Hồ sơ bảo hiểm y tế tự nguyện
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên
1 Têên trường:……….Mã đơn vị:………
………
I H ồ s ơ tham gia:
1. Hợp đồng BHYTTN (02 bản)
2. Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02 bản)
3. Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV (Mẫu 02/BHYT-HS, 02 bản)
4. Giấy thanh toán cho công tác thu nộp và phát hành thẻ BHYT (Mẫu C58-BH, 01
bản)
5. Chứng từ nộp tiền (02 bản phô to)
6 Công văn cuả BHXH các tỉnh chuyển đến đề nghị cấp thẻ (01 bản)
7 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
II H ồ s ơ cấp kinh phí khám sức khỏe ban đầu:
1 Bản đề nghị thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trường học (Mẫu 55a-BH 01 bản)
Ngày trả kết quả:………/………/200…
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 201/……… /TN
Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
