Triệu chứng lâm sàng: • Vận động bất thường của lưỡi, của hai bên mép, của mi mắt, rung giật nhãn cầu, những vận động bất thường của nhãn cầu, nhai, rung giật các chi, chân duỗi thẳng..
Trang 1CO GIẬT Ở TRẺ SƠ SINH
TS Phạm Thị Xuân Tú
Tỉ lệ co giật chiếm 0.2 - 0.4 % tổng số trẻ sơ sinh
Tỉ lệ tử vong chiếm 10 - 15 % số trẻ co giật
Tỉ lệ động kinh chiếm 20% số trẻ bị co giật
1 Nguyên nhân:
1.1 Rối loạn chuyển hóa:
- Hạ đường máu
- Hạ canxi máu hạ magie máu
- Hạ Natri máu
- Tăng Natri máu
- Rối loạn chuyển hóa Acide hữu cơ
- Thiếu pyridoxin
- Tăng amoniac máu
- Tăng bilirubine máu (vàng da nhân)
1.2 Nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng huyết
- Viêm màng não (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng)
1.3 Các nguyên nhân khác:
- Tổn thương não do thiếu máu cục bộ
- Xuất huyết não - màng não
- Mẹ dùng héroϊne, bacbiturique, rượu, thuốc chống trầm cảm
- Dị dạng não
- 10% không rõ nguyên nhân
2 Lâm sàng:
70% co giật xuất hiện trong 3 ngày đầu của cuộc sống
2.1 Triệu chứng lâm sàng:
• Vận động bất thường của lưỡi, của hai bên mép, của mi mắt, rung giật nhãn cầu, những vận động bất thường của nhãn cầu, nhai, rung giật các chi, chân duỗi thẳng
• Ngừng thở hoặc tím từng cơn
• Cơn tăng trương lực cơ toàn thân
• Thường gặp các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật kèm theo
Trang 2“Tình trạng” co giật là khi co giật kéo dài trên lâm sàng và, hoặc trên điện não đồ, tái phát, có hôn mê (giảm trương lực, mất các phản xạ sơ sinh) giữa các cơn
2.2 Phân biệt giữa run rẩy và co giật:
- Vận động bất thường
của mắt, nhìn cố định
- Vận động định hình Rung: cử động nhịp
nhàng cùng biên độ và tốc độ
Rung giật: chuyển động thình lình theo cơn, lúc nhanh lúc chậm
- Khởi động bằng tiếng
động
3 Cận lâm sàng:
Đứng trước một trường hợp co giật ta phải làm các xét nghiệm sau:
• Định lượng đường máu, natri máu, canxi máu, magie máu, phospho máu
• Công thức máu, tiểu cầu, hematocrit
• Astrup
• Điện tâm đồ, điện não đồ (EEG)
• Cấy máu
• Chọc dò nước não tủy
• Siêu âm qua thóp (ETF), IRM
4 Thái độ xử trí trước một bệnh nhân co giật:
• Để trẻ nằm nghiêng, làm thông thoáng đường hô hấp
• Cho trẻ thở Oxy qua sonde, qua mặt nạ hoặc đường hô hấp viện trợ nếu cần
• Xét nghiệm: glucoza máu, canxi máu, điện giải đồ, chọc dò nước não tủy, EEG, ETF
Truyền glucoza 10% hoặc 4ml glucoza 10% / kg tiêm tĩnh mạch chậm Nghi ngờ ngộ độc do thuốc dùng ở mẹ: tìm độc chất trong nước tiểu
• Thuốc chống co giật:
- Phenobacbital 20 mg/ kg/ liều, tiêm TMC trong 30 phút
- Diazepam 0.5 - 1 mg/ kg/ liều đặt hậu môn
Chú ý theo dõi biễn chứng suy hô hấp
- Nếu co giật khong đỡ thì sau 20 phút lập lại liều phenobacbital 5 - 10 mg/ kg/liều
Trang 3• Điều tri nguyên nhân dựa vào kết quả xét nghiêm: (xem phần sau)
5 Tiên lượng:
Di chứng động kinh chiếm tỉ lệ 10 - 20 %
Di chứng châm phát triển tinh thần chiếm tỉ lệ 30 - 35 %
Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào:
• Tình trạng thần kinh ở giai đoạn sơ sinh
• Nguyên nhân gây co giật
• Rối loạn điện não đồ ngoài cơn
Dưới đây là thống kê của Volpe (Philadelphia) nêu lên mối liên quan giữa nguyên nhân gây co giật và tỉ lệ % trẻ phát triển bình thường về sau:
Nguyên nhân Tỉ lệ % trẻ phát triển bình thường
Hạ canxi huyết
* sớm
* muộn
50 100
6 Một số bệnh gây co giật:
6.1 Tổn thương não do thiếu máu cục bộ:
6.1.1 Sinh lý bệnh:
Ở trẻ đủ tháng tổn thương thường xảy ra trước và trong đẻ
Ở trẻ đẻ non còn cảy ra sau đẻ do: - ngừng thở kéo dài
- suy tim
- bệnh phổi nặng Hậu quả ở não được giải thích bằng sơ đồ dưới đây:
Ngạt
p O2 ↓ , p CO2 ↑ , HA đm ↓
Mất tự điều hòa mạch
Tưới máu não ↓ Hoại tử não
Phù não
Trang 4Ở trẻ đủ tháng hay gặp hoại tử hồi hải mã, nhân xám trung ương, tận cùng của các động mạch giã, não trước và não sau nơi thiếu các vòng cung
Ở trẻ thiếu tháng hoại tử não chất trắng ở vùng xung quanh các não thất và vùng dưới vỏ
6.1.2 Lâm sàng:
6.1.2.1 Tiền sử: chúng ta phải chú ý đến:
• Tiền sử gia đình, diễn biến trong thời kỳ mang thai (chậm phát triển trong tử cung, sinh đôi, thai to, bệnh lý của mẹ)
• Sức sống của thai trong tử cung: nhịp tim thai, vận động của thai, sự tuần hoàn giữa rau thai và thai dựa trên Doppler
• Tính chất nước ối:
Nước ối bẩn: 11 - 22 % (do phân xu, chảy máu mới hoặc cũ, nhiễm trùng, tăng bilirubin nước ối)
Nước ối phân xu: 2% (giảm tưới máu nội tạng liên quan đến sự phân bố lại máu dẫn tới tăng nhu động ruột và giãn cơ thất)
• Diến biến của cuộc đẻ:
Diễn biễn của nhịp thai:
pH ở da đầu: trong quá trình chuyển dạ: < 7.25 : tiền acidose
< 7.20 : acidose trong thời kỳ sổ: < 7.15 : acidose
• Thời gian chuyển dạ quá ngắn (dưới 3 giờ) hoặc qua dài (trên
12 giờ)
• Apgar: suy thai cấp khi Apgar dưới 3 điểm ở phút thứ nhất, dưới 7 điểm ở phút thứ năm
Apgar dưới 5 điểm ở phút thứ 10 báo trước tổn thương não với
độ đặc hiệu là 95% và độ nhạy cảm là 43% (Levene, Lancet 1986)
• Những phương pháp cấp cứu phải sử dụng
6.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng: ít có giá trị khu trú, thay đổi theo
thời gian
• Khóc thét
• Tinh thần:
- Tăng kích thích
- Ngủ lịm, đờ đẫn, sững sờ
- Hôn mê sâu
• Trương lực cơ: biểu hiện rõ nhất ở cơ cổ và thân
- Tăng trương lực liên tục hoặc từng cơn làm cho đứa trẻ ưỡn cong người
- Giảm trương lực cơ toàn thân hoặc tứ chi
• Phản xạ sơ sinh: tăng, giảm hoặc mất
Trang 5• Vận động bất thường:
- Rung giật, ở bàn tay, bàn chân, cằm, mặt
- Co giật: giật cứng các chi, vận động bất thường của mắt, nháy mắt, vận động bất thường của mồn, cơn tăng trương lực, cơn tím, nhìn bất động, ngừng thở
• Liệt tay, liệt nửa người, liệt cơ hoành
• Rối loạn thần kinh thực vật: tăng nhiệt độ, tăng tần số tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, rối loạn vận mạch
• Xương sọ: vỡ lõm xương sọ, bướu huyết thanh, tụ máu não…
6.1.3 Cận lâm sàng:
• Siêu âm qua thóp: vùng tổn thương đậm âm lúc bắt đầu rồi chuyển thành vùng nhạt âm và cuối cùng tạo thành nang trong tổ chức não (hoại tử não chất trắng) Kỹ thuật dễ thực hiên, có thể làm tại giường trên bệnh nhân thậm chí đang thở máy; không gây hại cho bệnh nhân
• TDM (Tomodensitometrie):
- Nhân xám trung ương: rất khó chẩn đoán những bất thường lúc bắt đầu bệnh Teo nhân xám trung ương thứ phát là yếu tố tiên lượng xấu
- Vỏ não: không có biểu hiện gì lúc ban đầu Teo não (tăng kích thước các não thất, rãnh não giãn rộng) thường xuất hiện vào khoảng giữa 10 ngày và vài tuần
- Dưới vỏ: vùng nhạt âm của vùng chất trắng là yếu tố rất quan trọng giúp cho ta chẩn đoán và tiên lượng bệnh
• IRM: hình ảnh rõ nhưng kỹ thuật phức tạp
• Điện não đồ: phải làm nhiều lần trong vòng ít nhất từ 1 - 2 giờ Những sóng bất thường là: sóng nhọn trong cơn, sóng thấp chậm (theta chậm)
Chẩn đoán xác định bệnh bằng siêu âm qua thóp, IRM, TDM
6.1.4 Phân độ của tổn thương não do thiếu máu cục bộ đưa theo Sarnat (*) :
2- TK cơ:
• Trương lực
• Tư thế
• Phản xạ gân -
xương
• Giật cơ khu trú
bình thường duỗi
↑ +
↓ nhẹ duỗi
↓ hoặc mất +
↓↓ nặng duỗi mất não
↓ hoặc mất
0 (mất) 3- Phản xạ:
Trang 6• Bú
• Moro
• Trương lực cơ
yếu + yếu
yếu hoặc mất yếu mạnh
mất mất mất 4- Chức năng tự động:
• Đồng tử
• Nhịp tim
• Tiết nước bọt
• Nhu động ruột
giãn
nhanh hiếm bình thường
co
chậm
↑
↑ gây ỉa chảy
thay đổi, phản ứng kém với ánh sáng thay đổi thay đổi thay đổi
(*) Ở trẻ đẻ non việc đánh giá theo thang điểm Sarnat khó.
6.1.5 Điều trị: một liệu pháp không cần phải bàn cãi là phòng bệnh.
• Nằm đầu cao
• Đảm bảo Oxy cho trẻ qua sonde, qua mặt nạ, hoặc thở máy (tăng không khí, p CO2 : 25 - 35 mmHg)
• Thăng bằng toan - kiềm, đảm bảo đường máu từ 50 - 150 mg/dl
• Chống co giật bằng phenobacbital, diazepam
• Chống phù não bằng manitol, dexamethazon
• Hạn chế lượng nước đưa vào (50 - 60 ml/kg /24 giờ)
6.1.6 Tiên lương:
Rất khó là lúc mới chẩn đoán
• Tiên lượng xấu: - nếu apga lúc đẻ < 3 điểm ở 10 - 15 phút sau đẻ
- pH đm rốn < 7.1
• Nếu đứa trẻ thiếu Oxy trước khi sinh nhưng không có triệu chứng thần kinh thì tiên lượng tốt
• Nếu có các triệu chứng thần kinh: ngừng thở, co giật, giảm trương lực, ăn khó thì 10% tử vong, 65% khỏi và không để lại di chứng
• Nếu tổn thương hoại tử rộng xung quanh não thất, thành nang, teo não, kết hợp với xuất huyết não thì tiên lượng xấu
• Nếu các triệu chứng thần kinh mất trong vòng 1 - 2 tuần thì tiên lượng tốt
• Sự liên quan giữa độ Sarnat và sự phát triển thần kinh của đứa trẻ:
Độ Sarnat Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ % phát triển bình
thường
2
Trang 7> 5 ngày 20 10
• Ngoài ra tùy vùng tổn thương mà di chứng thần kinh khác nhau Dưới đây là sự liên quan giữa vùng tổn thương và rối loạn thần kinh – tâm thần về sau:
Đinh khu: cạnh não thất hội chứng tháp
dưới vỏ mù, chậm phát triển tinh thần
vỏ não chậm phát triển tinh thần, động kinh nhân xám hội chứng ngoại tháp
Vị trí: vùng trán rối loạn trong tuổi học đường
vùng đỉnh rối loạn vận động
vùng chẩm rối loạn nhìn
vùng thái dương rối loạn nghe
6.2 Xuất huyết não – màng não:
Là một vấn đề đặc biệt quan trọng trong giai đoạn sơ sinh vì hay gặp trên lâm sàng và di chứng nặng nề về sau
Sang chấn và thiếu Oxy là những nguyên nhân sinh bệnh chính
6.2.1 Xuất huyết dưới màng cứng:
• Nguyên nhân: chấn thương sản khoa
• Nếu chảy máu dữ dội biểu hiện của hôn mê, người ưỡn cong, ngừng thở, lác, da xanh, niêm mạc nhợt sau đó dẫn đến tử vong
• Nếu chảy máu mức độ trung bình: triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện vào ngày thứ 2 hoặc 3, biểu hiện bằng co giật, liệt nửa người Về sau chỗ tụ tiến triển thành túi nước dưới màng cứng
• Chẩn đoán xác định bằng IRM
6.2.2 Xuất huyết dưới màng nhện:
• Thường không có triệu chứng lâm sàng, có thể gặp co giật ngày thứ hai
• Nước não tủy thường trong, có một vài hồng cầu trên vi thể
• Siêu âm qua thóp thấy vùng đậm âm dưới màng nhện
• Ít có biến chứng thần kinh nếu không kết hợp với chảy máu não thất, tụ máu tiểu não
6.2.3 Xuất huyết trong não thất:
6.2.3.1 Ở trẻ đủ tháng:
•Nguyên nhân thường gặp là chấn thương não, thiếu Oxy não
Trang 8•Nguồn gốc của xuất huyết là đám rối mạch mạc.
•Lâm sàng: thường gặp trong những ngày đầu sau đẻ, có khi là thứ hai hoặc thứ tư sau đẻ Trẻ tăng kích thích, khóc thét, hoặc ngủ lịm, run rẩy,
co giật, ngừng thở, nôn, thóp phồng căng và hội chứng thiếu máu cấp Nhưng có thể gặp xuất huyết não - màng não muộn sau 1 đến vài tháng
•Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Chọc dò nước não tủy
- Siêu âm qua thóp: vùng xuất huyết là vùng đậm âm Dựa trên kết quả của siêu âm qua thóp hoặc IRM, Papil phân xuất huyết não – màng não thành 4 độ:
Độ 1: xuất huyết dưới màng nhện
Độ 2: xuất huyết ở não thất nhưng chưa giãn não thất
Độ 3: xuất huyết trong não thất có kèm giãn não thất
Độ 4: xuất huyết trong não thất có kèm theo xuất huyết ở tổ chức não
- IRM: ít làm vì kĩ thuật phức tạp
6.2.3.2 Ở trẻ đẻ non:
•Thường gặp ở trẻ đẻ non nhỏ hơn 32 tuần (40%)
•Nguồn gốc của xuất huyết:
- Thường bắt đầu ở dưới màng nhện
- 25% bắt đầu ở dưới đám rội mạch mạc
•Lâm sàng: có 3 thể lâm sàng:
- Thể cấp tính: thường xuất hiện từ một phút đến vài giờ sau
đẻ, trẻ ngủ lịm, hôn mê, ngừng thở, co cứng toàn thân, liệt, phản ứng đồng tử âm tính, liệt mềm tứ chi, thóp phồng Thiếu máu, huyết áp giảm Hem atocrite giảm Rối loạn thân nhiệt, toan chuyển hóa Thường dẫn đến tử vong
- Thể bán cấp: xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ, rối loạn
ý thức, giảm vận động, giảm trương lực cơ Thiếu máu, Hem atocrit giảm Ít gặp rối loạn nhịp thở
- Không có triệu chứng lâm sàng ở khoảng 25 - 30 % xuát huyết trong não thất
•Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Chọc dò nước não tủy: nước máu để không đông
- Siêu âm qua thóp
Muốn chẩn đoán sớm xuất huyết não ở trẻ đẻ non, phải làm siêu âm qoa thóp một cách có hệ thống ở tất cả trẻ đẻ non dưới 34 tuần trong 2 ngày sau đẻ để chẩn đoán bệnh Nếu phát hiện thấy xuất huyết não thì kiểm tra lại vào ngày thứ 3 - 5 vì mức độ xuất huyết có thể tăng lên, và này thứ 10 để xác định xem có biểu hiện não úng thủy sau xuất huyết hay không
•Những yếu tố nguy cơ của xuất huyết não - màng não ở trẻ đẻ non:
Trang 9- Trước khi sinh và trong khi sinh: đẻ non, sang chấn sản khoa, thiếu Oxy, hạ nhiệt độ, thay đổi huyết áp
- Sau khi sinh: thay đổi huyết áp (tăng hoặc hạ), tăng CO2
hoặc giảm CO2 máu, giảm O2 máu, tăng khối lượng tuần hoàn (thường do truyền dịch), truyền dung dịch ưu trương (Natri bicacbonat), tràn khí màng phổi, còn ống động mạch
6.2.3.3 Điều trị:
- Đảm bảo chức năng sống
- Chống co giật
- Vitamin K 5mg, 1 ống riêm bắp đối với trẻ đủ tháng; ½ ống đối với trẻ đẻ non dưới 2500g
- Truyền máu tươi khi có thiếu máu
6.2.3.4 Tiến triển:
Não úng thủy là biến chứng thường gặp nhất, chiếm tới 50% xuất huyết trong não thất Trong trường hợp diễn biễn nhanh, vòng đầu tăng nhanh, thóp phồng, cơn ngừng thở, bất thường về thần kinh
6.2.3.5 Tiên lượng:
Phụ thuộc vào mức độ xuất huyết, tiến triển thành não úng thủy và các tổn thương thiếu máu cục bộ kèm theo
Mối ltương quan giữa mức độ xuất huyết và biến chứng thần kinh được trình bày sau đây (theo Volpe)
Độ xuất huyết Tử vong (%) Giãn não thất (%) Biến chứng thần
kinh năng nề (%)
6.3 Hạ canxi máu:
Dưới đây là nồng độ canxi bình thường ở trẻ sơ sinh:
Thời gian Canxi TP (mmol/ l) Canxi ion (mmol/ l)
Hạ canxi huyết là khi nồng độ canxi toàn phần trong máu giảm dưới 2 mmol/ l, nồng độ canxi ion giảm dưới 0 9 mmol/ l
6.3.1 Sinh lí bệnh:
Trang 1099% canxi của cơ thể cố định ở xương, 1% canxi kết hợp với protein và tự do dươi dạng ion lưu hành trong máu
Dạng canxi ion giảm gây nên các triệu chứng hạ canxi huyết Nồng
độ canxi huyết hằng định do sự điều khiển của hormon cận giáp trạng,
canxitonine và vitamin D
Sau khi ra đời thì:
- Sự vận chuyển canxi từ mẹ qua rau thai bị ngừng đột ngột
- Cung cấp không đủ qua đường ăn uống nhất là tuần đầu sau đẻ
- Sự phát triển xương nhanh
dẫn đến bilan canxi âm tính gây giảm tổng hợp hormon cận giáp trạng và hậu quả là giảm canxi máu
Ở trẻ đẻ non, do bị ngạt dẫn đến tăng canxitonine và hậu quả là giảm nồng độ canxi trong máu
Triệu chứng lâm sàng của giảm canxi máu dễ xảy ra khi có kèm theo các yếu tố như tăng thông khí
6.3.2 Nguyên nhân:
6.3.2.1 Dạng sớm: xảy ra vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 sau đẻ,
thường không có triệu chứng lâm sàng (suy cận giáp trạng thoáng qua), gặp trong các trường hợp sau:
•SDD bào thai
•Đẻ non
•Chấn thương sản khoa
•Ngạt
•Hội chứng suy hô hấp
•Mẹ bị đái đường
•Nhiễm trùng huyết
•Trong những trường hợp dùng natri cacbonat, citrat (truyền máu), axit béo (truyền dung dịch lipit)
6.3.2.2 Dạng muộn: xảy ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 10, triệu
chứng lâm sàng thường rõ, thường xảy ra do các nguyên nhân sau đây:
•Hạ magie máu kết hợp với hạ canxi máu thứ phát
•Hội chứng kém hấp thu
•Suy cận giáp trạng trong các trường hợp:
- sau mổ
- mẹ bị cường cận giáp trạng
- teo tuyến ức, hội chứng DiGeorge (tim bẩm sinh, teo tuyến ức, suy giảm miễn dịch)
•Trong những trường hợpp dùng quá nhiều phospho (sữa bò), quá nhiều vitamin D
Trang 116.3.3 Lâm sàng:
Trẻ tăng kích thích toàn thân: run rẩy, co cơ, phản ứng quá mạnh khi
bị kích thích, nôn, co giật toàn thân hoặc khu trú, ngừng thở, suy tim, nôn
Các triệu chứng điển hình của tetani như đấu Chvostek, Trousseau không phải lúc nào cũng gặp trên lâm sàng Ít gặp dấu hiệu bàn chân người vũ
nữ và co thắt thanh quản trên lâm sàng
6.3.4 Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng sau đây:
• Triệu chứng lâm sàng: tình trạng tăng kích thích, co giật
• Lượng canxi toàn phần, đặc biệt là canxi ion giảm
• Điện tâm đồ thấy khoảng QT kéo dài
• Chú ý: để phát hiện những trường hợp hạ canxi sớm, phải định lượng canxi toàn phần, đặc biệt là canxi ion hàng ngày ở những đối tượng có nguy cơ
• Định lượng magie và phospho trong những trường hợp hạ canxi huyết
6.3.5 Điều trị:
• 1ml gluconate 10% = 9mg canxi
• Có triệu chứng lâm sàng, canxi gluconat 10% 5mg/kg hoà loãng (1mg/ml) tiêm truyền tĩnh mạch, tiếp tục duy trì 50mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch; dưới sự theo dõi nhịp tim bằng monitoring, phát hiện sớm ngoại tâm thu, đặc biệt chú ý trong những trường hợp đang dùng digitalit
• Không có triệu chứng lâm sàng, canxi gluconat 10% 40 mg/ kg/ 24 giờ truyền tĩnh mạch chậm, hoặc bằng đường uống - liều gấp đôi, chia nhiều lần trong ngày
• Vitamin D 1500 UI/ngày
• Điều trị Magie kèm theo nếu có
6.4 Hạ magie máu:
Nồng độ magie bình thường trong máu là từ 0.6 - 1 mmol/ l
Hạ magie máu là khi nồng độ magie trong máu giảm dưới 0.6 mmol/ l
6.4.1 Sinh lý bệnh:
Cơ thể cử một đứa trẻ sơ sinh đủ tháng chứa 500mg magie trong đó 65% cố định ở xương và 35% chủ yếu ở khu vực nội tế bào trong các ty lạp thể
Hàng ngày magie được hấp thu qua niêm mạc ruột 3 - 4 mg/ kg không phụ thuộc vào nồng độ vitamin D nhưng rất hạn chế ở trẻ đẻ non trong tuần lễ đầu tiên sau đẻ
Nồng độ magie trong máu thấp ức chế bài tiết hormon cậngiáp trạng, vì vậy giảm magie máu thường dẫn đến giảm canxi máu kéo dài