CÁC VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT

+ Trên môi trường đặc, vi khuẩn mọc tạo thành 3 dạng khuẩn lạc: S, R, M - Tính chất sinh vật hoá học: Ưa khí và kỵ khí tuỳ ngộ, oxydase - ở 100% các chủng; có thể lên men hoặc không lên

CÁC VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT

1 ĐẠI CƯƠNG VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT

Họ vi khuẩn đường ruột là một họ lớn bao gồm các trực khuẩn Gram âm, chia thành 2 nhóm:

- Nhóm các vi khuẩn gây bệnh

- Nhóm các vi khuẩn gây bệnh cơ hội

1.1 Đặc điểm sinh học của VKĐR

- Hình thể: hình trực khuẩn, kích thước 2-4 x 0,4-0,6 micromet

- Một số loài có lông

- Một số ít có vỏ

- Tính chất nuôi cấy: Các VKĐR đều nuôi cấy dễ

+ Trên môi trường lỏng, vi khuẩn làm đục đều môi trường sau 12-18h nuôi cấy, một số có thể tạo váng và lắng cặn ở đáy ống

+ Trên môi trường đặc, vi khuẩn mọc tạo thành 3 dạng khuẩn lạc: S, R, M

- Tính chất sinh vật hoá học: Ưa khí và kỵ khí tuỳ ngộ, oxydase (-) ở 100% các chủng; có thể lên men hoặc không lên men một số loại đường; phát triển được hoặc không trên một số môi trường như citrat simmon, Basikov, Ure-indol

- Kháng nguyên: KN thân O, KN lông H và KN K

- Gây bệnh bằng nội độc tố: là phức hợp lipopolysaccharit, chịu nhiệt

1.2 Khả năng gây bệnh

Các vi khuẩn đường ruột chủ yếu gây bệnh ở đường tiêu hoá như tiêu chảy, viêm ruột ỉa chảy, viêm đại tràng Mỗi loài vi khuẩn có thể gây bệnh ở các vị trí khác nhau trên đường tiêu hoá và

cơ chế gây bệnh cũng khác nhau

Ngoài ra các vi khuẩn đường ruột còn gây bệnh ở ngoài đường tiêu hoá như viêm đường tiết niệu, viêm màng não, viêm phổi, phế quản và đặc biệt nhiễm khuẩn huyết Có thể nói các vi khuẩn có thể gây bệnh được ở bất kỳ cơ quan nào của cơ thể, bệnh có thể song hành hoặc độc lập với các bệnh ở đường tiêu hoá

1.3 Chẩn đoán

Lấy bệnh phẩm tuỳ thuộc vào cơ quan bị tổn thương như đường tiêu hoá, đường tiết niệu, đường sinh dục… Bệnh phẩm sau khi lấy cần được xét gnhiệm sớm

- Nhuộm soi trực tiếp

- Nuôi cấy phân lập: cấy bệnh phẩm vào các môi trường chọn lọc cho vi khuẩn đường ruột như Mac conkey, XLD… để tìm hiểu tính lên men đường lactose để có hướng chẩn đoán phù hợp với các giống khác nhau Nhuộm Gram từ khuẩn lạc là các trực khuẩn Gram âm, tiến hành định danh

1.4 Phòng và điều trị :

- Phòng không đặc hiệu:

- Điều trị: dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nếu không có điều kiện làm KSĐ thì sử dụng các kháng sinh chọn lọc với các trực khuẩn Gram âm, không nên lạm dụng kháng sinh phổ rộng vì

dễ dẫn đến loạn khuẩn nhất là khi điều trị các nhiễm khuẩn ở đường tiêu hoá

2 SHIGELLA

2.1 Đặc điểm sinh học

Hình thể: Trực khuẩn ngắn, 1- 3mm, hai đầu tròn, không vỏ, không lông, không sinh bào tử.

bắt màu Gram âm

Nuôi: - Dễ nuôi trên môi trường nuôi cấy thông thường, ưa khí tuỳ ngộ Trên môi trường

lỏng làm đục đều, môi trường đặc sau 24h có khuẩn lạc dạng S, có thể chuyển thành R

Đề kháng:

Sức đề kháng kém Vi khuẩn chết ở 1000C/ 2 phút, dưới ánh sáng mặt trời/30 phút Các hoá chất khử trùng thông thường dễ diệt được vi khuẩn Trong phân vi khuẩn chỉ sống được vài giờ, ở 50- 600C/ 20- 30 phút Ở quần áo vi khuẩn sống được 1 tuần Trong nước vi khuẩn lỵ sống 6 tháng, ở O0C/ 2 tháng

Kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn lỵ, tuy nhiên hiện nay có một tỷ lệ đáng kể vi khuẩn kháng thuốc

Kháng nguyên và phân loại

Shigella có kháng nguyên O Căn cứ vào KNO, chia làm 4 nhóm

- Nhóm A: Sh.dysenteria gồm 10 typ huyết thanh, thường gặp typ 1 là Sh shigae và typ 2 là Sh schmitzii.

- Nhóm B: Sh.flexneri gồm 6 typ huyết thanh Hay gặp là typ 2a, 1b gây bệnh cho trẻ nhỏ.

- Nhóm C: Sh.boydii gồm 15 typ huyết thanh.

- Nhóm D: Sh.sonnei gồm 1 typ huyết thanh.

Shigella còn có KN K và một vài KN chung với các vi khuẩn đường ruột khác nhưng ít có giá trị trong thực tế lâm sàng

2.2 Khả năng gây bệnh

- Độc lực: Các Shigella đều có nội độc tố có cấu tạo như KN O, tác dụng chính là gây rối loạn

phản ứng tại ruột

+ Ngoại độc tố: chỉ có ở nhóm A, bản chất là protein và là enterotoxin

+ Sh shigae có khả năng xâm nhập biểu mô nên gây bệnh nặng.

- Gây bệnh cho người: bệnh lỵ trực khuẩn và viêm ruột ỉa chảy.

- Bệnh lỵ : vi khuẩn lây qua ăn uống, xuống dạ dày dến ruột và phát triển chủ yếu ở niêm mạc đại tràng, tiết ra độc tố, gây hội chứng nhiễm độc nặng, đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài ra nhày máu Tổn thương tại chỗ làm niêm mác đại tràng phù nề, xung huyết, loét nông, rộng Vi khuẩn được thải theo phân ra ngoài

- Một số vi khuẩn lỵ có thể gây viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ em và gây dịch ỉa chảy ở người

lớn Đôi khi vi khuẩn lỵ tồn tại lâu trong phân bệnh nhân hoặc người mới khỏi bệnh hoặc ở người lành mang mầm bệnh Đây là nguồn truyền nhiễm nguy hiểm cho cộng đồng

- Miễn dịch: sau khỏi bệnh có miễn dịch yếu, không có tác dụng bảo vệ Cơ chế miễn dịch bảo

vệ chủ yếu là IgA tiết tạo ra ở niêm mạc ruột có tác dụng bảo vệ tại chỗ

2.3 Chẩn đoán

- Phương pháp hiển vi: nhuộm soi hình thể ít giá trị chẩn đoán.

- Phân lập vi khuẩn:

Bệnh phẩm là phân hoặc tăm bông ngoáy hậu môn Bệnh phẩm cần được gửi ngay đến phòng thí nghiệm Nếu không gửi bệnh phẩm ngay phải cấy vào môi trường vận chuyển hoặc giữ ở 4 OC Nuôi cấy phân lập: cấy bệnh phẩm trên môi trường phân lập SS, Indo, để tủ ấm 24h, nhận định khuẩn lạc nghi ngờ Shigella sau 24h tạo ra các khuẩn lạc trong, không thay đổi màu môi trường

vì không lên men đường lactose Từ khuẩn lạc này nhuộm Gram, thử oxydase, cấy chuyển vào

bộ môi trường chẩn đoán đường ruột Xác định type bằng kháng huyết thanh đặc hiệu

- Chẩn đoán huyết thanh: không dùng vì ít giá trị đặc hiệu nhóm.

2.4 Phòng bệnh: như phòng các vi khuẩn đường ruột khác.

- Phòng đặc hiệu: nhiều nước đang nghiên cứu vacxin đường uống, là vacxin sống, giảm độc lực

3 SALMONELLA

3.1 Đặc điểm sinh học

- Hình thể:

Trực khuẩn, bắt màu Gram âm, 1- 3 x 0,5- 0,7mm Có nhiều lông xung quanh thân, di động được Không có vỏ, không bào tử

- Nuôi:

- Vi khuẩn dễ nuôi, vừa ưa khí vừa kỵ khí, pH 6-8, nhiệt độ thích hợp 370C Trên môi trường phân lập, khuẩn lạc 24 giờ là dạng S, tròn, nhẵn kích thước 2 - 4 mm Có thể gặp dạng R do nuôi cấy lâu trên môi trường nhân tạo Trên môi trường lỏng vi khuẩn mọc làm đục đều môi trường

- Sức đề kháng:

Vi khuẩn có sức đề kháng khá cao ở ngoại cảnh Trong nước và canh trùng có thể sống vài tháng, trong phân được vài tuần, trong nước đá 2 - 3 tháng Vi khuẩn bị tiêu diệt ở 1000C/ 5 phút Formol 5% / 5 phút, ở 600C/ 20- 30 phút Một số loại kháng sinh diệt được vi khuẩn như chloramphenicol, quinolon

- Kháng nguyên: có 3 loại kháng nguyên.

- Kháng nguyên O: bản chất là lipopolysacharide Dựa vào KN O để xếp loại Salmonella và điều tra dịch tễ học

- Kháng nguyên H: KN lông Có ứng dụng để chẩn đoán huyết thanh

- Kháng nguyên K: ký hiệu là KN Vi, chỉ có ở S typhi và S pa paratyphi C.

* Phân loại: dựa vào tính chất sinh vật hoá học và cấu trúc kháng nguyên người ta phân ra các

loài Salmonella khác nhau Hiện nay người ta đã biết có khoảng 1500 loài khác nhau

+ Salmonella typhi : gây bệnh thương hàn và hay gặp ở Việt Nam

+ Salmonella paratyphi A: gây bệnh thương hàn

+ Salmonella paratyphi B: gây bệnh thương hàn

+ Salmonella paratyphi C: gây nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn

+ Salmonella typhi murium: gây nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn.

+ Salmonella suis: gây nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn.

+ Salmonella enteritidis: gây nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn

3.2 Khả năng gây bệnh của Salmonella

Tuỳ từng loài Salmonella mà có thể gây bệnh cho người hoặc gây bệnh cho động vật Một số loài

có thể gây bệnh cho cả người và động vật

3.2.1 Salmonella gây bệnh thương hàn

Các mầm bệnh quan trọng:

+ S typhi: là tác nhân quan trọng nhất trong bệnh thương hàn ở người, tỷ lệ gặp trên bệnh nhân

khá cao, nhất là ở Việt Nam

+ S paratyphi A: là tác nhân cũng hay gặp trên bệnh nhân sau S.typhi, ở nước ta vi khuẩn này

cũng tương đối phổ biến

+ S paratyphi B: loài vi khuẩn này ít gặp hơn nhưng gây bệnh ở cả trên người và động vật ở

Việt nam ít gặp vi khuẩn này

+ S paratyphi C: vi khuẩn này vừa gây bệnh thưng hàn vừa gây bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc

thức ăn, bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam châu á và Việt Nam

3.2.2 Cơ chế gây bệnh thương hàn ở người:

Cơ chế sinh bệnh theo Reilly: vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể người qua đường tiêu hoá do ăn phải thức ăn, nước uống bị nhiễm khuẩn Sau khi qua được dạ dày, vi khuẩn vào ruột non và xâm nhập qua niêm mạc, tới hạch bạch huyết thì bị chặn lại và phát triển ở đây Thời kỳ này chưa có triệu chứng lâm sàng Tại đây vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào máu, một số vi khuẩn bị dung giải và giải phóng ra nội độc tố nên gây ra các triệu chứng bệnh thương hàn: sốt cao, ly bì Từ máu, vi khuẩn xâm nhập vào gan, lách rồi quay trở lại máu và các hạch bạch huyết Vi khuẩn gây sưng loét mảng Payer và có thể gây chảy máu hoặc thủng ruột Từ lách, gan vi khuẩn vào máu từng đợt gây sốt và vào túi mật xuống ruột và theo phân ra ngoài kéo dài tới 2-3 tuần, có trường hợp tới vài năm Vi khuẩn có thể đào thải qua nước tiểu ở 25% các trường hợp

Nội độc tố kích thích thần kinh phó giao cảm ở ruột và gây ra triệu chứng loét, hoại tử chảy máu

và có thể gây thủng ruột Đây là biến chứng rất nặng của bệnh thương hàn Nội độc tố còn theo máu lên thần kinh trung ương kích thích trung tâm thần kinh thực vật ở não thất 3 Bệnh nhân có triệu chứng sôt cao hình cao nguyên, mạch chậm (mạch nhiệt phân ly), trạng thái li bì, có thể truỵ tim mạch, tử vong

Những bệnh nhân qua khỏi sau khi bị bệnh còn 5% tiếp tục thải vi khuẩn theo phân nên họ trở thành nguồn truyền nhiễm rất nguy hiểm

Miễn dịch:

Sau khỏi bệnh, bệnh nhân có KT kháng lại KNO và H trong máu nhưng không bảo vệ được cơ thể Tại đường ruột có kháng thể IgA tiết có vai trò quan trọng trong dự phòng bệnh

3.3 Chẩn đoán

- Bệnh phẩm:

- Nhuộm soi trực tiếp:

Phương pháp này ít có giá trị chẩn đoán, chủ yếu để xác diịnh lượng bạch cầu trong phân để định hướng chẩn đoán

- Nuôi cấy

Với trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thương hàn:

+ Tuần 1: cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh là phương pháp rất có giá trị chẩn đoán Cần lấy khi bệnh nhân đang sốt cao và chưa điều trị kháng sinh Lấy 5-10 ml máu tĩnh mạch cấy vào bình canh thang BHI, ủ ấm 370C/24h Khi vi khuẩn mọc cấy chuyển ra môi trường phân lập để xác định vi khuẩn Tỷ lệ cấy máu (+) tới 90% ở những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh Có thể kết hợp lấy máu để tách chiết huyết thanh làm Widal

+ Tuần 2: lấy máu, cấy máu và chiết huyết thanh làm phản ứng Widal Tốt nhất lấy máu 2 lần, lần hai cách lần thứ nhất 7 ngày tìm sự biến động của kháng thể Cấy phân được chỉ định từ tuần thứ 2 bệnh phẩm đươc cấy vào các môi trường có tính chất chọn lọc như SS (Salmonella-Shigella), Mac conkey, XLD…

+ Tuần 3: cấy phân tìm vi khuẩn Cấy bệnh phẩm vào môi trường SS, Mac conkey ủ ấm 370C, sau 24h đọc kết quả, tìm khuẩn lạc nghi ngờ, xác định tính chất sinh vật hoá học và thử ngưng kết Chỉ được cho ra viện đối với người bệnh có kết quả cấy phân 3 lần liên tiếp âm tính

Cấy phân được áp dụng với cả những người nghi ngờ là người lành mang mầm bệnh, người làm cấp dưỡng để dự phòng bệnh

Phản ứng Widal được tiến hành ở nơi không nuôi cấy được hoặc nuôi cấy âm tính, có thể lấy máu 2 lần Đây là phản ứng ngưng kết với các kháng nguyên O và H của vi khuẩn thương hàn Hiệu giá ngưng kết có giá trị chẩn đoán với KNO là 1/200, KN H là 1/400

Trường hợp gây nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn: không lấy máu mà chỉ cấy phân, chất nôn lên

các môi trường phân lập như chẩn đoán thương hàn Xác định loài bằng các phản ứng sinh hoá hoặc kháng huyết thanh

3.4 Phòng bệnh và điều trị

- Phòng bệnh không đặc hiệu

+ Thực hiện vệ sinh ăn uống, ăn chín, uống nước đun sôi, rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh + Sử dụng nguồn nước và thực phẩm sạch

+ Xử lý tốt các chất thải và rác thải, tiêu diệt các động vật mang mầm bệnh như ruồi, gián, chuột

- Phòng bệnh đặc hiệu

+ Trước đây dùng vacxin TAB, trong 1 ml vacxin có 1 tỷ tế bào S typhi, 250 triệu tế bào S.

paratyphi A, 250 triệu tế bào S paratyphi B Vacxin này hiện nay không được sử dụng nữa do

hiệu quả bảo vệ không cao Hiện nay, một số nước đang nghiên cứu sản xuất vacxin thương hàn sống, giảm độc lực dùng đường uống và vacxin chiết từ kháng nguyên Vi của Salmonella để phòng bệnh

-Điều trị: các kháng sinh mới như nhóm quinolon (Nofloxacin, Ofloxacin…), Ceftriaxon được chỉ định điều trị rất hiệu quả, tuy cũng đã có tỷ lệ vi khuẩn kháng lại các kháng sinh này

4 ESCHERICHIA COLI

E coli còn được gọi là vi khuẩn đại tràng Là vi khuẩn sống cộng sinh, chiếm 80% vi khuẩn ở

ruột Vi khuẩn tổng hợp ra một số vitamin B, K, E và giữ cân bằng quần thể vi khuẩn đường ruột

4.1 Đặc điểm sinh học

Hình thể

Trực khuẩn Gram âm, kích thước 1 - 4 x 0,4 - 0,7 mm Có lông quanh thân, không bào tử, một số

ít có vỏ

Nuôi Dễ nuôi, ưa khí và kỵ khí, nhiệt độ thích hợp 5 - 40oC, pH 5,5 - 8

- Trên môi trường lỏng làm đục môi trường tạo thành váng mỏng hoặc vòng trắng quanh ống nghiệm Môi trường đặc khuẩn lạc dạng S, màu trắng, những ngày sau khuẩn lạc chuyển sang màu xám xanh, mọc lan rộng ra xung quanh Có thể gặp khuẩn lạc R hoặc M

Đề kháng: Sức đề kháng yếu 55 - 60oC/ 30 phút Dễ bị diệt bởi hoá chất khử trùng thông thường

Kháng nguyên : có 3 loại

- Kháng nguyên O : phức tạp (khoảng 150 yếu tố)

- Kháng nguyên H : có 40 typ, không chịu nhiệt, cồn, men tiêu protein

- Kháng nguyên K : có kháng nguyên L,B là không chịu nhiệt, A,M là kháng nguyên chịu nhiệt ( khoảng 100 kháng nguyên K khác nhau

Phân loại : dựa vào KN.O, KN.H và KN.K.

4.2 Khả năng gây bệnh

Bình thường E coli sống cộng sinh ở đại tràng, không gây bệnh, chỉ một số chủng có độc lực

mới có khả năng gây bệnh

- Độc lực : có nội độc tố tác động lên ruột Một số chủng có ngoại độc tố tác động lên tế bào thần

kinh Ngoài ra còn có yếu tố tan máu, yếu tố tiêu Fibrin, gây sốt

Có 4 nhóm chính

EPEC : Entero pathogenic E.coli : E.coli gây bệnh

ETEC : Entero toxigenic E.coli : E.coli sinh độc tố

EIEC : Entero invasive E.coli : E.coli xâm nhập

EHEC : Entero haemorrhagic E.coli : E.coli sinh serotoxin

- Khả năng gây bệnh :

+ Gây bệnh cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể giảm sút

+ Gây viêm dạ dày ruột, thường gặp ở trẻ nhỏ.

+ Gây nhiễm khuẩn mủ vết thương, vết bỏng

+ Gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, là căn nguyên chủ yếu nhất trong các căn nguyên vi khuẩn , đặc biệt hay gặp trong các trường hợp thai nghén, sỏi tiết niệu hay thủ thuật thông niệu đạo, niệu quản ngược dòng

+ Viêm phế quản, phổi, đường mật, đường viêm não màng não, viêm xoang

+ Chưa gây được bệnh thực nghiệm

4.3 Chẩn đoán

- Phương pháp hiển vi: có giá trị chẩn đoán sơ bộ khi bệnh phẩm không phải lấytừ đường tiêu

hoá Lấy mủ, dịch nhuộm soi thấy vi khuẩn cùng các bạch cầu đa nhân

- Phương pháp phân lập :

Lấy bệnh phẩm cấy vào các môi trường phân lập như SS, Endo, Mac conkey ủ ấm 370C sau 24 giờ, chọn khuẩn lạc nghi ngờ ( lactose (+) ), xác định tính chất sinh hoá, làm thử nghiệm IMVIC Cuối cùng xác định týp bằng phản ứng ngưng kết trên phiến kính với kháng huyết thanh đặc hiệu

- Chẩn đoán huyết thanh : không có giá trị chẩn đoán vì trong huyết thanh của bệnh nhân

nhiễm E coli không có ngưng kết tố đặc hiệu.

4.4 Phòng bệnh và điều trị

- Phòng bệnh: như với phòng vi khuẩn đường ruột (vệ sinh thực phẩm, ăn uống ) Xử lý chất

thải tốt

- Điều trị : dùng kháng sinh.

4.5 Chỉ số Coli

- Chỉ số Coli nước phản ánh mức độ nhiễm bẩn của nước

- Chỉ số Coli là số Coli có trong 1 lít nước hoặc 1gram chất rắn

Tiêu chuẩn quốc tế : 0 - 5 coli/ lít

Tiêu chuẩn Việt Nam : 0 - 20 coli/ lít

Là nước sạch

- Hiệu giá coli : là số ml nước ít nhất trong đó có 1 coli

1