Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng đặt bóng sonde foley xoang hàm trên

Từ thực tế trên,chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng đặt bó

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2017

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐĂNG THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG ĐẶT BÓNG SONDE FOLEY XOANG HÀM

Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số:

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Mạnh Cường

HÀ NỘI - 2017

TNGT : Tai nạn giao thông

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT 3

1.1.1 Cấu trúc xương ổ mắt 3

1.1.2 Thành phần mô mềm trong ổ mắt 6

1.2 CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN 10

1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT 10

1.3.1 Cơ chế tổn thương SOM 10

1.3.2 Phân loại gãy SOM 11

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY XTGM 12

1.4.1 Các triệu chứng gãy XTGM 13

1.4.2 Các triệu chứng tổn thương SOM 13

1.4.3 X-quang chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM 16 1.4.3.1 Các phim X quang qui ước 17

1.4.3 Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM 22 Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.3.4 Phương pháp điều trị tổn thương SOM 32

2.3.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 34

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.3.6 Xử lý số liệu 38

Chương 3 39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 39

3.1.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 39

3.2 LÂM SÀNG VÀ X-QUANG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY XTGM 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương SOM 42

3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SOM 47

3.2.1 Thời gian xử trí PT sau chấn thương: 47

3.2.5 Thời gian điều trị sau PT (thời gian hậu phẫu) 49

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 49

3.3.1 Kết quả điều trị ngay khi ra viện 49

3.3.2 Kết quả điều trị xa (sau PT 6 tháng) 54

Chương 4 60

BÀN LUẬN 60

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG TỔN THƯƠNG SOM 60

4.1.1 Dịch tễ học 60

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương SOM trong gãy XTGM 62

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT 70

4.2.1 Thời gian xử trí PT sau chấn thương 70

4.2.2 Đường mổ, phương pháp PT và đặt bóng sonde Foley xoang hàm nắn chỉnh, cố định phục hồi SOM 71

4.3.1 Bàn luận kết quả về chức năng 75

4.3.2 Bàn luận về kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ 79

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như TNGT, laođộng, sinh hoạt và tai nạn thể thao, nhưng trong giai đoạn hiện nay chủ yếu doTNGT đặc biệt là tai nạn xe máy

Trong khối XTGM có các xoang, hốc tự nhiên chứa những cơ quan giữchức năng quan trọng của vùng Hàm mặt và liên quan chặt chẽ với sọ não màtrực tiếp là nền sọ Vì vậy khi chấn thương gãy XTGM thường có những tổnthương kết hợp như sọ não, hệ thống sàng hàm và khoang miệng, đặc biệt ổmắt, nhãn cầu

Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổnthương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu Nghiêncứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xươnghàm mặt nói chung, trong đó tổn thương SOM chiếm tỷ lệ 67%- 84% Tổnthương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đoán nhiềukhi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại những dichứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, tê bì vùng má,môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh Các di chứngnày rất khó xử lý sau khi quá trình liền thương được hoàn tất

Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãyXTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy khối XTGM còn phải phục hồi lạiSOM tùy theo mức độ tổn thương

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM do chấnthương cũng như các phương pháp điều trị về tổn thương này Tùy theomức độ tổn thương, SOM có thể được nắn chỉnh, kết hoặc ghép xương.Trần Đình Lập sử dụng Silicon, Lê Minh Thông dùng chế phẩm san hôlấy từ vùng biển Việt nam để phục hồi tổn khuyết SOM , Lê Mạnh Cường

sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi các tổn khuyết lớnSOM Trong trường hợp tổn thương không khuyết hổng, SOM quá mỏng,

nên việc kết xương cực kì khó khăn, việc nâng đỡ để giữ cho SOM đúng

vị trí giải phẫu là cần thiết Đỗ Thành Chí [17] đã sử dụng sonde Foleyđặt trong xoang hàm để nâng đỡ các thành của xoang gãy Tuy nhiên chưanghiên cứu sâu về SOM

Trong thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh việnQuân y 103 đã sử dụng bóng sonde Foley để nâng đỡ, cố định các mảnhxương gãy SOM trong gãy XTGM cho kết quả rất khả quan Từ thực tế trên,chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng đặt bóng sonde Foley xoang hàm trên „

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÙNG Ổ MẮT

1.1.1 Cấu trúc xương ổ mắt

Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh ổmắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu Thànhtrong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau 25 mm,phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm , , , Theo Ren C và NguyễnQuang Quyền , ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương: xương sàng, xương trán,xương lệ, xương hàm trên, XGM, xương vòm miệng, xương bướm TheoDeborad Sherman ổ mắt có kích thước như sau:

lệ tại góc trên ngoài , Deborad Sherman thành này tương đối vững chắc nên

ít gãy Vùng nối thành trong và thành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớncách bờ ổ mắt khoảng 4 mm, gọi là hố ròng rọc Thành trên ổ mắt còn có khe

ổ mắt trên, tham gia cấu trúc nền sọ trước

1.1.1.2 Thành ngoài ổ mắt

Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏm tráncủa XGM và xương trán tạo thành , có củ ổ mắt Whitnall là chỗ bám của dâychằng góc mắt ngoài Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần hốc mắt bởikhe trên ổ mắt Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãy hoặc tách rờitrong gãy XGMCT , , , thường phải kết xương vị trí này trong PT

1.1.1.3 Thành trong ổ mắt

Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xươnggiấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoangbướm và khoang mũi Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoangbướm Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong, là xươngmỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của xương , , Đây là vị tríxương dễ gãy , với Dundar Kacar tỷ lệ gãy Blow-out gặp khoảng 70% ở thànhtrong ổ mắt.

A B

C D

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải

A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ

C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc).

(Theo Color Atlas of Anatomy - Rohen JW, Yokochi C)

1.1.1.4 Sàn ổ mắt (thành dưới)

Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt củaxương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạch thầnkinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt , , Nghiên cứu của OlivePloder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm , trong gãyXTGM thành này rất dễ gãy , Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thểthoát vị xuống xoang, theo Deborah Sherman , Paul Manson , biểu hiện lõm mắtnày không rõ

1.1.1.5 Các khe và lỗ

- Lỗ sàng

Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xươnggiấy và khớp trán sàng Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạch máusàng trước, sau chạy qua

- Khe ổ mắt trên

Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm , có cácdây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV), thần kinh vậnnhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần kinh V, các sợithần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua

- Khe ổ mắt dưới

Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên, xương khẩu cái vànằm giữa thành ngoài và SOM Khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trước khi ra gầnđến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏng khoảng 0.23mm

và đổi tên thành ống dưới ổ mắt , Khe và ống dưới ổ mắt có chứa bó mạchthần kinh dưới ổ mắt Dây thần kinh dưới ổ mắt là nhánh của dây thần kinhhàm trên đi vào khe ống ổ mắt dưới chi phối cảm giác từ mi dưới, má, môitrên cùng bên, khi tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh nhân sẽ có biểuhiện tê bì hoặc mất cảm giác ở khu vực này

- Ống thị giác

Ống thị giác dài 8-10 mm, nằm trong cánh nhỏ xương bướm, đượcngăn cách với khe ổ mắt trên bởi một thành xương Thần kinh thị giác, độngmạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua ống thị giác Đầu ống ởphía ổ mắt gọi là lỗ thị giác , , , , Deborah Sherman , thấy khi chấn thương

có thể gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắt chèn

ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực

1.1.2 Thành phần mô mềm trong ổ mắt

1.1.2.1 Màng xương ổ mắt

Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ mắtchi phối Ở đỉnh ổ mắt, màng xương hòa nhập với màng cứng bao quanh thị thầnkinh, tiếp nối với vách ổ mắt và màng xương mặt ở phía trước Đường hòa nhậpcủa các lớp này được gọi là cung rìa Đường này dính với xương một cách lỏnglẻo, trừ ở bờ ổ mắt, các đường khớp, khe, lỗ, và ống , Trong PT có thể dễ dàngtách màng xương trừ những chỗ dính chặt

1.1.2.2 Thần kinh thị giác trong ổ mắt

Thần kinh thị giác trong ổ mắt dài 25 - 30mm, đường kính 4mm Thần

kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác và uốn cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó được bao

bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng với các lớpcủa màng não Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác trong ổ mắthoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác , ,

1.1.2.3 Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt

Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ratrước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, vàdưới) xuất phát từ vòng Zinn Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ởcánh nhỏ xương bướm Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơnâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nóchuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần

trước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía sau ngoài

để bám vào nhãn cầu , ,

Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết với nhau bởi một màng gọi làvách liên cơ Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màng này tạo thành một vòngchia mô mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp (khoảng PT trung tâm) vàphần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi)

Hình 1.2: Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái

(LPS: Cơ nâng mi, SR: Cơ trực trên, IR: Cơ trực dưới, LR: Cơ trực ngoài, MR: Cơ trực trong, SO: Cơ chéo lớn, Annulus of Zinn: Vòng Zinn Optic n: Dây TK thị, Lacrimal n: Dây tuyến lệ, Frontal n: Nhánh trán,

III, IV, VI: Dây III, IV, VI)

Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với nhau

và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn Chấn thương ổmắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãn cầu bịlệch lạc và hạn chế vận động Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dây III trừ

cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV

Theo Carl Peter Cornelius thì các nhánh của động mạch mắt đều có thểtổn thương trong chấn thương gãy XGM ổ mắt gây máu tụ hậu nhãn cầu chèn

ép thần kinh thị ảnh hưởng thị lực BN Khi xác định có máu tụ hậu nhãn cầu,với Carl Peter Cornelius , Deborah Sherman cho rằng phải can thiệp PT cấpcứu trong thời gian sớm nhất

Động mạch mắt có nhiều vòng nối với các nhánh của động mạch cảnhngoài ở mặt vùng quanh ổ mắt

Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt Tĩnh mạchnày xuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau qua khe ổmắt trên để vào xoang hang ,

1.1.2.6 Thần kinh

Cảm giác cho vùng quanh ổ mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên củadây V Các cơ bỏm da (cơ vòng cung mi, cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán)

do các nhánh của dây VII chi phối

Thần kinh phó giao cảm có vai trò điều tiết co đồng tử và kích thíchtuyến lệ Thần kinh giao cảm của ổ mắt có tác dụng làm dãn đồng tử, comạch, vận động cơ trơn của mi mắt ổ mắt và gây tăng tiết mồ hôi , ,

Hình 1.3: Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng

1.1.2.7 Hệ thống lệ đạo

Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi

- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngoài ổ mắt gồm

một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt Các ống tuyến từ hai thùy điqua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngoài , ,

- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từ

gai lệ Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ

- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phía

sau dây chằng góc mắt trong Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệtrước và mào lệ sau

- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngách

mũi dưới bởi một lỗ ở ngách này Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ Ống

lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xươngxoăn mũi dưới ,

1.2 CẤU TRÚC XOANG HÀM TRÊN

Xoang hàm trên là một hốc rỗng nằm trong xương hàm trên, hình thápđồng dạng với xương hàm trên gồm: đáy, đỉnh và 3 mặt , Xương hàm trênliền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với XGM và cungtiếp, vùng này có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi chấn thương thường bịtím ở má, mũi, mắt

- Đáy xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành bên hố mũi, 3/4trước liên quan đến ngách mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi,1/4 sau liên quan đến ngách mũi giữa và có lỗ thông tự nhiên của xoang hàmvào hố mũi qua ngách mũi giữa

- Đỉnh xoang hàm về phía XGM

- Ba mặt:

+ Mặt trước là mặt má có lỗ dưới ổ mắt, hố nanh Lỗ dưới ổ mắt cóhình bầu dục là nơi thoát ra của mạch máu và thần kinh dưới ổ mắt

+ Mặt trên là mặt ổ mắt, thành phần cấu tạo SOM, có rãnh và ống dưới

ổ mắt Dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua trung tâm SOM

+ Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm và hố chân bướm khẩu cái.Bên trong xoang hàm được lót một lớp niêm mạc biểu mô trụ có lôngchuyển tiết nhầy

1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT

1.3.1 Cơ chế tổn thương SOM

Theo Akira Sugamata , Carl Peter Cornelius , John Bullock , PasqualePiombino tổn thương SOM do chấn thương được giải thích bởi 2 cơ chế

* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp)

Theo cơ chế này khi có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trướcvùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩynhãn cầu ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng

kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó cóSOM nơi cấu trúc xương mỏng và yếu Khi vỡ bung SOM sẽ đẩy mảnhxương gãy vào xoang hàm trên cùng với mô mềm ổ mắt Với cơ chế tăng áplực thủy tĩnh gây tổn thương gãy SOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HT cònnguyên không gãy và được gọi là: gãy “Blow-out”.

* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và

bờ dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền

ra sau gây gãy SOM

1.3.2 Phân loại gãy SOM

Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp Căn cứ vào các yếu tốkhác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau

* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và CSchia gãy SOM thành 2 loại

- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2

- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal

S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal

Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình Elip và đưa

ra công thức tính diện tích tổn thương SOM:

Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S).

Với phân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãySOM mà chưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM

* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea Hwan Kwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại

Loại 1: Gãy SOM ở phía trước

Loại 2: Gãy SOM ở phía sau

Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM

- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

- Gãy cả trướcsau SOM

Hình 1.5 : Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal Phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon cho biết vị trí gãy SOM theobình diện mặt phẳng đứng dọc, nhưng không thấy diện tích tổn thương SOM

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG SOM TRONG GÃY XTGM

Triệu chứng lâm sàng thường gặp tổn thương SOM trong gãy XTGMgồm những triệu chứng gãy XTGM và những triệu chứng tổn thương SOM

1.4.1 Các triệu chứng gãy XTGM

Các BN gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng chung Nghiêncứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng Gia Bảo , Trần Ngọc Quảng Phi , Amil

James Gerlock , Carl Peter Cornelius , Edward Ellis và 1 số tác giả khác ,thấy đa phần BN có biểu hiện:

- Đau sưng nề vùng má, gò má mi mắt bên tổn thương Nghiên cứu củaHoàng Gia Bảo gặp 98,8%, Trần Ngọc Quảng Phi 89,5%

- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt Huỳnh Đức Bắc gặp 91,4%

- Điểm đau chói cố định, gờ lõm xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp

- Hạn chế há miệng

- Cử động bất thường của khối xương hàm trên, khớp cắn sai

1.4.2 Các triệu chứng tổn thương SOM

- Sưng nề bầm tím vùng mi thường kèm theo xuất huyết kết mạc mắt bêntổn thương , , Nghiên cứu Pasquale Piombino gặp 92%

- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổnthương Theo Lena Folkestad , Patrick Cole , Walfredo Cherubini Fogaca,triệu chứng này là do khi gãy SOM sẽ làm tổn thương dây thần kinh dưới ổmắt Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalogặp tỷ lệ 81,9%

- Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt , , , Nhìnđôi một mắt là dấu hiệu nhìn vật bị nhòe hình không nét khi BN nhìn bằngmột mắt Tình trạng này là do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể,cần chuyển chuyên khoa mắt xử trí cấp cứu Nhìn đôi hai mắt là tình trạngnhìn một vật thành hai ở trạng thái tự nhiên hay vận động nhãn cầu Nguyênnhân nhìn đôi hai mắt thường do phù nề, máu tụ hậu nhãn cầu, vỡ xươngthoát vị tổ chức ổ mắt xuống xoang hàm trên kéo theo làm lệch trục nhãn cầu

và kẹt cơ trực vào ổ gãy Để chẩn đoán nguyên nhân gây nhìn đôi, Carl PeterCornelius , Lena Folkestad cho rằng cần làm test cưỡng bức cơ vận nhãn vàchụp cắt lớp vi tính Nghiên cứu của Lijuan Guo nhìn đôi gặp 42,6%, PaulPoeschl là 60%

- Hạn chế vận nhãn khi liếc lên trên hoặc xuống dưới thường do kẹt cơthẳng dưới vào ổ gãy SOM hoặc tổn thương cơ thẳng dưới Khi có kẹt cơ, testcưỡng bức cơ vận nhãn sẽ dương tính , Test cưỡng bức cơ vận nhãn cũng đểxác định nguyên nhân hạn chế vận nhãn do kẹt cơ thẳng dưới với đứt cơ, liệt

cơ do tổn thương thần kinh, test cưỡng bức cơ vận nhãn này phải được thựchiện dưới gây tê hoặc ngay sau gây mê toàn thân để PT Biểu hiện này trongnghiên cứu của Houng Lee gặp 34,1%, Paul Poeschl là 75%

(2)

Hình 1.12: Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2)

- Thấp nhãn cầu , , triệu chứng này dễ dàng phát hiện được khi xác địnhmột đường thẳng ngang vuông góc với đường giữa và đi qua tâm đồng tử bênlành Xác định khoảng cách tâm đồng tử bên chấn thương với đường này sẽđánh giá được vị trí nhãn cầu bên tổn thương Thấp nhãn cầu biểu hiện rõ trênlâm sàng khi khoảng cách này lớn hơn 1mm Tuy nhiên cũng có thể xác địnhbằng cách so sánh vị trí ánh phản xạ trên giác mạc Thấp nhãn cầu trongnghiên cứu của Pasquale Piombino gặp 24%

(1) (2)

Hình 1.13: Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2)

- Lõm mắt, theo Carl Peter Cornelius , Lena Folkestad trong nhữngngày đầu sau chấn thương triệu chứng này thường kín đáo do tình trạngphù nề bù đắp với phần tổ chức thoát vị xuống xoang hàm trên, chỉ khitình trạng phù nề giảm lõm mắt sẽ xuất hiện Ngoại trừ những trường hợpgãy SOM quá rộng hiện tượng lõm mắt có ngay ở những ngày đầu sauchấn thương, đó là chưa kể khi gãy XTGM còn làm thay đổi thể tích ổ mắt(TTOM) Để xác định lõm mắt trên lâm sàng, độ lồi 2 mắt được đo bằngthước Hertel dựa vào bờ ngoài ổ mắt (đo khoảng cách từ đỉnh giác mạc sovới bờ ngoài ổ mắt) Trong trường hợp gãy xương làm thay đổi bờ ngoài ổmắt thì có thể căn cứ vào bờ trên, bờ dưới để đo độ lồi 2 mắt bằng thướcNaugle Khi những mốc này cũng bị thay đổi do gãy xương thì độ lồi 2mắt sẽ được xác định dựa vào chụp cắt lớp , , Biểu hiện lõm mắt trongnghiên cứu của Lijuan Guo gặp 80,3%, Paul Poeschl là 77%

Hình 1.14: Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT(Axial)

- Giảm hoặc mất thị lực có thể do tổn thương nhãn cầu hoặc thị thầnkinh Tổn thương thị thần kinh hay gặp do máu tụ hậu nhãn cầu, mảnh xươnggãy chèn ép, thậm chí còn làm đứt dây thần kinh thị giác , , Triệu chứng này

ta có thể kiểm tra sơ bộ dễ dàng qua việc bảo BN đếm ngón tay ngay khi vàoviện, tuy nhiên nếu BN có kèm theo chấn thương sọ não hôn mê sẽ rất khóphát hiện Chính vì vậy cần phải phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa mắt đểkiểm tra phát hiện kịp thời, đánh giá đầy đủ chi tiết các tổn thương liên quan Theo Lena Folkestad cho thấy tỷ lệ mù lòa trong chấn thương ổ mắt nóichung chiếm từ 0- 8%

Tóm lại: triệu chứng lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn

đoán Tuy nhiên để đánh giá chính xác vị trí gãy, tính chất di lệch, kích thướctổn khuyết xương trước PT cần căn cứ vào hình ảnh X- quang chụp cắt lớp

chụp X quang đóng vai trò vô cùng quan trọng từ việc chẩn đoán, lựa chọnphương pháp điều trị, cũng như tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị

Để chẩn đoán tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM, BNthường được chụp các phim X-quang qui ước (thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) vàchụp cắt lớp vi tính

1.4.3.1 Các phim X quang qui ước

Khối XTGM có hình dạng và cấu trúc phức tạp gồm 13 xương, giữachúng là những xoang hốc tự nhiên, phía trên là sọ não, nên hình ảnh cácxương mặt hay bị chồng, khi có tổn thương thường khó đánh giá một cáchđầy đủ và chính xác Ngoài phim sọ mặt thẳng, các tác giả đã cố gắng tìm ranhiều tư thế chụp có sự chồng hình tối thiểu để trên phim thấy rõ các vị trígãy xương như phim Blondeau, Waters, Hirtz

* Phim sọ mặt thẳng

Trên phim thẳng mặt, theo nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng GiaBảo , Trần Ngọc Quảng Phi có thể thấy một số tổn thương như gãy quakhuyết lê, gãy vách ngăn mũi, một phần gãy XGM, bờ dưới ổ mắt, khớp hàmtrên gò má, phía trước xương hàm dưới

* Phim Blondeau

Trên phim Blondeau, với nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng GiaBảo , Lê Mạnh Cường [ 3], Trần Ngọc Quảng Phi , Lena Folkestad cho phépkhảo sát các cấu trúc:

• Gãy, di lệch của mỏm trán XGM hay mỏm gò má xương trán

• Gãy tách rời khớp trán gò má

• Gãy hoặc di lệch của thân XGM, cung tiếp

• Gãy thành ngoài xoang hàm hay là trụ gò má hàm trên

• Gãy bờ dưới ổ mắt

• Gãy SOM (Phim Blondeau 98% không thấy được gãy SOM )

• Vỡ xoang trán, bờ trên ổ mắt

• Gãy xương mũi, vách mũi

• Hình ảnh mờ đặc xoang hàm do máu tụ và thay đổi kích thước xoanghàm theo chiều dọc và ngang

Hình 1.15: Phim Blondeau Phim Hirtz

* Phim Waters

Phim Waters có giá trị như phim Blondeau tuy nhiên có lợi cho việcchẩn đoán các trường hợp có dịch trong xoang hàm trên, BN há miệng để thấyđược xoang bướm ở dưới cung răng hàm trên, trên phim còn thấy rõ cungtiếp, mỏm vẹt xương hàm dưới hơn

* Phim Hirtz

Trên phim Hirtz, theo nghiên cứu của Huỳnh Đức Bắc , Hoàng GiaBảo , Trần Ngọc Quảng Phi , Lena Folkestad chủ yếu khảo sát gãy di lệchXGM cung tiếp theo chiều trước sau và chiều trong ngoài

Một số hình ảnh thấy được trên phim như:

Gãy sập cung tiếp hình chữ M, gãy chồng cung tiếp, gãy gồ cung tiếpGãy di lệch XGM ổ mắt chiều trước sau, trong ngoài và xoay

Các phim X quang qui ước là những phim thông dụng có giá trị trongchẩn đoán gãy XTGM Tuy nhiên một số tổn thương sâu sẽ không thấyđược do chồng hình, nhất là tổn thương xương ổ mắt trong đó có SOM,theo như Trần Ngọc Quảng Phi 98% X- quang qui ước không thấy đượcgãy SOM

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Trong chấn thương hàm mặt, khám lâm sàng và chụp X quang qui ước

có thể giúp chẩn đoán hầu hết những trường hợp gãy xương, nhưng nhữngđường gãy XTGM ở sâu như vùng mũi sàng, ổ mắt khó có thể phát hiện đầy

đủ , , Theo John Frame , để chẩn đoán các tổn thương này cần chụp cắt lớp

vi tính

Chụp cắt lớp vi tính theo Charles Stewart , Luka B , cung cấp dữ liệuchẩn đoán cả xương lẫn phần mềm với các lớp cắt ở bình diện khác nhau,thấy được các đường, các mảnh xương gãy cả ở nông và sâu của khối XTGM.Qua các lớp cắt có khả năng tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều

* Hình ảnh tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM trên phimcắt lớp vi tính: số lượng các đường gãy, mức độ di lệch của các xương, kíchthước tổn khuyết SOM và thể tích ổ mắt (TTOM) cũng như kiểm tra kết quảsau điều trị Chụp cắt lớp vi tính khối XTGM được thực hiện theo 3 bìnhdiện: Ngang (axial), đứng ngang (coronal), đứng dọc (sagittal) và qua xử lýphần mềm hình ảnh không gian 3 chiều sẽ được tái tạo , ,

Để đo TTOM trong chấn thương tổn thương SOM, Jae Hwan Kwon vàcộng sự dựa trên chụp cắt lớp Coronal Giới hạn trước đo TTOM được xácđịnh ở lớp cắt mà thấy được 1/2 bờ dưới ổ mắt và cắt dần tới giới hạn sau làđỉnh ổ mắt Trên mỗi lớp cắt xác định kích thước quanh thành xương hốc mắt,

để sai số ít ở mỗi lớp cắt kích thước đó sẽ được đo 2 lần sau đó lấy giá trịtrung bình Dữ liệu thu được qua nhiều lớp cắt sẽ xử lý bằng phần mềm, tổnghợp để ra số đo TTOM

* Các tổn thương xác định trên phim Axial (bình diện ngang)

Hình 1.17: Hình ảnh ổ mắt 2 bên trên phim Axial

• Xác định gãy di lệch các thành và máu tụ xoang hàm

• Gãy di lệch XGMCT chiều trước sau, ngoài trong, xoay

• Di lệch nhãn cầu chiều trước sau, xác định độ lồi 2 mắt

• Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

• Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

• Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

Theo nghiên cứu của James Ball tỷ lệ thấy được gãy SOM trên phimchụp cắt lớp Axial là 0%

* Các tổn thương xác định trên phim Coronal (bình diện đứng ngang)

• Xác định gãy di lệch các thành và máu xoang hàm

• Gãy thành trên, thành ngoài, thành trong và SOM

• Xác định kích thước ngang tổn khuyết SOM

• Xác định TTOM và phần tổ chức ổ mắt thoát vị xuống xoang hàm

• Xác định các đường gãy vùng mũi sàng ổ mắt

Theo nghiên cứu của James Ball tỷ lệ thấy được gãy SOM trên phimchụp cắt lớp Coronal là 100%.

Hình 1.18: Gãy SOM trên phim Coronal

* Các tổn thương xác định trên phim Sagittal (bình diện đứng dọc)

• Gãy thành trên, SOM

• Xác định kích thước tổn khuyết SOM theo chiều trước sau

• Xác định kẹt cơ trực dưới và tổ chức hốc mắt thoát vị

• Gãy thành trước và máu tụ xoang hàm trên

• Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

• Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

Theo nghiên cứu của James Ball tỷ lệ thấy được gãy SOM trên phimchụp cắt lớp Sagittal là 84,5%

Hình 1.19: Gãy SOM trên phim Sagittal

* Tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều

Để tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều được rõ nét theo Luka Bkhoảng các lớp cắt phải dưới 1 mm Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính hiệnnay như: 64, 128, 256, 320 dãy, khoảng cách giữa các lớp cắt rất nhỏ, như vậy

hình ảnh được tái tạo sẽ rất nét và chi tiết Với hình ảnh không gian 3 chiều cóthể xoay theo các chiều thế với các góc độ khác nhau cho phép đánh giá tìnhtrạng gãy xương hàm mặt nói chung và gãy XTGM nói riêng một cách đầy đủchính xác vị trí mức độ gãy di lệch của các xương

Hình 1.20: Hình ảnh không gian 3 chiều (3D) Như vậy chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thươngSOM

1.4.3 Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương gãy XTGM

1.4.3.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn gãy SOM trong gãy XTGM, theo Carl Peter Cornelius ,Lena Folkestad , Patrick Cole , được chỉ định trong các trường hợp gãy SOMkhông di lệch hoặc ít di lệch, không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ như:không có biểu hiện nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, không lõm mắt

1.4.3.2 Điều trị phẫu thuật

Cần thực hiện theo 2 bước:

- PT tiến hành nắn chỉnh cố định khối XTGM.

+ Nắn chỉnh gián tiếp

Theo Carl Peter Cornelius , Edward Ellis , Lena Folkestad , Patrick Colenắn chỉnh gián tiếp gãy SOM chỉ định trong gãy XGM ổ mắt khối lớn khôngphức tạp, đường gãy SOM gọn không có mảnh xương rời tạo khuyết hổng,không hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ (-)

PT nắn chỉnh gián tiếp có một số phương pháp như: nắn chỉnh quađường thái dương của Gillies đề xuất năm 1927 Qua da bằng móc củaStrohmeyer đưa ra năm 1844, đến năm 1976 Posswillo chuẩn hóa kỹ thuậtnày Nắn chỉnh qua đầu ngoài cung mày do Schullz đề xuất năm 1977

Sau khi nắn chỉnh XGMCT về vị trí đảm bảo cắm gắn vững, gò má 2 bên cân,kiểm tra đánh giá vận nhãn bằng test cưỡng bức Nếu tốt thì không cần canthiệp bổ xung Chụp X quang kiểm tra kết quả sau PT

- Nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương

Chỉ định những trường hợp gãy SOM trong gãy XTGM phức tạp, lõmmắt > 2mm, hạn chế vận nhãn, test cưỡng bức cơ vận nhãn (+), nhìnđôi ,

Ngoại trừ những trường hợp có chỉ định PT cấp cứu như kẹt cơ vận nhãntrong gãy Trapdoor, giảm hoặc mất thị lực do chèn ép dây thần kinh thị giác

mà nguyên nhân hay gặp là mảnh xương gãy, ổ máu tụ , Đa số các trườnghợp thường can thiệp PT vào ngày thứ 7- 14 sau chấn thương Theo PaulPoeschl , vào thời điểm này BN đã được chuẩn bị tốt về mọi mặt, tại chỗ đãgiảm sưng nề

PT thực hiện với đường mổ dưới bờ mi dưới, hoặc đường mổ kếtmạc , , , có thể kết hợp các đường mổ khác như: đường Coronal,Hemicoronal, đường đuôi cung mày, đường Caldwell-luc , tùy theo trườnghợp Bộc lộ bờ dưới, SOM và các vị trí gãy xương khác Đánh giá mức độ vàtính chất di lệch xương gãy, nắn chỉnh xương gãy, giải phóng tổ chức ổ mắt bịkẹt , , Cố định xương bằng nẹp vít, trả lại sự nguyên vẹn bờ ổ mắt, cân đối

gò má cung tiếp 2 bên và đúng khớp cắn Theo David Eisele , Patrick Kelleycác vị trí thường kết xương trong PT gãy XTGM là bờ ngoài, bờ dưới ổ mắt,

cung tiếp, trụ gò má hàm trên, bờ khuyết lê Khi đã cố định chắc các xươnggãy, vén trả lại ổ mắt tổ chức thoát vị xuống xoang hàm, xác định vị trí, mức

độ tổn thương SOM, khâu phục hồi cơ trực dưới nếu đứt rách, lấy bỏ cácmảnh rời nhỏ, hút hết máu tụ, bơm rửa sạch xoang hàm tránh biến chứngviêm xoang sau chấn thương Tùy theo mức độ tổn thương SOM mà lựa chọnphương pháp xử trí phù hợp , ,

- Xử trí tổn thương SOM

Trước đây chấn thương gãy XTGM các tác giả chỉ chú ý nắn chỉnh kếtxương bờ ổ mắt nhưng chưa chú ý đến tổn thương thành xương ổ mắt đặc biệtSOM nên thường để lại các di chứng như nhìn đôi, lõm mắt, hạn chế vậnđộng nhãn cầu, nghiêm trọng hơn là giảm thị lực, mù lòa sau chấn thương.Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả vào năm 1844tại Paris Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượng kẹt cơ làm hạn chếvận động nhãn cầu trong gãy SOM và sử dụng thuật ngữ gãy "Blow-out”.Trải qua nhiều thập kỷ cùng với sự phát triển của khoa học, nhiều vật liệukhác nhau đã được sử dụng phục hồi lại tổn khuyết SOM Năm 1963 tấmsilicon đã được sử dụng để sửa chữa khuyết SOM và được nhiều người quantâm Những năm thập kỷ 90, lưới titanium được sử dụng để sửa chữa nhữngtổn khuyết lớn SOM Các vật liệu Polymers cũng được sử dụng trên 30 năm ởnhiều chuyên ngành PT khác nhau, nhưng đến những năm đầu thập kỷ 90 cácvật liệu này mới được dùng trong lĩnh vực PT hàm mặt Đến nay các vậtliệu này vẫn đang sử dụng rộng rãi để phục hồi tổn khuyết SOM Năm 1998một số nghiên cứu cho thấy mỏm vẹt xương hàm dưới phù hợp cả về hìnhdạng kích thước để phục hồi SOM đối bên, đến năm 2006 xương mào chậu đãđược sử dụng và năm 2011 Gabrielli M.F đã nghiên cứu phục hồi tổn khuyếtthành ổ mắt do chấn thương bằng lưới Titan Như vậy vật liệu cấy ghép phụchồi SOM rất đa dạng, phong phú và được chia thành 2 nhóm: nhóm các vậtliệu sinh học (xương, sụn) và nhóm các vật liệu tổng hợp (vật liệu trơ và vậtliệu tự tiêu) Tùy thuộc mức độ tổn thương SOM mà có phương pháp xử trí

phù hợp Trường hợp gãy SOM nhưng không tổn khuyết xương thì các mảnhxương gãy di lệch di lệch về phía xoang hàm trên được nắn chỉnh và cố địnhbằng đặt bóng xoang hàm Trường hợp gãy SOM để lại tổn khuyết xương thìcần phục hồi lại bằng các vật liệu phù hợp Theo Carl Peter Cornelius , EmilyBratton , Lena Folkestad , Patrick Cole , Yash Avashia với tổn khuyết SOMnhỏ thường sử dụng vật liệu tự tiêu (như tấm PDS), với tổn khuyết lớn SOMthường sử dụng xương tự thân (bản ngoài xương sọ, xương mào chậu, mỏmvẹt ) hoặc lưới Titanium

Với sự phát triển của PT nội soi , Tổn thương SOM do chấn thương đãđược nghiên cứu và ứng dụng nội soi trong điều trị Nhiều tác giả nhưKatsuhisa Ikeda (1999), Nishiike S (2005) đã nghiên cứu ứng dụng nội soi

để điều trị tổn thương SOM PT nội soi chủ yếu được áp dụng như phươngpháp hỗ trợ trong PT mở, thường chỉ định ở những trường hợp gãy SOM kiểuBlow-out Qua nội soi giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương SOM,giải phóng tổ chức mắc kẹt, nắn chỉnh các mảnh xương gãy, hút máu cục,bơm rửa xoang hàm và đặt vật liệu phục hồi tổn khuyết SOM hoặc hỗ trợ gãySOM bằng đặt bóng

- Tình hình xử trí tổn thương SOM tại Việt nam

Trước đây đã có những công trình nghiên cứu về gãy XTGM nhưngchưa có một công trình nào sử dụng bóng sonde Foley đặt vào xoang hàmtrên để nâng đỡ, cố định các mảnh xương gãy SOM Những năm gần đây đã

có một số nghiên cứu cho thấy quan tâm hơn đến tổn thương này

Hoàng Gia Bảo nghiên cứu điều trị tổn thương xương ổ mắt trong gãyXTGM Trong điều trị tác giả đã sử dụng lưới Titanium để phục hồi tổnkhuyết xương ổ mắt nhưng còn ít

Huỳnh Đức Bắc nghiên cứu sửa chữa biến dạng XGM, ổ mắt do chấnthương gãy XTGM bằng lưới Titanium

Trần Đình Lập và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng chất liệu silicon phục hồiSOM trên 26 BN vỡ SOM do chấn thương

Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về PT điều trị vỡSOM trên 12 trường hợp với các mức độ khác nhau.

Lê Minh Thông và cộng sự đã nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp lót chỗgãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt Nam

Lê Mạnh Cường nghiên cứu và đánh giá kết quả điều trị tổn thươngSOM trong chấn thương gãy XTGM bằng ghép xương mào chậu tự thân hoặclưới Titanium

Đỗ Thành Trí [12] nghiên cứu và đánh giá kết quả điều trị tổn thươngxoang hàm trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật nộisoi kết hợp sử dụng Sonde Foley; tác giả đã đề cập đến tổn thương sàn ổ mắt

và sử dụng Sonde Foley để nâng chỉnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những BN có tổn thương SOM trong gãy XTGM được khám và điều trị

PT tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện quân y 103

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những BN gãy XTGM mới có tổn thương SOM, các mảnh gãy SOM dilệch về phía xoang hàm, được phẫu thuật nắn chỉnh đưa về vị trí giải phẫukhông để lại tổn khuyết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN gãy xương cũ, có bệnh lý, dị dạng ổ mắt trước khi chấn thương

- BN đã được can thiệp PT ổ mắt ở cơ sở y tế khác

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hìnhBệnh viện quân y 103 từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 4 năm 2017

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

38 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và được chọn vào nghiên cứu này trong đó

có 23 hồi cứu và 15 tiến cứu

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang với hình thứchồi cứu số liệu từ bệnh án và tiến cứu theo dõi bệnh nhân tổn thươngSOM trước, sau mổ và sau 6 tháng can thiệp PT

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lụckèm theo)

- Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, cácbiện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước, những chấn thương, tổn thương kếthợp, thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện

- Đặc điểm lâm sàng và X-quang của tổn thương SOM trong chấnthương gãy XTGM.

- Phương pháp PT điều trị tổn thương SOM

- Kết quả điều trị khi ra viện, sau PT 6 tháng về:

+ Chức năng

+ Phục hồi xương - thẩm mỹ

+ Tai biến và biến chứng

2.3.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương SOM

- Những quan sát và thống kê chung về mẫu nghiên cứu

+ Thống kê theo giới tính

+ Thống kê theo tuổi

+ Nguyên nhân chấn thương

+ Các biện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước

+ Những chấn thương, tổn thương kết hợp

+ Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện

- Khám lâm sàng

+ Bên chấn thương

+ Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng

+ Phân tích tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng

+ Đánh giá giá trị các triệu chứng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.Các triệu chứng lâm sàng khảo sát chia thành 2 nhóm: triệu chứng gãyXTGM nói chung và triệu chứng tổn thương SOM

* Triệu chứng gãy XTGM nói chung

▪ Đau sưng nề mi mắt, gò má, má

▪ Thấp bẹt biến dạng, mất cân đối vùng gò má ổ mắt

▪ Mất liên tục xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp gò má

▪ Cử động bất thường của khối xương hàm trên

▪ Hạn chế há miệng, khớp cắn sai

* Triệu chứng tổn thương SOM

Để phù hợp với chuyên nghành PT Hàm mặt, nhưng có phối hợp vớichuyên khoa mắt, BN được khám, đánh giá và kết luận các biểu hiện về mắttheo các mức độ khác nhau

▪ Bầm tím vùng mi, xuất huyết kết mạc mắt

▪ Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên bên tổn thương, biểuhiện tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt, được đánh giá qua hỏi bệnh vàthăm khám cảm giác vùng má mũi môi trên cùng bên với tổn thương

▪ Nhìn đôi: trên cơ sở cách đánh giá của Paul Poeschl và ArnulfBaumann nhìn đôi được chia theo 4 độ:

- Độ 0: Không nhìn đôi

- Độ 1: Nhìn đôi mức độ nhẹ, chỉ xuất hiện khi liếc tối đa

- Độ 2: Nhìn đôi rõ từ hai hướng trở lên, nhìn đôi chiều dọc hoặcchiều ngang

- Độ 3: Nhìn đôi ở tất cả các hướng ngay cả khi nhìn thẳng hoặc đọc sách

▪ Hạn chế vận nhãn: Trên cơ sở cách đánh giá của Paul Poeschl vàArnulf Baumann Hạn chế vận nhãn được chia thành 4 độ:

- Độ 0: Không hạn chế vận nhãn

- Độ 1: Hạn chế vận nhãn ít, biểu hiện khi liếc tối đa về hướng hạn chế

- Độ 2: Hạn chế vận nhãn rõ, dễ dàng phát hiện trên lâm sàng

- Độ 3: Hạn chế vận nhãn nhiều, gần như không liếc được về hướng bịhạn chế

▪ Tình trạng thị lực (TL): BN được khám mắt đo thị lực, xác định theobảng phân loại của tổ chức y tế thế giới

- Thị lực bình thường khi TL ≥ 8/10

- Thị lực giảm chưa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt khi 8/10 > TL ≥ 3/10

- Thị lực thấp đã ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt khi 3/10 > TL ≥ 1/20

- Mù lòa khi 1/20 > TL ≥ sáng tối (±)

▪ Thấp nhãn cầu: Mức độ thấp nhãn cầu được xác định bằng mm quakhoảng cách của 2 đường thẳng ngang vuông góc với đường giữa đi qua tâm

hai đồng tử Biểu hiện thấp nhãn cầu rõ trên lâm sàng khi mắt bên chấnthương thấp hơn bên lành trên 1mm Vì vậy điều trị thấp nhãn cầu BN đượcxem như khỏi nếu sau PT độ chênh lệch vị trí đồng tử hai mắt dưới 1mm

▪ Lõm mắt: Khi gãy XTGM có tỷ lệ đáng kể thành ngoài ổ mắt bị dilệch, nếu đo độ lồi mắt bằng thước Hertel không chính xác, thì độ lồi 2 mắt sẽđược xác định trên phim chụp cắt lớp Axial Trên cơ sở cách đánh giá củaPaul Poeschl và Arnulf Baumann lõm mắt được xác định bằng mm, dựa vàochênh lệch độ lồi giữa 2 mắt chia thành 5 độ

- Độ 0: Không có chênh lệch độ lồi 2 mắt

2.3.3.2 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương SOM

- Chụp X-quang qui ước

Tất cả BN trong mẫu nghiên cứu đều được chụp các phim: Thẳng mặt,Blondeau, Hirtz

+ Trên phim thẳng mặt sẽ khảo sát và đánh giá

▪ Các đường gãy qua bờ khuyết lê, trụ gò má hàm trên

▪ Một phần gãy XGM, bờ dưới ổ mắt

+ Trên phim Blondeau sẽ khảo sát và đánh giá

▪ Các đường gãy xung quanh bờ ổ mắt

▪ Gãy, di lệch của thân XGM

▪ Gãy thành ngoài, mờ đặc xoang hàm do máu tụ

▪ Gãy SOM, phần mềm thoát vị xuống xoang hàm

▪ Gãy xương mũi, vách mũi

+ Trên phim Hirtz sẽ khảo sát và đánh giá

▪ Gãy di lệch của XGM theo chiều trước sau, trong ngoài

▪ Gãy di lệch của cung tiếp

- Chụp cắt lớp vi tính

Độ lồi 2 mắt, tổn thương SOM và TTOM 2 bên trong mẫu nghiên cứuđược xác định từ phim cắt lớp vi tính 64 dãy theo 3 bình diện (Axial, Coronal,Sagittal), có dựng hình 3D

+ Trên phim Axial (phim bình diện nằm ngang) khảo sát, đánh giá

▪ Gãy /di lệch thành trước, thành trong, thành sau ngoài xoang hàm

▪ Gãy/di lệch XGMCT

▪ Xác định độ lồi 2 mắt

▪ Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

▪ Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

▪ Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

+ Trên phim Coronal (phim bình diện đứng ngang) khảo sát, đánh giá

▪ Gãy di lệch thành ngoài, thành trong xoang hàm trên

▪ Máu tụ trong xoang hàm trên

▪ Gãy thành trên thành ngoài, thành trong và SOM

▪ Đánh giá phần tổ chức hốc mắt thoát vị xuống xoang hàm

▪ Xác định TTOM dựa trên phương pháp của Jea Hwan Kwon

▪ Xác định tổn thương SOM

+ Trên phim Sagittal (phim bình diện đứng dọc) khảo sát, đánh giá

▪ Gãy thành trên, SOM

▪ Xác định tổn thương SOM theo chiều trước sau

▪ Gãy thành trước xoang hàm trên, máu tụ xoang hàm, xoang trán

▪ Đánh giá phần tổ chức hốc mắt thoát vị xuống xoang hàm

▪ Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

* Hình ảnh không gian 3 chiều

Với hình ảnh không gian 3 chiều sẽ đánh giá được

▪ Xác định các vị trí gãy XTGM nói chung.

▪ Tính chất di lệch và mối tương quan giữa các xương gãy

- Phân loại tổn khuyết SOM

Trên cơ sở cách phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon và CS, chúngtôi vận dụng phân loại cho tất cả BN nghiên cứu

2.3.4 Phương pháp điều trị tổn thương SOM

- Mê nội khí quản qua miệng hoặc qua mũi (khi cần chỉnh khớp cắn)

- Tê tại chỗ: Lidocain 1% có pha Adrenalin tỷ lệ 1/80.000

2.3.3.3 Phương pháp tiến hành PT

- Đường mổ:

Để vào SOM nhất thiết phải thực hiện một trong hai đường mổ là:Đường dưới bờ mi dưới hoặc đường kết mạc mi dưới và có thể tận dụngđường vết thương nếu thuận lợi để bộc lộ, xử trí tổn thương và phục hồiSOM Bên cạnh đó, để nắn chỉnh kết XTGM cần sử dụng thêm một số đường

mổ khác: đường đuôi cung mày, đường chân tóc mai, đường ngách tiền đìnhlợi hàm trên

- Kỹ thuật mổ:

* Thì 1: Bộc lộ tổn thương

Rạch da theo các đường mổ đã định, bóc tách vào các vị trí gãy xươngnhư bờ dưới ổ mắt, XGM và xương hàm trên Rạch lóc cốt mạc, bộc lộ cácđầu xương gãy Đánh giá tính chất mức độ tổn thương và di lệch xương, xácđịnh tổn thương SOM khi chưa nắn chỉnh xương

* Thì 2 : Nắn chỉnh xương

Căn cứ tính chất di lệch của các xương, dùng cây nâng xương nắn chỉnhcác mảnh xương gãy về vị trí giải phẫu, đồng thời vén toàn bộ tổ chức ổ mắtthoát vị xuống xoang hàm trên trả lại ổ mắt Kiểm tra hốc mắt lấy bỏ máu tụ,nắn chỉnh các mảnh xương gãy di lệch giải phóng chèn ép thần kinh thị giácnếu có

Khi nắn chỉnh xương, chúng tôi lấy các đầu xương gãy không di lệchlàm chuẩn, nắn chỉnh các mảnh xương gãy di lệch theo, so sánh cân đối vớibên lành Quá trình nắn chỉnh xương, chúng tôi luôn thận trọng tránh tổnthương bó mạch thần kinh dưới ổ mắt và đường dẫn lệ

* Thì 3: Kết xương và phục hồi SOM

- Phương tiện kết xương: sử dụng nẹp, vít bằng Titan loại nhỏ(miniplate), chỉ thép 0,6mm

- Kỹ thuật kết xương: Các mảnh xương gãy sau khi được nắn chỉnh về vịtrí sẽ được khoan bắt nẹp vít cố định, ít nhất 2 vít ở mỗi đầu xương gãy, trả lại

sự nguyên vẹn của bờ ổ mắt, đảm bảo cân đối của 2 bên gò má cung tiếp vàkhớp cắn đúng Một số vị trí thường kết xương là bờ ngoài, bờ dưới ổ mắt,cung tiếp, trụ gò má hàm trên, bờ khuyết lê, thân XGM

- Bơm bóng sonde Foley: Khi đã cố định chắc các xương gãy, vén trả lại

ổ mắt phần tổ chức bị thoát vị xuống xoang hàm trên, chúng tôi xác định lại vịtrí, tổn thương SOM, hút hết máu tụ và bơm rửa sạch xoang hàm Nắn chỉnhcác mảnh xương gãy SOM, đặt bóng sonde Foley xoang hàm trên qua ngách