- Trong quá trình bệnh lý, bé không ho, không sổ mũi, không co giật, không quấy khóc, không ăn được nhưng uống được, không sụt cân.. Tiêu hóa: không nôn ói, không đau bụng, không chướng
Trang 1Nguyễn Thị Phước Hạnh- Y2014C- Tổ 10
BỆNH ÁN NHI KHOA I.
HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhi: Đỗ Tuấn A Giới tính: Nam
Ngày sinh: 15/09/2015
Địa chỉ: Cư xá Thanh Đa, TP.HCM
Ngày giờ nhập viện: 22h10 11/03/2018
Họ tên người thân: Đỗ Công V
Ngày làm bệnh án: 8h00 12/03/2018
II.
LÍ DO NHẬP VIỆN:Tiêu chảy và ói ngày 2
III.
BỆNH SỬ:
- Ngày 1, bé tiêu chảy > 10 lần/ngày, phân lỏng, màu vàng, không nhầy máu kèm ói 4 lần/ngày, ói ra dịch trắng, sau ăn, không đàm máu, không kèm sốt
- Ngày 2, bé tiêu chảy 7 lần/ngày với tình trạng tương tự, kèm ói ra dịch trắng vả sốt (38,50C), bé có uống thuốc hạ sốt và sau đó hạ sốt trong khoảng 4 giờ rồi sốt lại ( 38,50C)
Nhập viện Nhi Đồng 2
- Trong quá trình bệnh lý, bé không ho, không sổ mũi, không co giật, không quấy khóc, không ăn được nhưng uống được, không sụt cân
IV.
TIỀN CĂN:
1 Bản thân:
- Sản khoa: Con lần 1/2, PARA 1102
Sanh thường, cân nặng lúc sanh: 2.8kg
Mẹ không mắc bệnh trong suốt quá trình mang thai, mẹ tiêm ngừa đầy đủ
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Đánh giá phát triển tâm thần vận động:
Trang 2+ Tâm thần: bé nói được nhiều từ, biết đặt câu hỏi
+ Vận động: biết đi, đứng, chạy, nhảy, đá được bóng
Phù hợp với lứa tuổi
- Chủng ngừa: đã tiêm đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và chưa chích ngừa vaccine ngừa Rotavirus
- Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
- Dinh dưỡng: bé bú sữa mẹ kèm sữa công thức, trong thời gian gần đây chế độ ăn bé không thay đổi
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn
2 Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử gia đình mắc bệnh lí xuất huyết, dễ chảy máu
V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, môi hồng
2 Tuấn hoàn: không khó thở, không phù
3 Hô hấp: không khò khè, không co lõm ngực, không khó thở, không ho
4 Tiêu hóa: không nôn ói, không đau bụng, không chướng hơi
5 Thần kinh: bé tỉnh, không quấy khóc, không co giật
6 Thận – niệu: tiểu bình thường, tiêu phân lỏng 7 lần/ngày, không nhầy máu
7 Cơ – xương – khớp: không đau, không giới hạn vận động,
VI.
KHÁM LÂM SÀNG:
1 Tổng trạng:
Mạch: 126 lần/phút Huyết áp: 95/50mmHg
Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 28 lần/phút
Cân nặng: 12kg Chiều cao: 89cm
CN/T = bình thường
CC/T = bình thường
CN/CC = bình thường
Thể trạng trung bình
Bé tỉnh, hơi đừ
Môi hồng, niêm mạc hồng
Môi không khô, lưỡi không dơ
Không vàng da, vàng mắt
Chi ấm, CRT < 2s
Mạch quay đều, rõ hai bên
Dấu véo da mất nhanh
Trang 32 Tiêu hóa:
Bụng cân đối, không chướng căng, di động đều theo nhịp thở
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ chạm
3 Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không có sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn
Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 126 lần / phút, không âm thổi bệnh lý
4 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Phổi trong, âm phế bào êm dịu cả hai phế trường, không rale bệnh lý
5 Thần kinh:
Cổ mềm
Không có dấu thần kinh định vị
6 Thận – niệu:
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
7 Cơ – xương – khớp:
Tứ chi cân đối, không biến dạng
Khớp không sưng viêm, không giới hạn vận động
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé trai, 2 tuổi 5 tháng, nhập viện vì tiêu chảy và ói ngày thứ 2
Qua hỏi và thăm khám lâm sàng phát hiện được những bất thường sau:
TCCN:
- Tiêu chảy nhiều lần (>7lần/ngày), phân lỏng, màu vàng, không nhầy máu
- Sốt (38 độ C)
- Ói 6 - 7 lần, ói ra dịch trắng
TCTT:
- Bé tỉnh, không quấy khóc
- Không có dấu mất nước
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý
VIII ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bé trai, 2 tuổi 5 tháng , hiện tại có các vấn đề sau:
- Tiêu chảy cấp ngày 2, không dấu mất nước
Trang 4- Nôn ói
- Sốt 38 độ C
IX.
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Bé đi tiêu phân lỏng, màu vàng, không lẫn nhầy máu > 7 lần/ngày (≥ 3 lần/ngày) với bệnh cảnh cấp tính, kéo dài 2 ngày (≤ 14 ngày) Nghĩ nhiều bé có tình trạng tiêu chảy cấp
- Đánh giá mức độ mất nước:
Nhìn: + Bé tỉnh, không quấy khóc
Mắt không trũng
Bé uống được nước
Khám: + Dấu véo da mất nhanh
Bé không có dấu hiệu mất nước
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:
Cân nặng: 12kg Chiều cao: 89cm
Thể trạng trung bình
Và trong quá trình bệnh lý chưa ghi nhận tình trạng sụt cân
Vẫn cho bé ăn dinh dưỡng đầy đủ để phòng ngừa
- Bé có tình trạng tiêu chảy cấp, không nhầy máu kèm nôn ói và sốt có thể nghĩ đến các nguyên nhân sau:
Tiêu chảy cấp do virus (Rotavirus): bé đi tiêu phân lỏng, không nhầy máu kèm nôn ói và sốt (38 độ C) Trước đây bé cũng chưa được uống ngừa Rotavirus nghĩ nhiều đến tiêu chảy cấp do virus
Tiêu chảy cấp do vi khuẩn: loại trừ những nguyên nhân vi khuẩn gây tiêu phân nhầy máu (Shigella, E.coli xâm nhập, E.coli xuất huyết, Nontyphoidal Salmonella, E.histolytica…) thì thường gặp nhất gây tiêu chảy cấp, không nhầy máu là E.coli sinh độc tố ruột (ETEC)…, phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của bé nên chưa thể loại trừ
Đề nghị xét nghiệm để chẩn đoán: soi phân
X.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Tiêu chảy cấp ngày thứ 2 nghi do virus, không mất nước
XI.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Tiêu chảy cấp ngày thứ 2 nghi do vi khuẩn, không mất nước
XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu
- Điện giải đồ
Trang 5- CRP
- Soi phân
XIII HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Bé có tình trạng tiêu chảy cấp không mất nước Lựa chọn điều trị theo phác đồ A:
1 Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường, phòng mất nước:
Hướng dẫn cho bà mẹ:
• Cho bú nhiều hơn và lâu sau mỗi lần bú
• Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ
• Nếu trẻ bú mẹ không hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịch như: ORS, thức ăn lỏng như: nước súp, nước cơm, nước cháo hoặc nước sạch
• Pha 1 gói ORS với 200ml nước, cho bé uống 50ml mỗi lần bé tiêu phân lỏng
• Cho bé uống thêm 100-200ml nước giữa và sau mỗi lần đi ngoài
• Hướng dẫn mẹ:
o Cho bé uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa
o Nếu bé nôn, ngừng 10’ rồi tiếp tục cho uống chậm hơn
o Tiếp tục cho trẻ uống đến khi ngừng tiêu chảy
2 Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng, đề phòng suy dinh dưỡng:
Khuyến khích cho trẻ ăn lại chế độ ăn bình thường càng sớm càng tốt
Khẩu phần ăn hằng ngày nên được tiếp tục và tăng dần lên
Không được hạn chế trẻ ăn và pha loãng thức ăn
Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng giúp cơ thể tiếp tục tăng trưởng, hồi phục nhanh cân nặng và chức năng đường ruột
3 Bổ sung kẽm
Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu
Trẻ > 6 tháng: Cho trẻ uống 1 viên/ngày (20mg) trong vòng 10 - 14 ngày
4 Hướng dẫn bà mẹ phát hiện sớm các dấu hiệu mất nước để đưa đến cơ sở y tế kịp thời
Đi ngoài rất nhiều lần phân lỏng (đi liên tục)
Nôn tái diễn
Bé rất khát
Ăn uống kém hay bỏ bú
Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị
Sốt cao hơn
Trang 6 Có máu trong phân
- Hướng dẫn mẹ cách phòng bệnh tiêu chảy cấp:
Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
Phòng bệnh bằng vaccine
Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung (ăn sam)
Sử dụng nguồn nước sạch
Rửa tay thường quy
Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm
Nhà vệ sinh hợp vệ sinh
- Trẻ có sốt Hạ sốt bằng Paracetamol
XIV TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng khả quan