Rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ

 Có 5 nhóm rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ:1/ Cao huyết áp thai kỳ trước đây gọi là cao huyết áp thoáng qua2/ Tiền sản giật 3/ Sản giật 4/ Tiền sản giật ghép trên cao huyết áp mãn t

RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

Bs Nguyễn Thị Ngọc Phượng

 Có 5 nhóm rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ:

1/ Cao huyết áp thai kỳ (trước đây gọi là cao huyết áp

thoáng qua)2/ Tiền sản giật

3/ Sản giật

4/ Tiền sản giật ghép trên cao huyết áp mãn tính

5/ Cao huyết áp mãn tính

1 Cao huyết áp thai kỳ

 HA >= 140/90 mmHg lần đầu tiên xuất hiện trong lúc có thai

 Không có protein-niệu

 HA trở về mức bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh

 Chẩn đoán cuối cùng chỉ được khẳng định sau thời kỳ hậu sản

 Có thể có các triệu chứng của tiền sản giật nặng như đau vùng hạ vị hay giảm tiểu cầu

2 Tiền sản giật

 Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán:

 HA >= 140/90 mmHg xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

 Protein-niệu >= 300 mg/24 giờ hay 1+ thử bằng que

 Triệu chứng khẳng định chẩn đoánTSG nặng:

 HA>= 160/110 mmHg

 Protein-niệu >= 2 g/24 giờ hay >= 2+ thử bằng que

 Creatinin-huyết > 1,2 mg/dL trừ trường hợp đã có trước khi mang thai

 Tiểu cầu < 100.000/mm3

 Tiêu huyết vi thể (tăng LDH)

 Men gan tăng cao (SGOT, SGPT)

 Nhức đầu kéo dài hay các triệu chứng thần kinh khác như hoa mắt

3 Sản giật

 Khi có cơn co giật không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác trên một phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật sẵn

4 Tiền sản giật ghép thêm trên

cao huyết áp mãn tính

 Protein-niệu mới xảy ra >=300 mg/24 giờ trên phụ nữ mang thai đã có sẵn cao huyết áp nhưng không có protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

 Hoặc tăng thình lình huyết áp và protein-niệu hay giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 máu trên một phụ nữ cao huyết áp và có protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ

5 Cao huyết áp mãn

 HA >= 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của :thai kỳ

 Hay cao huyết áp được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20

và kéo dài sau tuần lễ 12 hậu sản.

Bảng phân loại này đã được thông qua do nhóm nghiên cứu quốc gia về

 TSG làm tăng rất đáng kể tử vong và tai biến cho mẹ và thai nhi

 Nếu chỉ cao huyết áp với huyết áp tâm trương bằng hoặc cao hơn 95 mmHg thì tử vong sơ sinh tăng gấp 3 lần

 Nếu huyết áp cao hơn, nhất là nếu có kèm theo protein-niệu thì tiên lượng cho mẹ và thai nhi còn xấu hơn nữa

 Tuy nhiên, nếu chỉ có protein-niệu mà không có cao

 Các tai biến do SG gây ra thường khá cao, theo Memphis và Sibai, 2000:

 Nhau bong non : 10%

 Biến chứng thần kinh : 7%

A Tiền sản giật nhẹ ít khi cho nhập viện

 Chủ yếu phải phát hiện sớm tại xã hay thôn bản:

- Đo HA

- XN nước tiểu khi khám thai, có bất thường phải chuyển lên BV huyện ngay.

 Tại BV huyện:

a) Điều trị nội khoa :

 b) Theo dõi tình trạng sức khỏa của bà mẹ

 c) Theo dõi tình trang thai nhi ( NST mỗi ngày)

B Tiền sản giật nặng

Khoa sản BV huyện điều trị TSG nhẹ, nếu thấy có triệu chứng TSG nặng phải chuyển lên BV tỉnh ngay

 Nhập viện

1 Mục đích điều trị :

là ngăn chặn sự tiến triển sang sản giật bằng cách :

 Dự phòng các cơn co giật

 Kiểm soát HA bệnh nhân

Chấm dứt thai kỳ

1. Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu

chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không

2. Cân nặng mỗi ngày sau đó

3. Phân tích đạm niệu lúc nhập viện và mỗi 2 ngày sau đó

Cần thực hiện các khảo sát sau đây một cách có hệ thống:

4. Đo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời

gian từ nửa đêm đến sáng

5. Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu

cầu, men gan Tiền sản giật càng nặng, càng phải thử thường xuyên

6. Thường xuyên đánh giá kích thước thai và lượng

nước ối bằng lâm sàng và siêu âm

* Giảm hoạt động thể lực là cần thiết.

 Không cần nằm nghỉ tuyệt đối suốt ngày cũng như không cần cho thuốc an thần và thuốc ngủ

 Không sử dụng quá nhiều đạm và calories qua dịch truyền, mà nên tăng thêm trong chế độ ăn

 Không nên giới hạn và cấm uống nước và ăn thức ăn có muối

Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:

1. Độ nặng của tiền sản giật, được xác định bằng có hay

không sự hiện diện của các dấu hiệu đã nêu

2. Tuổi thai

3. Tình trạng cổ tử cung

 Kiểm soát cơn giật bằng sử dụng đường tĩnh mạch liều đầu

magnesium sulfate Sau đó, truyền tĩnh mạch duy trì hay liều đầu, sau đó, liêm bắp cách quãng định kỳ magnesium sulfate.

 Tiêm tĩnh mạch hay uống thuốc hạ áp khi huyết áp tâm

trương quá cao Một số nhà lâm sàng điều trị khi huyết áp tâm trương 100 mmHg, một số khác khi 105 mmHg, và một số khác 110 mmHg.

 Tránh sử dụng lợi tiểu và hạn chế truyền dịch trừ khi có tình

trạng mất nước nhiều Thuốc tăng áp lực thẩm thấu nên tránh sử dụng.

 Trong những trường hợp TSG nặng và sản giật, magnesium sulfate sử dụng đường tĩnh mạch là thuốc chống co giật có hiệu quả mà không làm suy nhược hệ thần kinh trung ương của mẹ và thai

 Thuốc có thể cho đường tĩnh mạch bằng cách truyền liên tục hay tiêm bắp cách khoảng

 Liều thuốc cho TSG nặng và sản giật giống nhau

 Vì cơn giật thường xảy ra khi chuyển dạ và sanh, magnesium sulfate thường được sử dụng trong chuyển dạ và 24 giờ sau sanh

 Dựa trên các nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng, sulfat magnêsi gây tác động chống co giật trên vỏ não

 Điển hình, người mẹ ngưng cơn giật sau liều đầu sử dụng sulfat magnêsi và trong vòng 1 hay 2 giờ có thể

ra khỏi tình trạng lơ mơ

2 Cách điều trị

a) Điều trị nội khoa :

* Chống co giật : Sulfat magnêsi có thể sử dụng 2 cách

Truyền tĩnh mạch liên tục

1 Liều đầu 4-6g Sulfat magnêsi pha trong dung dịch tiêm trong

15 đến 20 phút

2 Bắt đầu 2g mỗi giờ trong 100ml truyền tĩnh mạch

3 Đo Mg huyết thanh mỗi 4-6 giờ và điều chỉnh liều duy trì để

giữ được Sulfat magnêsi ở nòng độ 4-7 mEq/L (4,8-8,4mg/dL)

4 Sulfat magnêsi được ngưng sử dụng sau 24 giờ

Tiêm bắp gián đoạn

1/ Cho 4g Sulfat magnêsi USP tạo thành dung dịch

10% tiêm tỉnh mạch trong 15 phút

2/Tiếp theo ngay lập tức 10g của dung dịch Sulfat magnêsi

50% chi làm 2 tiêm sâu vào 1/4 trên ngoài mỗi

bên mông bằng kim dài 3 inch, 20 G ( Bổ xung 1ml

lidocaine 2% để giảm đau)

3/ Mỗi 4 giờ sau tiêm 5g dưới dạng dung dịch 50% sâu vào 1/4 trên ngoài mông cần đảm bảo :

a/ MG++ huyết thanh từ 4-7 mEq/L

b/ Phản xạ xương bánh chè còn

c/ Không suy hô hấp

d/ Nước tiểu trong 4 giờ đầu trên 100 mL

4/ Sulfat magnêsi ngưng sử dụng 24 giờ sau sanh

Tiêm bắp gián đoạn

* Hạ huyết áp:

Hydralazine

 Khi huyết áp tối thiểu  110mmHg đối với bệnh

nhân >35 tuổi và 110mmHg đối với bệnh nhân trẻ

 Cách dùng:

 Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine mỗi 30 phút, đến khi HA tối thiểu < 100 mm Hg

 Uống 25-100 mg/ ngày, không dùng quá

300mg/ngày.Thuốc thải hoàn toàn sau 24 giờ

 Nên tránh cho liều hydralazine cao

 Giảm huyết áp quá nhiều do sử dụng hydralazine liều cao và quá thường xuyên có thể gây thiểu năng nhau thai và làm giảm tim thai cho đến khi huyết áp mẹ hồi phục lại

Các thuốc hạ áp khác: ít khi sử dụng

 Nifedipine uống 10 mg, lặp lại 30 phút sau nếu cần thiết

 Scardo và cộng sự (1996) cho 10 mg nifedipine uống cho 10 phụ nữ tăng huyết áp khẩn cấp và ghi nhận không có tụt huyết áp hay suy thai

* An thần

 Diazepam liều nhẹ 10mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ

 Khi chuyển dạ, có thể dùng Dolargan (Dolosal,

Mépéridine) 50 mg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 2 giờ

Ngưng tiêm Dolargan nếu dự đoán sẽ sổ thai trong vòng

2 giờ

* Lợi tiểu

 Chỉ dùng khi:

 Huyết áp tối đa >170mmHg

 Có triệu chứng dọa phù phổi cấp

 Furosemide (Lasix) 20mg 1 ống x 8 ống – tiêm tĩnh

mạch chậm

 Không dùng dung dịch ưu trương

* Trợ tim

 Khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp

 Digoxin 0,5mg hay Cédilanide 0,8mg tiêm tĩnh mạch để có tác dụng nhanh, hoặc

 Risordan 5mg ngậm dưới lưỡi mỗi 15 phút

* Dịch truyền

 Glucose 5% giữ tĩnh mạch

 Tránh các dung dịch ưu trương và tránh truyền dịch

nhanh

 Chuẩn bị sẵn : cây ngáng lưỡi, thành giường cao…

b Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định chấm dứt gồm :

 Hạ huyết áp tối thiểu  110mmHg trong 24 giờ

 Protein niệu  2g/24 giờ (+++)

 Creatinin huyết tăng

 Nhức đầu hay hoa mắt hay đau vùng thượng vị kéo dài – xuất huyết đáy mắt

 Suy giảm chức năng gan.

 Giảm tiểu cầu

 Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

 Đe dọa sản giật

 Đe dọa phù phổi cấp

 Thai suy trường diễn hoặc suy cấp

Trước khi lấy thai: -

Betamethasone,4mg x 3 ngày TM mỗi ngày trong ba

ngày trước khi chấm dứt thai kỳ, để tăng surfactan,

giảm suy hô hấp sơ sinh

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

 Để tránh các nguy cơ cho mẹ, cố gắng sanh ngả âm

đạo là biện pháp ưu tiên ở các trường hợp SG

 Sau cơn giật, chuyển dạ thường bắt đầu tự nhiên nên

có khi không cần giục sanh

 Nguy cơ biến chứng nặng giảm nhiều ở những trường hợp sanh được bằng ngả âm đạo

C Sản giật

1- Mục đích điều trị:

 Chống co giật

 Hạ huyết áp

 Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau

2- Nguyên tắc điều trị

 Khẩn trương, tích cực, là một trong những cấp cứu số một trong sản khoa

 Cần nắm rõ bệnh sử qua hỏi thân nhân, xác định số cơn xảy ra tại nhà, cơn co giật cuối cùng cách lúc nhập viện bao lâu

 Điều trị giống như đối với tiền sản giật nặng

 Phải theo dõi, chăm sóc tại khoa săn sóc đặc biệt, có đủ oxy và các phương tiện hồi sức khác

 Giữ tĩnh mạch bằng dịch truyền

 Lợi tiểu nếu cần thiết

 Oxy

 Cây ngáng lưỡi

 Hút đàm nhớt

 Theo dõi:

 Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

 Phản xạ gân xương

 Nước tiểu

 Áp lực tĩnh mạch trung tâm

 Soi đáy mắt

 Cơn gò,tim thai

 Nếu bệnh nhân co giật liên tục, không đáp ứng với

Sulfate magnêsi, cần phải sử dụng Thiopental 300mg

Điều trị sản khoa

Chỉ định chấm dứt thai kỳ nếu:

mà bệnh nhân vẫn còn co giật, huyết áp vẫn không giảm, hoặc các tình trạng về dọa phù phổi cấp, vô niệu vẫn xảy ra).

Cách lấy thai

truyền tĩnh mạch: Glucose 5% 500ml, Oxytocin 5 đơn vị, điều

chỉnh số giọt để có cơn gò tốt.

cm có thể tỉa ối để thúc đẩy chuyển dạ nhanh hơn.

(Dolargan) 50mg tĩnh mạch để an thần và giảm đau.

Khi cổ tử cung mở trọn, đầu lọt thấp, phải giúp sanh bằng forceps.

D Hậu sản + Sản giật

 Điều trị nội khoa tích cực như các trường hợp sản giật khác

Cao huyết áp nặng kéo dài sau sanh.

 Nếu cần tiếp tục kiểm soát tình trạng cao huyết áp sau sanh, tiếp tục duy trì hydralazine truyền tĩnh mạch

ngay sau sanh, sau đó có thể bắt đầu sử dụng một phác đồ hạ áp khác

 Khi huyết áp đã trở về gần bình thường sau nhiều lần theo dõi, có thể ngưng hydralazine

 Nếu huyết áp vẫn cao liên tục hoặc cao trở lại sau

khi đã giảm trong thời gian hậu sản có thể sử dụng

labetalol hoặc lợi tiểu thiazide đường uống khi cần thiết

 Một số thuốc hạ áp khác cũng có thể được sử dụng

như các thuốc ức chế  khác và thuốc chẹn kênh calci

E Điều trị cao huyết áp mãn nặng

thêm do thai

 1- Nguyên tắc điều trị:

Điều trị như là trường hợp tiền sản giật.

 2- Cách điều trị:

 A/ Điều trị nội khoa:

 Giống như đối với các trường hợp tiền sản giật nặng Sử dụng thuốc hạ áp mà bệnh nhân vẫn uống trước khi nhập viện (có hiệu quả), giảm liều hay không dùng Hydralazine.

B Điều trị sản khoa

 Cần xác định tuổi thai

 Làm các xét nghiệm đánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi mỗi tuần

 Có thể chấm dứt thai kỳ sớm hơn 36 tuần, nếu có dấu hiệu suy thai trường diễn Khi mổ nên gây mê và triệt sản, vì hầu hết bệnh nhân đã lớn tuổi và đa sản

Tiên lượng lâu dài

 Phụ nữ có cao HA trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sanh và tư vấn về các lần có thai tới và nguy cơ bệnh tim mạch về sau này

 Tình trạng cao HA tồng tại càng lâu sau khi sanh, nguy

cơ chuyển thành cao HA mạn tính càng cao

Tư vấn về các lần mang thai tới

 Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới

 Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao

 Phụ nữ sanh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu

Theo dõi :

 Mỗi tháng một lần cho đến 28 tuần

 2 tuần một lần cho đến 36 tuần

 Mỗi tuần một lần cho đến 40 tuần và khi sanh

 Nếu có bất thường trong HA hay Protein niệu

khám thai thường xuyên hơn

 Uống đa sinh tố Acid Folic + Sắt + Calci thêm sinh

tố C+E

TSG nheï:

TSG nặng: điều trị tại khoa sản BV đa khoa tỉnh

Theo dõi mỗi giờ

Theo dõi mỗi giờ

Xin chân thành cảm ơn !