Khám tim (4)

Nhìn + Sờ Tim Mục tiêu:  Để phát hiện các ổ đập, các tiếng tim bất thường hay tiếng tim có cường độ tăng và rung miu do tiếng thổi.. Sau này khi nghe tim có âm thổi lớn thì phải sờ lạ

KHÁM TIM

Bs ThS Lê Tự Phương Thuý

Quang cảnh

 Thầy thuốc: bên phải bn, áo choàng, ống nghe, giải thích trước để cho BN yên tâm.

 Bệnh nhân: thường nằm ngửa, sau đó nghiêng trái, hoặc ngồi nghiêng ra

trước; bộc lộ vùng ngực

 Phòng khám: ánh sáng tốt, đèn chiếu tiếp tuyến, kín đáo, có người chứng

kiến

Giải phẫu

Tuần hoàn

Chu chuyển tim

 Tổng quát

 Tổng trạng chung

 Tri giác: tỉnh?

 Khó thở hoặc suy hô hấp, tim?

 Tím tái và ngón tay dùi trống

Tĩnh mạch cảnh trong

 Chổ cao nhất nơi còn sóng tĩnh mạch so với góc Louis

Nhìn + Sờ Tim

 Mục tiêu:

 Để phát hiện các ổ đập, các tiếng tim bất

thường hay tiếng tim có cường độ tăng và rung miu do tiếng thổi

 Nguyên tắc chung: Ánh sáng tiếp tuyến

giúp ta phát hiện các ổ đập, việc quan sát tiếp tuyến bề mặt thành ngực cũng giúp ta thấy rõ hơn các ổ đập

 Gan bàn tay (đặc biệt là phần sát các ngón tay)

là phần nhạy cảm nhất để phát hiện rung miu

 Đầu ngón tay: phát hiện và phân tích các ổ

đập

Nhìn + Sờ Tim

 Trước hết, sờ tìm các chỗ đập bằng mặt lòng đốt xa các ngón tay Để các ngón sát hay

chếch trên thành ngực, ấn nhẹ để tìm T3, T4

và ấn mạnh để tìm T1, T2 Sau đó ấn mạnh vùng gan bàn tay để tìm rung miu Sau này khi nghe tim có âm thổi lớn thì phải sờ lại ngay vùng đó để tìm rung miu

 Để xác định thì (tâm thu hay tâm trương) của

ổ đập hay rung miu, cần bắt mạch cảnh hay nghe tim khi sờ

đm phổi

Âm thổi mạnh: thông liên thất

Âm thổi mạnh: hẹp

2 lá

Nhìn + Sờ Tim

 Liên sườn 3, 4, 5 bờ trái ức-vùng thất phải:

 Bn nằm ngửa, đầu cao 30 độ

 Đặt đầu những ngón tay hơi cong lên khoang liên sườn 3, 4, 5 để cảm nhận xung động

 Có thể yêu câu bệnh nhân thở ra mạnh rồi nín thở vài giây để dễ khám

 Một khi sờ thấy ổ đập  vị trí, biên độ và thời

gian

Nhìn + Sờ Tim

 Khám vùng LS 3, 4, 5 bờ trái ức

 Thông liên thất: rung miu

 T3, T4 bên phải cũng có thể sờ thấy ở

khoảng liên sườn 4, 5

Nhìn + Sờ Tim

 Vùng mỏm tim hay thất trái:

 Khái niệm:

 Xung động ở mỏm tim do thất trái co bóp và

di chuyển ra trước đụng phải thành ngực

 Bình thường: chổ đập mạnh nhất ở vùng

trước tim

 Nhưng đôi khi, mỏm tim không còn là ổ đập

mạnh nhất nữa như: lớn thất phải, dãn động mạch phổi hay phình động mạch chủ

Nhìn + Sờ Tim

 Tìm mỏm tim:

 Quan sát thành ngực ở ổ này và xung quanh, gồm

cả khoang LS 4, 5, 6

 Mỏm tim: điểm thấp nhất và ngoài nhất

 Bình thường: LS 4 hay 5 ngay bên trong đường

không thể khám thấy mỏm tim được.

 Một khi phát hiện được mỏm tim xác định

rõ vị trí, đường kính, biên độ và thời gian

Nhìn + Sờ Tim

Vị trí mỏm tim:

 Tư thể nằm ngửa

 Theo trục hoành: ở khoảng LS 4 hay 5

 Theo trục tung: đo khoảng cách từ đường giữa ức

đến mỏm tim Phép đo này giúp ta định vị chính xác vị trí mỏm tim giữa các lần khám hơn là so với việc dùng đường trung đòn

 Bình thường mỏm tim cách đường giữa ức 7-9cm

hay ở lệch trong 1-2cm so với đường trung đòn ở liên sườn 5 trái

Nhìn + Sờ Tim

 bình thường ở tư thế nằm ngửa, mỏm

tim có đường kính <2,5cm và nằm gọn trong một khoang liên sườn

 Khi nằm nghiêng trái, diện đập mỏm tim

thường lớn hơn

của mỏm tim

Nhìn + Sờ Tim

 Thời gian mỏm tim:

 Nghe tim cùng lúc với sờ mỏm tim

 Bình thường mỏm tim nẩy lên ngay khi bắt đầu T1

và không kéo dài vượt quá 2/3 đầu của thì tâm

ứng với T3, T4 Chú ý là sờ nhẹ bằng một ngón tay

Nhìn + Sờ Tim

 Vùng thượng vị:

 Tìm ổ đập do động mạch chủ hay do thất

phải

 Tăng đường kính trước sau của lồng

ngực sờ thất phải ở vùng thượng vị hay dưới mũi kiếm

 Đặt bàn tay phẳng lên bụng, ấn ngón trỏ

ngay dưới mũi kiếm và hướng về phía vai trái bệnh nhân, ta sẽ cảm nhận được thất phải đập

Nhìn + Sờ Tim

 Vùng thượng vị:

 Yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi nín thở

tay người khám cách xa xung động của động mạch chủ bụng, vốn rất dễ lầm với thất phải (nếu do động mạch chủ thì tay cảm nhận đập từ dưới, còn nếu do thất phải thì đầu ngón tay đụng ổ đập từ trên xuống)

 T3, T4 nếu có cũng có thể sờ thấy ở đây.

GÕ TIM

 Xác định các bờ tim

 Đa số các trường hợp: sờ đã thay thế

gõ trong việc xác định kích thước tim

 Tuy nhiên, hữu ích khi không xác định

được mỏm tim hay khi chưa chụp

được Xquang ngực ngay lập tức

GÕ TIM

 Bệnh nhân nếu ở tư thế nằm thì tay trái phải dạng ra

 Bệnh nhân ở tư thế đứng thì phải đặt

tay trái lên hông

 Còn bệnh nhân nữ nếu ở tư thế ngồi thì phải dùng tay trái nâng vú trái lên.

GÕ TIM

 Trước hết, xác định bờ trái của diện đục tim:

 Gõ từ vùng ngực gần nách ở các khoang liên sườn

5, 4, 3 bên trái theo từng khoang LS và tiến dần vào trong cho đến khi nghe đục

 Đo khoảng cách từ đường giữa ức đến vị trí của

bờ trái diện đục của tim ở liên sườn 5

 Nên đo theo hướng song song với đường kính

ngang của ngực chứ không nên theo đường cong của ngực (có thể so sánh phép đo này với kết quả

đo trên khi chụp ngực sau trước)

GÕ TIM

 Bờ phải của diện đục tim:

 Gần bờ phải của xương ức

 Tim có vị trí bờ phải bình thường: sự thay

đổi từ âm trong khi gõ vùng phổi sang vùng âm đục của diện tim không thể phân biệt rõ

 Khi bờ phải diện đục ở sau xương ức

không thể chắc chắn về vị trí của nó, nó

có thể lệch về bên trái

Nghe tim

 Cách xác định T1, T2:

 Bình thường, ở mỏm T1 mạnh hơn T2

 Tim đều, chậm

 T1 T2  tâm thu ngắn, T1 tiếng đầu

 T2 T1  tâm trương dài

 Khi BN bị loạn nhịp, hoặc tim nhanh rất khó biết T1 và T2, để phân biệt T1 và T2

 Bắt mạch cảnh, động mạch cảnh nẩy cao nhất tương ứng với T1.

 Sờ mỏm tim, T1 xảy ra cùng lúc với khởi đầu mỏm tim nảy.

Nghe tim

 Ngoài ra cần phải nghe

 Hẹp van ĐM phổi: âm thổi lan đến lưng

Nghe tim

 Nghe đầy đủ tư thế:

 Nằm ngữa.

 Nghiêng trái (các âm thổi van 2 lá nghe rõ hơn)

 Ngồi dậy cuối ra trước (âm thổi hở ĐM chủ nghe rõ hơn)

 Có thể cần phải làm 1 số nghiệm pháp động (thay đổi

tư thế, hít thở)

Nghe tim

 Ghi nhận và Mô tả:

 Nhịp tim: tần số, đều hay không

 T1, T2: cường độ (mờ, rõ, mạnh, đanh), sự tách đôi

 Các tiếng bất thường như Clic, Clac, T3, T4

 Âm thổi: vị trí, thời gian, cường độ, âm sắc, hướng lan, thay đổi theo các nghiêm pháp

 Cọ màng tim

Nghe tim

 Cường độ được chia làm 6 mức từ 1/6  6/6 ( Levine).

 1/6: âm thổi rất nhỏ, ghi nhận trên tâm thanh đồ

 2/6: âm thổi nhỏ, tập trung chú ý mới nghe được

 3/6: âm thổi lớn, phòng ồn ào vẫn nghe rõ

 4/6: âm thổi lớn, có kèm rung miu

 5/6: nghiêng ống nghe, chếch mặt da, vẫn nghe âm thổi

 6/6: ống nghe tách khỏi lồng ngực vẫn nghe được âm thổi

Nghe tim

 Các nghiệm pháp động:

 Dấu hiệu CARVALLO: để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái, nghe tim khi hít thở bình thường, sau đó yêu cầu Bn hít thở chậm và sâu, nghe cuối thì hít vào, máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng, có dấu hiệu Carvallo

Nghe tim

 Các nghiệm pháp động:

 Nghiệm pháp Valsalva: cũng để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay tim trái

 Nghe tim khi BN hít thở bình thường.

 Cho BN nín thở, rặn mạnh hoặc thổi vào áp lực kế để làm tăng

áp lực lồng ngực, âm thổi ở tim phải và trái đều giảm.

 Cho BN thở bình thường trở lại.

 ÁP lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước, về tim trái sau Do đó, các

âm thổi bên phải trở về bình thường sau 1 - 2 nhịp tim, còn các âm thổi bên trái bình thường sau 7 – 8 nhịp tim.

Nghe tim

 Các nghiệm pháp động:

 Dấu hiệu Handgrip (Isometric Exercice)

 Cho 2 tay BN nắm chặt và bóp 1 vật cứng và đàn hồi

 Áp lực ĐM chủ tăng.

 Hậu quả:

 Nếu BN hở van ĐM chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng.

 Nếu BN hẹp van ĐM chủ: âm thổi giảm.