Tài liệu lớp ECG - lopsieuam2016 9. ECG BTTMCB

QUAN ĐIỂM TRƯỚC ĐÂYVỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Bệnh tim thiếu máu cục bộ Ischemic heart disease hay còn gọi là Bệnh động mạch vành Coronary artery disease chủ yếu do vữa xơ động mạch, d

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TS LÊ CÔNG TẤN

BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

chung ĐMV trái ) đi giữa

ĐM phổi và tiểu nhĩ trái,

Hệ ĐMV gồm 2 phần:

- Phần ĐMV ở màng ngoài tim: d = 2–3

mm, là phần ĐM có thể nhìn thấy được khi chụp ĐMV Những ĐM này đi ngay trên bề mặt của cơ tim, dưới lớp màng ngoài tim.

- Phần ĐMV đi sâu trong lớp cơ tim: từ

màng ngoài tim đến màng trong tim Là phần

ĐM không nhìn thấy được khi chụp ĐMV, đảm bảo cung lượng dinh dưỡng cho cơ tim Nằm trong lớp cơ tim, những ĐM này chịu sự tác động của co bóp cơ tim.

1.2 SINH LÝ TƯỚI MÁU CƠ TIM

Cơ thất trái có thểchia thành 2 lớp:

+ Lớp ngoài (cơ tim dưới

- Thì tâm trương: áp lực trong lòng thất trái tương đối ổn định ở giai đoạn cuối tâm trương,

và thấp hơn áp lực của ĐMV → dòng máu chảy qua ĐMV được thực hiện dễ dàng hơn.

- Thì tâm thu: áp lực trong lòng thất trái được chuyển lên thành thất giảm dần một cách tuyến tính từ trong ra ngoài Do vậy, ở lớp dưới nội tâm mạc, áp lực tâm thu gần giống như áp lực trong buồng thất, và cao hơn áp lực bơm máu của ĐMV → lớp cơ tim dưới nội tâm mạc hầu như không được tưới máu.

1.2 SINH LÝ TƯỚI MÁU CƠ TIM

1.3 Sự cân bằng giữa nhu cầu tiêu thụ và cung

cấp oxy cơ tim.

MVO 2 = Q x DAO 2

MVO2: lƣợng oxy tiêu thụ, Q: cung lƣợng vành

DAO2: chênh lệch oxy giữa động và tĩnh mạch vành

→Cơ chế của thiếu máu cục bộ cơ tim

Là hậu quả của sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy.

Có 2 cơ chế chính gây ra thiếu máu cục bộ

cơ tim:

+ Tăng nhu cầu oxy cơ tim trong khi khả

năng cung cấp oxy không đáp ứng đƣợc theo nhu cầu đó.

+ Giảm cung cấp oxy cơ tim mặc dù

không có sự thay đổi về nhu cầu oxy cơ tim.

1.3 Sự cân bằng giữa nhu cầu tiêu thụ và cung cấp oxy cơ tim.

Trong số các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầuoxy cơ tim, có ba yếu tố đóng vai trò quan trọnghàng đầu là: tần số tim, sức căng trong thành thấttrái (phụ thuộc vào thể tích thất trái, độ dày thànhthất trái và áp lực tâm thu thất trái) và tình trạng

co bóp thất trái

Tất cả những tình huống sinh lý hoặc bệnh lý,dẫn đến gia tăng một trong ba yếu tố trên (ví dụnhư: gắng sức, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp,thuốc có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim …) đềukéo theo sự gia tăng song song nhu cầu oxy cơtim

1.3 Sự cân bằng giữa nhu cầu tiêu thụ và cung cấp oxy cơ tim.

Mức chênh lệch của oxy giữa động–tĩnh mạch của tuần hoàn vành là 14 thể tích, so với cơ bình thường là 4 thể tích.

Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành từ 25–30%, trong khi ở cơ bình thường là 60–70%.

→ Ở trạng thái bình thường, dự trữ oxy cơ tim hầu như không có Nên khi nhu cầu oxy tăng lên, tế bào cơ tim không thể lấy thêm oxy từ máu ĐMV được nữa mà phải

đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành để đảm bảo

cân bằng cung – cầu oxy cơ tim.

Nếu lưu lượng tuần hoàn của cơ thể là 5400 ml/phút thì lưu lượng của tuần hoàn vành khoảng 250 ml/phút, chiếm đến 4,6%, trong khi trọng lượng cơ tim chỉ khoảng 0,4% trọng lượng cơ thể.

1.3 Sự cân bằng giữa nhu cầu tiêu thụ và cung cấp oxy cơ tim.

Dự trữ vành là tỷ lệ giữa cung lƣợng vành tối

đa và cung lƣợng vành khi nghỉ Về sinh lý học,

2 VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

Sự hình thành mảng vữa xơ động mạch

2.2 Tiến triển và biến chứng của VXĐM 2.2.1 Sự hẹp của lòng động mạch

Giai đoạn sớm, mảng vữa xơ phát triển hướng ra ngoài lòng ĐM, được gọi là

“tái định dạng dương tính”, cho phép mảng vữa xơ phát triển mà không gây hẹp đường kính lòng ĐM Điều này lý giải giai đoạn tiến triển “im lặng” kéo dài của mảng vữa xơ Mảng vữa xơ tiếp tục “lớn dần lên” và xâm lấn vào trong lòng ĐM gây hẹp

và cản trở dòng máu qua ĐM.

2.2.2 Sự hình thành của huyết khối và gây nghẽn mạch

Các mảng VX đã hình thành trong lòng ĐM sẽ tiến triển theo 2 cách khác nhau:

+ Cấp tính: do nứt, vỡ bề mặt của mảng VX không ổn định, hình thành huyết khối → HCVC.

+ Mạn tính: tiến triển gây hẹp dần lòng ĐM → TMCB mạn tính, thường do mảng VX ổn định.

3 ĐỊNH NGHĨA

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

3.1 QUAN ĐIỂM TRƯỚC ĐÂY

VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic

heart disease) hay còn gọi là Bệnh động

mạch vành (Coronary artery disease) chủ

yếu do vữa xơ động mạch, dẫn tới sự rối loạn cấu trúc và chức năng của động mạch, làm hẹp hoặc tắc động mạch vành, gây thiếu máu và tổn thương cơ tim.

 Ischemic heart disease = Coronary artery disease

(khi có tổn thương vữa xơ gây hẹp ≥50% đường

kính của một trong ba nhánh chính của ĐMV)

Biểu hiện LS của BTTMCB

Suy động mạch vành mạn tính

+ Đau thắt ngực ổn định + Thiếu máu cơ tim thầm lặng + Suy tim mạn tính do BTTMCB

Điện tâm đồ của một BN có thiếu máu cơ tim

Suy động mạch vành cấp tính (HCVC)

LÂM SÀNG

Hội chứng mạch vành cấp

3.2 QUAN ĐIỂM HIỆN NAY

VỀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh động mạch vành và BTTMCB: Một liên kết không chặt!

Bệnh động mạch vành nhƣ những ống bị tắc

Sự nhầm lẫn thứ nhất: hẹp ĐMV là vấn đề!

Một nhóm NC Hoa Kỳ và Châu Âu, đứng đầu làVictor Cheng, khảo sát trên >14.000 người được

chụp cắt lớp cản quang ĐMV, thấy ở những người có

→Một số BN có ĐTN không ổn định hoặc NMCT có hình ảnh chụp ĐMV bình thường.

NC GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open

Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary

Syndromes IIb) trên 12.142 BN HCVC:

- 30,5% BN nữ ĐTN không ổn định

- 10,2% BN nữ NMCT cấp ST chênh lên

► có ĐMV bình thường khi chụp cản quang.

1 Có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim nhƣng không có hẹp/tắc ĐMV!

2 Đa số BN có hẹp ĐMV nhưng không gây ra cơn đau thắt ngực!

Arbustini E và cs, NC giải phẫu bệnh ĐMV:

- Thấy hẹp ĐMV nặng hiện diện trong hơn90% các trường hợp chết do BTTMCB cấp hoặcmạn

- Nhưng cũng có hẹp ĐMV ở 50% các trường hợp trong nhóm đối chứng (không có tiền sử

BTTMCB).

→Một số BN có hẹp ĐMV nhưng không có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim.

Arbustini E, Grasso M, Diegoli M, et al Coronary atherosclerotic plaques with and without thrombus in ischemic heart syndromes: a morphologic, immunohistochemical, and biochemical study Am J Cardiol 1991;68:36B-50B.

Bệnh động mạch vành nhƣ những ống bị tắc

3 Giải quyết hẹp/tắc ĐMV có chữa dứt đƣợc

thiếu máu cục bộ cơ tim?

Đây là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, đa trung tâm.

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Có hẹp ≥70% đoạn gần của một ĐMV lớn ở thƣợng tâm mạc và có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ tim: ST chênh xuống rõ trên ECG lúc nghỉ hoặc NPGS (+)

- Hoặc có hẹp ≥80% của một ĐMV và cơn ĐTN điển hình.

BN được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm:

+ Nhóm 1: điều trị nội khoa tích cực kèm PCI sớm

+ Nhóm 2: điều trị nội khoa tích cực đơn thuần.

Nghiên cứu COURAGE

(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization

and Aggressive Drug Evaluation)

►Tỉ lệ vẫn còn ĐTN sau 5 năm:

- 26% ở nhóm 1 (điều trị nội + PCI)

- 28% ở nhóm 2 (điều trị nội đơn thuần)

Sau thời gian theo dõi trung vị 4,6 năm,

►Tần suất tử vong do mọi nguyên nhân hoặc NMCT

không tử vong (là tiêu chí đánh giá chính của nghiên cứu)

của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê: 19,0% so với 18,5%, p = 0,62.

Bệnh động mạch vành nhƣ những ống bị tắc

COURAGE: Giải quyết hẹp/tắc ĐMV

bằng biện pháp cơ học (PCI)

không chữa dứt đƣợc tình trạng thiếu máu cục bộ tim.

1 Hầu hết BN có cơn ĐTN điển hình không có

hẹp ĐMV do mãng vữa xơ.

chẩn đoán lẫn trên phương diện điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bệnh động mạch vành và BTTMCB:

Một liên kết không chặt!

Suy nghĩ lại

về Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Nói chung, từ các dữ liệu lâm sàng nêu trên

có thể kết luận:

 Hẹp/tắc động mạch vành không phải là đồngnghĩa với bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ischemic heart disease # Coronary artery disease

Hay trong cơ chế bệnh sinh của BTTMCB phải

có sự tham gia của nhiều yếu tố khác ngoài hẹp/tắccác động mạch vành lớn ở thƣợng tâm mạc

Cuộc cách mạng “Copernic” trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Từ góc nhìn “dòng chảy” đến “chuyển hóa”

Aristotle và Ptolemy (Hy

Thuyết nhật tâm

Theo Copernicus, mặt trời là trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoay chung quanh mặt trời.

Tương tự như vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ, hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc ĐMV) là trung tâm.

Các yếu tố góp phần tạo nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc ĐMV còn có sự tham gia của một số yếu tố khác nữa.

QUAN ĐIỂM MỚI VỀ BỆNH SINH

CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Quan điểm hiện nay về bệnh sinh của bệnh

Copernicus.

Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy các yếu tố

thiếu máu cục bộ cơ tim:

QUAN ĐIỂM MỚI VỀ BỆNH SINH

CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Mãng vữa xơ gây hẹp/tắc

ĐMV là trung tâm trong cơ

chế bệnh sinh của bệnh

tim thiếu máu cục bộ

Thuyết địa tâm

Hiện tƣợng thiếu máu cơtim là trung tâm trong cơchế bệnh sinh của bệnhtim thiếu máu cục bộ

Thuyết nhật tâm

Mãng Vữa xơ

Thiếu máu CBCT

Phản ứng viêm

Co mạch

Hoạt hóa tiểu cầu

và tăng đông

Rối loạn chức năng vi tuần hoàn

Hẹp có

ý nghĩa ĐMV

Rối loạn chức năng nội mô

PHÂN LOẠI MỚI VỀ BTTMCB (ESC-2013)

BTTMCB bao gồm 2 dạng:

BTTMCB có tắc nghẽn (có thể xảy ra ở cả BN có

hoặc không có triệu chứng): BTTMCB có tắc nghẽn

khi chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh mạchvành trên hình CMV

BTTMCB không tắc nghẽn (chỉ xảy ra ở BN có

triệu chứng): bao gồm 2 loại:

ĐTN vi mạch vành (thay thế danh pháp hội chứng

X trước đây)

ĐTN do co thắt mạch vành: gồm 2 dạng:

+ ĐTN Prinzmetal – ĐTN biến đổi (với ST chênhlên trong cơn đau)

+ ĐTN do co thắt lan tỏa không hoàn toàn hoặc

co vi mạch (với ST chênh xuống trong cơn đau)

Có tắc nghẽn Không tắc nghẽn

ĐTN do co thắt MV ĐTN vi mạch vành

ĐTN Prinzmetal ĐTN do co thắt lan

tỏa hay co vi mạch ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ BTTMCB (ESC-2013)

Chẩn đoán ĐTN vi mạch

Bao gồm đầy đủ 3 tiêu chuẩn: Œ

 Bằng chứng chủ quan: ĐTN liên quan gắng sức.

• Bằng chứng khách quan: chứng tỏ có thiếu máu cục bộ trên ECG (ST chênh xuống khi gắng sức) hay trên hình tưới máu cơ tim (MPI) trong khi đó siêu âm tim Dobutamin vẫn có thể không ghi nhận RLVĐ vùng.

 Bằng chứng giải phẫu: MV bình thường hoặc không tắc nghẽn trên MSCT mạch vành hay CMV.

Chẩn đoán ĐTN do co thắt mạch vành

Khi hội đủ 3 tiêu chuẩn: Œ

 ĐTN xảy ra khi nghỉ (ít khi xảy ra khi gắng sức) thường vào ban đêm hay sáng sớm và giảm đau nhanh trong vòng vài phút với nitrat•

 ECG trong cơn đau ghi nhận ST chênh lên (co thắt gây tắc nghẽn cục bộ), thỉnh thoảng chênh xuống (co thắt không hoàn toàn lan tỏa đoạn xa)Ž

 Hình CMV ghi nhận có co thắt MV tự nhiên hay khi làm test kích thích bằng cách tiêm acetylcholine hoặc ergonovine vào lòng ĐMV, giảm đường kính lòng ĐMV ≥ 75% là có co thắt.

4 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

(Stable Ischemic Heart Disease)

4.1 Bệnh sinh

BTTMCB ổn định là do mảng vữa

xơ có giải phẫu ổn định và/hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch vành thƣợng tâm mạc và/hoặc vi mạch.

4.2 Biểu hiện lâm sàng có thể là:

4.3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC

 CĐTN điển hình: WHO (1959) và ACC/AHA

* Tính chất cơn đau: cơn đau cấp tính ở vùngngực, sau xương ức, tập trung ở điểm giữa hay trênxương ức, đau có thể gây cảm giác ngột ngạt, đènén, co thắt hay tức, có khi có cảm giác tê hay bỏng,

có thể lan lên cánh tay trái hay cả 2 tay, xung quanhngực, lên cổ hay lên hàm

* Xảy ra khi gắng sức hoặc stress

* Đáp ứng với điều trị: giảm hoặc hết đau khinghỉ hoặc ngậm Nitroglycerin

 CĐTN không điển hình: khi thiếu 1 trong 3 tiêuchuẩn trên

 Đau ngực không do MV: khi chỉ có 1 trong 3 tiêuchuẩn trên

Xác định hoặc loại trừ BTTMCB

theo tiến trình chẩn đoán

4.3.1 Pretest Probability ở bn đau ngực (ESC 2013)

Lưu ý: bảng này chưa tính đến YTNC

4.3.2 Chọn lựa phương pháp thăm dò (ESC 2013)

• PTP <15% : không cần làm XN thêm

• PTP 15-65% :ECG gắng sức/thăm dò hình ảnh thiếu máu cục bộ không xâm lấn

• PTP 65-85% :thăm dò hình ảnh thiếu máu cục bộ không xâm lấn.

• PTP >85% : phân tầng nguy cơ.

Trong bảng này, lưu ý là cả 2 con số khả năng bệnh mà ACC-AHA

2012 đưa ra với ý nghĩa là muốn chỉ rõ khoảng giới hạn mà các YTNC đã đóng góp thêm vào bên cạnh 3 yếu tố cơ bản là tuổi, giới, tính chất đau ngực mà chưa kể đến cho sự hiện diện từng YTNC riêng lẻ và có biến đổi ST-T trên ECG.

Pretest Probability ở BN đau ngực (ACC/AHA 2012)

Điện tâm đồ là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB.

Trong một bối cảnh cụ thể làm cho tình trạng tưới máu cơ tim bị giảm, mạn tính hoặc cấp tính, sẽ làm cho vùng cơ tim đó bị thiếu máu → thiếu oxy → tổn thương tế bào → hoại tử.

Các dấu hiệu thấy được trên điện tâm đồ cũng thể hiện 3 giai đoạn trên:

+ Thiếu máu (Ischemia) : sóng T + Tổn thương (Injury) : đoạn ST + Hoại tử (Necrosis) : sóng Q

4.3.3 ĐIỆN TÂM ĐỒ

Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính thường ảnhhưởng chủ yếu đến lớp cơ tim dưới nội tâm mạc

→ thay đổi chiều vector tái cực ở vùng thiếu máu

→ ST chênh xuống, sóng T đảo

Các kiểu chênh xuống của đoạn ST

ĐIỆN TÂM ĐỒ

 Sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40ms)

 hoặc ST chênh xuống ngang hay chúc xuống

≥0,5mm ở ≥2 đạo trình liên tiếp theo phân khu MV(loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh)

Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng khôngthể loại trừ bệnh

Độ nhạy – độ chuyên của ECG trong chẩn đoán bệnh MV (so sánh với chụp mạch vành).

Hẹp nặng : Độ nhạy 51.5%, độ chuyên 66.1%.

Tỷ lệ phát hiện : hẹp LAD 37.3%, hẹp RCA 25.8%

J Res Med Sci Jun 2011; 16(6): 750–755.

+ Đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt ngực thường

liên quan với GS → NPGS

Hoặc khi BN đang có cơn đau thắt ngực mà ghiđược ECG trong cơn để so sánh với ECG ngoài cơnthì rất có ý nghĩa chẩn đoán

Điện tâm đồ có thể bình thường.

Hoặc:- ST chênh xuống

- Sóng T âm nhọn, đối xứng

- Có thể có sóng Q hoại tử của NMCT cũ

+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng: thường ở

người cao tuổi hay BN đái tháo đường.

→ NPGS hoặc Holter điện tim 24 giờ.

+ Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: thường ở

thắt ngực, có thể do BN được điều trị tối ưu BTTMCB.

→ thường chỉ làm ECG quy ước kết hợp với

SIÊU ÂM TIM

 Vô động hoặc loạn động gợi ý có NMCT cũ (đặcbiệt khi bề dày thành thất <6mm)

 Giảm động theo phân khu mạch vành (không phảilan tỏa tất cả các thành)

Càng có ý nghĩa chẩn đoán BTTMCB nếu vùng giảmđộng thuộc phần mỏm hoặc khi vắng mặt các bệnh

lý van tim nặng (hẹp van ĐMC nặng, hở van 2 láhoặc van ĐMC nặng)

Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng không thể loạitrừ bệnh

TEST GẮNG SỨC

ECG gắng sức: dương tính khi ST chênh

xuống ≥1mm ngang hoặc chúc xuống (80ms sau điểm J)

Siêu âm tim gắng sức: dương tính khi ghi

nhận rối loạn vận động vùng mới hoặc xấu đi vận động vùng trước đó hoặc có thay đổi chức năng thất trái toàn bộ trong và ngay sau gắng sức

ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ CHUYÊN CỦA CÁC TEST CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH (ESC 2013)

Tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở BN có tr/ch đau ngực (ESC 2013)

Chọn lựa test không xâm nhập ở BN có triệu chứng nghi ngờ BTTMCB (ESC 2013)

Là 1 trong những tiêu chuẩn giúp chẩn đoán BTTMCB

có tắc nghẽn hoặc co thắt.

Tuy nhiên đây là 1 test xâm lấn, chi phí cao, và có thể gặp một số biến chứng, nên trên lâm sàng thường được chỉ định khi có ý định tái thông mạch (sau khi đã đánh giá lâm sàng và các test không xâm nhập khác).

Một số ít trường hợp chụp MV được sử dụng đơn thuần cho chẩn đoán BTTMCB ổn định, đặc biệt ở những BN ngay từ đầu đã xác định là nếu có bệnh chỉ dừng lại ở điều trị nội khoa và từ chối tái thông MV (do lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm, do ý muốn hoặc do điều kiện kinh tế của BN).

Như vậy trên BN có tr/ch, chúng ta cần biết thêm những tiêu chuẩn nhằm xác định hoặc loại trừ BTTMCB đã được công nhận để có thể khởi trị nội khoa cho BN mà chưa

có thông tin từ Chụp MV.

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH