Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng rất thấp lúc sanh được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẺ SƠ SINH NON THÁNG ĐƯỢC NUÔI ĂN ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TỐI THIỂU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Võ Văn Đạt*, Lâm Thị Mỹ**, Cam Ngọc Phượng***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng rất thấp lúc
sanh được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện nhi đồng 1
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 có 56 trẻ được chọn vào nghiên cứu: Tuổi thai và cân
bệnh màng trong có tỷ lệ 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5% Tuổi và cân nặng trung bình khi
(bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1) Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%
ABSTRACT
THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANT
RECEIVED MINIMAL ENTERAL FEEDING
Vo Van Dat, Lam Thi My, Cam Ngoc Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 40 - 44
Objective: to determine the clinical characteristic of very low birth weight infant received minimal enteral
feeding
Study design: Descriptive study in a great number of cases
Result: from april 2007 to april 2008, there were 56 cases chose to sample The mean birth weight and
gestation age were 28.6 ± 2 weeks and 1231.2 ± 211.8 gam Before received minimal enteral feeding, hyaline memrane disease rate 78.5%, sepsis 18%, another 3.5% Mean age and mean weight when receved minimal enteral feeding were 3.9 ± 2.2 days and 1178.3 ± 198.3 gam Time to regain birth weight was 13.6 ± 8 days Mean
MỞ ĐẦU
Nhằm giúp trẻ sơ sinh non tháng sống sót và
tồn tại, ngoài việc chống suy hô hấp, hạ thân
hiệt, chống nhiễm trùng thì vấn đề dinh dưỡng
cho trẻ cũng có ảnh hưởng quan trọng Nuôi ăn
đường tiêu hoá có nhược điểm lớn nhất cho
nhóm trẻ này là nguy cơ viêm ruột hoại tử,
nhưng nhịn đói lại làm teo niên mạc ruột, giảm
tiết Hormon ruột, giảm sự trưởng thành về mặt
giải phẫu cũng như sinh lí của ruột Nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu hạn chế được những nhược điểm trên, đã dược nhiều trung tâm sơ sinh trên thế giới áp dụng Bệnh Viện Nhi Đồng
1 bước đầu đã áp dụng phương pháp nuôi ăn này trên trẻ sơ sinh non tháng từ năm 2005 cho kết quả tốt hơn so với trước đây: Giảm thời gian nằmtại khoa, giảmthời gian truyền dịch, không tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử… nhưng chưa được nghiên cứu và tổng kết đầy đủ Đó là lí do chúng
*Bệnh viện Bà Rịa, ** Bộ môn nhi ĐH YD TP HCM, *** Bệnh viện Nhi Đồng 1
Trang 2tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tương nghiên cứu
56 trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng lúc sanh
< 1500gam, được nuôi ăn đường tiêu hoá tối
thiểu tại bệnh viện Nhi Đồng I từtháng 4 năm
2007 – tháng 4 năm 2008 (loại trừ những trường
hợp được nuôi ăn đường tiêu hoá tuyến trước hoặc có
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Kết quả nghiên cứu
Trong thời gian 1 năm kể từ 1/4/2007 đến
1/4/2008 tại khoa HSSS và khoa sơ sinh bệnh
viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập được 56 trẻ
đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên cứu, chúng có
những đặc điểm nhưsau:
Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh
(n=56)
Tuổi thai: 28,6 ± 2 tuần Cân nặng: 1231,2 ±
211,8 gam
Trong số 56 ca nghiên cứu, trẻ có tuổi thai
thấp nhất là 24 tuần, cao nhất là 36 tuần,.
Trẻ có cân nặng thấp nhất là 750 gam Số trẻ
có cân nặng <1000 gam là 7 ca
Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn
đường tiêu hoá tối thiểu (n=56)
Bệnh màng trong: 44 ca chiếm 78,5%
Nhiễm trung huyết: 10 ca chiếm 18%
Bệnh khác: 2 ca chiếm 3,5%
Tuổi và cân nặng trung bình của trẻ khi bắt
đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu (n=56)
Tuổi: 3,9 ± 2,2 ngày Cân nặng: 1178,3 ± 198,3
gam
Trẻ bắt đầu được nuôi ăn đường tiêu hoá tối
thiểu sớm nhấtngay ngày đầu sau sanh và trễ
nhất là 14 ngày sau sanh.Cân nặng thấp nhất lúc
bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 750
gam, cân nặng cao nhất là 1530 gam Trong quá
trình nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu, có 30 trẻ
phải ngưng ăn tạm thời vì không dung nạp sữa, sau đó cho ăn lại
Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng lúc sanh (n=52): 13,6 ± 8 ngày
Có 4 trẻ tử vong trước khi đạt cân nặng bằng lúc sanh, tuổi trẻ đạt cân nặng bằng sanh lớn nhất là 27 ngày tuổi
Cân nặng, thời gian truyền dịch và nằm viện trung bình khi trẻ được xuất viện (n=46)
Thời gian nằm viện:
44,8 ± 15,3 ngày
Cân nặng lúc xuất viện:
1818,4 ± 406,9 gam
Thời gian truyền dịch:
16,4 ± 8,2 ngày
Trẻ có thời thời gian nằm viện ít nhất 15 ngày, nhiều nhất 83 ngày, (trẻ này xuất viện tại khoa hô hấp vì viêm phổi kéo dài) 7 trẻ xuất viện trước 30 ngày, còn lại sau 30 ngày
Trẻ có cân nặng thấp nhất lúc xuất viện là
1000 gam cao nhất 2800 gam Có 6 ca cân nặng lúc xuất viện dưới 1500 gam
Trẻ có thời gian truyền dịch thấp nhất là 6 ngày, cao nhất 39 ngày Ngưng tuyền dịch khi trẻ dung nạp được lượng sữa trung bình 116,8ml/kg/ngày
Tỷ lệ tử vong
17,8%
Tỷ lệ viêm ruột hoại tử
1,78%
Đặc điểm về cân nặng, tuổi thai, tuổi nhập viện, tuổi được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu trung bình giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm trẻ ổn định được xuất viện
Tuổi nuôi ăn đường tiêu hoá
Cân nặng trung bình lúc sanh nhóm trẻ tử vong (1090 gam) thấp hơn nhóm trẻ sống được
Trang 3xuất viện (1261,9 gam), nhưng sự khác nhau
không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05)
BÀN LUẬN
Bàn về tuổi thai và cân nặng trung bình lúc
sanh
Với tuổi thai trung bình 28,6 tuần và cân
nặng lúc sanh 1231,2 gam So với biểu đồ cân
nặng đối với tuổi thai của trẻ sơ sinh thì cân
nặng như vậy là phù hợp với tuổi thai(10) Theo
hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới thì phương
pháp nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng
cho trẻ có tuổi thai < 32 tuần(4) Theo hướng dẫn
của tác giả John Baier thuộc trường đại học
Manitoba (Canada), nuôi ăn đường tiêu hoá tối
thiểu áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500 gam
Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã áp dụng cho nhóm đối
tượng này là phù hợp về cân nặng lẫn tuổi thai
Bàn luận về tỷ lệ bệnh trước khi nuôi ăn
đường tiêu hoá tối thiểu
Với 56 ca được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh cao
nhất ngay khi nuôi ăn đường tiêu hoá là bệnh
màng trong (78,5%), kế đến là nhiễm trùng
huyết (18%) Bệnh viện Nhi Đồng I là bệnh viện
tuyến cuối, nhận trẻ sơ sinh từ các nơi khác
chuyển đến phần lớn là quá khả năng điều trị
Mặt khác tại bệnh viện Nhi Đồng sử dụng
Surfartan để điều trị bệnh màng trong, trong khi
đó ở tuyến trước chưa nơi nào sử dụng, do vậy
trẻ non tháng bị bệnh này trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ cao cũng là điều tất yếu
Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
cũng ghi nhận tương tự chúng tôi.Tác giả Shaul
Dollberg(Israel, 1997) tỷ lệ bệnh màng trong khi
bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là
75%(9). Tác giả Paula M.Sik và cộng sự tỷ lệ bệnh
màng trong chiếm 89%(7)
Bàn luận về tuổi và cân nặng trung bình
khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối
thiểu
Tuổi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá trong
nghiên cứu của chúng tôi trung bình 3,9 ngày
Thời điểm nuôi ăn trong nghiên cứu của chúng
tôi gọi là ăn sớm (<4 ngày tuổi) Dinerstein và cộng sự nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu ngay ngày đầu sau sanh (sớm hơn so với chúng tôi) nhưng thấy thấy tỷ lệ viêm ruột hoại tử2,3%.(2) Tác giả Paula M.Sik nuôi ăn khi tuổi trung bình của trẻ 3,4 – 3,5 ngày. Kết quả tỷ lệ viêm ruột hoại tử 5,5% Với quan điểm ngày nay, nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu thực hiện sớm khi có thể, không tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử, đạt
ăn đủ sớm hơn so với ăn trễ
Bàn luận về tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh
Trẻ sơ sinh nhìn chung sẽ sụt cân trong vòng
1 tuần sau sanh, sau đó tăng cân và đạt cân nặng bằng lúc sanh khi trẻ được 17 – 24 ngày tuổi(5) Trong nghiên cứu chúng tôi thời gian này là 13,6 ngày Tác giả Paula M.Sik: 10,5 ngày nếu lượng sữa mẹ nuôi ăn dưới 50% tổng lượng sữa, 11 ngày nếu lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(7) Tác giả Vaidya: 14,2 ngày tuổi(11), kết quả này tương tự với kết quả của chúng tôi Tác giả A.Salhotra và S Ramji: 23 ngày (cho ăn tốc độ 15/ml/kg/ngày, sau mỗi ngày tăng thêm 15ml/kg đến khi đạt 180ml/kg/ngày thì ngưng tăng)(1) Tác giả Shaul Dollberg, Jacob Kuint (Israel): 19,4 ngày tuổi(9) Các tác giả trên có thời gian để trẻ đạt cân nặng bằng sanh đều lớn hơn chúng tôi Tại sao có sự khác biệt,chúng tôi nghĩ có lẽ cân nặng lúc sanh của chúng tôi không chính xác vì trẻ được sanh từ nhiều nơi khác nhau, việc cân trẻ sau sanh cũng không đồng bộ
Bàn luận về tuổi, cân nặng và thời gian truyền dịch trung bình khi trẻ ổn định xuất viện
Theo tác giả nước ngoài, tiêu chuẩn xuất viện trẻ sơ sinh non tháng như sau: Bú và nuốt bình thường, duy trì thân nhiệt ổn định ở môi trường
24 -25 độ C, thở đều, không ngưng thở hay nhịp tim chậm(6) Tác giả Richard J Schanler tuổi xuất viện: 73 ngày(8), cao hơn so với chúng tôi Tuy nhiên các tác giả này không đưa ra tiêu chuẩn xuất viện của mình Tác giả Paula M Sisk có kết quả là 63 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ
Trang 4< 50% tổng lượng sữa 59 ngày ở nhóm trẻ nuôi
ăn lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(7), tiêu
chuẩn xuất viện của tác giả này ít nhất trẻ dung
nạp được 150ml/kg/ngày Tác giả Carol Lynn
Berseth: 76 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất
viện 2541 gam Tuổi xuất viện của tác giả Carol
Lynn Berseth cao hơn chúng tôi, có thể tiêu
chuẩn mà trẻ phải đạt được trước khi xuất viện
phải cao Nhìn chung so với một số tác giả, tuổi
trung bình khi xuất viện của chúng tôi thấp hơn,
vì chúng tôi chưa có tiêu chuẩn xuất viện rõ
ràng, mặt khác bệnh viện trong tình trạng quá tải
cho nên các bác sĩ cảm thấy khi trẻ bú được,
không phải dùng thuốc sẽ cho xuất viện, hẹn tái
khám nhằm giảm tải cho bệnh viện, chính
những điều này làm cho tuổi trung bình khi xuất
viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
một số tác giả trên
Thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ngày,
khi đó trẻ đã dung nạp được lượng sữa trung
bình 116,8 ml/kg/ngày Tác giả A Dinerstein và
cộng sự: 10 ngày(2), thấp hơn so với chúng tôi
Carol Lynn Berseth: 38 ngày (cho trẻ ăn sữa 20ml
sữa/kg/ngày liên tục 10 ngày kết hợp với truyền
dịch không tính lượng sữa nuôi ăn Sau đó tăng
lượng sữa và giảm dần lượng dịch truyền, khi
trẻ ăn được 140ml sữa/kg/ngày thì ngưng
dịch)(1) Paula M Sisk: 18 ngày nếu sữa mẹ chiếm
tỷ lệ > 50%và 19 ngày nết sữa mẹ < 50%(7) Kết
quả này cao hơn chúng tôi không nhiều
Bàn luận về tử vong
Tác giả Vaidya: tỷ lệ này là 42,9%(11) cao hơn
tỷ lệ tử vong của chúng tôi có ý nghĩa (χ2, p >
0,05) Cũng theo tác giả Vaidya nghiên cứu 43 trẻ
cân nặng lúc sanh < 1500 gam đượcnuôi ăn tĩnh
mạch hoàn toàn trong 16 ngày sau sanh, tử vong
21 ca chiếm tỷ lệ48,9%(11), tỷ lệ này cao hơn so
với chính tác giả nghiên cứu ở nhóm trẻ nuôi ăn
đường tiêu hoá sớm, và cao hơn cả tỷ lệ tử vong
của chúng tôi (p > 0,05) Tác giả A Disnertein:
4,6%(2) Vấn đề tử vong sơ sinh non tháng phụ
thuộc vào nền y học và điều kiện kinh tế mỗi
nước Những nơi có điều kiện chăm sóc và điều
trị sơ sinh tốt sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong Bệnh
viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối, nhận những trẻ sơ sinh ở những nơi khác chuyển về, vốn dĩ bệnh đã nặng cho nên tỷ lệ tử vong cao
Bàn luận về viêm ruột hoại tử
Nghiên cứu của chúng tôi sau khi nuôi ăn chỉ có 1 ca bị viêm ruột hoại tử và tử vong, chiếm
tỷ lệ 1,78% trong tổng số trẻ nghiên cứu, con số này rất thấp Biến chứng đáng sợ nhất của việc nuôi ăn đường tiêu hoá là viêm ruột hoại tử Tác giả A Disnertein tỷ lệ này 2,3%(2), tỷ lệ này không khác so với chúng tôi
Tác giả Vaidya: 4,7%(11), tỷ lệ này tương đồng
so với chúng tôi Qua nghiên cứu của 2 tác giả A Disnertein và Vaidya nêu trên, một lần nữacho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nuôi
ăn đường tiêu hoá tối thiểu tỏ ra an toàn, chỉ duy nhất 1 trường hợp bị VRHT, tỷ lệ này không khác so với nghiên cứu của 2 tác giả nêu trên về mặt thống kê Oflidel-Rimon: 9%, cao hơn chúng tôi (p < 0,05) Tác giả Judith Caple: 2,4% (khởi đầu ăn 20ml/kg/ngày, tăng thêm 20ml/kg sau mỗi ngày)(3) Kết quả này cũng thấp tương tự chúng tôi, khác nhau không có ý nghĩa Tại sao
tỷ lệ này của chúng tôi lại thấp so với một số tác giả nêu trên Có thể chẩn đoán của chúng tôi thực sự chưa rõ ràng, trong khi đó trong quá trình nuôi ăn có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 56 trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sanh < 1500 gam, được điều trị và nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1 Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh
là 28,6 ± 2tuần và 1231,2 ± 211,8gam
2 Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5%
3 Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày
và 1178,3 ± 198,3gam
Trang 54 Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng
sanh 13,6 ± 8ngày
5 Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3
ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ±
406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình
16,4 ± 8,2ngày
6 Tử vong 10 ca chiếm 17,8% (bệnh màng
trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử
1)
7 Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78%
8 Không có sự khác biệt về tuổi thai và cân
nặng lúc sanh giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm
trẻ sống (p > 0,05) tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Advancements in Very Low Birth Weight Infants: A
Randomized Controlled Trial” Indian pediatrics volume 41m
a y 17, 2004
(2003) “Prolonging Small Feeding Volumes Early in Life
Decreases the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very
Low Birth Weight Infants” Pediatrics Vol 111 No 3 March
2003, pp 529-534
and A M Larguia (2006)“Early and aggressive nutritional
strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth
failure in very low birth weight infants”Journal of
Perinatology (2006) 26, 436–442
Stepka, and Sudhir Ken Mehta (2007)“Prevention of
Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A 20-Year
Experience” Pediatrics Vol 119 No 1 January 2007, pp
e164-e170
Cataloguing-in-Publication Data 2006
(2003) “Weight of preterm newborns during the first twelve
weeks of life” Braz J Med Biol Res, June 2003, Volume 36(6)
761-770
newborns” Literrature review for patients, version 16.1:
January 2008
Consumption and Full Enteral Feeding Among Infants Who
Weigh ≤1250 Grams” Pediatrics Vol 121 No 6 June 2008, pp
e1528-e1533
(1999) “Feeding Strategies for Premature Infants: Beneficial
Outcomes of Feeding Fortified Human Milk Versus Preterm
(abtract)
Randomized Trial of Bolus and Continuous Feeding”Journal
of the American College of Nutrition, Vol 19, No 6, 797-800
of very low birth weight (VLBW) babies a randomized controlled trial.” Indian-Pediatr 1995 Feb; 32(2): 165-70