lú lẫnsuy giảm ý thức

làm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào? 2. dấu hiệu sinh tồn? 3. bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức? 4. bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó? 5. tại sao bệnh nhân nhập viện? 6. bệnh nhân có bị tiểu đường? lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu. hạ đường huyết (do dùng nhiều insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết không đủ) là lưu ý khilàm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào? 2. dấu hiệu sinh tồn? 3. bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức? 4. bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó? 5. tại sao bệnh nhân nhập viện? 6. bệnh nhân có bị tiểu đường? lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu. hạ đường huyết (do dùng nhiều insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết không đủ) là lưu ý khi

C H A P T E R 8

lú lẫn/suy giảm ý thức

lú lẫn là rối loạn hay gặp ở bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là ở người cao tuổi Thật không may, các thuật ngữ mê sảng, ngộ độc thần kinh, hội chứng não cấp, và tình trạng lú lẫn cấp thường đổ cho

nguyên nhân lú lẫn Thuật ngữ bệnh não do rối loạn chuyển hoá không phát sinh từ rối loạn tâm thần hay tổn thương cấu trúc trong sọ

Hai biểu hiện chính là mê sảng và sa sút trí tuệ mê sảng đặc trưng bởi bồn chồn, kích động, mất ý thức, 1 số bệnh nhân có hành vi kỳ quặc, ảo tưởng, ảo giác sa sút trí tuệ là tình trạng mất trí nhớ

thường xuyên và suy giảm nhận thức Mức độ ý thức là một đặc điểm phân biệt quan trọng giữa chứng

mê sảng và sa sút trí tuệ mê sảng có đặc điểm suy giảm ý thức (giảm nhận thức về môi trường) trong khi mất trí nhớ lại có ý thức bình thường Ngoài ra, mê sảng thường tiến triển trong một khoảng thời gian ngắn (vài giờ trong ngày), và các dấu hiệu dao động trong suốt ngày, trong khi lú lẫn với sa sút trí tuệ xảy ra thường xuyên hơn

tình trạng ngủ gà, sững sờ và hôn mê liên quan đến suy giảm mức độ ý thức

Phone Call

câu hỏi

1 làm rõ tình hình: bệnh nhân lú lẫn như nào?

2 dấu hiệu sinh tồn?

3 bệnh nhân có thay đổi mức độ ý thức?

4 bệnh nhân có những đợt lú lãn như vậy trước đó?

5 tại sao bệnh nhân nhập viện?

6 bệnh nhân có bị tiểu đường?

lú lẫn có thể do quá nhiều hoặc quá thiếu đường trong máu hạ đường huyết (do dùng nhiều

insulin hoặc uống nhiều thuốc hạ Glucose) và tăng đường huyết(do thiếu onsulin hoặc uống thuốc hạ đường huyết không đủ) là lưu ý khi bệnh nhân bị tiểu đường

7.bệnh nhân bao tuổi?

lú lẫn ở bệnh nhân 30 tuổi nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân 80 tuổi đang dùng nhiều thuốc

Đề nghị

1 kiểm tra đường máu, hạ đường huyết là nguyên nhân gây lú lẫn nhanh

2 bão hòa O2, nếu viêm phổi hoặc rối loạn hô hấp là nguyên nhân nhập viện, cần đo sp02 của bệnh nhân

thông báo cho điều dưỡng

“tôi sẽ đến sau phút”

lú lẫn kèm theo sôt, suy giảm tri giác và kích động cấp (see Chapter 7) bạn cần phải đến ngay lập tức

Suy nghĩ

nguyên nhân gây lú lẫn hoặc suy giảm ý thức?

Nhiều rối loạn bắt đầu bằng lú lẫn sau đó tiến triển suy giảm ý thức rồi hôn mê (trong danh sách dưới đây, các mục như vậy được đánh dấu bằng dấu hoa thị) Đối với suy giảm ý thức, cả 2 bán cầu não đều

bị ảnh hưởng (ví dụ: do thuốc hoặc chất độc), hoặc hệ thống kích hoạt dạng lưới của thân não phải bị suy giảm

nguyên nhân ngẫu nhiên

lú lẫn có thể do yếu tố môi trường như chuyển nhiều phòng, không có đồng hồ hay cửa sổ hay gương bàng quang căng hoặc đặt catheter niệu đạo có thể dẫn tới lú lẫn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi

nguyên nhân thần kinh trung ương (nội sọ)

1.Mê sảng

•Alzheimer

•nhồi máu đaoỏ

•Parkinson

•não úng thủy

2 ác tính (u nguyên phát [CNS], di căn CNS, hội chứng cận u)

3 CTSN

4 sau đột quỵ

5 TIA hoặc đột quy

6 bệnh não do THA

7 bệnh não Wernicke(thiếu thiamine)

8 thiếu Vitamin B12

nguyên nhân hệ thống

Thuốc

1 rượu: ở bệnh nhân nghiện rượu, lú lẫn thường xảy ra khi bệnh nhân bị say, hội chứng cai

2 quá liều hoặc cai Narcotic và thuốc an thần: thậm chí liều bình thường cũng có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi

3 (NSAIDs) như aspirin

4 thuốc hạ áp (methyldopa, β-blockers)

5 thuốc hướng thần hoặc cai: thậm chí liều bình thường cũng có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuôi

serotonin reuptake inhibitors [SSRIs])

6 thuốc nhiều đặc tính (steroids, cimetidine, antihistamines,

anticholinergics)

7 thuốc thảo dược (St John’s wort, jimson weed)

8 thuốc cấm như cocaine, amphetamines

suy tạng

1 suy hô hấp (thiếu oxy, tăng C02)

2 suy thận (bệnh não do tăng ure huyết)

3 suy gan (bệnh não gan)

4 suy tim sung huyết (CHF) (thiếu oxy), bệnh não THA

rối loạn chuyển hóa

1 tăng glucose, hạ glucose

2 tăng Na, hạ Na

3 tăng canxi

rối loạn nội tiết

1 cường hoặc nhược giáp

2 cường hoặc suy tuyến thượng thận

nhiễm khuẩn hoặc viêm

1 viêm màng não, viêm não, áp xe não

2 bệnh Lyme

3 viêm mạch não (lupus ban đỏ [SLE], viêm đa động mạch thể nốt)

rối loạn tâm thần

1 hưng cảm, trầm cảm

2 tâm thần phân liệt

đe dọa tính mạng

•khối nội sọ

•cơn sảng rượu cấp

•viêm màng não

khối nội sọ (e.g., tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng, áp xe não, u) có thể khởi phát kèm lú lẫn

bệnh nhân sảng rượu không được điều trị, tỷ lệ tử vong lên tới 15% viêm màng não cần chẩn đoán sớm

để dùng kháng sinh

tại giường

đánh giá nhanh

trông bệnh khỏe, yếu hay nặng (nguy cơ tử vong)?

đa số bệnh nhân mê sảng trông mệt mỏi, còn bệnh nhân sa sút trí tuệ thì lại như bình thường

đường thở, dấu hiệu sinh tồn

bệnh nhân có cần thở oxy?

Fi02 >0,28 ở bệnh nhân COPD có thể ức chế trung tâm hô hấp gây tăng C02 dẫn tới lú lẫn

huyết áp?

hiếm gặp bệnh não do THA; huyết áp tâm trương thường > 120mm Hg lú lẫn kèm huyết áp tâm thu

dưới 90mm Hg có thể gây giảm tưới máu não thứ phát do sốc dùng thuốc quá liều, suy thượng thận, hạ

Na là nguyên nhân rối loạn chuyển hóa gây tụt huyết áp ở bệnh nhân lú lẫn

tần số tim?

mạch nhanh gợi ý nhiễm khuẩn, sảng rượu, cường giáp hoặc hạ đường huyết có thể gây kích động, lo âu

nhiệt độ?

sốt gợi ý nhiễm khuẩn sảng rượu hoặc viêm mạch não

tần số thở?

lú lẫn kèm thở nhanh cảnh báo tình trạng thiếu oxy

Thở nhanh kèm lú lẫn và đau nhói ở bệnh nhân gãy xương đùi gợi ý tắc mach do mỡ

kết quả glucose?

Hạ đường huyết hay gặp nhất ở bênh nhân tiểu đường có dùng insulin nhưng ăn kém hiếm khi dùng sai liều insulin, hoặc u tiết insulin (Chapter 33, page 382, xử trí hạ đường huyết và pages 376-381 xử trí tăng đường huyết)

Khám thực thể I

khám tìm nguyên nhân đe dọa tính mạng?

xử trí I

viêm màng não do vi khuẩn

nếu nghi viêm màng não do vi khuẩn, xem chapter 12, page 102, về chẩn đoán và điều trị

tổn thương nội sọ

tổn thương cấu trúc nội sọ (e.g., đôt quỵ, u, tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng) nên nghi ở những bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh không đối xứng CT sọ cấp giúp phát hiện tổn thương nội sọ

Sảng rượu

sảng rượu (lú lẫn, sốt, mạch nhanh, giãn đồng tử, vã mồ hôi) và cai rượu cần điều trị bằng an thần sớm

diazepam (Valium) is 5 to 10mg intravenously (IV) trong 1 minute mỗi 5 to 15 minutes tới khi bệnh

nhân đáp ứng (buồn ngủ nhưng vẫn đáp ứng với kích thích) Diazepam có thể tiêm bắp dù hấp thu thất thường nhưng nồng độ đỉnh cao hơn uống liều duy trì 10 - 20mg uống (PO) 4 lần/ngày, sau đó giảm

dần Thiamine, 100mg IV (tiêm chậm trong 5minutes), IM or PO hàng ngày trong 3 ngày, cần tiêm

phòng bệnh não Wernicke ở bệnh nhân nghiện rượu có thể bù D5 và NS ở bệnh nhân sảng rượu kháng

trị sau liều đầu tiên của thiamine Barbiturates dùng ở bệnh nhân sảng rượu kháng trị, tuy nhiên suy hô hấp hay gặp khi dùng liều cao

khám thực thể II

nguyên nhân khác gây lú lẫn?

hỏi tiền sử

bệnh nhân đang dùng thuốc gì?

những thuốc dùng hàng ngày có thể gây lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi vì thay đổi độ thanh thai thuốc

bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu?

quan trọng phải biết bệnh nhân uống lần cuối khi nào thường phải sau 1 tuần mới xuất hiện triệu chứng

bệnh nhân có phẫu thuật gần đây?

sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể lú lẫn do tác dụng của thuốc mê và giảm đau với hệ tktw

thiếu dinh dưỡng (e.g., thiamine), rối loạn dịch và điện giải những bất thường sinh lý này nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi

FIGURE 8.1 xuất huyết kết mạc và đáy mắt trong tắc mạch do mỡ

FIGURE 8.2 đồng tử Argyll Robertson không phản xạ ánh sáng nhưng điều tiết bình thường

FIGURE 8.3 Top, asterixis Wrist flapping occurs when the arms are outstretched Bottom, tests of

constructional apraxia.

nếu suy giảm ý thức, tiến triển từ từ hay đột ngột?

nếu đột nhiên giảm ý thức thường do thuốc hoặc bệnh lý nội sọ cấp (xuất huyết, chấn thương) tiến

triển vài ngày hoặc vài tuần thường do rối loạn hệ thống

(e.g., rối loạn chuyển hóa hoặc nội tiết, suy gan hoặc suy thận).

bệnh nhân có mắc HIV?

bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển có thể có vấn đề thần kinh như lú lẫn do ảnh hưởng đến nhận thức

và vân động (suy giảm nhận thức, khó di động tay chân, khó đi bộ), nhiễm trùng CNS cơ hội (e.g.,

toxoplasmosis, viêm màng não do đơn bào cryptococcal), và u (e.g., lymphoma nguyên phát ở não)

•xét nghiệm glucose (hạ or tăng glucose)

• Urea, creatinine (renal failure)

• Liver function (liver failure)

• Sodium (hyponatremia, hypernatremia)

• Calcium (hypercalcemia)

• Hemoglobin (Hb), mean corpuscular volume (MCV), red blood cell (RBC) structure (anemia with oval macrocytes is suggestive of vitamin B12 or folate deficiency)

• White blood cell (WBC) count and differential (infection)

• Arterial blood gases (ABG) (hypoxia or CO2 retention)

• Thyroxine (T4), triiodothyronine (T3), thyroid-stimulating hormone (TSH) (hyperthyroidism,

hypothyroidism)

• Antinuclear antibody (ANA), rheumatoid factor, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C3, C4

(vasculitis)

• Drug levels (lithium, aspirin, antiepileptic drugs)

điều trị II

thuốc

nếu lú lẫn do thuốc, nên ngừng thuốc

nếu do dùng morphin sau phẫu thuật, dùng naloxone (Narcan), 0.2 to 2mg IV, IM, or dưới da SC

mỗi 5 minutes (tới tổng liều 10mg), tới khi cải thiện mức độ tri giác duy trì liều mỗi 1-2h để đảo ngược

tác dụng của morphin Naloxone nên thận trọng dùng với bệnh nhân phụ thuộc opiates

đảo ngược tác dụng của benzodiazepine bằng flumazenil (Romazicon), 0.2mg IV over 15 seconds

chờ 1 phút nếu liều này không hiệu quả, có thể dùng thêm liều 0.2mg IV mỗi 60 seconds tới tổng liều tối đa 1mg nếu bệnh nhân đã an thần, lặp lại sau 20 phút tổng liêu không nên quá 3mg trong 1h

flumazenil đảo ngược tác dụng của benzodiazepines có thể gây co giật Flumazenil chống chỉ định với quá liều TCA do tăng nguy cơ co giật thời gian tác dụng tương đối ngắn do đó cần theo dõi các trường hợp quá liều để an thần lại

sa sút trí tuệ

sa sút trí tuệ là chẩn đoán loại trừ xét nghiệm sau để loại trừ nguyên nhân do sa sút tri tuệ :

• Complete blood cell count (CBC) and electrolyte, urea, and creatinine

• Calcium and phosphorus

• Serum bilirubin (liver disease)

• Serum vitamin B12 and folate

• T4, T3, and TSH

•test giang mai

• CT or (MRI) sọ

suy thận và suy gan

bệnh thận giai đoạn cuối và suy gan, cần tránh thuốc gây độc cho gan hoặc thận điều trị suy thận như lọc máu (nếu cần) hoặc suy gan (lactulose, neomycin) khi có chỉ định

hạ Na hoặc tăng Na

điều trị trong Chapter 35

tăng canxi

see Chapter 31

thiếu Vitamin B12

đo nồng độ vitamin B12 trong máu

hưng cảm, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt

nghi ngờ hưng cảm, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt cần hội chẩn tâm thần trạng thái kích động

dùng haloperidol, 0.25 to 10mg PO or IM mỗi 4 to 6 hours.

viêm mạch não

hiếm điều trị bằng liều cao steroid

thuyên tắc mỡ

tỷ lệ tử vong cao 8% duy trì liệu pháp oxy, nếu bệnh nhan cần Fi02 >0,5 cần chuyển ICU có thể đặt ống thở máu với PEEP