CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG TẦNG LỌC Kèm theo biên bản hoàn thành bộ phận công trình xây dựng số...ngày...tháng...
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC THI CÔNG TẦNG LỌC
(Kèm theo biên bản hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
số ngày tháng năm )
Công trình: Hạng mục:
1 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát)
- Ông: Chức vụ:
● Đại diện Nhà thầu thi công:
- Ông: Chức vụ:
2 Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: giờ ngày tháng năm
Kết thúc: giờ ngày tháng năm
Tại công trình:
3 Nội dung nghiệm thu:
a/Kết quả kiểm tra:
Số
T
T
Vị trí tầng lọc
Vải lọc Đá dăm lọc Cát lọc Loại
vải
Kích thước:
Dài x rộng (m)
Kích thước:
Dài x rộng x dày
(m)
Kích thước: Dài x rộng x dày
(m) 1
2
3
Trang 25
6
7
b/Nhận xét:
* Về tim tuyến: (Có đúng tim tuyến theo bản vẽ thiết kế không)
* Về cao độ và độ phẳng của mặt nền trước khi thi công tầng lọc: (Đánh giá cao độ mặt nền có đúng với cao độ thiết kế không, mặt nền có bằng phẳng không)
* Về độ phẳng của tầng lọc sau khi thi công:
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên) THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP(Ký, ghi rõ họ tên)