Câu hỏi thi lâm sàng nhi tiêu hóa

CÂU HỎI THI LÂM SÀNG NHI TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN SẢN – NHI Câu 1 Nội dung thăm khám toàn diện hệ tiêu hóa (55) Trả lời Khám bộ máy tiêu hóa gồm Khám phần tiêu hóa trên khám miệng, tuyến nước bọt, họng K.

CÂU HỎI THI LÂM SÀNG NHI TIÊU HÓA – BỆNH VIỆN SẢN – NHI Câu 1: Nội dung thăm khám toàn diện hệ tiêu hóa (5/5)

Trả lời:

Khám bộ máy tiêu hóa gồm:

- Khám phần tiêu hóa trên: khám miệng, tuyến nước bọt, họng

- Khám bụng

- Khám hậu môn – trực tràng

- Khám phân

I – Khám lâm sàng phần tiêu hóa trên:

1 Khám miệng:

 Quan sát màu sắc môi, sự cân đối của môi

 Cho bệnh nhi mở to miệng, dùng đèn pin soi vào để quan sát, dùng đè lưỡi khám 2 bên thành và nền miệng

 Bình thường niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt trong má mang dấu ấn của răng

 Bất thường: niêm mạc miệng có mảng đen, chấm xuất huyết, loét, mụn mọng nước, hạt Koplik, lỗ ống stenon

2 Khám lưỡi:

 Cách khám: Đối với trẻ lớn, yêu cầu bệnh nhi há miệng, thè lưỡi ra và cong lưỡi lên để nhìn mặt dưới

 Bình thường lưỡi màu hồng, hơi ướt, có gai lưỡi, không nhẵn Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi và cuống lưỡi

 Bệnh lý: loét, nứt lưỡi, thay đổi màu sắc lưỡi

3 Khám lợi và răng

4 Khám họng:

 Bệnh nhân há mồm, ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng

 Bình thường họng màu hồng, phần trên lưỡi gà và màn hầu, hai bê là 2 tuyến hạnh nhân nằm giữa 2 cột trước và sau, phía sau là thành sau họng

5 Khám tuyến nước bọt

 Có 3 đôi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi

 Bình thường không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất, miệng luôn luôn ướt

 Bệnh lý: Tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn

II Khám lâm sàng bụng:

Nguyên tắc chung:

 Luôn kết hợp khám toàn thân

 Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su

Tư thế:

 Tư thế bệnh nhân: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để làm cho mềm thành bụng, phải nằm cần đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá

 Bộc lộ bệnh nhân: Đối với trẻ nhỏ, bộc lộ phía trên núm vú đến vùng bẹn bìu Đối với trẻ lớn, bộc lộ dưới núm vú đến vùng hố bẹn

 Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhi

Trình tự khám: Nhìn  Nghe  Sờ  Gõ  Khám vùng bẹn  Thăm khám hậu môn trực tràng

Cách khám:

 Nhìn:

o Tính đối xứng

o Hình dáng bụng (phình to, bụng lõm lòng thuyền, phẳng, bè sang 2 bên)

o Di động theo nhịp thở

o Nhìn màu sắc da bụng (vàng da, xuất huyết, ban đỏ,…)

o Tuần hoàn bàng hệ

o Giãn da

o Chỗ phồng lên bất thường (u, thoát vị)

o Không quên quan sát vùng bẹn

 Nghe:

o Mục đích: nghe nhu động ruột, tiếng của mạch máu

o Nghe nhu động ruột: đặt màng ống nghe ở giữa bụng, hoặc vùng bụng dưới phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút Âm ruột bình thường nghe từ 5-10 lần/phút

Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải Mất nhu động ruột là khi sau 2 phút mà không nghe được tiếng nhu động nào, gặp trong liệt ruột Tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học Tần số tăng, âm sắc không cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên

o Tiếng thổi mạch máu: đầu tiên đặt ống nghe bên phải ngay dưới mũi

ức, đè nhẹ và giữ yên ống nghe Chú ý lắng nghe và tiếp tục những vị trí khác theo thứ tự từ trên xuống và từ trái qua phải Không được quên vùng bẹn

 Sờ:

o Trước khi sờ nên yêu cầu trẻ dùng một ngón tay chỉ điểm đau Người khám làm ấm lòng bàn tay, sờ từ chỗ không đau đến vị trí đau Nếu không có điểm đau thì sờ từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, sờ từ nông đến sâu Nên dùng cả lòng bàn tay và các ngón tay để sờ

o Sờ nông: ấn sâu 1-2cm và quan sát nét mặt bệnh nhân khi sờ, tìm vị trí

đề kháng thành bụng, tìm điểm đau nông (đau thành), phát hiện các khối, hạch, lỗ thoát vi vùng thành bụng

o Sờ sâu: độ sâu 3-5cm (tùy độ dày thành bụng), sờ theo nhịp thở của bệnh nhân Tìm khối u trong bụng, ấn các điểm đau đặc trưng, phản ứng dội, sờ các tạng (gan, lách, thận)

o Phản ứng dội (thực hiện khi dấu hiện cảm ứng phúc mạc không rõ):

Đè từ từ, sâu dần vào thành bụng: bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ Sau đó nhấc tay lên nhanh, bệnh nhân đau chói nơi bị ấn (trẻ khóc, thét hoặc nhăn mặt)

o Đề kháng thành bụng: khi ta ấn nhẹ nhàng từ từ, từ nông đến sâu, lúc đầu thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơn nữa tới một mức nào đó thấy bệnh nhân kêu đau và thành bụng co cứng lại Đề kháng thành bụng là

biểu hiện một thương tổn (thường là viêm nhiễm) của một tạng nào đó trong ổ bụng

o Co cứng thành bụng: Sờ nắn bụng cứng như gỗ gặp trong thủng dạ dày – tá tràng trong giai đoạn sớm

o Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng gan Nếu bệnh nhân đau thì nghiệm pháp dương tính

o Một số điểm đau:

 Điểm đau túi mật: Giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng (P) với bờ gan

 Điểm đau ruột thừa: 1/3 ngoài đường nối rốn và gai chậu trước trên (P)

 Điểm đau buồng trứng: Điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và bờ trên xương mu

 Điểm đau niệu quản:

 Trên: giao điểm đường ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng

 Giữa: giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên

 Điểm đau tụy - Mayo Robson: Giao điểm của bờ ngoài cơ thắt lưng bên trái và bờ dưới xương sườn12

 Điểm sườn cột sống: góc tạo bở xương sườn thứ 12 và cột sống

 Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức thường đau trong giun chui ống mật

 Tam giác Chauffard-Rivet (tam giác đầu tụy): hợp bởi đường rốn - mũi ức với đường phân giác của góc phần tư trên phải Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này

o Sờ khối u: Xác định vị trí, hình thể (tròn, dài, dẹt), kích thước (bao nhiêu centimet), bờ (tròn, sắc, đều hay lồi lõm), bề mặt (nhẵn hay gồ ghề), đau hay không đau, di động hay không di động, gõ đục hay trong, nghe có tiếng thổi không

 Gõ bụng:

o Tư thế bệnh nhân nằm ngửa: Có nhiều cách gõ bụng, có thể gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp

o Khi nghi ngờ có dịch trong ổ bụng, có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng lại, sau đó gõ từ trên xuống dưới, nếu có dịch tự do thì trong cả hai tư thế gõ đều gõ đục vùng thấp

o Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi

o Gõ đục toàn bộ hoặc gõ đục vùng thấp gõ trong vùng cao: có dịch trong ổ bụng

 Carnett test: Bệnh nhi nằm ngửa, nâng đầu và vai lên để thành bụng căng Nếu đau tăng là dấu Carnett (+) gợi ý đau thành

III Khám hậu môn – trực tràng:

 Tư thế bệnh nhân: tư thế sản khoa, tư thế nằm nghiêng, tư thế thủ phục; đối với trẻ nhỏ thường cho trẻ nằm ngửa và gập hai chân vào bụng

 Tìm tổn thương quanh hậu môn, hẹp hậu môn, ứ phân, phân máu

 Cách khám: mang găng tay để khám Dùng đèn quan sát, banh nếp hậu môn

ra để tìm tổn thương Sau đó bôi chất bôi trơn lên ngón tay sẽ thăm hậu môn (tùy độ tuổi của trẻ mà chọn ngón tay thích hợp), thăm hậu môn từ từ: kiểm tra u cục, polyp, búi trĩ, Sau khi thăm xong, nhìn găng tay đánh giá chất dính trên găng: màu sắc phân, mùi phân, có máu dính găng không,

IV Khám phân:

Quan sát phân bệnh nhân:

 Khối lượng: ít hay nhiều

 Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn

 Khuôn phân: bình thường, khuôn phân tròn, to Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh

 Màu sắc: Phân vàng sẫm, đen hay bạc màu? Phân có mũi nhầy, máu tươi, lờ

lờ máu cá, có mủ không?

 Mùi phân: ít mùi, thối khắm, chua,

Câu 2: Nội dung các bước hướng dẫn bà mẹ cách pha và sử dụng oresol (10/10)

Các bước pha dung dịch ORS:

Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch

Các bước hướng dẫn bà mẹ pha dung dịch ORS:

Hướng dẫn theo nguyên tắc: HKKK – Hỏi, khen, khuyên, kiểm tra

 Hỏi: Hỏi bà mẹ để kiểm tra hiểu biết của bà mẹ về ORS

o Con chị mấy tuổi rồi?

o Chị biết tác dụng ORS là gì chưa?

o Chị có biết cách pha ORS không?

o Một gói ORS pha với bao nhiêu ml nước?

o Chị có gì để đong 200ml nước chưa?

o Chị đã biết khi nào cần cho trẻ uống ORS chưa?

o Theo chị sau khi pha xong thì dung dịch ORS để được bao lâu?

 Khen: Khen bà mẹ khi bà trả lời câu hỏi chính xác

 Khuyên: Khuyên bà mẹ nếu bà trả lời câu hỏi không chính xác

o Trẻ bị tiêu chảy cấp hoặc nôn ói nhiều lần thì dễ dẫn đến mất nước

điện giải Nên chúng ta cần bù lại nước, điện giải cho trẻ bằng dung dịch ORS

o Cách pha ORS:

 Đổ bột trong một gói vào một vật đựng sạch

 Dùng bình đong có chia độ để đong chính xác 200ml nước sôi để nguội

 Đổ 200ml nước đã đong vào bình chứa bột trên, khuấy kỹ đến khi bột tan hoàn toàn

 Cần pha dung dịch ORS hàng ngày, bảo quản sạch sẽ Không dùng dung dịch đã pha quá 24 giờ

Lưu ý rằng phải dùng một lượng nước chính xác để pha gói ORS Nếu pha không đủ nước, dung dịch sẽ quá đặc gây nguy hiểm Nếu quá nhiều nước thì dung dịch lại quá loãng, sẽ không đạt hiệu quả điều trị mong muốn

o Bà mẹ có thể dùng bình sữa có vạch chia độ, dùng cốc hoặc chai nước

có vạch chia độ để đong 200ml nước Nếu bà mẹ không có, có thể hướng dẫn bà mẹ mượn của bà mẹ khác để đong

o Cách cho trẻ uống:

 Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng cốc hoặc thìa

 Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút rồi sau đó tiếp tục cho trẻ uống nhưng chậm hơn

 Kiểm tra: yêu cầu bà mẹ pha Oresol và cho trẻ uống oresol để xem bà mẹ thực hiện đúng chưa

Câu 3: Nội dung khám và đánh giá mất nước (5/5)

1 Kiểm tra dấu hiệu hoặc triệu chứng của mất nước

o Nhìn toàn trạng:

 Trẻ tỉnh táo, linh hoạt

 Đánh giá trẻ li bì khó đánh thức khi:

o Trẻ thờ ơ, không tỉnh táo, linh hoạt hoặc lơ mơ và không quan

tâm đến những gì xảy ra xung quanh Trẻ thờ ơ, không nhìn mẹ hoặc nhìn mặt bạn khi bạn nói chuyện Đứa trẻ có thể nhìn chằm chằm và tỏ ra không chú ý đến những gì đang diễn ra xung quanh mình

o Trẻ bất tỉnh và không thể đánh thức: Nhờ bà mẹ lay gọi trẻ dậy

nhưng trẻ không dậy Khi chúng ta chạm vào, lay gọi, vỗ tay và nói chuyện với trẻ thì trẻ không đáp ứng

 Đánh giá trẻ vật vã, kích thích khi:

o Trẻ luôn lo lắng, khó chịu (như khóc) mọi lúc hoặc mỗi khi bị

chạm vào hoặc bị cầm nắm

o Trẻ nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ bình tĩnh khi bú nhưng lại vật vã, kích

thích khi ngừng bú

 Nhiều trẻ em khó chịu chỉ vì đang ở trong phòng khám Trẻ có thể được an ủi và xoa dịu Những trẻ như vậy không có dấu hiệu vật vã kích thích

o Tìm dấu hiệu mắt trũng:

 Mắt của trẻ mất nước có thể trũng xuống Bạn nhận định xem mắt trẻ

có trũng không Sau đó, hỏi mẹ mắt của trẻ có gì khác thường không

Ý kiến của bà mẹ giúp bạn xác nhận trẻ có dấu hiệu mắt trũng không

 Lưu ý: Ở trẻ suy dinh dưỡng nặng thể maramus, mắt có thể luôn trũng xuống, ngay cả khi trẻ không bị mất nước Mặc dù dấu hiệu mắt trũng

ít có giá trị ở trẻ gầy mòn rõ rệt, bạn vẫn nên sử dụng dấu hiệu đó để phân loại trẻ mất nước

o Đưa nước cho trẻ uống:

 Yêu cầu bà mẹ cho trẻ uống một ít nước bằng cốc hoặc bằng thìa Quan sát trẻ uống

 Trẻ không thể uống được nếu trẻ không thể lấy nước vào miệng và nuốt Ví dụ, một đứa trẻ không uống được vì hôn mê hoặc bất tỉnh Hoặc trẻ không thể bú hoặc không nuốt được

 Trẻ uống kém nếu trẻ yếu và không uống được nếu không được giúp

đỡ Bé chỉ nuốt được khi nước được đưa vào miệng

 Trẻ có dấu hiệu uống háo nước, khát nước nếu trẻ muốn uống nước.

Để ý xem trẻ có đưa tay ra lấy cốc hoặc thìa khi bạn cho trẻ uống nước hay không Khi lấy nước đi, xem trẻ có buồn vì muốn uống thêm không

 Nếu trẻ chỉ uống vì được khích lệ và không muốn uống thêm thì trẻ không có biểu hiện “uống háo nước, khát nước”

o Làm nếp véo da:

 Yêu cầu bà mẹ đặt trẻ lên bàn khám sao cho trẻ nằm ngửa, hai tay đặt ngang hông (không qua đầu) và hai chân duỗi thẳng Hoặc, nhờ người

mẹ bế trẻ để trẻ nằm trên đùi bà mẹ

 Xác định điểm nằm giữa rốn và đường bên trên bụng trẻ Sử dụng ngón tay cái và trỏ của bạn để véo da Không sử dụng đầu ngón tay vì

có thể gây đau cho trẻ Đặt ngón tay cái và ngón tay trỏ trên da bụng

để khi véo, nếp véo da nằm dọc trên cơ thể, chứ không ngang với thân trẻ Véo da và lớp mỡ dưới da, giữ trong một giây rồi thả ra rồi quan sát:

 Nếp véo da mất rất chậm (lâu hơn 2 giây)

 Nếp véo da mất chậm (Nếp véo da vẫn duy trì trong một thời gian ngắn sau khi bạn thả nó ra)

 Nếp véo da mất ngay

 Lưu ý: Ở trẻ suy dinh dưỡng thể marasmus, nếp véo da mất chậm ngay cả khi trẻ không bị mất nước Ở trẻ thừa cân, hoặc trẻ bị phù nề, nếp véo da mất ngay cả khi trẻ bị mất nước Mặc dù dấu hiệu nếp véo

da ít có giá trị với những trẻ này, nhưng vẫn sử dụng nó để phân loại tình trạng mất nước của trẻ

o Những dấu hiệu bổ sung có ích cho việc đánh giá tình trạng mất nước:

 Cân nặng: lượng dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ thể giảm, đây là dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá lượng nước mất nếu biết được cân nặng trong vòng vài ngày trước bệnh, hoặc theo dõi sự thay đổi cân nặng trong thời gian nằm viện Cần lưu ý sự tụt cân do dinh dưỡng và tính chính xác của cân, nên theo dõi cùng một cái cân, cùng một trạng thái bệnh nhân (trước bú, sau bú, quần áo, ), nếu có sự không tương xứng giữa cân nặng và dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, cần kiểm tra lại toàn bộ

 Thóp trước trẻ nhỏ có mất nước lõm hơn bình thường

 Chân tay: da ở phần thấp của tay chân bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồn Khi mất nước nặng có dấu hiệu choáng và da vùng tay chân lạnh, ẩm, móng tay có thể màu tím

 Mạch: khi mất nước mạch quay và đùi nhanh hơn Nếu bị mất nước nặng, mạch quay rất nhanh và yếu Nếu có tình trạng choáng do giảm khối lượng tuần hoàn thì mạch quay thường không bắt được nhưng mạch bẹn vẫn có thể bắt được

 Thở: tần số thở tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hóa Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi nếu trẻ không có ho hoặc dấu hiệu rút lõm lồng ngực

Chú ý: Việc đánh giá tình trạng mất nước thường khó đối với trẻ bị suy

dinh dưỡng nặng vì ở những trẻ này đã có sữn một số dấu hiệu giống như

bị mất nước ngay khi không hề bị tiêu chảy, đặc biệt là các dấu hiệu về toàn trạng, hành vi, mắt trũng và độ chun giãn da

o Đối với trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus, do da bị chùng giãn nên độ

chun giãn da rất giảm ngay cả khi trẻ không bị mất nước

o Đối với trẻ Kwarshiorkor, độ chun giãn da bình thường do bị phù

ngay cả khi bị mất nươc

o Dấu hiệu mắt trũng không có giá trị chẩn đoán đối với trẻ bị

Marasmus

o Tình trạng thờ ơ ở trẻ Kwarshiorkor và kích thích, rối loạn hành vi ở

trẻ Marasmus làm khó khăn cho việc đánh giá toàn trạng Đối với trẻ suy dinh dưỡng nặng thường khó có khả năng để phân biệt một cách chính xác giữa có mất nước và mất nước nặng

2 Phân loại mức độ mất nước

Mất nước nặng

(10-15% trọng lượng cơ

thể)

Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau:

Có mất nước

(6-10% trọng lượng cơ thể)

Có ≥ 2/4 dấu hiệu sau:

Không mất nước

(3-5% trọng lượng

cơ thể)

1 Li bì hoặc khó đánh thức 1 Vật vã, kích thích Không đủ các dấu

hiệu để phân loại

có mất nước hoặc mất nước nặng

2 Mắt trũng 2 Mắt trũng

3 Không uống được hoặc

uống kém

3 Uống háo hức, khát

4 Nếp véo da mất rất chậm 4 Nếp vép da mất chậm

4 Nội dung khám và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em (5/5)

Quy trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ:

Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ <5 tuổi chúng ta cần phải thực hiện theo các bước sau:

BƯỚC 1: Xác định cân nặng, chiều cao chính xác của trẻ

BƯỚC 2: Xác định tuổi của trẻ (theo tháng tuổi)

BƯỚC 3: Xác định xem xem trẻ có phù không?

BƯỚC 4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Bình thường? Suy dinh dưỡng? Nếu suy dinh dưỡng thì mức dộ nào? Thuộc loại suy dinh dưỡng cấp hay kéo dài?

1 Bước 1: xác diinhj cân nặng, chiều cao của trẻ:

Chú ý đây là bước quan trọng cần phải thực hiện đúng kỹ thuật, chính xác nếu không sẽ đưa đến phân loại tình trạng dinh dưỡng sai

1.1 Xác định cân nặng của trẻ:

1.1.1 Loại cân sử dụng:

 Sử dụng loại cân máng hoặc cân đồng hồ có gắn rổ nhựa hoặc cân nôi đối với trẻ nhỏ

 Sử dụng cân bàn đối với trẻ lớn hơn

Chú ý: Trong trường hợp trẻ nhỏ không có những loại cân dùng cho trẻ nhỏ nêu trên, hoặc trẻ lớn nhưng quá quấy khóc, cân cả hai mẹ con cùng nhau sau đó cân mẹ rồi trừ ra để tính cân nặng của con

1.1.2 Kỹ thuật cân:

 Vị trí đặt cân: Đặt cân nơi bằng phẳng, chắc chắn

 Thao tác: Chỉnh cân về vị trí “0” Khi cân trẻ chỉ mặc quần áo mỏng Cân trước khi ăn Đặt trẻ vào chính giữa rổ/nôi hoặc máng hoặc trẻ đứng giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng, không chạm vào bất cứ vật

gì xung quanh Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kilogam và một số lẻ, ví dụ 6,5 kg,

1.2 Xác định chiều cao của trẻ:

1.2.1 Thước đo sử dụng:

- Đối với trẻ dưới hoặc bằng 24 tháng tuổi (2 tuổi) đo chiều dài nằm