CÁC THỦ THUẬT QUAN TRỌNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU (NỘI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng Font VNI-Times, tải về xem bình thường)

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂMĐường truyền TM trung tâm là đường truyền được thực hiện với 1 ống bằng chất dẻo tổng hợp polyethylen, polyvinylchlorethylin từ TM ngoại biên vào tới TM c

Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU

Sonde Blakemore

Bóng đối xung động mạch chủ

Bóng to và dài đặt trong động mạch chủ từ đoạn trên của ĐMC xuống

cho đến tận ĐMC bụng trước chỗ

chia ra động mạch chậu

Bóng được bơm căng lên trong thì

tâm trương làm tăng dòng máu tới động mạch vành, và được làm xẹp xuống nhanh trong thì tâm thu, giúp giảm hậu tải, tăng cung lượng tim.

A = Chu chuy n tim ển tim

B = HA cu i tâm tr ng không h tr ối tâm trương không hỗ trợ ương không hỗ trợ ỗ trợ ợ

C =HA tâm thu không h tr ỗ trợ ợ

D = Tăng HA tâm tr ng ương không hỗ trợ

E = Gi m HA cu i tâm tr ng ảm HA cuối tâm trương ối tâm trương không hỗ trợ ương không hỗ trợ

F = Gi m HA tâm thu ảm HA cuối tâm trương

Tăng t ưới máu i máu

Gi m nhu c u tiêu ảm nhu cầu tiêu ầu tiêu

th Oxy c tim ụ Oxy cơ tim ơ tim

120

100

80

B

THỜI ĐIỂM BƠM VÀ XẢ BÓNG

Bơm bóng ngay sau khi đóng van ĐMC (điểm Dicrotic notch).

Xả bóng ngay trước khi mở van ĐMC.

(ECG : Đỉnh sóng R  bắt đầu thì Tâm thu thất trái; xả xẹp bóng trước khi bắt đầu phức bộ QRS, bơm bóng giữa sóng T tương ứng với TK tâm trương thất trái).

HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG

Tăng HA tâm trương + giảm HA tâm thu:

- Tăng tưới máu mạch vành

- Giảm hậu tải thất trái

CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI

(SWAN-GANZ)

Chỉ định (JACC 32:840, 1998)

 Chẩn Đoán:

 - Nguyên nhân sốc

 - Nguyên nhân phù phổi cấp

 - Đánh giá chức năng thất trái và cung lượng tim (bằng phương pháp Fick hoặc phương pháp

pha loãng nhiệt)

 - Chèn ép tim cấp, thông liên thất, hở van hai lá

 - Tăng áp động mạch phổi

 Điều trị:

Tối ưu áp lực mao mạch phổi, thể tích nhát

bóp, độ bão hoà oxy của máu tĩnh mạch trộn

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

Đường truyền TM trung tâm là đường truyền

được thực hiện với 1 ống bằng chất dẻo tổng

hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylin) từ TM ngoại biên vào tới TM chủ

Vị trí tốt nhất của đầu ống là trong TM chủ trên, cách chỗ đổ vào nhĩ phải # 1 cm

Áp lực TM đo ở điểm này với ống có đường kính trong ≥ 1 mm được gọi là áp lực tĩnh mạch

trung tâm Giá trị bình thường: +5 → +8

cmH2O

Chỉ định đặt catheter TM trung tâm:

 Đặt máy tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch

 Chạy thận nhân tạo

Chống chỉ định:

(Đặt catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong)

 Huyết khối ở tĩnh mạch trung tâm cần đặt

Kỹ thuật:

Đường vào:

1 TM nền, TM đầu:

Ưu điểm: dễ chọc

Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ vì đường

đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM đầu.

2 TM cảnh ngoài:

Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn

Nhược điểm: khó chọc vì TM di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp khúc.

3 TM cảnh trong:

Ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde

Nhược điểm: dễ chọc vào ĐM cảnh gây tụ máu

4 TM đưới đòn:

Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn, tiện lợi cho BN

Nhược điểm: dễ tràn khí màng phổi, chọc vào động mạch dưới đòn.

5 TM đùi:

Ưu điểm: dễ chọc

Nhược điểm: đường đi dài, sinh hoạt bất tiện, dễ

nhiễm trùng

TAM GIÁC SEDILLOT

B D NG C CATHETER TM TRUNG TÂM Ộ DỤNG CỤ CATHETER TM TRUNG TÂM ỤNG CỤ CATHETER TM TRUNG TÂM ỤNG CỤ CATHETER TM TRUNG TÂM

Kỹ thuật luồn catheter:

Luồn trực tiếp qua nòng kim:

Ưu điểm: đơn giản

Nhược điểm: kim thường lớn nên dễ gây

sang chấn, khó chọc khi TM nằm sâu, mũi

kim có thể cứa đứt catheter khi kéo lui

Phương pháp Seldinger:

Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi

nhiều loại catheter có kích thước khác nhau Nhược điểm: giá thành cao hơn

KỸ THUẬT SELDINGER

1. Vừa chọc kim vừa tạo lực hút trong bơm tiêm

2. Khi thấy có máu trào vào bơm tiêm, luồn dây dẫn

(guidewire) qua kim vào tĩnh mạch (có thể tháo bơm tiêm hoặc không tùy dụng cụ)

3. Rút kim, giữ lại dây dẫn (giữ dây dẫn tại vị trí chọc)

4. Dùng dao rạch 0,5cm da tại chân dây dẫn

5. Luồn cây nong qua dây dẫn rồi rút cây nong ra

6. Luồn catheter qua dây dẫn

7. Rút dây dẫn

8. Khâu cố định

9. Băng ép vô trùng

3.Làm sạch da bằng dung dịch sát khuẩn

(chlorhexedine hoặc betadine)

4.Trải săng vô khuẩn toàn bộ phẫu trường, chỉ chừa một lỗ hở tại vị trí cần đặt

ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

5.Đặt ngón trỏ của tay không thuận vào hõm

ức và ngón cái của tay này trên xương đòn tại vị trí xương đòn uốn cong tiếp giáp với xương sườn 1( tương ứng với vị trí nối giữa 1/3 ngoài với 1/3 giữa của xương đòn)

Tĩnh mạch dưới đòn đi qua điểm giữa ngón trỏ và ngón cái

6.Gây tê tại chỗ

ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

7.Vị trí chọc kim: phía ngoài chỗ cong của xương đòn khoảng

2 cm và dưới xương đòn khoảng 1-2 cm Hướng kim đi về phía hõm ức và ôm sát mặt dưới xương đòn Tạo lực hút chân không.

Khi chọc đúng tĩnh mạch sẽ thấy máu đen trào vào bơm tiêm

Nếu kim đã chọc sâu khoảng 5 cm mà không thấy máu ra thì cần rút kim ra từ từ nhưng vẫn tiếp tục hút chân không trong tay (trường hợp lỡ chọc xuyên thành tĩnh mạch, khi rút kim ra sẽ thấy máu trào ra bơm tiêm) Chọc lại với mũi kim hướng lên trên hay xuống dưới.

ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

8.Giữ chặt kim, rút bơm tiêm (thường dùng 1 ngón tay bịt đốc kim để giảm nguy cơ thuyên tắc khí) Luồn dây dẫn Nếu khó luồn, cần rút ngay dây dẫn, lắp bơm tiêm lại rút máu ra để xác định kim vẫn

còn nằm trong lòng tĩnh mạch và luồn lại dây dẫn Đầu ngoài dây dẫn phải đủ dài so với chiều dài ống thông tĩnh mạch.

9.Rút kim thăm dò trong khi vẫn giữ nguyên dây dẫn 10.Dùng dao mổ rạch da một lỗ nhỏ tại vị trí chọc

phía trên dây dẫn Đưa ống nong qua dây dẫn,

nong rộng và rút nó ra.

ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN

11.Luồn ống thông qua dây dẫn Khi ống

thông gần đến vị trí rạch da, rút dây dẫn ra dần cho đến khi nó vượt qua đầu xa của

ống thông Giữ nguyên dây dẫn, luồn ống thông vào tĩnh mạch đến vị trí thích hợp

12 Giữ ống thông tại chỗ, rút dây dẫn ra

13.Lắp đường truyền vào Bảo đảm ống

thông hoạt động tốt

14.Cố định ống thông bằng chỉ khâu da

15.Chụp X quang phổi để kiểm tra vị trí ống

ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG

1.Đặt bệnh nhân tư thế Trendelenburg Đầu

quay 450 sang bên đối diện

2.Xác định tam giác được tạo thành bởi hai bó của

cơ ức đòn chũm và đáy là xương đòn Vị trí chọc ở đỉnh tam giác.

Chọc kim thật Nếu chọc trúng động mạch (máu

đỏ trào ra bơm tiêm) phải rút kim ngay và băng

ép.

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG

TÂM

Chọn mức 0 là tâm của nhĩ phải (điểm nối 2/5 trên và 3/5 dưới bề dầy lồng ngực của bệnh nhân ở tư thế

nằm ngửa, ngang qua góc Louis).

Áp lực tĩnh mạch trung tâm là chiều cao cột nước tử mức 0 (đơn vị là cm nước)

 Nhiễm trùng (nhiễm trùng tại vị trí đặt,

viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết liên

quan đến catheter)

 Bệnh lí tắc mạch huyết khối

Chỉ định đặt NKQ

• Ngưng hô hấp tuần hoàn

• Suy hô hấp cần thở máy

• Bảo vệ đường thở: Glassgow ≤ 8 điểm, tăng tiết

đàm nhớt nhiều không có khả năng ho khạc, làm thủ thuật như rửa dạ dày, đặt sond Blakemore trên BN rối loạn tri giác

• Tắc nghẽn đường hô hấp trên: viêm thanh quản,

bạch hầu, dị vật

• Mổ gây mê

Nếu mục đích là bảo vệ đường thở, sau

khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân tự thở oxy qua ống nội khí quản.

Nếu mục đích là hỗ trợ thông khí cho

bệnh nhân thì sau khi đặt nội khí quản sẽ bóp bóng có oxy hoặc thở máy qua ống nội khí quản

Trong hồi sức ngưng hô hấp tuần hòan,

nếu không đặt được nội khí quản, có thể dùng mặt nạ thanh quản (laryngeal mask airway) hoặc tạm thời bóp bóng qua mặt

nạ thường trong lúc chờ người tới giúp.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chấn thương thanh- Khí quản.

1 Đặt ống NKQ qua đường miệng:

- Chấn thương, biến dạng hàm mặt

- Phẫu thuật vùng hàm họng

- Cứng, sai khớp hàm

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2 Đặt ống NKQ qua đường mũi:

- Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu

- Chảy dịch não tủy qua mũi

- Viêm xoang, phì đại cuốn mũi

- Chấn thương mũi-hàm

Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

Gây tê: Lidocain 4% xịt lưỡi, họng, thanh môn.

Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

Thuốc dãn cơ:

Succinylcholine 1-1.5 mg/kg

Pancuronium (Pavulon) 0.08-0.1 mg/kg Vecuronium (Norcuron) 0.1-0.2 mg/kg Atracurium (Tracrium) 0.15-0.2 mg/kg

Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ:

2 1

1

2, 3 3

(C) là tư thế

tốt nhất (tư thế đầu ngửa

và cao cùng với

cổ ưỡn)

1: Trục họng2: Trục hầu3: Trục thanh

quản

Thao tác kỹ thuật

• Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái

• Cho lưỡi đèn vào miệng BN từ bên phải dọc theo bờ phải của lưỡi, đẩy hết lưỡi sang trái

 Đèn lưỡi cong: đưa đầu lưỡi đèn vào rãnh giữa đáy lưỡi- thanh thiệt

 Đèn lưỡi thẳng: đặt đầu lưỡi đèn dưới thanh thiệt

• Nâng lưỡi đèn lên về phía trước và lên trên

(góc 45o), nắp thanh quản sẽ bật lên, bộc

lộ 2 dây thanh âm

Đầu lưỡi đèn trong rãnh lưỡi - thanh thiệt

Cách đặt và nâng lưỡi đèn soi thanh quản

Dây thanh âm nhìn qua khóe miệng BN Dây thanh âm nhìn qua khóe miệng BN

Giải phẫu vùng hầu nhìn qua soi thanh

quản trực tiếp.

Giải phẫu vùng hầu nhìn qua soi thanh

quản trực tiếp.

• Tay phải cầm ống nội khí quản đưa qua thanh

môn trong thì hít vào (2 dây thanh mở) Đưa bóng chèn qua khỏi dây thanh âm 2-3 cm

Nghe phổi, nghe vùng thượng vị.

Lồng ngực nhô lên cân xứng khi bóp bóng

Xem hơi thở có phụt ngược ra không?

Đo ET CO2 khí thở ra

Vạch chiều dài ống ở ngang cung răng:

Nữ 20 – 21cm, nam 22 – 23cm

XQ ngực: đầu ống NKQ ở ngang mức đường nối

2 đầu xương đòn, cách carena 2-5 cm

Xác định vị trí của ống NKQ:

1 Chấn thương trực tiếp:

Trong lúc đặt NKQ: chấn thương răng, hầu họng, thanh quản, khí quản, nhất là người đặt không kinh nghiệm.

Có thể dẫn đến tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, abcès cạnh thanh quản, liệt dây thanh, sẹo hẹp khí quản.

BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT NKQ:

2 Biến chứng do mất cơ chế tự vệ của

đường hô hấp:

NKQ tạo con đường trực tiếp tới đường HH

dưới, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện

Viêm xoang thường kết hợp với đặt NKQ đường mũi.

Ngay cả khi bơm bóng chèn tối ưu, vẫn có thể hít chất tiết, vi khuẩn hầu họng, thức ăn.

Kích thích niêm mạc đường hô hấp tăng tiết,

viêm, phù nề.

3 Mất chức năng của đường hô hấp trên:

Không nói, không ăn đường miệng làm bệnh nhân cảm thấy cô đơn, lo âu;

Do đó phải sử dụng thuốc an thần, càng làm khó cai máy.

Cách đặt Airway

Cách đặt Airway

1. Orotracheal intubation Roberts: Clinical procedures

Saunders Company.

2. Endotracheal intubation Miller: Anesthesia, 5 th

edition 2000 Churchill Livingston Inc.

3 Central Venous Catheterization Marin Kollef:

The Washington manual of critical care,

Wilkins.

TÀI LIỆU THAM KHẢO