Bài giảng tổng quan về thông khí ở trẻ sơ sinh ôn lại những nguyên tắc cơ bản

Cài ñặt ñặ t máy máy thở thở tiêu tiêu chuẩn chuẩn Tạo công hô hấp: • Đồng bộ với nỗ lực hô hấp tự nhiên của bệnh nhân • Duy trì thể tích khí ñầy ñủ và phù hợp với thể tích khí lưu thông

Trang 1

Newcastle, NSW Australia

Putting pieces of the puzzle together

Celebrating more than 10 years of

collaboration of health education

HCMC HCMC ––2015 2015

Trang 2

Mục ñích ñ ích của của hỗ hỗ trợ trợ hô hô hấp hấp

• Đạt và duy trì sự trao ñổi khí ở phổi

• Giảm công thở

• Giúp bệnh nhân dễ chịu

HCMC HCMC 2015 2015

• Giúp bệnh nhân dễ chịu

• Giảm nguy cơ tổn thương phổi

Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group

Trang 3

Trình tự tổn thương ở phổi

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 4

P = 1/Crs x Vol.

Trang 5

Thông khí khí ở ở trẻ trẻ sơ sơ sinh sinh

Cung cấp oxy liên tụcGiới hạn áp lực dương

Chu kỳ thời gian

•

HCMC HCMC 2015 2015

• Cài ñặt áp lực hít vào khi phổi dãn nở

• Tạo áp lực dương liên tục vào cuối thì thở ra(PEEP)

• Áp suất ñường thở cao nhất ñược cài ñặt, cungcấp lượng khí lớn nhất vào phổi

Trang 6

Áp suất suất, , Thể Thể tích tích & VILI & VILI

Zone of Overdistentio n

“Safe”

Window

HCMC HCMC 2015 2015

Volume

Pressure

Window

Zone of Derecruitment and Atelectasis

Trang 7

Cài ñặt ñặ t máy máy thở thở tiêu tiêu chuẩn chuẩn

• Đạt ñược các mục tiêu quan trọng của máy thở

• Cung cấp ñầy ñủ các chế ñộ thông khí ñối vớicác trường hợp bệnh lý hô hấp nặng nhất

HCMC HCMC 2015 2015

• Có khả năng giám sát ñể ñánh giá ñầy ñủ hiệu suất thở máy trên bệnh nhân

• Có các tính năng an toàn và báo ñộng nhằm

bảo vệ phổi

Trang 8

Cài ñặt ñặ t máy máy thở thở tiêu tiêu chuẩn chuẩn

Tạo công hô hấp:

• Đồng bộ với nỗ lực hô hấp tự nhiên của bệnh nhân

• Duy trì thể tích khí ñầy ñủ và phù hợp với thể tích khí lưu thông và thông khí phút với áp suất ñường

HCMC HCMC 2015 2015

khí lưu thông và thông khí phút với áp suất ñường thở thấp

• Đáp ứng nhanh chóng những thay ñổi cơ học của phổi hoặc tình trạng người bệnh

• Giảm công thở (WOB )

Trang 9

Hậu quả quả của của việc việc không không ñồng ñồng bộ bộ

• Thở chống máy – tình trạng bứt rứt

• Trao ñổi khí không hiệu quả

• Phân phối thể tích khí lưu thông không thích hợp

HCMC HCMC 2015 2015

• Tăng công thở & tăng tiêu thụ O2

• Chấn thương phổi do áp lực, tràn khí màng phổi

• Rối loạn tưới máu não, xuất huyết não (IVH)

Trang 10

Phân loại loại chế chế ñộ ñộ thở thở máy máy

• Thông số kích hoạt - yếu

nào ñiều hòa sự cung cấp

khí trong nhịp thở?

• Thông số tạo chu kỳ – Yếu

tố nào chấm dứt nhịp thở?

Ventilation Workshop, May 2012

JHCH NICU Ventilation Group

T

Trang 11

Yếu tố tố nào nào khởi khởi ñộng ñộng nhịp nhịp thở thở? ? ––

Thông

Thông số số kích kích hoạt hoạt

• Thay ñổi bằng thở ra ñến hít vào

– Thời gian cài ñặt của máy (IMV – thông

khí ñiều khiển ngắt quãng)– Áp lực máy thở

HCMC HCMC 2015 2015

– Áp lực máy thở

– Lưu lượng khí

– Gắng sức của bệnh nhân: Kháng trở lồng

ngực, di chuyển của của bụng và cơ hoành

Trang 12

• Giới hạn thể tích (Lưu lượng ñích)

Thể tích khí ñược hằng ñịnh

Áp lực thay ñổi

Trang 13

Yếu tố tố nào nào chấm chấm dứt dứt nhịp nhịp thở thở? ?

• Chu kỳ hô hấp (hít vào – thở ra)

– Tạo chu kỳ– Chu kỳ thể tích– Áp lực khí

HCMC HCMC 2015 2015

– Áp lực khí– Lưu lượng khí

• Thông khí với hỗ trợ áp lực (PSV)

Trang 14

Thông khí tần số cao

HFOV HFJV HFFI

Chế ñộ máy thở

HCMC HCMC 2015 2015

ngắt quãng (IMV)

SIMV

Hỗ trợ thông khí có kiểm soát

PSV

Hỗ trợ tương ứng NAVA

chu kỳ thời gian chu kỳ dòng Edi signal cycled

BỆNH NHÂN KÍCH HOẠT MÁY THỞ (PTV)

Trang 15

Nhịp thở tự nhiên

Thời gian

Trang 16

SIMV (Thông Thông khí khí ngắt ngắt quãng quãng bắt bắt buộc buộc ñồng ñồ ng bộ bộ hóa hóa))

• Các nhịp thở của SIMV ñược thiết lập theo

từng khoảng thời gian ñịnh sẵn, tần số thở

ñược thiết lập ñồng bộ hóa với nỗ lực thở củatrẻ

HCMC HCMC 2015 2015

• Nếu nhịp thở tự nhiên của bệnh nhi vượt quámức không ñược hỗ trợ, kết quả là

– Thể tích khí lưu thông thay ñổi

– Tăng công thở (ñặc biệt khi cai máy thở)

Trang 17

SIMV

SIMV –– thở thở tự tự nhiên nhiên

Đồng bộ hóa gần như toàn bộ ñối với trẻ sơ sinh tự

thở ñược hỗ trợ thông khí áp lực dương

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 18

Thông khí khí hỗ hỗ trợ kiểm

trợ kiểm soát soát thể thể tích tích (AC) (AC)

• Tần số tối thiểu của máy thở ñược cài ñặt trước theo chu kỳ thời gian , nhưng không giống như

SIMV , Các nhịp thở thêm của BN cũng ñược cài ñặt trước (ñược hỗ trợ bởi máy thở

– Thể tích khí lưu thông không thay ñổi nhiều

HCMC HCMC 2015 2015

– Thể tích khí lưu thông không thay ñổi nhiều

Trang 19

Thông khí khí hỗ hỗ trợ trợ kiểm kiểm soát soát trong trong trường trường

hợp hợp trẻ trẻ tự tự thở thở

• Thông khí áp lực dương hỗ trợ trong trường hợptrẻ tự thở

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 20

SIMV & A/C ((trẻ trẻ tự tự thở thở))

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 21

SIMV & A/C ((ngưng ngưng thở thở))

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 22

Ưu u ñiểm ñiểm của của việc việc kích kích hoạt hoạt máy máy thở thở

• ↑ sự ñồng bộ giữa bệnh nhi và máy thở

• Thể tích khí lưu thông tốt hơn

• Cải thiện khí máu ñộng mạch

• ↓ công thở

HCMC HCMC 2015 2015

• ↓ công thở

• ↑ sự dễ chịu cho bệnh nhi

• ↓ chi phí thở oxy

• ↓ sử dụng thuốc giãn cơ và an thần

• Giảm giao ñộng huyết áp và tưới máu não

Trang 24

Chứng cứ cứ từ từ các các thử thử nghiệm nghiệm

lâm

lâm sàng sàng

• ACV or SIMV so với CMV: (i.e ñược kích

hoạt vs không ñược kích hoạt)

– Tử vong: không có sự khác biệt

– Tràn khí: không có sự khác biệt

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 25

– Thời gian cai máy thở: trung bình của ACV là 39

giờ khác với CMV trung bình là 65 giờ - giảm ñáng

HCMC HCMC 2015 2015

kể

– Rút nội khí quản thất bại : không có sự khác biệt – Xuất huyết não (IVH) nặng : không có sự khác biệt – CLD (bệnh phổi mãn tính): không có sự khác biệt

Trang 26

– Thời gian cai máy: thời gian cai máy ở trẻ ACV có

khuynh hướng ngắn hơn so với SIMV

– Rút nội khí quản thất bại : không có sự khác biệt

– Xuất huyết não (IVH) nặng: không có sự khác biệt – Viêm phổi (BPD): không có sự khác biệt

• High cross over rates

• PEEP & lung recruitment not defined

Trang 27

– Giảm công thở

HCMC HCMC 2015 2015

– Kéo dài thời gian thở

máy

– Kéo dài thời gian cai

máy

– Giảm công thở – Thời gian thông khí và cai máy có khả năng ngắn hơn

• Cả hai chế ñộ trên ñược thực hiện ñối với bệnh nhân không tự

thở hoặc ngưng thở

Trang 28

Cài ñặt ñặt kích kích hoạt hoạt máy máy là là gì gì? ?

• Mức ñộ ñồng bộ ñạt ñược của máy thở khi cơchế kích hoạt tốt nhất và ñạt ñộ nhạy thích hợp

• Trigger = ‘0’ = ñộ nhạy cao nhất

HCMC HCMC 2015 2015

• Thông thường, cài ñặt trigger ở ~0.3 ñối với

trẻ <1000gm và ~0.5 ở trẻ >1500gm ñể tránhartefacts và tình trạng ‘tự kích hoạt’ do ñộ ẩmtrong hệ thống

Trang 29

Thông khí thể tích

(VTV)

HCMC HCMC 2015 2015

Trang 30

Björklund LJ et al Pediatr Res

1997

– Mức ñộ tổn thương phổi tùy thuộc

vào sự gia tăng thể tích khí lưu thông (as few as 5 breaths at large volumes)

Wada K et al J Appl Physiol 1997

P

Trang 31

Chế ñộ ñộ thông thông khí khí thể thể tích tích

• Thông khí kiểm soát thể tích

– Thể tích thông khí ñược cài ñặt theo chu kỳ

– Thông khí giới hạn thể tích (V Lim) – Máy thở

Stephanie

– Thông khí kiểm soát thể tích ñiều khiển áp lực (PRVC)

- Siemens 300, Servo-i dành cho trẻ sơ sinh

– Thông khí ñược hỗ trợ áp lực bảo ñảm thể tích (VAPS)

- V.I.P Bird Gold

Trang 32

Kích hoạt hoạt thông thông khí khí thể thể tích tích

• Các máy thở khác nhau có thể tích khí lưu

thông khác nhau

– Khối lượng khí hít vào (ño từ ngoại biên

hay trung tâm) HOẶC ño thể tích khí thở ra

HCMC HCMC 2015 2015

hay trung tâm) HOẶC ño thể tích khí thở ra

• Sự tính toán khác nhau giữa nhà chế tạo máy

và kiểu máy

• Các loại máy thở luôn bù trừ sự rò rỉ khí 30%

Trang 33

Vận hành hành thông thông khí khí giới giới hạn hạn

thể thể tích tích

Target volume

Pressure

Target volume

HCMC HCMC 2015 2015

volume

Volume

• Xác ñịnh thể tích khí lưu thông

• xác ñịnh á p lực ñỉnh thở vào của BN

• Thiết lập giới hạn á p lực ñỉnh thở vào

Cài ñặt PIP cao hoặc thấp hơn ñể cài ñặt giới hạn PIP tùy thuộc vào tình trạng phổi của BN - dựa vào các nhịp thở cuối

Cheema & Ahluwalia 2001

Trang 34

Lợi ñiểm ñiểm của của VTV VTV

• Prevention of volutrauma and over distension after surfactant treatment

• Prevention of barotrauma

• Response to sudden changes in compliance and resistance

HCMC HCMC 2015 2015

• Response to sudden changes in compliance and resistance

(subject to ventilator limitations)

Trang 35

Tối ưu ưu thể thể tích tích khí khí lưu lưu thông thông? ?

• Tăng thể tích khí lưu thông cho biết có khả năng liên quan ñến tổn thương phổi

• Giới hạn thể tích khí lưu thông liệu có tốt hơn?

• Cài ñặt mức 3ml/kg có thể làm tăng tỷ lệ viêm phổi so với

mức 6ml/kg trong trường hợp RDS cấp tính Lista et al Pediatr

HCMC HCMC 2015 2015

mức 6ml/kg trong trường hợp RDS cấp tính Lista et al Pediatr Pulmonol 2006.

• Cài ñặt mức 4ml/kg liên quan ñến tăng công thở hơn mức

5ml/kg trong suốt giai ñoạn cai máy Patel et al ADC-FNN 2010

• Tối ưu hóa thể tích ñối với trẻ non tháng với mức cài ñặt

5-6ml/kg ñể ñạt ñược sự bảo vệ phổi tốt nhất

Trang 36

Các chứng chứng cứ cứ VTV VTV

• So sánh thông khí thể tích với thông khí giới hạn

áp lực (SIMV, AC, PSV)

• 12 nghiên cứu với 629 trường hợp cho thấy

– Tử vong: không có ý nghĩa thống kê

– Tràn khí màng phổi: giảm ñáng kể

• Các loại nghiên cứu ứng dụng cho máy thở khác nhau

• Dân số nghiên cứu là nhóm nhỏ

• Sự tối ưu hóa PEEP không ñược ñề cập

HCMC HCMC 2015 2015

– Tràn khí màng phổi: giảm ñáng kể

– Thời gian thở máy (giờ): giảm ñáng kể

– Xuất huyết não or PVL : giảm ñáng kể

Trang 37

Chỉ ñịnh ñịnh thở thở máy máy giới giới hạn hạn thể thể tích tích

• Trẻ sơ sinh bất kỳ tuổi thai nào

• Cân nặng > 500 grams (giới hạn Vt = 2ml)

• HMD (ñặc biệt sau bơm surfactant)

HCMC HCMC 2015 2015

• ETT leak <30% (máy thở Stephanie bù trừ

việc rò rỉ khí ñến 50%)

• Trẻ sơ sinh thở yếu

Trang 38

Hạn Hạn chế chế của của VTV VTV

• Hầu hết các loại máy thở không thể cung cấp thể tích khí lưu

thông Vt chính xác < 2 ml

• Rò rỉ khí > 30% test cơ chế bù trừ của các máy thở (có thể ảnh

hưởng tới việc phân phối khí lưu thông Vt 24%, Mahmoud RA

2010)

• Sự tương tác với trẻ qua các phản xạ của trẻ có thể dẫn ñến sự

thay ñổi PIP (nỗ lực thở gắng sức HOẶC nhịp thở dài)

HCMC HCMC 2015 2015

• Sự tương tác với trẻ qua các phản xạ của trẻ có thể dẫn ñến sự

thay ñổi PIP (nỗ lực thở gắng sức HOẶC nhịp thở dài)

• Thay ñổi PIP có thể dẫn ñến thay ñổi MAP (áp lực trung bình

dẫn ñến xẹp phổi và tăng CO2

• ‘Expiratory braking’ có thể dẫn ñến sự ñánh giá không ñúng mức khí lưu thông thở ra và tăng PIP không phù hợp ñối với nhịp thở tiếp theo

Trang 39

• Cài ñặt thể tích khí lưu thông 5ml/kg (hoặc tùy vào tình

trạng bệnh)

• Giới hạn PIP tùy theo tuổi thai & và tình trạng phổi

HOẶC nếu mới bắt ñầu thở máy, giới hạn tới 20 cm

HCMC HCMC 2015 2015

HOẶC nếu mới bắt ñầu thở máy, giới hạn tới 20 cm

H2O (ñiểm khởi ñầu)

• Thiết lập phương thức thở máy phù hợp

• Cài ñặt PEEP ở 5 cm H2O (nên nhớ – PEEP có thể & và

nên ñược tối ưu hóa theo tình trạng bệnh)

Trang 40

Duy trì trì chăm chăm sóc sóc

• Phân tích khí máu ñộng mạch

• Ghi hồ sơ

• Theo dõi biểu ñồ hô hấp của trẻ

• Nhằm mục ñích thay ñổi nồng ñộ CO2 bằng việc giảm sự thay ñổi thông khí phút (thay ñổi cài ñặt Vt nếu thở chế

ñộ A/C HOẶC thiết lập cả hai– nếu thở chế ñộ SIMV)

HCMC HCMC 2015 2015

ñộ A/C HOẶC thiết lập cả hai– nếu thở chế ñộ SIMV)

• Mục ñích ñạt ñược là trở về sinh lý hô hấp bình thường nhịp thở bình thường và thể tích khí lưu thông bình

Trang 41

Trang 42

– Cài ñặt Vt

– Giới hạn PIP ñạt mức ñộ mong muốn

suốt thời gian cài ñặt

• Tăng Vt lên 0.5ml/kg VÀ tăng giới hạn PIP

nếu phù hợp

Trang 43

– Không cài ñặt Vt suốt thời gian thở máy

– Giới hạn PIP ñạt ñược

• Tăng giới hạn PIP – nếu phù hợp (HOẶC cân

nhắc thay ñổi chế ñộ thông khí như eg HFOV)

Trang 44

– Cài ñặt Vt suốt thời gian thở máy

– Không ñạt giới hạn PIP

Trang 45

Tóm lại lại

• Xác ñịnh và cài ñặt chế ñộ thở máy chính xác và

phù hợp tình trạng bệnh lý của trẻ

• Thực hiện chiến lược thở máy hợp lý

• Tối ưu hóa PEEP & và thời gian hít vào – “just

right”

• Theo dõi thường xuyên

HCMC HCMC 2015 2015

• Theo dõi thường xuyên

– Gián tiếp: nồng ñộ oxy, CO2, nhịp tim, HA, X quang ngực

– Trực tiếp: biểu ñồ dòng khí, Vt & máy thở, sự

tương tác của bệnh nhân

Trang 46

John Hunter Children’s Hospital NICU

P

A/C

NICU

Định dạng
Số trang	46
Dung lượng	4,54 MB