TV005 hội thảo cấp cứu đa khoa

Hội Thảo Cấp cứu Đa KhoaĐại học y dược huế 22-26 tháng 3 năm 2010 ỀCấp Cứu Đa Khoa là một ngành y học dựa trên kiến thức, khả năng cần phải có để dự phòng, chẩn đoán và xử trắ những bệnh

Hội Thảo Cấp cứu Đa Khoa

Đại học y dược huế 22-26 tháng 3 năm 2010

ỀCấp Cứu Đa Khoa là một ngành y học dựa trên kiến thức, khả năng cần phải có để dự phòng, chẩn đoán và xử trắ những bệnh tật, thương tắch đột xuất, nguy cấp tác động đến bệnh nhân ở mọi độ tuổi, trong đó có các bệnh thể xác nhất thời cho đến các bệnh tâm thần; ngành y học này cũng bao gồm sự hiểu biết trong việc phát triển hệ thống cấp cứu ngoài và trong bệnh viện với các khả năng cần phải có cho sự phát triển này.Ể

Hiệp Hội Cấp Cứu Đa Khoa Quốc Tế

Nội Dung

Lời giới thiệu 2

Tiểu sử của Diễn giả chính: Giáo sư Robert Suter, D.O., MHA, FACEP, FIFEM 3

Keynote Address: The Light of Emergency Medicine: An Opportunity for Vietnam to Shine 4

Co Giật & Co Giật Tái Phát 20

Thay Đổi Trạng Thái Tâm Thần 32

TIA và Đột Quỵ Cấp 44

Ngất và Bất Tỉnh 56

Chấn Thương Sọ Não 76

Dizziness and Sudden Weakness 90

Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực 106

Hội Chứng Vành Cấp 124

Rối Loạn Nhịp Tim 138

Những Nguy Cơ Động Mạch Chủ 140

e nh Nha n ho Thơ 164

Nhie m Tru ng Pho i 178

en va COPD 194

Chạm Thương Lồng Ngực 208

Chăm Sóc Vết Thương 234

Gãy Xương Dài 250

Tiêu Cơ và ội Chứng Ép Khoang 268

Chấn Thương Vùng Cổ và Lưng 280

Nội Dung Labs

Hồ Sức Cấp Cứu Tim Mạch Nâng Cao 2

Vai Trò Trưởng Nhóm 2

Bag Valve Mask 3

Scenarios 4

Ventricular Fibrillation Introduction 8

ACLS Partial Core Drugs 9

ACLS Algorithms 12

ACLS Check List 13

Hồi Sức Cấp Cứu Chấn Thương Nâng Cao 14

Đ|nh Gi| v{ Điều Trị Ban Đầu 14

Cố Định Cột Sống Trong Chấn Thương 19

Xử Lý Khí Quản Căn Bản 24

Xử Lý Khí Quản Cao Cấp 38

Đặt Dẫn Lưu Lồng Ngực Trong Chấn Thương 39

Ứng Dụng Siê Âm Trong Cấp Cứu 41

Th{nh Phần Gi|o Sư 42

e-FAST: Ứng Dụng Siêu Âm Trong Chấn Thương 44

E- FAST 63

Siêu }m bụng v{ sản phụ khoa 70

Chọc M{ng Tim v{ Tĩnh Mạch Trung T}m Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm 80

C|c Thủ Thuật: Chọc B|ng, Chọc M{ng Phổi, Đặt Ống Dẫn Lưu Ngực 86

Chỉnh Hình 90

Gối, Cổ Ch}n, Khuỷu Tay 90

Trật Khớp Vai v{ Khớp H|ng 95

Hồi Sức Nhi Khoa 100

Faculty List 102

Translating Faculty 104

Lời giới thiệu Joseph Lex, M.D., FACEP, FAAEM, Symposium Chairman

Cấp cứu đa khoa là một chuyên ngành dựa trên kiến thức và kỹ năng nhằm phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí cấp cứu các vấn đề bệnh tật và tổn thương ảnh hưởng đến người bệnh ở mọi lứa tuổi có rối loạn thể chất và hành vi chưa được chẩn đoán xác định Đây là một chuyên ngành mà trong

đó yếu tố thời gian là vô cùng quan trọng Thực hành Cấp cứu đa khoa bao gồm cấp cứu trước khi đến bệnh viện và tại bệnh viện, hồi sức cấp cứu, đánh giá ban đầu và xử trí các trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp chưa rõ chẩn đoán cho đến khi chuyển viện hoặc chuyển cho bác sỹ hoặc các đơn vị chuyên khoa khác Nó bao gồm cả sự phát triển của hệ thống cấp cứu y tế trước khi đến bệnh viện và tại bệnh viện

Chuyên ngành cấp cứu đa khoa là hết sức cần thiết đối với sự phát triển của y tế công cộng

và hệ thống phúc lợi chung của xã hội Cấp cứu đa khoa có nền tảng kiến thức của riêng mình với giải phẫu và sinh lý đặc thù Hậu quả lâu dài của việc điều trị không đúng cách các bệnh lý cấp tính dẫn đến những hậu quả trầm trọng trong hiệu quả điều trị, đến cá nhân và cộng đồng, kinh tế và xã hội Hầu hết các quốc gia đều bắt đầu chuyên ngành cấp cứu đa khoa bằng cách tập trung vào các hành động thúc đẩy các cá nhân tuy có thể không được đào tạo chuyên khoa nhưng là những người thấy được nhu cầu cần phát triển của ngành cấp cứu Nhưng với vai trò là một chuyên ngành y khoa phát triển lớn mạnh ở tầm thế giới, những người thực hành cấp cứu đa khoa cần phải được đào tạo có bài bản và học cách suy nghĩ như là một thầy thuốc cấp cứu, luôn luôn phải tính đến sự tồn tại của các yếu tố đe dọa

sự sống của bệnh nhân cho đến khi có bằng chứng chứng minh điều ngược lại và phải có thái độ “luôn nghĩ đến khả năng xấu nhất trước tiên” Thêm vào đó, bác sỹ thực hành cấp cứu phải thành thục với các thủ thuật giúp cứu tính mạng bệnh nhân trước khi có chẩn đoán đúng

Hội nghị lần này, với các lý do hiển nhiên, chưa thể đưa ra một chương trình đào tạo hoàn chỉnh về cấp cứu đa khoa nhưng nó được xem như là một nỗ lực thúc đẩy các thầy thuốc hiểu được sự đặc thù của chuyên ngành cấp cứu đa khoa với các chuyên ngành khác Mong muốn của chúng tôi là những người tham gia sẽ nhận biết được các công cụ đặc thù cần thiết đối với chức năng của khoa Cấp cứu trong việc điều trị tất cả các dạng bệnh nhân cấp cứu, nội ngoại khoa, sản phụ khoa và chấn thương, nhi khoa và lão khoa, cả về mặt thể chất

và tinh thần

Page 3

Tiểu sử của Diễn giả chính Giáo sư Robert Suter, D.O., MHA, FACEP, FIFEM

TS Robert E Suter, nguyên Chủ tịch của Trường môn Cấp cứu Y khoa Hoa

kỳ và Liên đoàn cấp cứu đa khoa quốc tế, đã tốt nghiệp đại học Washington ở St Louis và nhận học vị DO và MHA từ trường Đại học Des Moines ở Des Moines, Iowa TS Suter học ác sĩ Nội trú về cấp cứu tại Brooke Army-Wilford Hall, Trung tâm y khoa USAF ở San Antonio, Texas

và được cấp bằng của Hội đồng Cấp cứu Y Khoa Hoa kỳ

TS Suter có quá trình làm việc lâu dài trong ngành cấp cứu ở cấp tiểu bang, quốc gia và quốc tế Trong quá trình học nội trú ông ấy là Chủ tịch của Hiệp hội BSNT cấp cứu của Hoa

kỳ (Emergency Medicine Resident Association-EMRA) trong thời gian từ 1991 - 1992, được bầu vào Hội đồng Dịch vụ Công (Government Services Chapter), đã tham dự nhiều hội nghị cấp tiểu bang và liên bang, và là điều phối viên của Trường môn Cấp cứu Y Khoa Hoa Kỳ (American College of Emergency Medicine - ACEP) với nhiều tổ chức có hợp tác Ngay sau khi tốt nghiệp BSNT, ông ấy trở thành đồng trưởng dự án của Emergency Medical Services Agenda for the Future Năm 1998 TS Suter được trao giải thưởng Wackerle Founders Award, phần thưởng cao quý nhất của EMRA trong ngành cấp cứu và BSNT cấp cứu Ông ấy

là thành viên của Hội đồng ACEP từ năm 1991 đến 1999 khi ông ấy được bầu vào hội đồng giám đốc của ACEP ở nhiệm kỳ đầu Ông ấy cũng là Thư ký - Thủ Quỹ và là Chủ tịch Hội năm 2004-2005 và là thành viên của Hiệp hội Cấp cứu quốc tế từ 2003-2006, là chủ tịch Hiệp Hội năm 2006 Ông ấy tiếp tục là thành viên và là lãnh đạo của một số hội đồng và dự án quan trọng cho cả 2 tổ chức, và được nhận giải thưởng Order of the IFEM năm 2008, John G Wiegenstien Leadership Award, giải thưởng cao quý nhất về Cấp cứu Y Khoa của Hoa kỳ năm 2009

TS Suter là Giáo sư toàn thời gian về Cấp cứu Y Khoa tại Trường Đại học Southwestern và là đầu ngành trong phát triển học thuật, thực hành điều trị, chính sách y tế

Texas-và đào tạo Cấp cứu y Khoa quốc tế Ông đồng thời cũng là giáo sư thỉnh giảng tại các Trường Đại học Georgia, Des Moines và Uniformed Services University of the Health Sciences Thêm vào đó, trong những thập niên làm công tác đào tạo, ông cũng có kinh nghiệm trong thực hành cấp cứu y khoa ở gần như mọi lĩnh vực có thể thực hành chuyên ngành này, bao gồm

cả trong quân đội Hoa kỳ (với quân hàm đại tá trong lực lượng dự bị) Ông là một người tận tụy hết lòng với công việc lâm sàng, giảng dạy và nghiên cứu về cấp cứu y khoa và có niềm say mê trao đổi chia sẻ về nghề nghiệp với đồng nghiệp trên toàn thế giới

TS Suter là tác giả của nhiều nghiên cứu, bài báo và sách giáo khoa về cấp cứu y khoa và đã

có hàng trăm báo cáo tại các hội nghị khắp thế giới Ông ấy được ghi nhận như là một học giả uyên thâm, đặc biệt là trong lĩnh vực Y học bằng chứng, Dịch vụ y tế cấp cứu, Quản lý thực hành và Chính sách y tế và hiện đang viết cuốn sách về “ Lịch sử toàn cầu của Cấp cứu

Y khoa”

Keynote Address

The Light of Emergency Medicine:

An Opportunity for Vietnam to Shine

Professor of Emergency Medicine University of Texas - Southwestern Medical School Past President, American College of Emergency Physicians Past President, International Federation for Emergency Medicine

Dallas, Texas Slide 3

What is the specialty of Emergency

Medicine and why is it important to

Vietnam?

Review important milestones in the

development of Emergency Medicine

internationally

Compare timelines of Emergency

Medicine development in parallel between

countries

Present the general current status of

international Emergency Medicine

 Identify how Vietnam can shine the light

of Emergency Medicine to benefit its

people!

The Global History of Emergency

Medicine: Goals of this Presentation

Slide 4

A Light that provides Vision

through science and knowledge

through healing of the body

through compassion

The Global History of Emergency

Medicine: Goals of this Presentation

Page 19

Co Giật & Co Giật Tái Phát

Deborah Washke, M.D., FACEP

Director, International Emergency Medicine Fellowship Assistant Professor of Emergency Medicine and Pediatrics

Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Loma Linda University School of Medicine

Loma Linda, California

Phiên Dịch: Lương Quốc Chinh, M.D

Slide 2

Các mục tiêu

• Thảo luận đánh giá, điều trị và định hướng

cơn co giật mới xuất hiện

• Xem xét xử trí trạng thái động kinh tại khoa

cấp cứu

• Thảo luận các lựa chọn thuốc khi điều trị

thuốc ban đầu cho bệnh nhân trạng thái động kinh thất bại

• Thảo luận sử dụng điện não đồ tại khoa cấp

cứu

• Xem xét xử trí co giật các trường hợp đặc

biệt

_ _ _ _ _ _ _

Page 21

Slide 4 Các loại co giật điển hình

thường gặp tai khoa cấp cứu

• Các cơn co giật cục bộ

– Cục bộ đơn gian – Cục bộ phức tạp

• Các cơn co giật toàn thể

– Các cơn co giật tăng trương lực kinh điển (Convulsive)

– Không co giật

• Giả co giật

_ _ _ _ _ _ _

Slide 5 Xử trí tại khoa cấp cứu –

Slide 6 Xử trí tại khoa cấp cứu –

• Nếu AED có thể định lượng và điều trị

– Các nguyên nhân khởi phát hoặc bệnh nền?

– Xem xét vào khoa thần kinh – Thay đổi thuốc có thể xem xét nếu hội chẩn với bác sĩ thần kinh

• Nếu AED không thể định lượng được

– Chỉ định hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh

_ _ _ _ _ _ _

Slide 7 Xử trí tại khoa cấp cứu – Cơn

co giật mới xuất hiện

Turnbull Utility of Laboratory Studies in the ED in patients with a new onset seizure

Ann Emerg Med 1980:19:373-377

_ _ _ _ _ _ _

mới xuất hiện cơn co giật

– Suy giảm miễn dịch, sốt, bệnh lý đông máu

• Các bệnh lý kèm theo và nhồi máu phổi là những lưu ý quan trọng nhất

_ _ _ _ _ _ _

Slide 9 Liệu có cần thiết chụp CT ở những

– Có thể trì hoãn chụp CT ở bệnh nhân ngoại trú nếu

chắc chắn bệnh nhân được theo dõi

• MRI tốt hơn trong việc phát hiện các bất thường kín đáo và nó là một biện pháp ưa thích nếu có sẵn trong điều kiện phù hợp

• Nghiên cứu tiến cứu cần thiết để xác định ảnh hưởng thực lên việc chăm sóc

ACEP, AAN, AANS, AANR Practice Parameters: ED Neuroimaging in the seizure pt

_ _ _ _ _ _ _

Page 23

Slide

10 Xử trí và định hướng

• Các khuyến cáo hiện tại

– Không cần bắt đầu bằng các thuốc chống động kinh sau cơn giật ban đầu

• Nguy cơ so với lợi ích của việc bắt đầu thuốc mới

– Thường dành cho bệnh nhân ngoại trú phù hợp

• Tiên lượng dựa vào nguyên nhân

– Nguy cơ thấp: trẻ tuổi, thăm khám bình thường – Ngược lại, tuổi già hơn hoặc thăm khám thấy bất thường đặt bệnh nhân vào nguy cơ cao hơn

• Việc cần thiết nhập viện dựa vào nguy cơ tái phát

_ _ _ _ _ _ _

Slide

11 Các cơn giả co giật

• Do căn nguyên tâm thần hơn là thần kinh

• Chẩn đoán phân biệt có thể rất khó

– Có thể cùng tồn tại – Thường cần theo dõi điện não đồ video

• Các dấu hiệu kinh điển

– Các cơn co giật kéo dài > 5 phút – Các cơn co giật khác nhau trên cùng bệnh nhân

– Thời kỳ sau co giật ngắn hoặc không có – Cử động chi song song (out of phase)

• Quay đầu từ bên này sang bên kia

• Ngoáy mông (Pelvic thrusting)

_ _ _ _ _ _ _

• Định nghĩa mới

– Co giật liên tục trong 5 phút – Co giật tái phát, ngắt quãng mà không tỉnh lại trong 5 phút

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Tổn thương thần kinh có thể xẩy ra trong thời gian ngắn tương đương 5 phút

• Theory of kindling

– Các cơn giật kéo dài hơn sẽ trở lên khó cắt cơn

• Các biến chứng hệ thống có thể làm nặng hơn tổn thương (sốt, hạ oxy máu)

• Trạng thái động kinh có tiên lượng xấu

– Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở trạng thái động kinh co giật toàn thể hóa là 20 – 27%

_ _ _ _ _ _ _

• Tình trạng động kinh thoáng qua

• Tình trạng động kinh không co giật

– Không có co giật – Tình trạng động kinh cục bộ phức tạp

• Tình trạng động kinh cục bộ đơn giản

_ _ _ _ _ _ _

Slide

15

Điều trị bước một trạng thái

động kinh

• Nhiều nghiên cứu cho thấy benzodiazepines là

điều trị bước một hiệu quả nhất

– Lorazepam – cắt cơn giật ở 90% các trường hợp

• Tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn Valium/Versed

– Diazepam

• Có thể ít hiệu lực hơn lorazepam?

• Có thời gian bán thải trong hệ thần kinh trung ương ngắn—Cần phải xử dụng thuốc có tác dụng lâu hơn

• Có thể nhét hậu môn 0.5mg/kg

Treiman Pharmacokinetics and clinical use of benzodiazepines in the management of

_ _ _ _ _ _ _

Page 25

Slide

16

• Đường truyền/Oxy/Máy theo dõi/Máy đo SpO 2 :

• Kiểm tra đường máu mao mạch

• Lorazepam đường tĩnh mạch:

Trẻ em: 0.1 mg/kg (bolus)

Có thể nhắc lại hai lần nếu cần

Người lớn: 2-4 mg (bolus)

Có thể nhắc lại hai lần nếu cần

Khoa Cấp cứu – Tiếp cận bước một

_ _ _ _ _ _ _

• Không thể dùng để tiêm bắp cơ

• Propylene glycol là chất dung môi và có thể gây tụt huyết áp / nhiễm toan máu

• Rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện

_ _ _ _ _ _ _

Tiêm tĩnh mạch 20-30 PE/kg (bolus)

Truyền tĩnh mạch với tốc độ tối đa 3 PE/kg/phút hoặc 150 PE/phút

Khoa Cấp cứu – Tiếp cận bước hai

_ _ _ _ _ _ _

– Làm tăng ức chế GABA – Vẫn được coi là điều trị bước một ở trẻ sơ sinh

– Nhược điểm

• Đòi hỏi theo dõi tim mạch và điện não đồ

• Có thể gây tụt huyết áp nặng

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Valproate

– Làm ổn định các kênh natri – 30 mg/kg đường tĩnh mạch qua 30 phút – Ít ức chế hô hấp?

– Có thể được sử dụng an toàn ở trẻ em 2 – 3 tháng tuổi

– Nhược điểm

• Gây độc gan (liều thấp hơn trong bệnh lý gan)

_ _ _ _ _ _ _

– Tốc độ bolus – 5mg/kg/phút – Ít gây ức chế hô hấp và tụt huyết áp

• Truyền tĩnh mạch Propafol

• Truyền tĩnh mạch Midazolam

_ _ _ _ _ _ _

Slide

24 Điện não đồ tại khoa Cấp cứu?

• Cân nhắc điện não đồ

– Bệnh nhân có tình trạng tinh thần thay đổi dai dẳng

và rất nghi ngờ có co giật

• Đòi hỏi điện não đồ

– Nếu nghi ngờ trạng thái động kinh ẩn

• Trạng thái động kinh không co giật dai dẳng sau khi đã kiểm soát đƣợc trạng thái co giật toàn thân

– Ở bệnh nhân đang đƣợc truyền thuốc chống co giật liên tục hoặc trong trạng thái hôn mê do thuốc

Privitera Electroencephalographic monitoring in the emergency department Emergency

Medical Clinics of North America 1994;12:1089-1100

_ _ _ _ _ _ _

Slide

25 Các trường hợp đặc biệt

• Chất kích thích thần kinh giao cảm

– Cổ điển là cocaine – Liều benzodiazepene tối đa – Phenobarbital là điều trị bước hai

• Co giật do hội chứng cai rượu

– Liều benzodiazepenes tối đa – Phenobarbital là điều trị bước hai – Phenytoin không chắc có ích

_ _ _ _ _ _ _

Slide

26

Các thuốc khác có thể gây co giật

– Kiềm hóa, thận nhân tạo

• Thuốc kháng cholinergic (benadryl)

– Physostigmine

• Isoniazid

– Pyridoxine

_ _ _ _ _ _ _

• Hạ natri máu

– Nồng độ Na + máu < 125 mmol/l – Thay thế natri

• Natribicarbonate (amp)

(1 amp = 50 mEq hoặc 100 mmol)

• Peds – truyền tĩnh mạch bolus 100 ml dung dịch muối ưu trương 3%

_ _ _ _ _ _ _

Page 29

Slide

• Cần làm xét nghiệm gì ở người lớn khỏe mạnh có cơn co giật mới phát hiện?

– Mức độ A: Không định rõ – Mức độ B:

• Nồng độ glucose và natri máu

• Xét nghiệm thử thai cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ

• Chọc dịch não tủy sau khi chụp CT sọ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

– Mức độ C: Không định rõ

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Bệnh nhân có cơn co giật mới phát hiện nào khi trở lại trạng thái ổn định trước đó cần được chụp CT sọ tại khoa Cấp cứu?

– Mức độ A: Không xác định – Mức độ B:

• Khi sốt, tiến hành chụp CT sọ não tại khoa Cấp cứu cho những bệnh nhân có cơn giật lần đầu tiên

• Có thể trì hoãn chụp CT sọ não cho bệnh nhân ngoại trú khi chắc chắn bệnh nhân luôn được theo dõi

– Mức độ C: Không xác định

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Bệnh nhân có cơn co giật mới phát hiện nào khi

trở lại trạng thái ổn định trước đó cần được nhập viện hoặc bắt đầu được dùng thuốc chống động kinh?

– Mức độ A: Không xác định – Mức độ B: Không xác định – Mức độ C:

• Bệnh nhân có thăm khám thần kinh bình thường có thể được

ra viện từ khoa Cấp cứu và theo dõi ngoại trú

• Bệnh nhân có thăm khám thần kinh bình thường, không có di chứng, và không có bệnh lý cấu trúc thì không cần bắt đầu

sử dụng thuốc chống động kinh tại khoa Cấp cứu

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Các chiến lược liều lượng phenytoin hoặc fosphenytoin hiệu quả ở bệnh nhân nằm trong các bước điều trị sau?

– Mức độ A: Không xác định – Mức độ B: Không xác định – Mức độ C: Dùng phenytoin với liều tấn công đường tĩnh mạch hoặc uống, hoặc

fosphenytoin với liều tấn công đường tiêm bắp cơ, và bắt đầu lại liều duy trì đường uống hàng ngày

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Các thuốc nào nên dùng cho một bệnh nhân

có trạng thái động kinh mà vẫn tiếp tục co giật sau khi đã dùng benzodiazepine và phenytoin?

– Mức độ A: Không xác định – Mức độ B: Không xác định – Mức độ C:

• Chỉ định dùng một trong các thuốc đường tĩnh mạch sau: ―phenytoin liều cao‖ phenobarbital, axit valproic, truyền midazolam , truyền pentobarbital, và/ hoặc truyền propafol

_ _ _ _ _ _ _

Slide

• Khi nào nên ghi điện não đồ tại khoa Cấp cứu?

– Mức độ A: không xác định – Mức độ B: không xác định – Mức độ C: Cân nhắc ghi điện não đồ cấp cứu

ở những bệnh nhân nghi ngờ trạng thái động kinh không co giật hoặc tình trạng co giật ẩn, những bệnh nhân dùng thuốc gây liệt cơ kéo dài hoặc bệnh nhân hôn mê do thuốc

_ _ _ _ _ _ _

Page 31

Thay Đổi Trạng Thái Tâm Thần

David Crippen, MD, FCCM

Associate Director: Neurocritical Care Department of Critical Care Medicine University of Pittsburgh Medical Center

Slide 8

Hôn mê

• Không đáp ứng với kích thích

• Tổn thương não cả hai bán cầu

• Rối loạn chức năng hệ thống hoạt hóa lưới của thân não

Slide 9

Điểm hôn mê Glasgow

• Vận động, lời nói và mở mắt

• Dễ sử dụng, không sai lệch theo người theo dõi

• Không đánh giá được thân não

• Khám vận động mang lại thông tin hữu ích nhất

• Chuyển hoá - theo tuổi

– Nhiễm trùng – Tình trạng sinh hoá máu – Co giật

Slide 11

Bệnh não không co giật

– Nguyên nhân của mất ý thức bị bỏ qua rất

phổ biến

– Khó chẩn đoán bằng Điện não đồ

Slide 12

Hội chứng khoá trong

• Thất ngôn, liệt tứ chi, và liệt vận nhãn ngang – do thếu máu cục bộ bụng cầu não

• Giao tiếp bằng các cử động mắt theo chiều dọc

Slide 13

Giai đoạn thực vật dai dẳng (PVS)

• Cảnh tỉnh, chu kỳ ngủ-thức, kiểm soát tự động còn được bảo tồn nhưng không có nhận thức và chỉ có các cử động theo phản xạ

• Giai đoạn tỉnh tối thiểu (MCS)

– Biểu lộ vài cử động không

theo phản xạ

• Hồi phục (reversibility) rất hiếm

• Co mạch do calci chạy vào tế bào

• Dòng máu tới các sợi trục bị hạn chế

• Hội chứng không tái tưới máu (non-reflow syndrome)

Slide 17 Chụp XQ vi tính hướng Axial

(CAT) não bình thường

Các não thất kích thước

bình thường, ranh giới chất xám và chất trắng

rõ ràng Đường giữa không di lệch Cuộn não cân đối 2 bên

Xương sọ bình thường

Slide 18

Xuất huyết dưới nhện

Máu biểu hiện mầu trắng trên CT

Ở phía trước chứng tỏ phình động

mạch thông trước bị vỡ, tràn ngập

cấu trúc nền dưới não bên ngoài

nhu mô não, nhưng đôi khi sẽ

chẩy vào một não thất như ở đây

là não thất bên bên trái (thấy mức

dịch) Nhận thấy hình ―cánh dơi‖

điển hình ngay phía trên não giữa

(mũi tên mầu xanh)

Slide 20 Tụ máu dưới màng cứng cấp tính kèm

theo đụng dập và phù não bên trái

Mũi tên mầu đỏ- chảy máu cấp tính

giữa não và màng cứng Mũi tên

mầu xanh-đụng dập não với các

đặc điểm của chảy máu dưới

nhện Đụng dập não với chảy

máu vào khoang dưới nhện và

nhu mô não Không giống như

vỡ túi phình Phù não biểu hiện

bởi sự dịch chuyển đường giữa

về bên phải

Slide 21

Đụng dập vùng đỉnh trái

Đụng dập mới kèm theo chảy máu nhu mô và khoang dưới nhện

Page 39

Slide 22 Nhồi máu lớn bên phải và phẫu

thuật mở sọ giảm bớt chèn ép

Các đột quỳ khác tiến triển tới phù não

nặng 3 – 5 ngày sau đột quỳ và cần giảm

bớt chèn ép bằng phẫu thuật

Nhận thấy phần xương sọ được lấy bỏ ở

bên phải để tạo buồng cho phù não CT

cho thấy phần nhồi máu có tương phản

tối

Thùy thái dương cùng bên đôi khi cũng

được lấy bỏ để tạo buồng cho phù não

Con người có thể sống một cách bình

thường với chỉ duy nhất một thùy thái

dương Nếu mất cả hai thùy thái dương

thì sẽ chết (Memento/Memento mori)

Slide 23

MRI bình thường

MRI biểu hiện những thay đổi giữa

nước và thành phần chất béo trong mô

Cho hình ảnh của não với độ phân giải cao,

đặc biệt với đột quỳ, biểu hiện tương

phản trắng mà đôi khi có thể mất

khoảng thời gian 8 giờ mới hiện rõ

Slide 24 Hình ảnh MRI và CAT của cùng ổ

nhồi máu bán cầu phải

Một vài đột quỳ lớn ổn định và không cần giảm

bớt chèn ép bằng phẫu thuật

Người đàn ông này mở mắt khi gọi và làm theo

lệnh đúng 10 ngày sau đột quỳ

Slide 25

Đột quỳ mới trên T2 FLAIR

trắng trên T2

trên MRI so với CT

Slide 27

Các áp xe não do viêm nội tâm mạc

Multiforme

• Glios phát triển nhanh và gây tử vong do

chèn ép não Chúng thương không di căn, nhưng đôi khi có thể following debulking surgery

Slide 30

U màng não khổng lồ

• U màng não phát triển chậm và có ranh

giới rõ Phần lớn có thể phẫu thuật bóc tách được

Slide 31

Viêm não herpes

Điển hình là phân bố hai bên thùy thái dương

Được cho là xẩy ra do sự hoạt động trở lại của virus herpes rất giống ―herpes miệng‖

không kể tới sự phân bố ở các dây thần kinh khác nhau

Slide 32 Giai đoạn thực vật dai dẳng

(Terry Schiavo)

Teo mô não nặng

Slide 33 Điện não đồ cho thấy

hoạt động của não

Slide 35 Điện não đồ cho thất sự nhận

thức không có trong các biểu hiện

thể chất

Slide 36

Cám ơn

TIA và Đột Quỵ Cấp

Richard Guth, MD, FACEP

Department of Emergency Medicine Loma Linda University, School of Medicine Administrative Medical Director of Trauma Surgery

Department of Emergency Medicine Riverside Community Hospital, Riverside, California

Phiên Dịch: Mai Duy Tôn, MD

– Các quyết định

Slide 3

Các định nghĩa

• Đột quỵ cấp là tình trạng mất đột ngột chức năng của não do nhồi máu hoặc chảy máu

• TIA (Transient Ischemic Attack) là 1 tình trạng mất tạm thời chức năng của não nhƣng không có nhồi máu não hoặc xuất huyết não

• Các nhiễm trùng

• Các khối u ở não

• Chức năng (Phản ứng Conversion Reaction)

Slide 5

Chẩn đoán phân biệt: Co giật

• Sau cơn co giật , bệnh nhân có thể biểu hiện:

– Tê hoặc liệt – Thất ngôn – Lơ mơ – Chúng tôi muốn đề cập đến 1 hiện tượng gọi

là Liệt Todd – Cần khai thác tiền sử co giật và kiểm tra các thuốc chống co giật của bệnh nhân

– Co giật có thể xảy ra trùng hợp với dấu hiệu khởi phát của xuất huyết dưới nhện (10%), xuất huyết nội sọ (8%), hoặc nhồi máu não (3%)

Slide 6

Chẩn đoán phân biệt : Migraine

• Cơn migraine điển hình có thể giống đột quỵ

– Khởi phát từ từ kéo dài < 1 giờ

– Tiếp theo là đau đầu

• Dấu hiệu về mắt (homonymous visual disturbance)

• Tê một nửa người

Slide 7

Migraine

• Migraine và Đột quỵ có thể là nguyên nhân, hậu

quả, trùng hợp nhau hoặc giống nhau

• Migraine có thể gây co mạch với những thay đổi

dòng máu não

• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có migraine kèm

theo hút thuốc lá hoặc dùng thuốc tránh thai: sẽ tăng nguy cơ đột quỵ

Slide 8

Chẩn đoán phân biệt : ngất

• Ngất , nguyên nhân do giảm đột ngột tưới máu não

• Các nguyên nhân thường gặp của ngất:

– Vaso-vagal (neurocardiogenic) – Hạ huyết áp tư thế

– Hoàn cảnh (tiểu tiện, đại tiện, ho ) – Loạn nhịp hoặc thiếu máu

• Hồi phục sau ngất thường nhanh và hoàn toàn

Slide 9 Chẩn đoán phân biệt: Ngộ

độc/chuyển hóa

• Hạ đường huyết: định lượng đường máu và truyền đường 50%, 50ml nếu có chỉ định

hoặc khi nghi ngờ bởi vì NÃO CẦN

ĐƯỜNG!

• Giảm oxy máu do co thắt phế quản, giảm thông khí, nhồi máu phổi, viêm phổi…

quản mạn tính, tăng áp động mạch phổi…

Page 47

Slide

10 Chẩn đoán phân biệt: chuyển hóa

• Bệnh não gan (tăng amoniac thường do chảy máu đường tiêu hóa)

• Tăng ure (Tăng BUN, creatinin)

Slide

11 Đột quỳ cấp: Phân loại

• Đột quỵ chảy máu

– Xuất huyết nội sọ (ICH) – Xuất huyết dưới nhện (SAH)

• Đột quỵ thiếu máu

– Tắc mạch – Huyết khối – Giảm tưới máu

• Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

• Sẽ được thảo luận theo trình tự ngược

Slide

12 Giải phẫu: Cung cấp máu cho não

Source: Wikipedia

Slide

13 Các động mạch ở nền sọ

Slide

14

Đột quỳ cấp/TIA: Sinh lý bệnh: Các

phân nhóm của thiếu máu não

– Có thể tại chỗ ―bệnh tắc mảng xơ vữa‖

– Huyết khối trên nền mảng xơ vữa khi dòng chảy giảm hoặc:

– Bệnh van tim:thấp tim, van nhân tạo, cơ học, viêm nội tâm

• Tần suất TIA : 300,000—500,000/năm

• TIA kéo dài dưới 1 giờ-thường dưới 5 phút

• Không có bằng chứng nhồi máu não trên chụp chẩn đoán hình ảnh

• Nhiều TIA thực sự là những đột quỵ nhỏ

• TIA là một cấp cứu nội khoa

• Vision: homonymous hemianopsia

• Kết hợp các dấu hiệu trên

Slide

17 TIA, tiếp theo

• Nguy cơ đột quỵ sau TIA tới 15% trong vòng 30 ngày

• Nhiều bệnh nhân có TIA sẽ bị đột quỵ trong vòng 48 giờ = Cấp cứu nội khoa!

• Quyết định: Nhập viện để theo dõi/điều trị? Xem xét điểm ABCD2 : Tuổi, huyết áp, lâm sàng,thời gian, đái tháo đường

• Chẩn đoán hình ảnh: CT và/hoặc MRI

• Xét nghiệm mạch máu thần kinh: Siêu âm Doppler mạch cảnh, CT hoặc MRI mạch máu

Slide

20 TIA, tiếp tục: Điều trị

• Kiểm soát huyết áp (khi an toàn)

• Điều trị bằng Statin để làm giảm lipid

• Kiểm soát đường máu nếu có đái đường

• Xem xét thời gian(trong vòng 2 tuần) phẫu thuật

bóc nội mạc mạch cảnh ở những bệnh nhân hẹp mạch cảnh >= 70%

• Với bệnh nhân có nguy cơ cao, đặt stent có thể là

biện pháp điều trị thay thế phù hợp

Slide

• Mất đột ngột chức năng thần kinh với nhồi máu nhu mô não

• Các dấu hiệu và các triệu chứng thay đổi và phụ thuộc vào vị trí tổn thương não, nhưng

có một số biểu hiện thường gặp: một ví dụ

đó là đột quỵ của động mạch não giữa:

– Yếu/liệt một bên mặt, tay và chân, đối diện với bên não tổn thương

– Rối loạn lời nói: thất ngôn khi bán cầu ưu thế tổn thương

– Rối loạn nhìn, một bên không hoàn toàn, hoặc mất hoàn toàn thị lực

Page 51

Slide

22

Đột quỳ của tuần hoàn não sau:

các dấu hiệu và các triệu chứng

• Liên quan đến các động mạch sống nền và/hoặc nền sọ, với tổn thương thân não và tiểu não

• Các nguyên nhân thường gặp :

– Chóng mặt – Nhìn đôi – Ù tai, mất thính lực – Rối loạn Dysarthria – Rối loạn nuốt – Thất điều – Các triệu chứng cảm giác hoặc yếu vận động ―lẫn lộn‖

• ―lẫn lộn‖ có nghĩa mặt một bên và các chi bên đối diện

Slide

23

Tiếp cận tại phòng cấp cứu

đối với bệnh nhân đột quỳ

• Ổn định và điều trị

– Đảm bảo đường thở – Điều chỉnh hạ đường huyết

• Đánh giá chẩn đoán nhanh chóng

• Các quyết định:

– Lựa chọn để dùng tiêu sợi huyết?

– Điều trị huyết áp tốt nhất như thế nào?còn tranh cải: có thể hại nhiều hơn lợi ích

• Không điều trị trừ khi rất cao (HA tâm thu 220, HA tâm trương 120) hoặc các chỉ định khá như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, tiền sản giật…và làm hạ một cách thận trọng chỉ khoảng 15%