CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC ĐÓNG RUNG, ÉP CỌC XỬ LÝ NỀN Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC ĐÓNG (RUNG, ÉP) CỌC XỬ LÝ NỀN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
số……, ngày tháng năm )
, ngày tháng năm
Công trình:
Hạng mục:
I Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ tên công được nghiệm thu)
II Thành phần trực tiếp nghiệm thu: ● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát)
- Ông: Chức vụ:
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế:
- Ông: Chức vụ:
● Đại diện Nhà thầu thi công: (Ghi tên nhà thầu)
- Ông: Chức vụ:
III Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: giờ ngày tháng năm
Kết thúc: giờ ngày tháng năm
Tại công trình:
IV Nội dung nghiệm thu: - Loại búa (đóng hoặc rung) (hoặc loại máy ép cọc):
- Kết quả đóng (hoặc rung, ép) cọc:
Số
TT
Tên
cọc
Loại cọc
Ngày, tháng đóng (rung,
Cao độ mũi cọc
Cao độ đầu cọc
Độ nghiêng của cọc
Sai lệch vị trí so với thiết kế
Ghi chú Thiết
kế
Thi công
Thiết kế
Thi công
Thiết kế
Thi công
Trang 2ép) 1
2
3
4
5
6
V Nhận xét chung về công tác đóng (hoặc rung, ép) cọc:
(Cần ghi nhận xét chung về vị trí các cọc, cao trình mũi cọc, cao trình đầu cọc, độ nghiêng của cọc, vv… so với bản vẽ thiết kế)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI
CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÁN BỘ GIÁM SÁT TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)