Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ và phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhiễm độc thai nghén tại bệnh viện phụ sản hải phòng

TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ***&*** HOÀNG PHÚ TIẾN KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN

NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

***&***

HOÀNG PHÚ TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN

NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 60.72.04.12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ðH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 10/2013-5/2014

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM Ơ

Trong thời gian học tập lớp Dược sĩ chuyên khoa 1, ñược sự phân công của Trường ðại học Dược Hà Nội và sự ñồng ý của cô giáo hướng dẫn Ts Nguyễn Thị Liên Hương, tôi thực hiện ñề tài “Phân tích sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Nguyễn Thị Liên Hương, trưởng

bộ môn Dược lâm sàng – Trường ðại học Dược Hà Nội, ñã tận tình hướng dẫn dạy dỗ tôi trong thời gian tôi học tập và chỉ bảo tận tình giúp ñỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Tôi xin trân trọng cảm ơn:

ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học Trường ðH Dược Hà Nội.Các thày cô giáo ở Trường ðại học Dược Hà Nội, là những người ñã dạy dỗ, truyền ñạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

ðảng ủy, Ban giám ñốc, Trưởng Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, các chị quản lý phòng Hồ sơ bệnh án ñã tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi thu thập dữ liệu nghiên cứu và ñược học tập nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới bố mẹ, chị, em gái và những người thân yêu trong gia ñình tôi, xin cảm ơn tới các anh chị và các bạn trong lớp Chuyên khoa 1 tại Hải Phòng, các bạn bè thân thiết ñã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống, và giành cho tôi những tình cảm, sự ñộng viên quý báu trong suốt thời gian qua Mặc dù ñã có nhiều cố gắng ñể thực hiện ñề tài một cách hoàn chỉnh nhất Song do hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không tránh khỏi những thiếu sót nhất ñịnh Tôi rất mong ñược sự ñóng góp ý kiến của thầy cô giáo và các bạn ñồng nghiệp ñể luận văn của tôi ñược hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 30 tháng 4 năm 2014

Học viên

HOÀNG PHÚ TIẾN

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ALAT : Alanin amino transferase

ASAT : Aspartat amino transferase

HA : Huyết áp

HATTh : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HELLP : Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzym, Low

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ VÀ ðỒ THỊ

Bảng 1.1: Các dấu hiệu của tiền sản giật (Tăng huyết áp khởi phát sau tuần thứ

20 của thai kì)

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức ñộ tăng huyết áp

Bảng 1.3 Các thuốc ñiều trị tăng huyết áp tránh dùng ở phụ nữ ñang mang thai và

có dự ñịnh mang thai

Bảng 1.4 Một số thuốc huyết áp và liều sử dụng trong thai kì

Hình 3.1 Biểu ñồ biểu diễn thời gian vào ñiều trị của bệnh nhân trong năm 2013 Hình 3.2 Biểu ñồ khảo sát nghề nghiệp của bệnh nhân NðTN

Bảng 3.3 ðặc ñiểm tuổi thai phụ và mức ñộ nặng của bệnh

Hình 3.4 Biểu ñồ tỷ lệ bệnh nhân mang thai con so/con dạ

Bảng 3.5 ðặc ñiểm số lần ñẻ của các thai phụ

Bảng 3.6 Tuổi thai ở các bệnh nhân bị nhiễm ñộc thai nghén

Bảng 3.7 ðặc ñiểm tiền sử sản khoa, nội khoa chính của bệnh nhân

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân NðTN theo chỉ số huyết áp

Bảng 3.9 Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng chính của bệnh nhân NðTN

Bảng 3.10: Một số ñặc ñiểm cận lâm sàng chính của bệnh nhân

Bảng 3.11 Danh mục các thuốc huyết áp ñược sử dụng

Bảng 3.12 Lựa chọn thuốc huyết áp ñiều trị ban ñầu cho bệnh nhân NðTN

Bảng 3.13 Khảo sát việc thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc huyết áp trước sinh mổ hoặc sinh ñẻ trên bệnh nhân NðTN

Bảng 3.14 Các liệu pháp ñiều trị tăng huyết áp tại phòng GMHS

Bảng 3.15.Lựa chọn thuốc huyết áp ñiều trị ở khoa hậu sản

Bảng 3.16 Khảo sát việc thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc huyết áp khi theo dõi ở khoa hậu sản trên bệnh nhân NðTN

Bảng 3.17 Khảo sát mức ñộ giảm chỉ số huyết áp trước và sau ñiều trị

Bảng 3.18 Khảo sát thời gian nằm viện ñiều trị của bệnh nhân NðTN

ðẶT VẤN ðỀ

Nhiễm ñộc thai nghén là một trong những vấn ñề quan trọng trong sản khoa, ñặc biệt là tiền sản giật và sản giật làm tăng các nguy cơ như nhau bong non, suy thận, các biến chứng tim mạch hay mạch máu não và thậm chí dẫn ñến tử vong Ngoài ra nhiễm ñộc thai nghén còn gây ảnh hưởng ñáng kể ñến sự phát triển của thai nhi, tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất [9] Ngoài việc kiểm soát và ngăn ngừa cơn sản giật thì kiểm soát ñược huyết áp trong thai kì bị tiền sản giật, sản giật là vô cùng quan trọng ðể xử trí triệt ñể ñối với tiền sản giật, sản giật ñó là biện pháp sinh mổ hoặc sinh

ñẻ nhưng rất hiếm khi có thể thực hiện chỉ ñịnh sinh mổ bởi thời ñiểm sinh

mổ còn phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng sức khỏe của thai nhi và mức ñộ nặng của tiền sản giật, sản giật Vì vậy ñiều trị tăng huyết áp ổn ñịnh trong nhiễm ñộc thai nghén vẫn là vấn ñề tiên quyết trong ñiều trị tăng huyết áp thai kì nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi[3],[5]

Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là một bệnh viện chuyên khoa sản và nhi của khu vực phía Bắc, nơi tiếp nhận rất nhiều sản phụ bị nhiễm ñộc thai nghén, trung bình hàng năm khoảng 200 bệnh nhân ñến và ñiều trị Với mong muốn tổng kết lại thực trạng sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên

bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén, chúng tôi tiến hành ñề tài :“Khảo sát

một số ñặc ñiểm dịch tễ và phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng” Nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu một số ñặc ñiểm và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu

2 Phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén ở bệnh nhân nằm ñiều trị tại bệnh viện trong thời

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 ðỊNH NGHĨA

Nhiễm ñộc thai nghén là biến chứng nội khoa thường gặp nhất trong thai kì, chiếm tỉ lệ ñến 1% sản phụ, thường kết hợp với tăng tai biến nằm viện và tử vong cho cả mẹ lẫn thai và là nguyên nhân hàng ñầu gây sinh non.[3]

hiễm độc thai nghén (còn gọi là rối loạn tăng huyết áp trong thời

kì có thai) là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kì và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc

cả hai Tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén khi huyết áp tâm thu

>140mmHg và huyết áp tâm trương >90 mmHg [1]

Thuật ngữ cổ ñiển “
hiễm độc thai nghén” ñược sử dụng từ lâu

hàng thế kỷ trước ñây ñể nêu lên một bệnh lý mắc phải trong khi mang thai

mà nguyên nhân chưa ñược sáng tỏ Hiện nay, bệnh lý này ñã ñược thay thế

bằng “Rối loạn tăng huyết áp trong thời kì có thai” hay “Tiền sản giật và

sản giật” và ñã ñược sử dụng trong các y văn trên thế giới Thuật ngữ mới

này nhấn mạnh triệu chứng tăng huyết áp của bệnh lý - một yếu tố nguy cơ hay gặp và hàng ñầu của bệnh, tuy nhiên chưa bao hàm hết ñược các thể loại của bệnh lí này như: Bệnh lí xuất hiện ở thai kì thứ 1 (ba tháng ñầu): biểu hiện bằng triệu chứng nôn nặng và protein niệu; Bệnh lí xuất hiện ở thai kì thứ 3 (ba tháng cuối): biểu hiện bằng một triệu chứng ñơn ñộc là phù hoặc protein niệu và không tăng huyết áp Vì lý do trên một số tác giả vẫn còn tiếp tục sử dụng thuật ngữ cổ ñiển “Nhiễm ñộc thai nghén” ðể mô

tả các thể loại của bệnh lý này nên trong bài sử dụng kết hợp cả hai thuật ngữ nói trên [3], [4]

1.2 BỆNH HỌC

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh nhiễm ñộc thai kì còn chưa rõ ràng, tuy nhiên

có một số giả thiết ñược nêu như sau:

- Giả thiết dị ứng: một số tác giả ñã sử dụng phương pháp miễn dịch

huỳnh quang ñể nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên người phụ

nữ bị nhiễm ñộc thai nghén, nhưng chưa xác ñịnh ñược tính ñặc hiệu của kháng nguyên cụ thể

- Giả thiết về chất ñộc: các rối loạn cao huyết áp trong khi có thai là

do các chất ñộc sản sinh trong khi có thai, ví dụ như chất Menotoxin trong máu kinh và một số chất khác chưa xác ñịnh ñược

- Giả thiết về nội tiết: sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt ñộng nội

tiết và chuyển hóa các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp, tuyến yên làm ảnh hưởng ñến toàn thân thai phụ

-Giả thiết về phản xạ tử cung-thận: sự phát triển của thai nhi làm tử

cung căng giãn gây phản xạ tại chỗ ở vỏ thận, làm cho mạch máu co lại và huyết áp tăng [3],[9]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

1.2.2.1 Yếu tố nguy cơ về dịch tễ học ảnh hưởng ñến phát sinh bệnh

Thời tiết: bệnh dễ phát sinh vào các mùa rét, ẩm ướt Ở nước ta tỷ lệ mắc bệnh vào mùa ñông gần gấp ñôi so với mùa thu Tỷ lệ mắc bệnh về mùa xuân và mùa hè gần như nhau, nhiều gấp rưỡi so với mùa thu

ðời sống xã hội và trình ñộ văn hóa: hai yếu tố này thường kết hợp với nhau, trình ñộ văn hóa kém khi ñời sống xã hội thấp Thai phụ có trình

ñộ văn hóa thấp có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với thai phụ có trình ñộ văn

Chế ñộ làm việc: chế ñộ làm việc nặng, căng thẳng về tinh thần làm tăng tỉ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng.[9]

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ về tiền sử sản khoa của mẹ

- Phụ nữ lần ñầu mang thai (con so) hoặc mang thai lần ñầu với một ñối tác mới có nguy cơ bị tiền sản giật, nhiễm ñộc thai nghén cao hơn so với phụ nữ ñã từng mang thai (con dạ) [4], [8]

- Nguy cơ gặp tiền sản giật, nhiễm ñộc thai nghén ở phụ nữ mang thai có tuổi <18 hoặc >35 tuổi [3], [15]

- Tiền sử ñã từng bị tiền sản giật ở những lần mang thai trước, hoặc tiền sử trong gia ñình có người thân cũng bị tiền sản giật [15]

- Bệnh béo phì có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn (BMI ≥30)[16]

- Khoảng cách giữa hai lần mang thai nếu dưới 2 năm hoặc cách nhau hơn 10 năm ñều có nguy cơ cao bị tiền sản giật [9], [13]

1.2.2.3 Yếu tố nguy cơ về bệnh nội khoa của mẹ

- Tiền sử tăng huyết áp mạn tính, ñặc biệt là tăng huyết áp thứ phát

do các bệnh về thận như hẹp ñộng mạch thận

- Tiền sử hoặc hiện tại ñang bị ñái tháo ñường (Type 1 hoặc Type 2), ñặc biệt kèm bệnh rối loạn mao mạch, vi mạch

- Tiền sử bệnh thận, lupus ban ñỏ hệ thống

- Tiền sử mắc bệnh ñau nửa ñầu[9], [14], [20]

1.2.2.4 Yếu tố về thai nhi và nhau thai

- Song thai, ña thai

- ða ối làm tăng tỷ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng [9], [13]

1.3 DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh thay ñổi tùy theo từng chủng tộc và từng nước

Ở Pháp tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5%

Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 5-10% với người da trắng, 15-20% đối với người da đen

Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 4-5% so với tổng số người cĩ thai, nếu lấy tiêu chuẩn cao huyết áp bắt đầu từ 140/90mmHg Tỷ lệ tăng 10-11% nếu lấy tiêu chuẩn cao huyết áp của Tổ chức y tế thế giới bắt đầu từ 135/85 mmHg[8], [9]

1.4 TRIỆU CHỨNG NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Huyết áp cao

Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đốn và tiên lượng mức độ tiền sản giật – sản giật Tài liệu của Bộ Y tế Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe sinh sản đã định nghĩa tăng huyết áp ở phụ nữ cĩ thai là:

- Bốn tiêu chuẩn để xác định tăng huyết áp khi so sánh huyết áp đo lúc khám với huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ thứ 21 của thai nghén, nếu:

+ Huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg

+ Huyết áp tâm trương tăng quá 15mmHg

+ Huyết áp trung bình tăng quá 20mmHg

+ Trong trường hợp khơng xác định được huyết áp của thai phụ đo từ trước thì sử dụng trị số huyết áp 140/90mmHg làm mốc giới hạn bình thường và khơng bình thường Nếu thai phụ cĩ huyết áp tối đa =140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu =90mmHg, đều được coi là rối loạn tăng huyết áp thai kì[1]

ðịnh nghĩa này cĩ sự thống nhất với định nghĩa về tăng huyết áp của Hội sản Phụ khoa Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 và nhiều tác giả khác Ở người

cĩ thai thơng thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu

lên 30mmHg và huyết áp tâm trương lên 15mmHg trong ñiều kiện chuẩn là ñiều bất thường Nhiều tác giả ủng hộ việc lấy con số huyết áp tâm trương dùng làm tiêu chuẩn của tăng huyết áp trong nhiễm ñộc thai nghén vì huyết

áp tâm trương thể hiện sức cản ngoại vi và huyết áp tâm thu phản ánh cung lượng tim Tình trạng tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ có nguyên nhân

co mạch chứ không phải do thay ñổi cung lượng tim [14]

- ðặc ñiểm tăng huyết áp trong nhiễm ñộc thai nghén:

+ Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng giảm không cùng lúc, có thể huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hay ngược lại, có trường hợp cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ñều tăng Nếu huyết áp tâm trương tăng nhanh hơn dẫn ñến kẹt huyết áp, trong trường hợp này sẽ có tiên lượng nặng hơn

+ Huyết áp dao ñộng theo từng ngày hoặc theo từng giờ trong ngày

và huyết áp thường tăng vào ban ñêm và buổi sáng sớm

+ Huyết áp tăng bắt ñầu từ tuần lễ 21 của thời kì thai nghén, nếu tăng sớm thì tiên lượng nặng hơn và huyết áp thường trở lại bình thường khi hết thời kỳ hậu sản Nếu sau 6 tuần sau ñẻ, huyết áp vẫn còn cao, ñó là tăng huyết áp mạn tính [3], [9]

1.4.1.2.Protein nước tiểu

Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai sau dấu hiệu tăng huyết

áp Protein niệu ñôi khi xuất hiện trước khi xuất hiện tiền sản giật trong trường hợp ñó thai phụ thường có triệu chứng của bệnh thận tiềm tàng Nếu chỉ có Protein niệu mà không có kèm theo tăng huyết áp thì phải coi ñó là biến chứng thận của thai nghén Protein nước tiểu ñược xác ñịnh khi:

- Lượng Protein niệu >3g/l, nước tiểu lấy trong 24 giờ

- Lượng Protein niệu >0,5g/l, nước tiểu lấy ngẫu nhiên [3], [9]

Do sự bài tiết protein niệu trong ngày không ñều nên các tác giả khuyên xác ñịnh protein niệu qua mẫu nước tiểu 24h Protein niệu phối hợp

với tăng huyết áp trong nhiễm ựộc thai nghén ựược coi là yếu tố tiên lượng

có giá trị [18]

4.1.3 Phù

Phù là dấu hiệu kém ựặc trưng nhất trong bộ ba triệu chứng Sự xuất hiện và mức ựộ phù ựôi khi rất khó ựánh giá Cả hai loại phù khu trú và phù toàn thân ựều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường Hơn nữa không thể phân biệt chắnh xác ựược bằng lâm sàng giữa phù sinh lý và phù bệnh lý ở người có thai Tuy nhiên nó có ý nghĩa khi kết hợp với rối loạn tăng huyết

áp đánh giá khả năng phù qua cân nặng là chắnh xác Trong quá trình thai nghén, trọng lượng cơ thể người phụ nữ tăng trung bình 10kg Sự tăng trọng này diễn ra không ựều Ba tháng ựầu tăng ắt do nghén, tăng khoảng 1,5kg Ba tháng giữa tăng nhiều nhất khoảng 6kg Ba tháng cuối tăng ắt hơn, khoảng 4-5kg Thai phụ ựược xác ựịnh là phù khi tăng cân quá nhanh, trọng lượng cơ thể tăng quá 500g/1tuần hay trên 2250g/1tháng đặc ựiểm

là phù mềm và trắng, phù không giảm khi nằm nghỉ [3] , [15], [18] Phù trong bệnh lý nhiễm ựộc thai nghén chia làm 3 mức ựộ:

- Không phù

- Phù nhẹ: Phù hai chi dưới

- Phù nặng: phù toàn thân có khi tràn dịch ựa màng

4.1.4 Các triệu chứng khác

- Nhức ựầu do phù não, ựau ựầu kéo dài, tăng kắch thắch và tăng phản

xạ

- Rối loạn thị giác do mờ mắt, phù võng mạc

- Nôn, buồn nôn (do phù não)

- đau vùng thượng vị (do bao gan căng ra hoặc chảy máu dưới bao gan) [1], [3]

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Xét nghiệm về chức năng thận: ngoài protein nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức ựộ trầm trọng của tổn thương thận

- Ure huyết, creatinin tăng, acid uric tăng cao trong trường hợp nặng biểu hiện suy giảm chức năng thận

- Xét nghiệm chức năng gan: men gan tăng cao là sự thể hiện của sự hủy hoại tế bào gan, ựặc biệt trong hội chứng HELLP định lượng ASAT

và ALAT tăng trong trường hợp nặng, có dấu hiệu tổn thương gan

- Dự trữ kiềm giảm, có dấu hiệu toan huyết trong trường hợp nặng

- Áp suất chất keo giảm, protein máu giảm, hồng cầu và tiểu cầu giảm

- Soi ựáy mắt: tổn thương giai ựoạn 2 có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạcẦđộng mạch mắt xơ hóa thường gặp trong tăng huyết

áp mạn tắnh.[3], [8]

Bảng 1.1: Các dấu hiệu của tiền sản giật (Tăng huyết áp khởi phát sau

tuần thứ 20 của thai kì) [13]

Thận

- Protein niệu tăng ựáng kể

- Creatinin trong huyết tương >90 ộmol/l (hoặc suy thận)

- Thiểu niệu

Huyết học

- đông máu nội mạch lan tỏa

- Giảm tiểu cầu

- Tán huyết

Gan

- Tăng transaminase huyết thanh

- ðau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Nhau bong non

1.4.3 Biến chứng cho mẹ và con

1.4.3.1 Biến chứng cho mẹ

- Tử vong mẹ: theo báo cáo mới nhất thì các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân xếp thứ 2 gây ra tử vong ở phụ nữ có thai Tiền sản giật, sản giật gây ra 50.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới do các biến chứng: rau bong non, chảy máu bất thường, suy tim, suy gan, suy thận Trong báo cáo mới nhất về tử vong mẹ, trong 15 ca tử vong do tiền sản giật, sản giật thì phần lớn nguyên nhân xuất huyết não[4],[5]

- Suy giảm chức năng gan và rối loạn ñông máu: ñông máu rải rác trong lòng mạch là một biến chứng nặng nề của tiền sản giật, sản giật và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do ñiều trị khó khăn và kém hiệu quả HELLP là một thể lâm sàng nặng trong bệnh lý nhiễm ñộc thai nghén với

(Hemolys=tan huyết) Bilirubin toàn phần>1,2mg/dL; EL(Elevated Liver enzym= men gan tăng): ASAT và ALAT tăng cao; Lactic dehydrogenase tăng >600U/L; LP (Low Platelets=tiểu cầu giảm)<100.000/mm3 [1], [21] ðây là hội chứng nặng cần ñình chỉ thai nghén ngay

- Rau bong non: Có thể gặp ở cả những thai phụ không có tiền sản giật, sản giật nhưng nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ rau bong non nhiều nhất ở những bệnh nhân bị tiền sản giật có hội chứng HELLP [3]

- Suy tim và phù phổi: sản phụ bị tiền sản giật, sản giật thường hay kèm theo rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi do tăng hậu gánh Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong máu Suy tim thường là nguyên nhân gây tử vong mẹ, biểu hiện bằng suy tim mạch, xảy ra trong hoặc sau khi ñẻ

- Sản giật: là biến chứng hay gặp nhất của tiền sản giật, khoảng 75% xảy ra ở ba tháng cuối thai kỳ, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong kỳ hậu sản Sản giật có thể xuất hiện như là biểu hiện ñầu tiên của bệnh

- Suy thận: là biến chứng thường gặp trên các phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước không ñược phát hiện hoặc trong cả trường hợp nhiễm ñộc thai nghén nặng, ñặc biệt là trong hội chứng HELLP Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận ñược ñánh giá qua sự tăng các chỉ số ure máu, creatinin máu, acid uric, có hồng cầu, trụ niệu trong nước tiểu[3], [8], [9]

1.4.3.2 Biến chứng cho con

- Tử vong sơ sinh sau khi ñẻ: sơ sinh tử vong trong vòng một tuần sau ñẻ

- Thai chết lưu

- Sơ sinh non tháng: tuổi thai khi ñẻ dưới 37 tuần

- Sơ sinh nhẹ cân: khi trọng lượng khi ñẻ <2,5kg

1.5 PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ

Các thể tăng huyết áp do thai kì được phân loại theo Chương trình giáo dục tăng huyết áp quốc gia (Nation High Blood Pressure Education Program) của Mỹ như sau:

- Tăng huyết áp thai kì (trước đây gọi là tăng huyết áp thai kì thống qua): là tăng huyết áp xuất hiện sau giữa thai kỳ, khơng kèm theo Protein niệu và khỏi sau khi sinh

- Tăng huyết áp mạn tính: tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa khi huyết áp trước thai kì >140/90mmHg hay khi tăng huyết áp xảy ra trước 20 tuần của thai kì

- Tiền sản giật và sản giật: Tiền sản giật được định nghĩa là cĩ tăng huyết áp và protein niệu dương tính ở phụ nữ cĩ thai lần đầu mà trước đĩ huyết áp bình thường, và xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kì và khỏi sau khi sinh Sản giật được định nghĩa như là cĩ co giật ở sản phụ cĩ tiền sản giật

- Tiền sản giật trên bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính: Trường hợp này tăng huyết áp thai kì tiến triển thành tiền sản giật trên bệnh nhân cĩ tiền sử và được chẩn đốn tăng huyết áp mạn tính

Tần suất các rối loạn này hồn tồn khơng biết rõ, nhưng tiền sản giật ảnh hưởng tới 5-8% thai kì Tăng huyết áp mạn tính chiếm khoảng 20% các trường hợp tăng huyết áp trong thai kì [13], [14], [22], [18]

Phân loại theo mức độ tăng huyết áp: dựa vào chỉ số huyết áp

Tháng 03 năm 2003, Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã cơng bố Báo cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ tăng huyết áp[12]

Phân loại THA Huyết áp tâm

thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

Huyết áp bình thường (*)

Tiền tăng huyết áp(*)

Tăng Huyết Áp giai ñoạn I (**)

Tăng Huyết Áp giai ñoạn II(**)

<120 120-139 140-159

≥160

<80 80-89 90-99

≥100

(*) Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

(**) Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương

1.6 ðIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ

1.6.2 Các biện pháp ñiều trị

1.6.2.1 Các biện pháp không dùng thuốc

- Nghỉ ngơi, nằm tại giường bệnh, tránh các yếu tố kích thích làm phát triển bệnh như lạnh, ánh sáng mạnh, ồn ào, rung ñộng hoặc những tác ñộng tâm thần[8], [19]

-Chế ñộ ăn nói chung: chế ñộ ăn bình thường, ở những thể nặng cần hạn chế muối [5]

1.6.2.2 Biện pháp dự phòng bệnh nhiễm ñộc thai nghén

- Sử dụng chế ñộ ăn hợp lý: bổ sung calcium, bổ sung dầu gan cá (fish oil supplementation)

- Sử dụng các thuốc chống oxy hóa: Vitamin C, và vitamin E tocopherol)

(α Thuốc chống ñông máu: aspirin liều thấp, aspirin + diyridamole, aspirin + heparin, aspirin + ketanserin[3], [8]

1.6.2.3 Các biện pháp dùng thuốc ñiều trị

Việc sử dụng thuốc cần hết sức thận trọng vì các loại thuốc sử dụng ñiều trị cho mẹ ñều có ảnh hưởng ñến con nếu dùng liều cao và kéo dài

a) Thuốc hạ huyết áp

Duy trì huyết áp ở mức ñộ trung bình là cần thiết, không nên hạ huyết áp xuống dưới mức bình thường vì sẽ ảnh hưởng ñến tuần hoàn tử cung và nhau thai Thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ

và thai nhi Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do là giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ huyết áp [3], [8] ðiều trị cao huyết áp nặng, cấp tính trong tiền sản giật là chủ chốt trong ngăn ngừa các tai biến tim mạch, mạch máu não cũng như tử vong mẹ ðiều trị hạ áp nên

ñược chỉ ñịnh ở thai phụ có huyết áp tâm thu từ 160 -180 mmHg hoặc cao hơn và huyết áp tâm trương từ 105-110 mmHg hoặc cao hơn [25]

Các thuốc huyết áp thường ñược sử dụng trong ñiều trị nhiễm ñộc thai nghén:

-Hydralazin

Hydralazin là thuốc giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên ñộng mạch ñược sử dụng ñể hạ áp trong cao huyết áp nặng và thai phụ tiền sản giật Liều dùng: 5-10 mg IV hoặc IM mỗi 15 phút cho ñến liều tối ña là 20 mg

IV hoặc 30mg IM Khởi phát tác dụng từ 10 ñến 20 phút Ghi nhận chỉ số huyết áp mỗi 15 phút trong suốt quá trình trị liệu và các giá trị mong muốn ñạt ñược mỗi giờ một lần Nếu Hydralazin không hạ áp tương ứng hoặc tác dụng phụ trên mẹ như nhịp tim nhanh hoặc ñau ñầu tiến triển, nên cân nhắc một thuốc hạ áp khác [6], [11], [17]

-Labetalol

Labetalol là ñại diện cho loại thuốc có tác dụng ñối kháng cạnh tranh

ở cả các thụ thể adrenergic alpha-1 và beta Cơ chế tác dụng của Labetalol làm giảm sức cản ngoại biên mà không ảnh hưởng ñến lưu lượng máu ñến não và ngoại biên hay thận Liều khuyến cáo là truyền TM 20 mg (mỗi 2 phút) cho ñến liều tối ña là 300 mg Lợi ích tiềm năng của Labetalol so với Hydralazin bao gồm khởi phát tác dụng nhanh hơn và ít nguy cơ bị nhịp tim nhanh hơn Tuy nhiên, cần tránh dùng Labetalol ở những bệnh nhân hen suyễn trung bình ñến nặng, nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút) hoặc suy tim sung huyết.[20], [23]

của ñường uống Nifedipin chỉ nên ñược chỉ ñịnh ở dạng thuốc uống tác dụng ngắn với liều khởi ñầu 10-20 mg mỗi 30 phút ñến liều tối ña là 50

mg Tác dụng không mong muốn chung bao gồm tim ñập nhanh, nhức ñầu

và hồi hợp Tác dụng hạ huyết áp cộng hưởng với Magnesulphat ñã ñược báo cáo, do ñó cần tránh sử dụng 2 thuốc này ñồng thời [15], [22]

-Natri nitroprussid

Khi các thuốc kể trên thất bại trong việc hạ áp trong tiền sản giật nặng, có thể chỉ ñịnh Nitroprussid Thuốc này hoạt ñộng thông qua cơ chế phóng thích oxyd nitơ, làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh Khởi phát tác dụng rất nhanh và có thể gây cao huyết áp dội ngược Thêm vào ñó, bệnh nhân có thể bị ñau ñầu, hồi hợp và ngộ ñộc Cyanid Nếu cao huyết áp nặng, khẩn cấp cần thiết phải dùng Natri nitroprussid, liều khởi ñầu truyền tĩnh mạch tốc ñộ 0,20 mcg/kg/ph và ñiều chỉnh mỗi 5 phút, không vượt quá 4mcg/kg/ph [14], [22]

-Methyldopa

Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm ñã chuyển thành α-methyldopa noradrenalin, chất này ñược phóng thích ñã hoạt hóa các thụ thể giao cảm α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại

vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp Do vậy, α-methyldopa ñược coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương[6], [24], [26]

Methyldopa ñược coi là thuốc hàng ñầu ñiều trị THA ở phụ nữ có thai

do làm giảm nguy cơ với người mẹ và an toàn với thai nhi: methyldopa duy trì sự ổn ñịnh dòng máu tử cung-nhau thai và huyết ñộng của thai nhi, và không gây tác hại lâu dài trên sự phát triển của trẻ

Một số lưu ý khi sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai ñược trình bày ở hai bảng dưới ñây:

Bảng 1.3 Các thuốc ñiều trị tăng huyết áp tránh dùng ở phụ nữ ñang mang thai và có dự ñịnh mang thai [13]

Thuốc chống Tăng huyết

áp Khuyến cáo Tác dụng có hại

Thuốc ức chế men chuyển Chống chỉ

ñịnh

Dị tật trong 3 tháng ñầu thai

kì Rối loạn chức năng thận bào thai, thiểu ối và giảm sản xương sọ trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai

kỳ

Thuốc ức chế thụ thể

Angiotensin

Chống chỉ ñịnh

Dị tật trong 3 tháng ñầu của thai kỳ Rối loạn chức năng thận bào thai và thiểu ối trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ

Thuốc lợi tiểu Tránh dùng

Rối loạn ñiện giải ở thai nhi, giảm thể tích máu ở

Thuốc ức chế kênh Calci (trừ

Nifedipin, Nicardipin) Tránh dùng

Hạ huyết áp ở mẹ và tình trạng thiếu oxy ở thai nhi

Bảng 1.4 Một số thuốc huyết áp và liều sử dụng trong thai kì [13]

Thuốc chống

tăng huyết áp Nhóm Liều khởi ñầu Liều tối ña

Phản ứng có hại

Labetalol Ức chế thụ thể

β- adrenergic

100-200mg x 2 lần/ngày (uống)

400mg x 3 lần/ngày (uống)

Nhịp tim chậm, co thắt phế quản

Oxprenolol Ức chế thụ thể

β-adrenergic

40-80mg x 2 lần/ngày (uống)

80-160mg x lần/ngày (uống)

Nhịp tim chậm, co thắt phế quản

Nifedipin Ức chế kênh Ca 10mg x 2

lần/ngày (uống) 30mg/ngày dạng phóng thích có kiểm soát

20-40 mg x 2 lần/ngày (uống) 120mg/ngày dạng phóng thích có kiểm soát

Nhức ñầu nặng, phù ngoại biên

Methyldopa Tác ñộng lên

thần kinh trung ương

250mg x 2 lần/ngày (uống)

500mg x 4 lần/ngày (uống)

Ngầy ngật, nhức ñầu, khô miệng, sung huyết mũi, thiếu máu tán huyết, trầm cảm

Hydralazin Thuốc giãn

mạch

25mg x 2 lần/ngày (uống)

50-200mg/ngày (uống)

ðỏ bừng mặt, nhức ñầu, hội chứng giống lupus

Prazosin Ức chế thụ thể

α-adrenergic

0,5 mg x 2 lần/ngày (uống)

3mg/ngày (uống)

Hạ huyết áp tư thế

b)Thuốc khác

*) Magnesulfat

Magnesulfat hiện ñang là thuốc lựa chọn ñầu tay cho những phụ nữ

bị nhiễm ñộc thai nghén, tiền sản giật hay sản giật Magnesium sulfat ñã ñược liệt kê trong danh sách thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới và trong danh sách thuốc thiết yếu của rất nhiều quốc gia Magnesulfat ñã ñược chứng minh giúp làm giảm tử vong mẹ có ý nghĩa lâm sàng, thuốc không ñắt và cách sử dụng cũng như theo dõi tương ñối dễ Thuốc có thể

sử dụng ñường tiêm bắp nếu nhân viên y tế không có kinh nghiệm tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch[21], [22]

Cơ chế tác dụng của Magnesulfat là kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật Magnesulfat là một thuốc ức chế Canxi nên cũng thay ñổi truyền thần kinh

cơ Phác ñồ khuyến cáo Magnesulfat như sau: liều tấn công từ 4 ñến 6g trong vòng 15 ñến 20 phút, sau ñó liều duy trì là 2g/h bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục Magnesulfat ñược chỉ ñịnh lúc khởi ñầu giai ñoạn quan sát, sau ñó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh Những sản phụ có chức năng thận không bình thường (thiểu niệu hoặc Creatinin ≥ 1,2 mg/dl), phải giảm liều Magnesulfat, thậm chí ngưng sử dụng Dấu hiệu ngộ ñộc bắt ñầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn [21], [22]

- Dùng kháng sinh trong trường hợp bệnh nhân nặng, nằm lâu, có thể

có những biến chứng viêm nhiễm ñường hô hấp, tiết niệu, hoặc trường hợp bệnh nhân cắn vào lưỡi gây nhiễm trùng[8]

- Theo dõi ñiều trị nội khoa nội trú ñối với:

+ Rối loạn tăng huyết áp thể trung bình: ñiều trị nhằm phòng bệnh tiến triển lên thể nặng

+ Rối loạn tăng huyết áp thể nặng, tiền sản giật, sản giật: ñiều trị nhằm phòng cơn giật, phòng tai biến cho người mẹ, phòng thai kém phát triển và chết trong tử cung

- Chấm dứt thai kì: không phụ thuộc vào tuổi thai khi có rối loạn cao huyết

áp nặng mà ñiều trị 7 ngày không có kết quả, khi có biến chứng ñe dọa tính mạng người mẹ[3], [4],[15]

1.7 CÁC PHÁC ðỒ ðIỀU TRỊ

1.7.1 Tiền sản giật nhẹ

• ðiều trị nội khoa:

- Cho thai phụ nghỉ ngơi Dặn chế ñộ ăn nhiều ñạm, nhiều rau cải và trái cây tươi

- Khám thai mỗi 3-4 ngày/lần

- Theo dõi tình trạng sức khỏe của mẹ

- Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3-4 tuần,

- Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng Hướng dẫn theo dõi cử ñộng thai

• Nếu HA>149/90mmHg và Protein/niệu ++: nhập viện

- Lâm sàng:

Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu chứng như nhức ñầu, rối loạn thị giác, ñau thượng vị và tăng cân nhanh hay không

Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau

ðo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa ñêm ñến sáng

- Thường xuyên ñánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai

- Xét nghiệm:

o Xét nghiệm protein niệu mỗi ngày hoặc cách 2 ngày

o ðịnh lượng creatinine máu, hematocrit, ñếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng (Chỉ làm xét nghiệm ñông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng cao)

• Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:

- ðộ nặng của tiền sản giật

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng Magnesium sulfate

- Dùng thuốc ñiều trị tăng huyết áp: Huyết áp tâm trương ≥ 100-110mmHg, hoặc HA tâm thu≥150-160mmHg (ACOG 2012)

- Chấm dứt thai kì sau khi chống co giật và hạ HA 24h Tránh sử dụng thuốc lợi tiểu Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều[1],[3],[5],

- Hội chứng HELLP: tan máu vi thể (biểu hiện bằng Bilirubin tăng), các enzym của gan tăng ASAT và ALAT tăng cao từ 70ñv/l trở lên) và số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 [1], [11], [20]

- ðịnh lượng protein niệu, hematocrit, ñếm tiểu cầu mỗi ngày

- Dinh dưỡng: cho chế ñộ ăn bệnh lí, nhiều rau, quả tươi, nhiều protid (chất ñạm), hạn chế ăn mặn

- Thuốc chống co giật: Magnesi sulfat 15% liều khởi ñầu 2-4g tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc ñộ 1g/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm Sau cứ 1 giờ tiêm bắp sâu 1 gam Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, ñề phòng quá liều Magnesi sulfat

- Thuốc hạ áp: cho Hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch chậm cho ñến khi huyết áp tâm trương giảm xuống còn 100mmHg, có thể tiêm bắp nhắc lại nếu cần thiết Nếu không có Hydralazin thì dùng Nifedipin 10mg ngậm dưới lưỡi

- Trong trường hợp ñiều trị nội khoa không có kết quả thì chấm dứt thai kì ñể ñảm bảo sức khỏe cho mẹ và cứu thai nhi nếu có thể [1],[13], [19], [26]

+ Giai ñoạn giật cứng: khoảng 3 giây Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy

+ Giai ñoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp các cơn co giật toàn thân, lưỡi thè ra rụt vào nên rất dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép

+ Giai ñoạn hôn mê: các cử ñộng co giật thưa dần rồi ngưng Người bệnh rơi vào hôn mê Tùy theo tình trạng nặng nhẹ mà người bệnh có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu Nếu nhẹ thì 5-7 phút người bệnh sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu, có thể kéo dài vài giờ ñến vài ngày Người bệnh mất tri giác, ñồng tử giãn rộng, rối loạn cơ vòng nên ñại tiểu tiện không tự chủ

- ðịnh lượng protein niệu, hematocrit, ñếm tiểu cầu mỗi ngày

- Dinh dưỡng: cho chế ñộ ăn bệnh lí, nhiều rau, quả tươi, nhiều protid (chất ñạm), hạn chế ăn mặn

- Thuốc chống co giật: Magnesi sulfat 15% liều khởi ñầu 2-4g tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc ñộ 1g/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm Sau cứ 1 giờ tiêm bắp sâu 1 gam Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, ñề phòng quá liều Magnesi sulfat Duy trì 24 giờ sau cơn giật cuối cùng

- Tiếp tục cho thuốc hạ huyết áp cho ñến khi huyết áp tâm trương giảm

- Nếu chuyển dạ: ñẻ Foxceps khi ñủ ñiều kiện, nếu không ñủ ñiều kiện thì phẫu thuật lấy thai

- Nếu chưa chuyển dạ:

+ Người bệnh không ổn ñịnh: phẫu thuật lấy thai sau khi cắt cơn giật + Người bệnh ổn ñịnh: Ở tuổi thai 28-34 tuần, ñiều trị Corticoid (hoặc cho Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc cho Dexamethason 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ), liên tục theo dõi trong 24 giờ rồi ñình chỉ thai nghén bằng phẫu thuật lấy thai Nếu thai nhi không có khả năng sống thì phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép Ở tuổi thai trên 34 tuần thì phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt[1], [8]

1.7.4 Hậu sản và sản giật

- ðiều trị nội khoa tích cực (theo phác ñồ ñiều trị sản giật)

- Duy trì Magnesium sulfate 24 giờ sau khi co giật

1.7.5 ðiều trị tiền sản giật trên bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính

guyên tắc điều trị: ðiều trị như trường hợp tiền sản giật nặng

• ðiều trị nội khoa

- Thuốc hạ áp là Labetalol hay Methyldopa (an toàn cho thai phụ và

thai nhi), chọn lựa tiếp theo là ức chế Calcium

- Liều dùng:

+ Methyldopa 250mg (uống) 2 lần/ngày, liều tối ña 3g/ngày

+ Labetalol 100mg, (uống) 2-3 lần/ngày, liều tối ña 1200mg/ngày + Nifedipin 30-90mg, 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7-14 ngày, tối ña 120mg/ngày [8], [9]

• Tiên lượng lâu dài

- Phụ nữ có tăng HA trong thai kì cần ñược theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai

- Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng huyết áp mạn tính càng cao

- Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng huyết áp mạn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sinh nhiều lần so với những phụ

nữ mới sinh lần đầu

- Những phụ nữ đã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng lên nếu lại bị TSG ở lần cĩ thai sau

- Cĩ thể nĩi, theo dõi tình trạng HA ở thai kì sau là một biện pháp tầm sốt nguy cơ tăng huyết áp mãn tính ở những bệnh nhân bị TSG Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý là bản thân TSG khơng gây tăng huyết áp mãn tính

• Tư vấn về các lần mang thai tới

- Phụ nữ đã từng bị TSG cĩ nguy cơ bị tái phát ở lần cĩ thai tới

- Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đốn càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần cĩ thai tới càng cao

- Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ cĩ nguy cơ TSG ở lần cĩ thai sau

nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu [1],[7],[8],[12],[17]

CHƯƠNG II:

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phịng, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đốn ghi trong hồ sơ là nhiễm độc thai nghén hoặc tăng huyết áp thai kì, hoặc tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng (những HSBA cĩ mã ghi bên ngồi là NðTN 001-224 trong kho hồ sơ lưu trữ bệnh án) trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2013

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thời gian điều trị tại bệnh viện liên tục, khơng bị gián đoạn hoặc chuyển viện, chuyển tuyến Những hồ sơ bệnh án mà bệnh nhân khơng được chỉ định sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mơ tả, dựa trên những số liệu thu thập được từ

hồ sơ bệnh án nhiễm độc thai nghén Mẫu phiếu thu thập thơng tin bệnh

nhân nhiễm độc thai nghén theo Phục lục số 1

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Xác định cỡ mẫu: Lựa chọn tồn bộ các bệnh án điều trị Nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật ở phịng lưu trữ bệnh án của Phịng kế hoạch tổng hợp tại bệnh viện phụ sản Hải Phịng (được đánh mã số NðTN 001- NðTN

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, từ 01/01/2013 ñến 31/12/2013, sau khi ñã loại trừ ñược 05 bệnh án không ñạt tiêu chuẩn, chúng tôi ñã lựa chọn ñược 219 bệnh án ñạt tiêu chuẩn ñể nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tìm hiểu một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ trong mẫu nghiên

cứu

- Thời gian khi bệnh nhân nhập viện ñiều trị bệnh

- ðặc ñiểm nghề nghiệp của bệnh nhân

- ðặc ñiểm tuổi thai phụ và mức ñộ nặng của bệnh nhân nhiễm ñộc thai

nghén

- ðặc ñiểm thai phụ ñẻ con so/con dạ

- Các mức ñộ TSG-SG phân theo tuổi thai

- ðặc ñiểm tiền sử sản khoa và nội khoa của bệnh nhân nhiễm ñộc thai

nghén

- ðặc ñiểm lâm sàng chính của bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén

- ðặc ñiểm cận lâm sàng chính của bệnh nhân NðTN

2.3.2 Phân tích việc sử dụng tăng huyết áp trong ñiều trị bệnh

- Xác ñịnh tỷ lệ các nhóm thuốc, các thuốc huyết áp ñược sử dụng cho bệnh

nhân nhiễm ñộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu

- Lựa chọn thuốc ñiều trị THA ban ñầu cho bệnh nhân NðTN

- Thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc ñiều trị THA trước sinh mổ hoặc sinh

ñẻ

- Lựa chọn thuốc ñiều trị tăng huyết áp theo dõi tại phòng GMHS sau mổ

ñẻ hoặc sinh ñẻ

- Lựa chọn thuốc ñiều trị THA khi theo dõi tại khoa hậu sản

- Thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc ñiều trị THA theo dõi tại khoa hậu sản

sau khi sinh mổ và sinh ñẻ

- Hiệu quả giảm chỉ số huyết áp trước và sau khi ựiều trị

- Thời gian nằm viện và tình trạng bệnh nhân ra viện

- Các trường hợp nghi ngờ và ghi nhận là phản ứng có hại do thuốc ựiều

trị tăng huyết áp

2.4 XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Số liệu thu thập từ mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén ựược thống kê lại và xử lắ nhờ phần mềm Microsoft Excel

và phần mềm thống kê SPSS: dùng Test χ2 ựể so sánh tỷ lệ và Test t ựể so sánh các giá trị trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

- đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm tra cứu tương tác thuốc

Medscape, là một trong những phần mềm có khả năng sàng lọc các tương tác có ý nghĩa lâm sàng tốt hiện nay Ngoài ra chúng tôi còn tham khảo thêm phụ bản Tương tác thuốc của Vidal

Những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có mức ựộ là nghiêm trọng (major) và trung bình (moderate) và có dữ liệu nghiên cứu về tương tác thuốc khá ựầy ựủ

2.5 CÁC VẤN đỀ LIÊN QUAN đẾN đẠO đỨC

đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng lưu trữ bệnh án của Phòng Kế hoạch Tổng hợp/Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, không can thiệp ựến quá trình chẩn ựoán và ựiều trị, cam kết mọi thông tin

cá nhân của bệnh nhân thu thập ựược bảo ựảm giữ kắn bắ mật và không ựể

lộ thông tin cá nhân của bệnh nhân ra ngoài