CC - Shock

Bệnh sinh shock: Cung oxy giảm, cơ thể sẽ tăng ly trích oxy từ HGB nên độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp.. Nguyên nhân Tiền tải Co bóp cơ tim Hậu tải Shock phân bố Bình thường

ThS.BS Đỗ Minh Hùng

Bộ môn Nhi, Khoa Y – Đại học Quốc Gia TP.HCM

Mục tiêu học tập

 Biết được định nghĩa shock và các nguyên nhân gây ra shock

 Hiểu được bệnh sinh shock

 Biết được cách nhận diện bệnh nhi shock

 Biết được mục tiêu điều trị và nguyên tắc điều trị ban đầu shock

Đại cương

Shock là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy những chất biến dưỡng tế bào: acid lactic, CO2 Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến đến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan, thậm chí tử vong

I Bệnh sinh shock:

Cung oxy giảm, cơ thể sẽ tăng ly trích oxy từ HGB nên độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp

Cung oxy giảm hơn nữa, tế bào chuyển hóa yếm khí để duy trì sự sống tối thiểu

Cung oxy giảm không phục hồi được, hoạt động các tế bào bị rối loạn dẫn đến chết tế bào, suy đa cơ quan

Phản ứng của cơ thể với việc thiếu cung oxy:

+ Pha còn bù:

 Phản xạ thần kinh giao cảm + thể dịch Angiotensin và Vasopressin

 Tăng nhịp tim

 Tăng kháng lực mạch máu hệ thống (chuyển dòng chảy của máu đến những cơ quan quan trọng)

 Tăng sức co bóp cơ tim

 Tăng trương lực tĩnh mạch

 Huyết áp tâm thu vẫn còn bình thường.

+ Pha mất bù:

 Cơ chế bảo vệ của cơ thể suy sụp  HA kẹp (<25 mmHg) hoặc tụt (theo tuổi)

 Nhiễm toan (lactate + ứ CO2 do chuyển hóa yếm khí)

 Rối loạn bơm Na – K (thiếu năng lượng)

 Rối loạn hệ kinin-đông máu (lưu thông máu chậm + biến đổi hóa học tại chỗ mạch máu nhỏ)

 Hóa chất trung gian, yếu tố đông tiểu cầu, độc tố vi khuẩn.

 Giảm thể tích máu lưu thông (ứ trệ máu + tăng tính thấm thành mạch)

 Vòng xoắn bệnh lý.

Shock bất hồi phục:

+ Các cơ quan bị tổn thương nghiêm trọng (não, tim,…) Dù hệ tuần hoàn có khôi phục lại hoạt động thì các cơ quan này cũng đã bị tổn thương đến mức không thể hoạt động bình thường được nữa

Nguyên nhân Tiền tải Co bóp cơ tim Hậu tải

Shock phân bố Bình thường / Giảm Bình thường / Giảm Giảm

Shock nhiễm trùng Giảm Bình thường / Giảm Thay đổi

II Phân loại shock theo nguyên nhân:

+ Shock giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em Các nguyên nhân như mất máu, tiêu chảy, phỏng, đa niệu hoặc biến chứng của đái tháo đường như HHS hoặc DKA làm giảm tiền tải

+ Shock tim: ít gặp ở trẻ em Chủ yếu do giảm chức năng co bóp của cơ tim Nguyên nhân

có thể gặp là tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, chẹn tim cấp

+ Shock tắc nghẽn: có thể do tràn khí màng phổi áp lực, u trung thất,…

+ Shock phân bố: chủ yếu do dãn mạch, gây giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, khiến cung lượng tim phải tăng lên để bù trừ Nếu bù không nổi sẽ dẫn đến shock Các nguyên nhân thường gặp là shock nhiễm trùng, shock phản vệ, shock thần kinh

+ Shock phân ly: Bệnh Methemoglobin, ngộ độc khí CO

III Chẩn đoán shock:

1 Công việc chẩn đoán:

Hỏi bệnh sử nhanh, cần chú ý:

+ Tiền sử tim bẩm sinh, thấp tim

+ Tiền sử dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng cắn Xảy ra đột ngột sau tiêm hoặc uống thuốc

+ Bệnh sử có chấn thương, sốt, rối loạn tri giác, tiêu chảy, ói, đau đầu đầu (trẻ lớn), xuất huyết tiêu hóa…

Khám lâm sàng:

+ Sinh hiệu, thời gian đổ đầy mao mạch

+ Tình trạng tri giác AVPU

+ Hô hấp: tím, thở rít, thở nhanh, rút lõm ngực, kiểu thở Kussmal hay Cheynstoke, SpO2 + Tim mạch: vị trí mỏm tim, diện đập bất thường, Gallop T3, Hardzar, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, âm thổi bất thường của tim

+ Dấu mất nước (nếu bệnh sử nghi ngờ): mắt trũng, dấu véo da, uống nước háo hức/không uống nước, bứt rứt/li bì, môi khô, da khô,…

+ Vết côn trùng đốt trên cơ thể, sẩn hồng ban kiểu dị ứng,…

Cận lâm sàng:

+ Tổng phân tích tế bào máu

+ Ion đồ, Dextrostix

+ Ure, Creatinine máu, AST, ALT

+ Nhóm xét nghiệm gợi ý nguyên nhân:

 Hct khẩn khi nghi ngờ shock giảm thể tích

 CRPhs, cấy máu + Kháng sinh đồ khi nghi ngờ shock nhiễm trùng

 TPTNT, Soi cấy phân, Chọc dò thắt lưng, XQ phổi thẳng tìm ổ nhiễm trùng

 XQ phổi thẳng (bóng tim to), ECG, Siêu âm tim nếu nghi ngờ shock tim

+ Nhóm xét nghiệm đánh giá hậu quả shock:

 Lactate máu

 Khí máu động mạch (có thể làm KMTM khi không lấy được KMĐM, nhưng kết quả chỉ đọc toan kiềm mà không đọc oxy máu)

 Chức năng đông máu

2 Chẩn đoán:

a Chẩn đoán shock:

+ Tay chân lạnh

+ Mạch nhanh

+ Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT – Capillary refill test)  3 giây

+ Huyết áp kẹp (hiệu áp  25 mmHg) hoặc tụt

+ Huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu:

 Sơ sinh: < 60 mmHg

 Nhũ nhi: < 70 mmHg

 Trẻ 1-10 tuổi: < 70 + (tuổi x 2) mmHg

 Trẻ >10 tuổi: <90 mmHg + Bứt rứt/Lừ đừ

+ Tiểu ít (nước tiểu <1 ml/kg/giờ)

+ Shock nặng khi:

 Tay chân lạnh, có hoặc không nổi bông

 Mạch = 0, Huyết áp = 0

 Vật vã, hôn mê.

 Tiểu ít hoặc không có nước tiểu

b Chẩn đoán nguyên nhân shock:

Shock 

thể tích

Do mất dịch

Ói nhiều, tiêu chảy, tiểu nhiều có thể kèm dấu mất nước nặng

Phỏng nặng

Hct tăng

Do mất máu

Bệnh sử có chấn thương

Nhìn thấy vết thương chảy máu

Ói máu, tiêu phân đen

Hct giảm TPTTBM: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

Shock tim Tiền sử tim bẩm sinh, thấp tim.

Dấu hiệu suy tim

XQ ngực thẳng thấy bóng tim to ECG gợi ý dày thất, dầy nhĩ hoặc rối loạn nhịp

Siêu âm tim: bệnh cơ tim, van tim, vách tim, EF giảm

Shock tắc nghẽn Dấu hiệu chẹn tim cấp.

Dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực

XQ ngực thẳng: bóng tim hình cầu ECG nhịp xoang, giảm điện thế QRS, QRS bất thường

SÂ tim

Shock

phân bố

Shock phản vệ

Shock ngay sau tiêm truyền thuốc, máu và chế phẩm máu

Nổi mề đay Shock

nhiễm trùng

Sốt

Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc

Tử ban (Não mô cầu)

Có ổ nhiễm trùng gợi ý

WBC tăng, Neutrophil tăng (nếu cả hai cùng giảm là nhiễm trùng nặng) CRP-hs tăng

Soi cấy bệnh phẩm Shock

thần kinh Chấn thương tủy, viêm tủy,… MRI tủy Shock

SXH

Sốt cao liên tục 2-7 ngày Dấu xuất huyết

Hct tăng, PLT giảm

NS1Ag trong vòng 5 ngày đầu Elisa IgM từ ngày 5 trở đi

Shock phân ly Bệnh sử tiếp xúc khói ngạt

Da đỏ

Methemoglobin CO

IV Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị:

+ Phát hiện và điều trị sớm shock

+ Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi shock.

+ Điều trị nguyên nhân shock

+ Điều trị biến chứng shock

b Điều trị ban đầu:

+ Nằm đầu bằng

+ Cầm máu vết thương đang chảy máu nếu có

+ Thông đường thở

+ Hỗ trợ hô hấp Oxy cannulla ẩm 1 – 2 l/ph đối với trẻ sơ sinh và 3 – 4 l/ph đối với trẻ nhũ nhi và trẻ lớn hơn, miễn sao giữ SpO2 95% - 97% Đặt NKQ thở máy sớm khi thất bại thở cannulla sau 1 – 2 giờ đầu (SpO2 <92% hoặc SpO2 >92% nhưng bệnh nhân vẫn phải thở một cách gắng sức)

+ Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch kim luồn để truyền dịch và lấy máu xét nghiệm Trẻ dưới 6 tuổi, nếu sau 5 phút vẫn không lấy được đường truyền tĩnh mạch, bác sỹ sẽ tiến hành tiêm qua tủy xương (vị trí trước trong xương chày, dưới lồi củ chày 2 khoát ngón tay) Không để kim ở tủy xương >24 giờ, khi lấy được đường truyền tĩnh mạch, rút kim ở tủy xương ngay

+ Nếu là shock tim thì không truyền dịch mà dùng Dobutamine 3-10 g/kg/phút

+ Nếu là shock phản vệ thì ngừng ngay thuốc đang tiêm truyền (nếu có), Adrenaline 0,01 ml/kg (max 0,3 ml) TDD hoặc TB (mặt trước đùi), được phép lặp lại sau mỗi 10-15 phút nếu không đáp ứng, tối đa 3 lần Phối hợp với Hydrocortisone 5 mg/kg mỗi 4-6 giờ hoặc Methylprednisolone 1-2 mg/kg TMC Sau 3 liều TDD/TB mà thất bại sẽ truyền tĩnh mạch Adrenaline phối hợp truyền dịch Lactate Ringer/NS 20 ml/kg/giờ, nếu huyết động

ổn định giảm còn 10 ml/kg/giờ

+ Các trường hợp đặc biệt sau đây cần truyền Lactate Ringer/NS tốc độ 20 ml/kg/15 phút:

 Mạch = 0, HA = 0

 Shock nhiễm trùng

 Shock giảm thể tích do tiêu chảy cấp mất nước nặng

 Shock phỏng

+ Các trường hợp còn lại, LR/NS nên truyền với tốc độ 20 ml/kg/giờ

+ Nếu shock mất máu thì có thể truyền LR/NS 20 ml/kg/giờ Trong thời gian đó, đăng ký máu toàn phần / hồng cầu lắng và truyền máu 10-20 ml/kg/giờ giữ Hct  30%

+ Nếu thất bại với LR/NS có thể chuyển qua dung dịch cao phân tử như HES, Dextran70 10-20 ml/kg/giờ Thời điểm chuyển đổi dung dịch và tốc độ truyền tùy vào từng loại shock cụ thể

+ Nếu huyết động học ổn định, duy trì bằng Dextrose saline hoặc Dextrose ½ saline 10 ml/ kg/giờ rồi dần dần giảm tốc độ và dừng hẳn (cần duy trì bằng dung dịch này vì bệnh nhân shock vốn không ăn uống gì, lại phải chịu stress nặng của shock, nếu chỉ cho truyền dung dịch muối đẳng trương thôi thì có khả năng bệnh nhân sẽ hạ đường huyết sau nhiều giờ liền)

+ Nếu tổng lượng dịch gần 60 ml/kg rồi mà huyết động vẫn không ổn, không đáp ứng thì nên đo CVP đánh giá bệnh nhân đã đỉ dịch chưa trước khi cho vận mạch CVP nên giữ 10-15 cmH2O

 Nếu CVP < 10 cmH2O, chứng tỏ bệnh nhân còn thiếu dịch: tiếp tục dung dịch cao phân tử HES/Dextran70 10-20 ml/kg/giờ

 Nếu CVP >15 cmH2O hoặc đang lúc bù dịch mà xuất hiện dấu hiệu quá tải như khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to nhanh, Gallop T3, ran ẩm ở phổi, nên ngừng bù dịch và xử trí như một phù phổi cấp với Dobutamine 3-5 g/kg/phút

 Nếu 10<CVP<15 cmH2O và không có dấu hiệu quá tải, nên test dịch truyền với Dextran70 tốc độ 5 ml/kg/30 phút Sau 30 phút, nếu:

 CVP tăng nhưng không quá 2 cmH2O và đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục bù dịch

 CVP tăng > 5cmH2O hoặc đáp ứng lâm sàng xấu hơn, có dấu hiệu quá tải: cho vận mạch Dopamine 3-10 g/kg/phút Tuy nhiên, để giảm tác dụng phụ của Dopamine, khi tăng đến 5 g/kg/phút mà vẫn không đáp ứng, nên tính đến việc cho Dobutamine 3-5 g/kg/phút vào

Cách pha Dopamine và Dobutamine:

Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc Dopamine/Dobutamine pha trong 50 ml Dextrose 5% Tốc độ Bơm tiêm tự động (BTTĐ): số ml/giờ = số g/kg/phút

c Điều trị nguyên nhân:

+ Shock mất máu: nếu vẫn tiếp tục chảy nhiều máu, cân nhắc phẫu thuật cầm máu

+ Chẹn tim cấp: Chọc hút màng tim giải áp; TKMP áp lực: dẫn lưu màng phổi

+ Điều trị rối loạn nhịp

+ Shock nhiễm trùng: kháng sinh

+ Điều trị biến chứng:

+ Suy hô hấp cấp: hỗ trợ hô hấp

+ Toan chuyển hóa: bù toan khi có chỉ định

+ Suy đa cơ quan: lọc máu liên tục

V Theo dõi:

+ Mạch, HA, nhịp thở, tri giác, tím tái/15-30 phút trong shock Sau khi ra shock, trong vòng 24giờ đầu tính từ lúc huyết động bắt đầu ổn định lại, theo dõi các trị số trên /2-3 giờ

+ Lượng nước tiểu là một trị số theo dõi tốt hiệu quả điều trị shock, nên theo dõi trị số này / giờ Tuy nhiên, đặt sond tiểu có nguy cơ làm nhiễm trùng thêm nên khuyến cáo đặt trong những trường hợp shock kéo dài, và rút ra khi huyết động đã ổn định

+ Khi đánh giá là shock nặng, nên đo CVP và đặt Huyết áp động mạch xâm lấn

+ Đối với shock giảm thể tích, shock sốt xuất huyết hoặc shock mất máu, nên theo dõi Hct quay thường xuyên, nên giữ  30%

+ Dấu hiệu ra shock: tỉnh táo, mạch-huyết áp-nhịp thở trở về trị số bình thường theo tuổi, CRT <3s, tay chân ấm, lượng nước tiểu >1 ml/kg/giờ, CVP 10-15 cmH2O, MAP  60 mmHg, ScvO2  70%, Lactate máu  2 mmol/l

VI Lưu đồ xử trí shock:

Nhận biết shock (lâm sàng)

Shock phản vệ (Adrenaline)

Shock tim (Dobutamine)

Shock giảm thể tích

Cầm máu (nếu có)

Thiết lập 2 đường truyền TM ngoại biên/Tiêm tủy xương

Bù dịch LR/NS 20 ml/kg/1 giờ hoặc 15 phút với các trường hợp đặc biệt), sau đó cao phân tử tổng dịch 60 ml/kg/giờ đầu

Bù máu (nếu shock mất máu hay Hct <30%)

CVP, HAXL

CVP <10 cmH2O

Tiếp tục bù dịch

CVP 10-15 cmH2O Test dịch truyền với CPT

CVP > 15 cmH2O Thuốc tăng co cơ tim và vận mạch