THAO TÁC KHÁM TIM pot

+ Giãn thất trái : xuống thấp liên sườn VI, VII và ra ngoài có thể đến đường nách trước + Giãn thất phải : lên cao liên sườn III, IV - Đánh giá hình dạng lồng ngực gù, vẹo, biến dạng.. +

THAO TÁC KHÁM TIM

I NHÌN (Inspection)

- Nhìn vị trí mỏm tim

+ Bình thường : liên sườn V đường giữa đòn trái

+ Giãn thất trái : xuống thấp (liên sườn VI, VII) và ra ngoài (có thể đến đường nách trước)

+ Giãn thất phải : lên cao (liên sườn III, IV)

- Đánh giá hình dạng lồng ngực (gù, vẹo, biến dạng)

II SỜ (Palpation)

- Phát hiện vị trí mỏm tim

- Phát hiện các bất thường :

+ Đập mạnh ở liên sườn III, IV trái (giãn thất trái)

+ Đập mạnh ở mũi ức (giãn thất phải) - dấu hiệu Hargez + Rung miu tâm trương

ở mỏm (hẹp hai lá)

+ Rung miu liên tục ở dưới đòn và cạnh ức (còn ống động mạch)

III GÕ (Percussion)

- Tìm diện đục tuyệt đối và tương đối của tim (nay ít áp dụng)

IV NGHE (Auscultation)

1 Các ổ nghe tim

- Ổ van hai lá : mỏm tim

- Ổ van 3 lá : liên sườn IV cạnh ức trái

- Ổ van động mạch chủ : liên sườn III cạnh ức trái và liên sườn II cạnh ức - Ổ van động mạch phổi : liên sườn II cạnh ức trái

2 Các tư thế nghe tim

- Bình thường : bệnh nhân nằm ngửa

- Tư thế nghiêng trái : làm cho mỏm tim gần thành ngực hơn, các tiếng xuất phát

từ van hai lá sẽ rõ hơn

- Tư thế ngồi cúi ra trước : làm động mạch chủ ngực gần thành ngực hơn, tiếng thổi do hở van động mạch chủ rõ hơn

3 Mô tả kết quả nghe tim

- Về nhịp

+ Nhịp đều hay không đều, tần số ?

+ Nhịp tim có trùng với nhịp mạch hay không ? + Có ngoại tâm thu hay không ?

- Về các tiếng T1, T2

+ Bình thường : T1 trầm, dài ; T2 cao, ngắn + T1 đanh (đanh = mạnh + gọn)

+ T1, T2 mờ hoặc không nghe thấy

+ T2 tách đôi

- Về các tiếng bệnh lý (các tiếng thổi, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng clắc mở 2 lá, tiếng clíc, tiếng ngựa phi)

+ Vị trí

+ Cường độ

+ Âm sắc

+ Hướng lan

+ Các nghiệm pháp liên quan

V CÁC TIẾNG BỆNH LÝ

1 Các tiếng thổi

a Phân loại

- Tiếng thổi tâm thu

- Tiếng thổi tâm trương

- Tiếng thổi liên tục

b Cường độ tiếng thổi

- 1/6 : rất nhỏ, khó nghe được

- 2/6 : cường độ nhẹ, không lan

- 3/6 : nghe rõ, cường độ mạnh, có hướng lan

- 4/6 : cường độ mạnh, có rung miu

- 5/6 : cường độ rất mạnh, có rung miu, khi đặt loa ống nghe không sát lồng ngực thì không nghe được

- 6/6 : cường độ rất mạnh, có rung miu, lan khắp lồng ngực, khi đặt loa ống nghe không sát lồng ngực vẫn nghe được

2 Các tiếng thổi tâm thu (TTTT)

+ Âm sắc thô ráp như tiếng phụt hơi nước

+ Hướng lan : có 3 hướng tuỳ theo lá van bị tổn thương

Lan ra nách trái nếu tổn thương lá van trước ngoài chiếm ưu thế

Lan ra sau lưng nếu tổn thương lá van sau trong chiếm ưu thế

Lan lên LS IV cạnh ức trái nếu tổn thương nặng cả 2 lá van

+ Khi nghiêng trái nghe rõ hơn

b TTTT ở ổ van 3 lá

- Nguyên nhân : hở van 3 lá (cơ năng và thực thể)

- Đặc điểm : Mạnh lên khi hít sâu, nín thở (nghiệm pháp Rivero - Carvalho)

c TTTT ở ổ van động mạch chủ

- Nguyên nhân : hẹp van động mạch chủ

- Đặc điểm:

+ Cường độ mạnh

+ Hay kèm theo rung miu tâm thu

+ Hướng lan : lan lên hố thượng đòn phải hoặc hõm ức

d TTTT ở ổ van động mạch phổi

- Nguyên nhân : hẹp van động mạch phổi

- Đặc điểm : Lan lên hố thượng đòn trái

e TTTT ở liên sườn III, IV cạnh ức trái

- Nguyên nhân : thông liên thất

- Đặc điểm :

+ Cường độ mạnh

+ Lan ra xung quanh theo hình nan hoa

f TTTT ở liên sườn III cạnh ức trái

- Nguyên nhân : thông liên nhĩ

- Đặc điểm : bao giờ cũng đi kèm tiếng T2 tách đôi

3 Các tiếng thổi tâm trương (TTTTr)

a Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim

- Nguyên nhân : hẹp van hai lá

- Đặc điểm :

+ Tiếng thổi giống như tiếng vê dùi trống hay giống như tiếng xay lúa + Mạnh hơn khi nằm nghiêng trái

+ Cường độ thay đổi theo tư thế (u nhày nhĩ trái)

b.TTTTr ở ổ van động mạch chủ

- Nguyên nhân : Hở van động mạch chủ

- Đặc điểm :

+ Âm sắc nhẹ nhàng êm dịu nghe xa xăm

+ Lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim

+ Nghe rõ hơn ở tư thế cúi ra trước

c TTTTr ở ổ van động mạch phổi (Graham-Steel)

- Nguyên nhân : hở van động mạch phổi cơ năng - Đặc điểm : Nghe nhẹ nhàng êm dịu

d TTTTr ở mỏm tim ( Rùng Flint-Austin)

- Nguyên nhân : hở lỗ van động mạch chủ

- Cơ chế : ở thì tâm trương xuất hiện dòng máu phụt ngược từ gốc động mạch chủ

về thất trái, đẩy lá trước ngoài của van 2 lá làm lá van này không mở rộng ra được gây hẹp van 2 lá cơ năng, đồng thời dòng máu trào ngược này hoà trộn cùng dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng rùng Flint-Astin

- Đặc điểm : Lan từ liên sườn III cạnh ức trái xuống mỏm tim

+ Có thể ở đầu tâm trương, giữa tâm trương hoặc tiền tâm thu