BẢO VỆ CHỐNG LẠI TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu hiếm khi xảy ra ở một đối tượng bình thường, vì cơ thể sẽ ngăn cản ngay lập tức một cách có hiệu quả lượng K+ thừa tích lũy trong dịch ngoại bào (ECF). VD, một tải lượng K+ (K+ load) 40 meq có thể gây tăng cấp tính nồng độ K+ huyết tương (plasma K+ concentrationpkc) thêm 2,4 meql hoặc hơn nếu nó chỉ được phân bố trong ECFV bình thường từ 15 đến 17 lit. Tuy nhiên, sự tăng pkc thường nhỏ hơn 1,0 meql trong tình huống này, do có đáp ứng thích nghi bao gồm 2 bước:

TĂNG KALI MÁU BẢO VỆ CHỐNG LẠI TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu hiếm khi xảy ra ở một đối tượng bình thường, vì cơ thể sẽ ngăn cản ngay lập tức một cách có hiệu quả lượng K+ thừa tích lũy trong dịch ngoại bào (ECF) VD, một tải lượng K+ (K+ load) 40 meq có thể gây tăng cấp tính nồng độ K+ huyết tương (plasma K+ concentration-pkc) thêm 2,4 meq/l hoặc hơn nếu nó chỉ được phân bố trong ECFV bình thường từ 15 đến 17 lit Tuy nhiên, sự tăng pkc thường nhỏ hơn 1,0 meq/l trong tình huống này, do có đáp ứng thích nghi bao gồm 2 bước:

-Trước tiên là sự hấp thu phần lớn lượng K+ thừa bởi các tế bào, trung gian chủ yếu qua insulin, receptor β2-adrenergic (cả 2 đều làm tăng hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase) và bản thân K+

-Hầu hết lượng K+ dư thừa sau đó sẽ được đào thải qua thận trong 6 đến 8 giờ Sự tăng nhẹ pkc làm tăng phù hợp sự đào thải K+, bằng sự tăng giải phóng aldosterone và trực tiếp do pkc

Ngoài các thay đổi cấp tính này, khả năng chịu đựng một tải lượng K+ được tăng lên do chế độ ăn giàu K+ kéo dài Kết quả là một người bình thường có thể duy trì cân bằng K+ khi lượng lấy vào tăng từ mức bình thường là khoảng 80 meq/ ngày lên tới 400 meq/ngày hoặc hơn Khả năng giải quyết một tải lượng K+ gây đe dọa tính mạng nếu được đưa vào cấp tính được gọi là sự thích nghi K+ Hiện tượng này chủ yếu nhờ sự đào thải nhanh hơn K+ qua nước tiểu Hai yếu tố khác (đều được kích thích bởi aldosterone) cũng đóng góp một phần vai trò: làm tăng mất K+ qua đường tiêu hóa do bài tiết ở đại tràng và có thể là làm tăng lượng K+ đi vào tế bào

Bài tiết K+ qua đường niệu được thúc đẩy trong quá trình thích nghi là do tăng bài tiết K+ suốt dọc đoạn cuối phần xa nephron, bao gồm đoạn nối ngắn và các tế bào chính ở ống góp phần vỏ và tủy ngoài Cả sự tăng tiết aldosterone và sự tăng nhẹ pkc đều cần thiết cho sự biểu hiện đầy đủ của đáp ứng này Chúng thực hiện được một phần nhờ sự tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase ở các đoạn nephron trên một cách trực tiếp hoặc nhờ tăng Na+ đi vào tế bào từ lòng ống Sự tăng hoạt động của bơm, kéo theo sự tăng rõ rệt diện tích màng bên-đáy (nơi bơm Na+-K+-ATPase gắn vào), làm tăng sự di chuyển của K+ từ mao mạch ngoài ống vào bên trong các tế bào ống thận, bằng cách đó làm tăng kích thước của quỹ vận chuyển K+ (K+ transport pool) và thúc đẩy sự bài tiết K+ vào lòng ống

Sự thích nghi K+ bắt đầu sau một bữa ăn chứa K+ và tăng sự hiệu quả khi K+ được tiếp tục đưa vào ở lần sau Tính hiệu quả thích nghi ở người có thể được mô tả thông qua đáp ứng với tải lượng K+ kéo dài (400 meq/ngày)

ở những đối tượng bình thường Pkc đã tăng từ 3,8 đến 4,8 meq/l và mức aldosterone huyết tương tăng gấp 2,5 lần trong 2 ngày đầu Tuy nhiên, đến ngày 20, cả pkc (4,2 meq/l) và mức aldosterone huyết tương đã phần nào trở về mức cơ bản, mặc dù sự đào thải K+ qua nước tiểu vẫn rất cao

Sự tăng hiệu quả trong bài tiết K+ ở thời điểm này có thể liên quan đến sự tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase cảm ứng với tăng kali máu Bằng chứng gián tiếp ủng hộ giả thuyết này đó là sự quan sát trong nghiên cứu tải lượng K+ ở trên thấy rằng gián đoạn tải lượng K+ dẫn đến sự giữ Na+ tạm thời, đó có thể là sự phản ánh thời gian cần thiết để hoạt động của Na+-K+-ATPase ở phần xa nephron giảm về bình thường

Ví dụ mang tính lâm sàng chủ yếu của sự thích nghi K+ là trong suy thận mạn tính Trong thể bệnh này, lượng K+ lấy vào ổn định cùng với ít nephron chức năng hơn đòi hỏi sự tăng đào thải K+ ở mỗi nephron Đáp ứng này cho phép pkc tương đối bình thường được duy trì thậm chí trong suy thận nặng với điều kiện: lượng lấy vào không quá mức, nước tiểu và mức lưu lượng tới ống xa đầy đủ, và sự bài tiết aldosterone có thể tăng phù hợp Những nghiên cứu trên động vật thực nghiệm bị suy thận cho thấy sự tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase ở phần xa của nephron và cho thấy sự tương quan với tăng bài tiết K+ mỗi nephron Tuy nhiên, sự tăng hoạt động của bơm chỉ thấy khi lượng K+ lấy vào là bình thường , không phải khi lượng lấy vào tỉ lệ với sự giảm GFR (một trường hợp mà sự tăng bài tiết K+ mỗi nephron là không cần thiết) Những phát hiện này gợi ý rằng sự tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase thì phù hợp và đặc hiệu, không phải do kích thích ngẫu nhiên bởi sự suy giảm chức năng thận

Sự thích nghi K+ trong suy thận cũng liên quan với sự tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase và tăng bài tiết K+ ở đại tràng được kích thích bởi aldosterone Đáp ứng này trở nên rất quan trọng về sinh lý ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu kéo dài, những đối tượng mà sự mất K+ qua phân có thể chiếm nhiều tới 30-50 % khẩu phần K+ lấy vào

NGUYÊN NHÂN

K+ đi vào cơ thể qua đường miệng hoặc đường tĩnh mạch thì được dự trữ trong tế bào và sau đó được đào thải chủ yếu qua nước tiểu Vì vậy một sự bất thường trong một hoặc nhiều bước nào đó trong quá trình này có thể dẫn đến tăng K+ máu Tuy nhiên nên chú ý rằng, sự tăng K+ máu mạn tính thì luôn luôn liên quan đến một sự khiếm khuyết trong chức năng đào thải K+ qua đường niệu (chủ yếu do tình trạng hạ aldosterone hoặc giảm lưu lượng phần xa), vì sự tăng pkc không thể kéo dài nếu khả năng đào thải bình thường

Mục này sẽ xem xét những nguyên nhân chính của tăng K+ máu, một trong số đó liên quan đến thuốc, cũng như xem xét đến chẩn đoán và điều trị rối loạn đặc trưng này Những nguyên tắc chung trong cách tiếp cận bệnh nhân tăng K+ máu sẽ được xem xét riêng ở phần sau của chương này

Bảng 28-1: Nguyên nhân tăng K+ máu

1 Tăng lấy vào

1.1 Đường miệng.

1.2 Đường tĩnh mạch.

2 Di chuyển từ tế bào ra ECF

2.1 Tăng K+ máu giả.

2.2 Toan chuyển hóa.

2.3 Thiếu insulin và tăng nồng độ thẩm thấu trong đái tháo đường không kiểm soát; tăng nồng độ thẩm thấu do tăng Na+ máu hoặc dùng manitol ưu trương.

2.4 Dị hóa mô.

2.5 Chẹn β giao cảm.

2.6 Tập luyện nặng nhọc.

2.7 Quá liều Digitalis.

2.8 Thể tăng K+ máu-liệt có chu kì.

2.9 Phẫu thuật tim.

2.10 Succinylcholine.

2.11 Arginine.

3 Giảm đào thải đường niệu

3.1 Suy thận.

3.2 Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu

3.3 Hạ aldosterone.

3.4 Thể tăng K+ máu-toan hóa ống thận (renal tubular acidosis-RTA) typ 1.

3.5 Suy giảm bài tiết K+ chọn lọc.

1 Tăng lấy vào

Ở một đối tượng bình thường, một tải lượng K+ cấp tính sẽ sinh ra sự tăng pkc phụ thuộc vào liều lượng VD, dùng 135-160 meq K+ đường miệng có thể làm tăng thoáng qua pkc từ 2,5-3,5 meq/l, thay đổi này thì thường có thể chịu đựng tốt Tuy nhiên, khi ăn vào hơn 160 meq có thể sinh ra một sự tăng pkc có nguy cơ chết người tới 8,0 meq/l, thậm chí là ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Sự tăng K+ máu nghiêm trọng thì nhiều khả năng xảy ra hơn khi truyền tĩnh mạch nhanh hoặc ở trẻ sơ sinh (do chúng có khối lượng nhỏ) Tăng K+ máu nghiêm trọng và thậm chí là ngừng tim đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh khi truyền tĩnh mạch một lượng lớn Kali penicillin, khi dùng muối thay thế chứa K+ không thận trọng hoặc sử dụng máu lưu trữ để truyền K+ sẽ giải phóng từ từ khỏi hồng cầu trong máu lưu trữ, dẫn đến nồng độ K+ ngoại bào sau 21 ngày có thể lên tới 30 meq/l ở máu chưa qua xử lí và 90 meq/l ở máu đã qua xử lý Nguy cơ quá tải

K+ có thể được giảm thiểu bằng cách chỉ dùng máu được lấy không quá 5 ngày trước khi truyền và bằng cách rửa các đơn vị máu ngay trước khi truyền để loại bỏ lượng K+ ngoại bào

Tăng K+ máu thì thường gặp khi dùng K+ cho những bệnh nhân có bất kì nguyên nhân nào gây suy giảm đào thải K+ ở thận được liệt kê ở bảng 28-1 Trong tình huống này, một tải lượng K+ đáng lẽ có thể chịu đựng bình thường lại có thể gây tăng đáng kể pkc Ngoài chế độ ăn vào, những nguồn K+ khác phải kể đến như K+ bổ sung, muối thay thế, cháo nhạt, và đất sét đỏ (ăn đất sét đỏ thì tương đối thường gặp ở một số vùng miền Nam nước Mĩ)

2 Di chuyển từ tế bào ra ngoài dịch ngoại bào

Một sự vận chuyển qua màng tế bào ra bên ngoài các tế bào của K+ là nguyên nhân tương đối thường gặp của tăng K+ cấp tính (Bảng 28-1) Trong những rối loạn này, sự tăng pkc thì quá nhanh để có thể điều chỉnh bằng cách đào thải K+ qua nước tiểu

2.1 Tăng K+ máu giả

Tăng K+ máu giả là sự tăng nồng độ K+ đo được do K+ di chuyển ra ngoài tế bào trong lúc hoặc sau khi hút máu làm xét nghiệm Nguyên nhân chính của vấn đề này là do tổn thương cơ học trong khi hút máu tĩnh mạch dẫn đến sự giải phóng K+ từ các tế bào hồng cầu Vì hemoglobin cũng thoát ra trong trường hợp này nên huyết thanh sẽ có sắc đỏ nhạt đặc trưng Sự nắm duỗi bàn tay liên tục sau khi garo (để cố làm tĩnh mạch nổi rõ hơn) có thể đóng góp một phần vai trò, sự tăng giả pkc một lượng từ 1-2 meq/l vì vận động làm K+ giải phóng khỏi tế bào (xem “tập luyện nặng nhọc” bên dưới)

Một nguyên nhân khác của tăng K+ máu giả là do kết qu ả đo nồng độ K+ ở huyết thanh (dịch ngoại bào đã tách hồng cầu sau khi sự đông máu xảy ra) thì lớn hơn huyết tương Ở người bình thường, một lượng nhỏ K+ ra khỏi bạch cầu và tiểu cầu trong quá trình đông máu Vì thế, nồng độ K+ đo được ở huyết thanh thì vượt quá giá trị thực ở trong huyết tương từ 0,1-0,5 meq/l, sự khác nhau này thì không quan trọng trên lâm sàng Tuy nhiên, nhiều K+ hơn có thể bị giải phóng ở bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu hoặc tiểu cầu đáng kể (công thức bạch cầu và tiểu cầu lần lượt lớn hơn 100.000/mm3 và 40.000/mm3) Ở những tình trạng này, có thể có một sự tăng giả nồng độ K+ huyết thanh cao tới 9 meq/l VD với tình trạng tăng tiểu cầu, nồng độ K+ huyết thanh tăng xấp xỉ 0,15 meq/l cho mỗi 100.000/mm3 tiểu cầu tăng thêm

Một tình trạng di truyền khá hiếm cũng được mô tả đó là sự rò rỉ K+ ra từ những tế bào hồng cầu có tính thấm bất thường Sự tăng K+ máu thật sự không xảy ra trên cơ thể sống, vì lượng K+ thừa được đào thải trong nước tiểu Tăng K+ máu giả có tính gia đình được xếp cùng locus gen với bệnh khô tế bào di truyền (một thể bệnh di truyền được mô tả với sự xuất hiện trên tiêu bản máu ngoại vi các hồng cầu ưu sắc do sự mất nước tế bào đáng kể); gen gây ra vẫn chưa được xác định

Nên nghi ngờ có tăng K+ máu giả khi không có nguyên nhân rõ ràng nào dẫn đến tăng pkc và khi không có thay đổi nào trên trương lực cơ và ECG, vì nồng độ K+ thật thì bình thường Tiêm tĩnh mạch cẩn thận để tránh tan máu và kết quả đo K+ huyết tương (không phải huyết thanh) thường cho chẩn đoán đúng Trong những thể bệnh

di truyền, sự rò rỉ K+ trong ống nghiệm có thể tránh được bằng cách ly tâm nhanh để tách hồng cầu ra khỏi huyết tương

2.2 Toan chuyển hóa

Toan chuyển hóa (một trường hợp khác ngoài tình trạng nhiễm acid hữu cơ như toan lactic hoặc toan xeton) dẫn đến sự di chuyển của K+ ra khỏi tế bào; sự di chuyển này là bắt buộc để duy trì sự trung hòa về điện, vì một phần ion H+ thừa được đệm nội bào Sự tăng pkc thì rất dao động, trong khoảng từ 0,2-1,7 meq/l mỗi 0,1 đơn vị

pH giảm xuống trong máu động mạch

Ảnh hưởng thực sự phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm toan và tình trạng cân bằng K+ Bệnh nhân với sự nhiễm toan rõ rệt và dự trữ K+ tương đối bình thường có thể bị tăng K+ máu Để so sánh, nếu có một sự mất K+ song song giả dụ do tiêu chảy hoặc toan hóa ống thận (RTA) thì pck có thể bình thường hoặc giảm Tuy

nhiên cần hiểu rõ trong trường hợp này rằng pkc vẫn tăng cao hơn lúc trước (tương quan với dự trữ K+) và khi tình trạng nhiễm toan được giải quyết sẽ dẫn tới hạ K+ máu trừ khi K+ bổ sung được sử dụng

2.3 Thiếu hụt insulin và tăng đường máu

Tăng K+ máu do K+ di chuyển ra ngoài tế bào là một phát hiện thường thấy ở những bệnh nhân có tăng đường máu do đái tháo đường nhiễm toan xeton hoặc không nhiễm toan xeton, cho dù tổng dự trữ K+ cơ thể hầu như lúc nào cũng thiếu hụt Sự thiếu hụt insulin (có thể không kèm nhiễm toan) có thể đóng góp vào đáp ứng này, vì bình thường insulin thúc đẩy K+ đi vào tế bào Tuy nhiên, tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu và tăng đường máu dường như đóng một vai trò quan trọng hơn Điều này có thể được minh họa bởi đáp ứng với việc dùng glucose (Hình 28-2) Ở người bình thường, sự giải phóng insulin sau đó (sau khi dùng glucose) sẽ giảm thiểu sự tăng nồng độ glucose huyết tương và sinh ra tình trạng hạ K+ mức độ nhẹ Để so sánh, đối với người bị đái tháo đường phụ thuộc insulin sẽ không có sự tăng bài tiết insulin, dẫn đến tình trạng vừa tăng đường máu, vừa tăng K+ máu

Sự tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương trong tình huống này sẽ đẩy nước và K+ ra khỏi tế bào Có hai yếu tố đóng góp vào đáp ứng này Một là, việc mất nước là tăng nồng độ K+ trong tế bào, bằng cách đó tạo một bậc thang nồng độ thuận lợi cho K+ thoát ra ngoài thụ động qua kênh K+ trên màng tế bào Hai là, lực ma sát giữa dung môi (nước) và chất tan có thể dẫn đến K+ đi theo nước qua kênh nước trên màng tế bào Hiện tượng này lực ma sát dung môi thì phụ thuộc vào bậc thang điện hóa cho sự khuếch tán K+ (Một sự di chuyển tương tự của K+ ra khỏi tế bào có thể xảy ra trong tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu cấp tính do tăng Na+ máu hoặc dùng manitol ưu trương

Hình 28-2 Ảnh hưởng của việc truyền glucose lên nồng độ glucose và K+ huyết tương ở người bình thường (hình tam giác) và ở bệnh nhân đái tháo đường (hình vuông) Pkc giảm ở người bình thường do sự giải phóng insulin nhưng tăng ở bệnh nhân ĐTĐ do sự phát triển của tình trạng tăng đường máu và tăng nồng độ thẩm thấu (From Nicolis GL, Kahn T, Sanchez A, Gabrilove JL, Arch Intern Med 141:49, 1981 Copyright, 1981, American Medical Association.)

Mặc dù tăng K+ máu thì thường hiện diện ở những bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát, nhưng sự nghiêm trọng của vấn đề được hạn chế bởi sự mất K+ song song qua thận và đường tiêu hóa Để so sánh, tăng đường máu ở những bệnh nhân lọc máu (những đối tượng có ít khả năng đào thải K+ hơn vì họ không có lợi tiểu thẩm thấu glucose) có thể gây ra tăng K+ máu nguy hiểm (pkc vượt quá 8-9 meq/l) Vài yếu tố khác cũng có thể đóng góp vào sự tiến triển của tăng K+ máu ở bệnh nhân ĐTĐ, cho dù họ được kiểm soát tương đối tốt Những yếu tố này bao gồm suy thận từ bệnh thận do ĐTĐ, hạ aldosterone do hạ renin (xem bên dưới), và giảm hoạt động của hệ giao cảm do hoặc là bệnh thần kinh tự miễn do đái tháo đường hoặc là sử dụng thuốc chẹn β giao cảm để điều trị tăng huyết áp

Sự thiếu hụt insulin có thể đóng góp vào sự tăng pkc sau khi sử dụng somatostatin, thuốc sẵn có trên lâm sàng để truyền tĩnh mạch Sự tăng pkc trung bình khoảng 0,6 meq/l ở người bình thường nhưng có thể tới 1,5 meq/l ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (họ đã có thể bị tăng K+ máu trước khi truyền somatostatin) Trong tình huống này, một tình trạng tăng K+ máu tiềm tàng nghiêm trọng có thể xảy ra sau đó

2.4 Dị hóa mô

Khi mức độ phá hủy mô tăng lên, một lượng lớn K+ có thể giải phóng vào dịch ngoại bào; tăng K+ máu có thể xảy ra, đặc biệt là khi đang bị suy thận Các ví dụ lâm sàng về tình trạng tăng dị hóa có thể kể đến như chấn thương, hóa trị ở bệnh nhân bị leukemia, ung thư hệ bạch huyết, thường là u rắn (gọi là hội chứng hoại tử khối u); tan máu ồ ạt Vì protein (một phần chuyển hóa thành ure), phosphat, và acid nucleic (chuyển hóa thành acid uric) cũng được giải phóng ra ngoài tế bào trong trạng thái dị hóa, nên sự tăng BUN, nồng độ acid uric và phosphat huyết tương cũng điển hình

2.5 Chẹn β giao cảm

Các thuốc chẹn β giao cảm cản trở sự tạo thuận lợi của β2 giao cảm để K+ đi vào tế bào (xem hình 12-2) Trong hầu hết trường hợp, ảnh hưởng này kèm theo một sự tăng nhẹ pkc nhỏ hơn 0,5 meq/l, vì K+ thừa ngoại bào có thể được đào thải qua nước tiểu Tăng K+ thật sự hiếm xảy ra trừ khi nó đi cùng với một vấn đề khác, như là tải lượng K+ đáng kể, tập luyện nặng nhọc, hạ aldosterone máu, suy thận giai đoạn cuối, hoặc là phẫu thuật tim (xem bên dưới) Một thuốc chẹn giao cảm tương đối chọn lọc trên β1 thì an toàn hơn trong các trường hợp này

2.6 Tập luyện nặng nhọc

Bình thường K+ giải phóng ra khỏi tế bào cơ trong suốt quá trình luyện tập Đáp ứng này một phần phản ánh sự chậm trễ giữa việc K+ đi ra trong quá trình khử cực với việc tái hấp thu sau đó bởi bơm Na+-K+-ATPase Tuy nhiên với tập luyện nặng nhọc, một yếu tố khác có thể trở nên quan trọng Các tế bào cơ có các kênh K+ phụ thuộc ATP, các kênh này bị ức chế bởi ATP Vì vậy, sự giảm mức ATP khi tập luyện đáng kể có thể mở nhiều kênh hơn, bằng cách đó thúc đẩy K+ giải phóng khỏi tế bào

Sự di chuyển của K+ ra ngoài tế bào trong suốt quá trinh luyên tập có một vài trò sinh lý Sự tăng tại chỗ pkc có tác dụng giãn mạch giúp tăng dòng máu đến (và vì thế năng lượng được phân phối) tới các cơ vận động

Sự tăng pkc toàn cơ thể thì không rõ rệt bằng sự tăng tại chỗ và trực tiếp liên quan đến mức độ tập luyện: 0,3-0,4 meq/l với đi bộ chậm; 0,7-1,2 meq/l với gắng sức trung bình (bao gồm tập thể dục kéo dài, ví dụ như chạy marathon); nhiều tới 2,0 meq/l và có thể thay đổi ECG sau khi tập luyện nặng nhọc tới kiệt sức, thường kèm theo nhiễm toan lactic Những thay đổi này sẽ mất dần đi sau vài phút nghỉ ngơi và có khi kèm theo một sự hạ quá đà K+ ở mức nhẹ từ 0,4-0,5 meq/l dưới mức cơ bản

Tăng K+ do luyện tập thì bị giảm đi bởi sự thích nghi thể chất trước đó Sự thích nghi làm tăng hoạt động Na+-K+-ATPase của tế bào, thích nghi này có thể làm K+ giải phóng ít hơn trong suốt quá trình tập luyện cường độ cao

Mặc dù sự tăng pkc thường có thể chịu đựng tốt, nhưng tăng K+ máu có thể đã gây ra một số trường hợp tử vong đột ngột trong khi luyện tập Điều này có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu có một sự bất thường khác trong việc kiểm soát K+, như là hoại tử cơ vân trong cuộc đua marathon Pkc cũng có thể chạm tới 8,0 meq/l với tập luyện nặng nhọc ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn β giao cảm Ngoài tăng K+ máu, sự hạ K+ máu nhẹ sau luyện tập cũng có thể sinh loạn nhịp tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đang bị bệnh mạch vành

2.7 Quá liều Digitalis

Bơm Na+-K+-ATPase trên màng tế bào thì bị ức chế phụ thuộc vào liều digitalis Vì vậy, dùng digitalis có xu hướng gây tăng pkc do sự giải phóng K+ khỏi tế bào Khi digitalis được dùng ở liều bình thường, ảnh hưởng này tương đối nhỏ, mặc dù có thể kèm theo sự suy giảm khả năng xử lý một tải lượng K+ Tuy nhiên, tăng K+ máu nặng (pkc lên tới 13 meq/l) xảy ra khi dùng một liều lớn digitalis với mục đích tự tử

2.8 Liệt chu kỳ có tăng K+ máu

Thể tăng K+ máu của liệt có chu kỳ là một rối loạn có tính chất gia đình với sự di truyền gen trội trên NST thường, rối loạn này được mô tả bởi những cơn yếu cơ hoặc liệt cơ có chu kỳ Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng về trương lực cơ, đặc biệt là khi trời lạnh Các triệu chứng thì đến sớm hơn khi nghỉ ngơi sau luyện tập hoặc ăn vào K+; họ cũng kèm theo tăng pkc do K+ giải phóng khỏi tế bào hoặc mất khả năng đưa K+ đã tiêu hóa

đi vào tế bào Mức độ tăng K+ máu thì thường nhẹ (nhỏ hơn 5,5 meq/l), mặc dù ở một số bệnh nhân pkc có thể vượt quá 7 meq/l Các cơn triệu chứng trên thường kèm theo hạ nồng độ Na+ huyết tương và tăng nồng độ protein huyết tương; những phát hiện này gợi ý rằng Na+ và nước đã đi vào tế bào khi K+ đi ra

Những bất thường chủ yếu của tình trạng này ở ít nhất một vài gia đình có lẽ do một đột biến điểm tại gen quy định kênh Na+ của tế bào cơ xương Điều này liên quan đến sự duy trì liên tục của dòng Na+ và hoạt động của kênh này có thể tăng thêm khi pkc tăng nhẹ Sự đi vào sau đó của Na+ sẽ khử cực màng tế bào, bằng cách ấy tạo điều kiện thuận lợi cho sự khuếch tán của K+ ra khỏi tế bào (vì nồng độ K+ trong tế bào thì cao hơn nhiều ngoại bào) dẫn tới tăng K+ máu

Chẩn đoán liệt chu kỳ nên được nghi ngờ nếu bệnh sử của bệnh nhân hoặc gia đình có các triệu chứng yếu cơ có chu kỳ cùng với sự tăng pkc trong cơn yếu cơ Ngược lại với liệt chu kỳ có hạ K+ máu (triệu chứng có thể là yếu

cơ hoàn toàn và kéo dài tới 48 giờ), các triệu chứng ở thể tăng K+ máu thì thường nhẹ và kéo dài không tới 1-2 giờ Chẩn đoán có thể được xác nhận khi kích thích yếu cơ và tăng K+ máu bằng cách cho dùng đường miệng một lượng tương đối nhỏ K+ (0,5-1,0 meq/kg thể trọng)

Điều trị thì nhằm điều chỉnh sự tăng K+ máu và sau đó cố gắng tránh không để xảy ra thêm các triệu chứng Albuterol, một thuốc cường β giao cảm dùng để điều trị co thắt phế quản, có thể đặc biệt hữu hiệu để điều trị các triệu chứng cấp tính nhờ đưa K+ vào tế bào

Điều trị lâu dài bao gồm hạn chế tập luyện (nếu điều này thúc đẩy các cơn bệnh), dùng chế độ ăn nghèo K+ và giàu cacbohydrat (cacbohydrat thúc đẩy K+ đi vào tế bào qua việc tăng tiết insulin), dùng lợi tiểu thiazide hoặc corticoid khoáng (như fludrocortisone) để làm mất một lượng nhỏ K+ Dùng thêm thuốc ức chế men CA như acetazolamide có thể có ích, có lẽ nhờ tăng đào thải K+ đường niệu

Phẫu thuật tim

2.9 Succinylcholine

Succinylcholine là một thuốc giãn cơ thường dùng trong vô cảm Nó hoạt động bằng cách khử cực màng tế bào, nghĩa là nó giảm độ lớn điện thế nghỉ của màng Vì thế bên trong tế bào trở nên ít âm hơn, điều này thuận lợi cho

sự di chuyển của ion dương K+ ra khỏi tế bào vào ECF Kết quả là, đối với người bình thường pkc tăng thêm 0,5 meq/l hoặc ít hơn Tuy nhiên ở bênh nhân bị bỏng, chấn thương diện rộng, uốn ván, hoặc bệnh thần kinh-cơ, succinylcholine có thể làm pkc tăng thêm tới 6 meq/l, dẫn tới loạn nhịp tim và thậm chí là ngừng tim Mặc dù

không rõ tại sao những bệnh nhân này lại có nguy cơ cao như thế, sự tăng pkc (thường xảy ra trong vòng 5 phút)

có thể được giảm thiểu nhờ dùng tubocurarine trước đó

2.10 Arginine

Arginine hydrochloride thì được chuyển hóa một phần thành acid hydrochloric và được sử dụng để điểu trị tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa khó chữa Tăng K+ máu đáng kể là một biến chứng tiềm tàng với loại thuốc này,

có lẽ do sự di chuyển của K+ ra ngoài tế bào khi cation arginine đi vào tế bào Ảnh hưởng này thì dễ thấy ở bệnh nhân bị nhiễm HIV

3 Giảm đào thải đường niệu

Bình thường, sự đào thải K+ hiệu quả đến mức kể cả khi lượng K+ lấy vào tăng nhiều và kéo dài thì cũng sẽ không sinh ra tăng K+ máu ở đối tượng bình thường Vì vậy, khi tăng K+ máu kéo dài thì sự đào thải K+ đường niệu phải bị giảm đi Có ba nguyên nhân chính của vấn đề này: suy thận, mất thể tích tuần hoàn hữu hiệu, và tình trạng hạ aldosterone

3.1 Suy thận

Như miêu tả ở trên, cân bằng K+ được duy trì trong suy thận bởi sự tăng đào thải ở mỗi nephron còn chức năng

Sự thích nghi này (một phần nhờ aldosterone và tăng hoạt động của Na+-K+-ATPase) vẫn hiệu quả với điều kiện

là lượng nước tiểu còn đầy đủ Tuy nhiên khả năng đào thải K+ sẽ giảm xuống một khi có thiểu niệu, chủ yếu do giảm lưu lượng đến vùng bài tiết ở đoạn xa Trong tình huống này, một lượng K+ từ chế độ ăn vào nhiều khả năng sẽ bị giữ lại, dẫn đến tăng pkc kéo dài

Khi tăng K+ máu tiến triển ở một bệnh nhân không thiểu niệu, thường có một số yếu tố khác thêm vào, như là tăng phá hủy mô, hạ aldosterone (xem bên dưới), hoặc tăng K+ lấy vào Ví dụ, những bệnh nhân đang có chế độ

ăn hằng ngày cân bằng có thể tăng pkc quá mức sau một tải lượng K+ Mặc dù mức đào thải K+ rất thấp, nhưng mức phân phối của GFR (một chỉ số đánh giá sự bài tiết K+ mỗi nephron chức năng) vẫn tương tự như ở đối tượng bình thường sau một tải lượng K+ Phát hiện này gợi ý rằng sự giữ K+ ở bệnh nhân suy thận là do có quá

ít nephron, không phải do suy giảm đặc hiệu sự bài tiết K+

Ngoài giảm bài tiết K+ đường niệu, sự đi vào tế bào của K+ cũng bị suy giảm trong suy thận Điều này được biểu thị bằng nồng độ K+ nội bào thấp ở trạng thái nghỉ (mặc dù pkc có thể bình thường hoặc tăng) và bằng sự giảm hấp thu của tế bào sau một tải lượng K+ (Hình 28-3) Giảm hoạt động của Na+-K+-ATPase (có lẽ do tích lũy ure độc gây hại cho sự phiên mã của mARN cho α1 isoform của bơm Na+-K+-ATPase ở tế bào cơ xương) và

có thể nhiễm toan chuyển hóa thì chịu trách nhiệm chủ yếu cho sự thay đổi tái phân bố K+ trong trường hợp này

3.2 Thiếu hụt thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Thiếu hụt thể tích tuần hoàn hữu hiệu có thể do mất dịch khỏi cơ thể, ứ dịch trong các khoang không tuần hoàn hoặc do giảm tưới máu mô trong suy tim hoặc xơ gan Thiếu hụt K+ thường xuất hiện trong các bệnh này do mất dịch chứa K+, nguyên phát hoặc thứ phát do sử dụng thuốc lợi tiểu trong suy tim

Tuy nhiên, sự suy giảm khả năng xử lý một tải lượng K+ do thiếu hụt thể tích cũng là một khả năng có thể dẫn tới tăng pkc ở một số bệnh nhân Giảm đào thải qua nước tiểu và có thể là giảm sự đi vào tế bào của K+ đã góp phần dẫn tới rối loạn này Thiếu hụt thể tích có thể kèm theo GFR thấp và tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống gần Ảnh hưởng thực thường là giảm rõ rệt dịch phân phối tới đoạn xa, bằng cách này giảm sự bài tiết K+ cho dù

có tình trạng tăng aldosterone được kích thích bởi thiếu hụt thể tích Tại sao suy giảm sự đi vào tế bào của lượng K+ thừa trong tình huống này thì chưa được biết rõ

Một ví dụ lâm sàng về ảnh hưởng của thiếu hụt thể tích là trong suy thận Một trong những thay đổi có thể xảy ra

ở thể bệnh này là mất khả năng giữ Na+ tối đa Ở hầu hết bệnh nhân, sự mất Na+ bắt buộc này thì tương đối nhỏ

và không quan trọng về lâm sàng với chế độ ăn đều đặn cân đối Nhưng nếu sự lấy vào bị giảm đi hoặc tăng mất Na+ ngoài thận thì sẽ dẫn tới thiếu hụt thể tích Kết quả là giảm tưới máu thận, tiếp theo có thể giảm bài tiết K+

và tăng K+ máu

Một quá trình tương tự có thể thấy trong suy tim sung huyết, cái mà kèm theo giảm tưới máu thận Tăng K+ máu

đe dọa tính mạng có thể xảy ra trong tình huống này, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng KCl bổ sung Việc dùng thường xuyên thuốc ức chế ACE ở những bệnh nhân này cũng đóng góp vào xu hướng tăng K+ máu bởi sự giảm tổng hợp angiotensin II dẫn tới giảm giải phóng aldosterone

3.3 Tình trạng hạ aldosterone

Tình trạng hạ aldosterone có thể xảy ra do nhiều rối loạn chi phối hoặc là sự tổng hợp hoặc là tác dụng của aldosterone (Bảng 28-2) Nguyên nhân thông thường nhất là: hạ aldosterone do hạ renin và lợi tiểu giữ K+ ở người trưởng thành, và thiếu hụt enzym tuyến thượng thận (chủ yếu là thiếu 21-hydroxylase) ở trẻ em Thiểu

năng tuyến thượng thận (có lẽ do cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare, hoặc bản thân virut

HIV) cũng là phát hiện được thừa nhận ở bệnh nhân AIDS, mặc dù sự dùng liều cao trimethoprim để điều trị viêm phổi do Pneumocystis carinii cũng có thể đóng góp vào sự tăng pkc của những bệnh nhân này (xem bên dưới)

Ngoài tăng K+ máu, thay đổi đào thải Na+ và nhiễm toan chuyển hóa cũng hiện diện trong tình trạng hạ

aldosterone, vì bình thường aldosterone thúc đẩy tái hấp thu Na+ cũng như bài tiết K+ và H+ Nhiễm toan chuyển hóa (gọi là RTA typ 4) cũng một phần do tăng K+ máu, điều này được chứng tỏ bởi sự hết tình trạng nhiễm toan khi pkc trở về bình thường Ảnh hưởng này của tăng K+ máu có thể một phần do hoạt động trao đổi qua tế bào; một lượng K+ thừa đi vào tế bào (qua kênh K+ trên màng tế bào), sự trung hòa về điện được duy trì một phần bởi sự di chuyển của H+ ra ngoài tế bào (có lẽ qua trao đổi Na+-H+) Sự kiềm nội bào sau đó có thể làm giảm tái hấp thu HCO3- và giảm bài tiết NH4+ bới các tế bào ống thận Dẫn đến giảm đào thải acid thực, qua đó gây tích lũy một phần acid sinh ra hằng ngày và làm phát triển nhiễm toan chuyển hóa

Bảng 28-2 Nguyên nhân gây hạ aldosterone

3.1 Liên quan đến giảm hoạt động của hệ thống renin-angiotensin.

- Hạ aldosterone do hạ renin với thiểu năng thận từ nhẹ đến vừa.

- NSAID, có thể trừ sulindac.

- Ức chế men chuyển (CE).

- Cyclosporine.

- AIDS.

- Quá tải thể tích ở bệnh nhân lọc máu kéo dài.

3.2 Giảm tổng hợp nguyên phát tại tuyến thượng thận.

- Mức cortisol thấp

+ Thiểu năng tuyến thượng thận nguyên phát.

+ Thiếu chủ yếu 21-hydroxylase do quá sản tuyến thượng thận bẩm sinh.

- Mức cortisol bình thường.

+ Heparin.

+ Hạ aldosterone đơn độc.

+ Sau cắt u tuyến thượng thận.

3.3 Kháng aldosterone.

- Lợi tiểu giữ K+ (kể cả liều cao trimethoprim ở AIDS).

- Cyclosporin.

- Hạ aldosterone giả.

Hạ aldosterone do hạ renin

Khi không có các nguyên nhân rõ ràng khác (như suy thận thiểu niệu, K+ bổ sung, lợi tiểu giữ K+, ức chế ACE) thì hội chứng hạ aldosterone do hạ renin chiếm tới 50-70% các trường hợp tăng K+ máu trước đó không giải thích được ở người trưởng thành Rối loạn này có những đặc điểm sau:

-Hầu hết bệnh nhân có thiểu năng thượng thận ở mức nhẹ tới vừa với độ thanh thải creatinin từ 20-70 ml/min -Gần 50% bệnh nhân bị ĐTĐ, phần còn lại hầu hết bị viêm thận kẽ mạn tính

-Xấp xỉ 85% có hoạt động renin huyết tương giảm

-Những bệnh nhân thì biểu hiện điển hình với tăng K+ máu không triệu chứng.

Hạ aldosterone trong trường hợp này do nhiều yếu tố Mức renin thấp có thể đóng góp rõ ràng, vì angiotensin II (với K+) là yếu tố kích thích sinh lý chủ yếu cho bài tiết aldosterone Mặt khác, vài quan sát gợi ý rằng có thể có khiếm khuyết trong tuyến thượng thận Những quan sát này phải kể đến: một số bệnh nhân có nồng độ renin huyết tương bình thường, truyền angiotensin II không thể kích thích tiết aldosterone, và những bệnh nhân bị cắt thận (họ không có renin) vẫn có sự sản xuất aldosterone bình thường được kích thích trực tiếp bởi sự tăng pkc tương ứng

Nghiên cứu ở những động vật bị đái tháo đường cho thấy có sự suy giảm đáp ứng với angiotensin II của các tế bào vùng cuộn khu vực cầu thận do khiếm khuyết sau receptor Cơ chế chưa được biết rõ, nhưng nó tỏ ra khá đặc hiệu, vì sự tăng giải phóng aldosterone do ACTH thì không bị giảm

Sự xuất hiện của thiểu năng thận cũng là một yếu tố quan trọng quyết định xu hướng tăng K+ máu Mặc dù việc giảm giải phóng aldosterone có thể làm suy giảm đào thải K+ đường niệu, nhưng những bệnh nhân với chức năng thận bình thường có thể bù lại điều này vì một sự tăng ít pkc trực tiếp làm tăng bài tiết K+ ở đoạn xa VD, trong ĐTĐ, tình trạng hạ aldosterone có thể đến tương đối sớm, nhưng tăng K+ máu chỉ xuất hiện khi có thêm

sự thiểu năng thận

Những thay đổi ở thận và tuyến thượng thận xảy ra như thế nào thì vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ Một khả năng có thể kể đến đó là khiếm khuyết trong việc sản xuất prostaglandin (PG), vì PG thúc đẩy tiết renin và có lẽ làm aldosterone giải phóng dễ dàng hơn bởi angiotensin II Hơn nữa, NSAID, thuốc ức chế tổng hợp PG có thể gây hạ aldosterone do hạ renin Sự tăng K+ máu thì rất dao động, trung bình chỉ 0,2 meq/l ở bệnh nhân với chức năng thận bình thường, nhưng đôi khi vượt quá 1 meq/l nếu có thể thiểu năng thận

Một giả thuyết khác gợi ý rằng quá tải thể tích liên quan với bệnh thận có thể là rối loạn trước tiên Sự quá tải thể tích dẫn tới tăng giải phóng ANP (atrial natriuretic peptide-peptit tăng bài Na+ niệu nguồn gốc tâm nhĩ), một hormone trực tiếp ức chế giải phóng renin ở thận và ức chế giải phóng aldosterone tuyến thượng thận được kích thích bởi K+ Hạ renin, hạ aldosterone và ANP ở mức cao thì thường gặp, VD ở những bệnh nhân viêm cầu thận cấp (như viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng), bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, và trước khi lọc máu ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Những thay đổi này có thể gây tăng K+ máu ở các bệnh nhân viêm cầu thận cấp được chọn Loại bỏ dịch thừa hoặc hồi phục tổn thương cầu thận sẽ đảo ngược sự thay đổi các hormone này, kết quả là bình thường hóa cân bằng K+

Quá tải thể tích có thể giải thích một phần xu hướng phát triển rối loạn này ở bệnh nhân ĐTĐ Sự tăng lượng glucose được lọc gây ra bởi tình trạng đường máu cao trực tiếp tăng tái hấp thu Na+ ở đoạn gần bởi đồng vận chuyển Na+-glucose ở màng ống Ngoài ra, sự khiếm khuyết trong việc chuyển tiền renin (renin chưa hoạt hóa) thành renin hoạt hóa đã được chứng tỏ ở cả bệnh nhân ĐTĐ và các bệnh nhân khác bị bệnh thận kèm hạ

aldosterone Cách các bất thường này có thể xảy ra thì chưa rõ ràng, mặc dù có thể kể đến tổn thương trực tiếp

sự sản xuất renin của các tế bào cạnh cầu thận

ĐTĐ có thể trực tiếp gây suy giảm chức năng tuyến thượng thận, bằng chứng là sự giảm giải phóng aldosterone trong đáp ứng với angiotensin II Khiếm khuyết này có thể liên quan đến sự teo vùng cuộn, nhiều khả năng do mất tác dụng nuôi dưỡng của insulin trên các tế bào này

Một hội chứng tương tự với hạ aldosterone do hạ renin có thể thấy ở vài trường hợp khác Những trường hợp này bao gồm: sử dụng thuốc ức chế ACE (angiotensin converting enzyme-chuyển angiotensin I thành

angiotensin II); AIDS (acquired immune deficiency syndrome-hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải); dùng cyclosporine VD, bệnh nhân nhận thận ghép được điều trị với cyclosporine có pkc cao hơn những người được điều trị với prednisone và azathioprine Ngoài giảm tiết aldosterone, cũng có một bằng chứng rằng cyclosporine làm giảm bài tiết K+ ở ống thận

Cách những ảnh hưởng trên thận và ngoài thận này xảy ra thì chưa thật rõ ràng Nghiên cứu ở phòng thí nghiệm gợi ý rằng cyclosporine có thể làm giảm hoạt động của Na+-K+-ATPase trong các tế bào bài tiết K+ ở ống góp vùng tủy ngoài và vùng vỏ nhưng không phải hầu hết các đoạn khác của nephron Sự khiểm khuyết này sẽ giảm tích lũy K+ trong các tế bào ống thận và do vậy làm giảm kích thước quỹ K+ được bài tiết Điều đó cũng chứng

tỏ rằng cyclosporine trực tiếp làm giảm quá trình bài tiết bởi sự ức chế kênh K+ phía lòng ống mà qua kênh đó K+ được bài tiết Việc áp dụng những phát hiện này lên sự tiến triển của tăng K+ máu ở người thì chưa chắc chắn

Giảm giải phóng aldosterone với thuốc ức chế ACE có thể do 2 yếu tố: sự giảm nồng độ angiotensin II tuần hoàn

và giảm angiotensin II trong tuyến thượng thận, nó có thể làm trung gian một phần hoặc phần lớn cho sự kích thích tăng K+ máu Như với các nguyên nhân khác gây hạ aldosterone, sự tăng pkc do thuốc ức chế ACE thì thường nhỏ hơn 0,5 meq/l nếu chức năng thận bình thường Tuy nhiên, tăng K+ máu nguy hiểm tiềm tàng có thể xảy ra ở bệnh nhân có thiểu năng thận và có pkc cơ bản đã tăng hoặc ở mức bình thường cao, hoặc ở bệnh nhân dùng lợi tiểu giữ K+ hoặc dùng K+ bổ sung Sự tương tác trở nên đáng quan tâm hơn vì cả thuốc ức chế ACE và lợi tiểu giữ K+ spironolactone đều được dùng cho những bệnh nhân suy tim nhằm kéo dài tuổi thọ

Tăng K+ máu được quan sát thấy ở các bệnh nhân nhiễm HIV thì thường do nhiều yếu tố Ngoài thiểu năng thượng thận (có thể do nhiễm trùng trong các cơ quan), các yếu tố khác có thể kể đến như thuốc (trimethoprim, pentamidine; xem bên dưới) và sự giảm đáp ứng với aldosterone

Thiếu năng thượng thận nguyên phát

Những bệnh nhân với thiểu năng thượng thận nguyên phát (hoặc cắt tuyến thượng thận 2 bên) bị suy giảm bài tiết glucocorticoid cũngv như corticoid khoáng Sự phá hủy tự miễn của các tế bào sản xuất steroid ở vùng vỏ tuyến thượng thận và AIDS là các nguyên nhân phổ biến nhất cho vấn đề này ở người trưởng thành Một kháng nguyên chính mà các tự kháng thể chống lại trong các bệnh tự miễn ở người trưởng thành có lẽ là enzyme CYP21A2 (21-hydroxylase) Enzym này chuyển progesterone thành deoxycorticosterone ở vùng cuộn và chuyển 17-hydroxyprogesterone thành deoxycortisol ở vùng bó Các kháng nguyên mục tiêu khác là CYP11A1 (side-chain cleavage enzyme) và CYP17 (17α-hydroxylase)

Các phát hiện về hormone và điện giải thì khác ở những bệnh nhân bị bệnh tuyến yên, những người có hạ aldosterone thứ phát Trong trường hợp này, sự bài tiết aldosterone thì tương đối bình thường, vì

adrenocorticotropic hormone (ACTH) không giữ vai trò chủ yếu trong sự điều chỉnh giải phóng aldosterone Kết quả là những bệnh nhân này không tiến triển tăng K+ máu

Thiếu hụt enzym tuyến thượng thận

Chuỗi phản ứng tổng hợp các steroid tuyến thượng thận được mô tả ở Hình 28-3 Ngoài aldosterone,

deoxycorticosterone (DOC) và corticosterone cũng có hoạt tính corticoid khoáng Tuy nhiên sự bài tiết này được quyết định chủ yếu không phải do ACTH, giống như aldosterone, mà do angiotensin II và pkc Dấu hiệu thiếu hụt corticoid khoáng có thể được phát hiện với sự giảm hoạt độ của các enzym trong các bước trước khi hình thành DOC (3β-hydroxysteroid dehydrogenase and CYP21A2) hoặc trong bước chuyển corticosterone thành aldosterone Hai bước chuyển cuối thì trung gian qua một enzym cytochrome P450 đa chức năng đơn độc gọi là CYP11B2 (aldosterone synthase hoặc corticosterone methyl oxidase) Bình thường hoạt động của enzym này bị

ức chế ở vùng bó, tránh sự bài tiết aldosterone không phù hợp từ sự điều chỉnh ACTH

Sự thiếu hụt các enzym trước khi hình thành DOC có thể kèm theo các bất thường song song trong sự sản xuất cortisol và androgen Mặt khác, trẻ em với khiếm khuyết trong việc tổng hợp aldosterone thì có hạ aldosterone đơn độc Hạ aldosterone đơn độc bẩm sinh là một thể bệnh di truyền hiếm, truyển theo tính trạng lặn trên NST thường Những đứa trẻ mắc bệnh bị mất nước có chu kì, mất muối và kém phát triển

Điều trị thay đổi tùy vào loại enzym thiếu hụt Bổ sung đầy đủ corticoid khoáng ở những bệnh nhân hạ

aldosterone đơn độc; ngược lại, trong một tình huống thông thường hơn, những bệnh nhân thiếu CYP21A2 thì đòi hỏi phải bổ sung cả glucocorticoid và corticoid khoáng

Sự đáp ứng với liệu pháp thay thế glucocorticoid (thường là hydrocortisone hoặc dexamethasone) nên được đánh giá bằng cách đo nồng độ 17-hydroxyprogesterone huyết thanh (chất thường tích lũy lại ở các bệnh nhân không được điều trị), nồng độ androstenedione hoặc testosterone huyết thanh (ở trẻ gái và bé trai chưa dậy thì để đánh giá độ nam hóa), tốc độ phát triển, và mức độ trưởng thành của xương Mục đích là để sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả nhằm tránh thừa glucocorticoid kéo dài