một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại bảo hiểm xã hội việt nam

Thực hiện BHYT không những giảiquyết được các mối quan hệ phát sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tếcủa người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của

Phần mở đầu

Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển Được định nghĩa

là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng gópcủa người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phíKCB cho những người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật

Thực tiễn thực hiện ở các nước trên thế giới cho thấy đây là một trong nhữngchính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia Thực hiện BHYT không những giảiquyết được các mối quan hệ phát sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tếcủa người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của mỗi quốcgia, đảm bảo được sự công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư khác nhau trong

Song phải đến năm 1992 khi Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định299/HĐBT về BHYT thì chính sách BHYT mới thực sự được ra đời Từ đó đến nayqua nhiều lần thay đổi Điều lệ BHYT, hoạt động của BHYT đã từng bước khẳng địnhtính đúng đắn của mình, phù hợp với công cuộc đổi mới ở nước ta, với xu thế pháttriển chung của thế giới Bên cạnh BHYT bắt buộc thì BHYT TN luôn được Đảng vàNhà nước ta quan tâm nhằm thực hiện được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2010,được Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượngBHYT, xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnhcác loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng…”

Trong thời gian đầu triển khai, BHYT chỉ thực hiện bắt buộc đối với những ngườilàm công ăn lương cho nên phạm vi bao phủ của hoạt động BHYT là rất hạn hẹp Đểđảm bảo công bằng trong KCB đối với mọi người dân trong xã hội thì hình thức BHYT

TN là giải pháp cơ bản Với mức đóng thấp hơn so với BHYT bắt buộc, mức hưởng nhưnhau theo nhu cầu bệnh tật BHYT TN hiện đang được rất nhiều người trong xã hội quantâm và hưởng ứng

Mặc dù BHYT được thực hiện rất sớm từ năm 1992 nhưng vì đặc thù của BHYT

TN và điều kiện kinh tế - xã hội nước ta thì đến ngày 7/8/2003 liên Bộ Y tê – Tài chínhmới ban hành thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiệnBHYT TN Hiện BHYT TN đang được triển khai theo thông tư liên tịch hướng dẫn thựchiện số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Tuy không thể phủ nhận được vai trò của BHYT TNtrong phục vụ nhu cầu KCB của nhân dân ta trong vài năm gần đây nhưng trong quátrình triển khai thực hiện còn tồn tại nhiều vấn đề bất cập Vì còn muốn đi sâu nghiêncứu về BHYT TN nhằm đóng góp một vài ý kiến căn cứ vào những kiến thức lý luận đã

được học và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm

y tế tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam”

Đề tài được kết cấu thành 3 chương:

Chương I : Cơ sở lý luận về BHYT và BHYT tự nguyện.

Chương II: Thực trạng và những thách thức trong triển khai BHYT tự

nguyện tại BHXH Việt Nam

Chương III: Một số giải pháp triển khai BHYT TN tại BHXH Việt Nam

Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Nguyễn Ngọc Hương, Th.s

-Bs Lưu Viết Tĩnh, Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp và các cô chú trong Ban BHXH

tự nguyện thuộc BHXH Việt Nam đã hướng dẫn em hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn!

Chương I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ

TỰ NGUYỆN

I Lý luận chung về BHYT

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT.

Nhu cầu có một cuộc sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc lànhu cầu trước nhất của mỗi con người Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con ngườiluôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trướcđược như rủi ro về ốm đau, bệnh tật…

Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở y tế đểđược KCB Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặcbệnh hiểm nghèo đã dẫn đến những khoản cho phí KCB rất lớn Những khoản chiphí này không phải ai cũng tự lo liệu được,lại là những khoản chi đến một cách bấtngờ, đột xuất vì vậy làm ảnh hưởng không nhỏ tới ngân quỹ của gia đình, đặc biệt lànhững gia đình có hoàn cảnh khó khăn Đối với những người bệnh do hoàn cảnhnghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiềungười cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị Những người có điềukiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bịđẩy vào tình cảnh nghèo khó

Mặt khác những rủi ro về sức khoẻ nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảmsức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia laođộng từ đó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của những người laođộng sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh vàtiếp đến ảnh hưởng tới sự ổn định xã hội

Để khắc phục hậu quả thiệt hại cũng như để chủ động về mặt tài chính khi màrủi ro về sức khoẻ xảy ra từ trước đến nay con người đã có nhiều biện pháp khácnhau như tự tích luỹ, đi vay, bán tài sản… mỗi biện pháp đều có những ưu điểmnhất định nhưng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và thường xuyên xảy

ra thì không thể áp dụng được

Đặc biệt khi kinh tế xã hội ngày càng phát triển, đời sống của người dân ngàycàng được nâng cao theo đó nhu cầu được bảo vệ, được an toàn ngày càng tăng cao.

Vì vậy, BHYT ra đời với vai trò bảo vệ sức khoẻ cho người lao động và gia đình họđáp ứng được nhu cầu về sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội ngoài ra cònnhằm ổn định đời sống và góp phần đảm bảo an toàn xã hội

Bên cạnh đó đi cùng với sự tăng trưởng kinh tế, mức sống được nâng cao, thìnhu cầu đi KCB cũng tăng lên Bởi khi mà điều kiện kinh tế cao thì với bất cứ sựthay đổi về sức khỏe nào dù là rất nhỏ như mệt mỏi thì đều có nhu cầu KCB Thêmvào đó cùng với thời gian nhiều bệnh tật mới, những mối nguy hiểm xuất hiện đedoạ cuộc sống con người Trong khi đó thì chi phí KCB ngày càng tăng lên vì:ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán,điều trị bệnh; các loại thuốc tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường đặcbiệt có những bệnh phải sử dụng những loại thuốc quý hiếm với chi phí rất lớn

Do vậy, người ta phải cần đến BHYT, BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặctừng phần tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước những khoản chi phíKCB “khổng lồ” nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớmphục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình Chính vì vậy mà BHYTngày càng càng tỏ ra là không thể thiếu trong đời sống của mọi con người

2 Khái niệm, bản chất, vai trò và chức năng của BHYT.

2.1 Khái niệm BHYT

BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một quỹchung, thông thường do một bên thứ ba giữ Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dụng đểthanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợicủa người tham gia bảo hiểm Bên thứ ba có thể là BHXH nhà nước, các cơ quanbảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý hoặc docác quỹ tư nhân đảm nhiệm

Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp chonhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp củacộng đồng xã hội Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng

dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầuKCB của xã hội Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ

đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằmthông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiệnchất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân.Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, nhữngngười có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội Đại

bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó cóđiều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao Việc thu chiphí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trongKCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội Theo kinh nghiệm của các nước trên thếgiới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điềutrị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thứcBHYT Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡngười ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khoẻ sẽ giúp đỡ mình

Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộtrưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệBHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức rađời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước

tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc Hay BHYT là cơ chế kinh tế, lànơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng động xã hội để chi phíKCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khoẻ cầnphải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội doNhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp của người lao động,người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB chongười có thẻ BHYT khi ốm đau Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu ansinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận Đây không phải là loại hình bảo hiểmthương mại Đặc điểm khác biệt cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảohiểm thương mại là mức đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân

cư, nhưng mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị Khi số người tham gia BHYTcàng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt,ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người thamgia cũng bị hạn chế theo do khả năng dàn trải rủi ro trong cộng đồng là không cao.Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam

I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.

Mặt khác, BHYT là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tạiCông ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêuchuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH Do đó, khi nói tới BHYT, cần hiểu đó làBHYT xã hội hoặc còn được gọi là BHXH về y tế, nó khác với BHYT tư nhân (bảohiểm thương mại) Như vậy BHYT đã được nhà nước quy định, đang từng bướcluật hoá tạo những chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước những rủi ro vềbệnh tật

Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển kháiniệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợlẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạngsức khoẻ của người tham gia BHYT” Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tínhđoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sócsức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh và người ốm yếu, giữa thanhniên với người già và giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sựđoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ

sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắnkết chặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợvừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sựthống nhất quan điểm chung Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận màcòn phải có nghĩa vụ đóng góp

Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ môthì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phânphối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội.Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tếcủa số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây

ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Cânđối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữ một bên là tổng cố chi phíKCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và một bên là tổng số đóng gópcủa những người tham gia

Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những quốcgia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính chủ yếutrong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng, không thểthiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

2.2 Bản chất của BHYT

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử pháttriển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 10 năm nay,chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

BHYT trước hết là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo

xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội Cùng với các hệ thống an sinh xã hội

và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXHnói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội Chính vìvai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động củaBHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật vềBHXH

Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bảnchất kinh tế

- Bản chất xã hội.

BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội củaBHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:

+ Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành

viên tham gia thể hiện BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hộicủa mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của conngười, đó là quyền được chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phảithuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của

cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệtquốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnhtật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cánhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính Nhà nước Ở đó Nhà nước giữ vai tròquan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ

+ Thứ hai là sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành

viên trong xã hội Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội củaBHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hộithông qua đóng góp dựa trên thu nhập Các thành viên trong xã hội tham gia đónggóp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và chocác thành viên khác.Bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũngxuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giốngnhau ở mỗi người Thực tế cho thấy có người ốm đau lúc này, người ốm đau lúckhác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm vàbệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước.Nếu cứ để ai có bệnh người đó tựchống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vè không đủ tiền để trang trải Thực tế nàyđòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật.Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không

ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng Tính xã hội tương trợcộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y

tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít,không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi

ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường

là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa khi ốm đau lại làm

giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cậncác dịch vụ y tế BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cậndịch vụ chăm sóc sức khoẻ.

Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước

và sự tương hỗ mang tính cộng đồng.BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độvăn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tếcho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ

- Bản chất kinh tế.

BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không

vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thựchiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế BHYT có chức nănglàm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập.Có thể thấy được điều này ngay chính trongbản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thểhiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trựctiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ mạnh sang ngườiđang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang ngườigià yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếpcho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và ngườinghèo, người thu nhập cao và người có thu nhập thấp

2.3 Vai trò của BHYT

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quantrọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn làthành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằmhuy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCBcho nhân dân Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục

những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi vì trong quá trình điềutrị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thunhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập

Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Các quốc gia trên

thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên ở một

số quốc gia khác, đặc biệt là quốc gia đang phát triển khoản chi này thường chưađáp ứng được nhu cầu ngành y Ở phần lớn các quốc gia, chính phủ chỉ đầu tưkhoảng 60% ngân sách y tế Có nhiều biện pháp mà chính phủ các nước đã thựchiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó cóbiện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh Nhưng đôi khi giải phápnày lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư Vì vậy biện pháp hiệu quảnhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sựthiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của ngườidân

Thứ ba: BHYT góp phần thực hiện nâng cao chất lượng và thực hiện mục tiêu

công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo,cộng đồng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnhnào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bìnhđẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB Sựthiếu hụt trong ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB Số lượng và chấtlượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sựphát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút Vì vậy thông qua việcđóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chấtlượng phục vụ của ngành y

Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã

hội Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người,mọi người vì mình”, “lá lánh đùm lá rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều” Vì vậymọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao Đặc biệt làgiúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hìnhBHYT học sinh – sinh viên

Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông

qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có

kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nângcấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCBđược thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ

sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối vớicông việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB

Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát

triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiệntốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt độngchăm sóc sức khoẻ của người dân

Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo

theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sởKCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người thamgia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo và có phương phápchữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm

lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ quanhững căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: để có một

lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà

mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh khôngđảm bảo, môi trường ô nhiễm… Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụcủa mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn

xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được KCB mộtcách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp,

có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ,hiện đại… Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không cònphân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹthuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điềutrị có chất lượng phù hợp

BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch

vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trìnhvận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải đượchạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua đó đòi hỏi cơ chế quản lýcủa ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợpvới tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta

2.4 Chức năng của BHYT.

BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn địnhđời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả Do vậy, BHYT có một số chức năngsau:

- BHYT là một hoạt động dịch vụ:

Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục

vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực Khi hợp đồngthực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để ngườiđược bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phíKCB cho người tham gia BHYT Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cậndịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia Hoạt độngBHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội Khác với BHYTthương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và

nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụKCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hayBHYT nói chung

- BHYT là một công cụ an toàn:

Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặcthời gian KCB là quá dài Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chiphí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vàotình trạng kiệt quệ về kinh tế Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trảhoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng vềtài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ Mặt khác nếu người dân tham gia

các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán cácchi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là mộtvấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn tronghoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT,người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệttrong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.

- BHYT là một công cụ tiết kiệm:

Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí Và từ đây hìnhthành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân thamgia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức đượcpháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thếchấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ Tuy nhiên chi phí cho hoạtđộng của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thuhồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định Vìvậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý Việc đầu

tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thựchiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành

3 Những nội dung cơ bản của BHYT.

3.1 Mục đích:

BHYT là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội Mục đích củaBHYT nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong khámchữa bệnh, nhằm tăng cường và nâng cao sức khoẻ cộng đồng mà trước hết là cộngđồng những người tham gia BHYT từ đó góp phần tái sản xuất sức lao động hiện tạicũng như tương lai, giảm bớt khó khăn cho gia đình người tham gia

Ở nước ta, trong Điều lệ BHYT 2005, Điều 1 có quy định mục tiêu chung củaBHYT như sau:

- Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xó hội do Nhànước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,

người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theoquy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau

- Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xó hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân thamgia

3.2 Đối tượng của BHYT.

BHYT là một chính sách xã hội mang tính nhân văn nhằm giúp đỡ người ngườitham gia giảm những khó khăn cũng như gánh nặng về tài chính khi gặp rủi ro bệnh tật,

ốm đau Như vậy, đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người Do đó, ai muốnhưởng dịch vụ này cũng như có nhu cầu bảo hiểm cho sức khoẻ của mình thì đều có thểtham gia BHYT Hay còn có thể nói: đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhucầu bảo vệ sức khoẻ của mình hoặc cũng có thể là người đại diện cho một tập thể, mộtđơn vị, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị cơ quan đó.Trên thế giới, nói chung trong giai đoạn đầu khi mới triển khai BHYT thôngthường các nước đều chia ra làm 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT đó là đối tượngtham gia bắt buộc và tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng với công chức, viênchức Nhà nước và một số đối tượng khác như người về hưu có hưởng lương hưu,nghỉ mất sức lao động hưởng trợ cấp… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thànhviên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳtheo từng quốc gia

Ở Việt Nam theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủban hành Điều lệ BHYT thì BHYT bắt buộc cho các đối tượng là người lao độngViệt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động cóthời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trongcác doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn

vị thuộc lực lượng vũ trang; Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ,công chức; Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàngtháng; Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật;… Đối tượngtham gia BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện

tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưngmuốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn

người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch

tại Việt Nam

3.3 Phạm vi của BHYT

BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí khám chữabệnh cho người tham gia BHYT Vì vậy tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyềntham gia BHYT nhưng thực tế trên thế giới đa số các quốc gia BHYT không chấp nhậnbảo hiểm thông thường cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gìthêm Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe đều được thanh toánchi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại cơ quan y tế Tuy nhiên nếu KCB trongtrường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật…thì không được hưởng BHYT

Ngoài ra, ở mỗi một quốc gia đều có nhiều chương trình sức khoẻ khác nhau Cơquan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với những người được BHYT nếu họKCB thuộc các chương trình này

Ở nước ta hiện nay, tại điều 12 Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định

số 63/NĐ-CP có quy định các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT: Điềutrị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, độngkinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả Chẩn đoán, điều trịnhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đốitượng bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp);bệnh lậu, bệnh giang mai; Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xétnghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình vàđiều trị vô sinh; Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, rănggiả, kính mắt, máy trợ thính; Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiếntranh Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện matúy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật…

3.4 Các phương thức BHYT.

Trên thế giới có nhiều các phương thức thanh toán trong BHYT Nếu

căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, phương thứcthanh toán trong BHYT được chia ra:

+ BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịutrách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được bảo hiểm.+ BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơquan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT chongười được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy địnhcủa cơ quan y tế)

+ BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT cótrách nhiệm giới hạn với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT

Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao hoạt động BHYT đã có từlâu và phát triển, có thể thực hiện theo cả 3 phương thức trên, còn đối với nhữngnước đang phát triển mới triển khai hoạt động BHYT thì thường áp dụng phươngthức BHYT thông thường

Ở nước ta hiện nay đang áp dụng phương thức BHYT thông thường Cũngthống nhất với các nước trên thế giới về phương thức BHYT thông thường là có haihình thức tham gia BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

3.5 Hoạt động của BHYT.

Thống nhất với các nước trên thế giới trong triển khai hoạt động của BHYT thìhoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhucầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương phápphân phối lại như sau:

- Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau Tại một thờiđiểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham gia đủ lớn đểchi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau Vào thời điểm đónhững người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người thamgia BHYT

- Phân phối lại theo thời kỳ từ thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ cósức khoẻ yếu Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòngcho những khi ốm đau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bảnthân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập.

* Từ đây ta nhận thấy hoạt động của BHYT có những đặc thù sau:

- Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận được quyềnlợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằngcác thiết bị y tế chẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men vàchăm sóc y tế tại bệnh viện …

- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trongBHYT Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảohiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội.Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYTkhông chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà cònđảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro

ốm đau chung của cộng đồng Phương thức đóng góp căn cứ vào tiền lương, tiềncông từ lao động mà không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính.Mức đóng góp được thực hiện theo một tỷ lệ thống nhất trên mức thu nhập Đây

là vai trò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kếttương trợ cùng chia sẻ rủi ro Người tham gia bảo hiểm với khả năng kinh tế cóhạn của mình khi đóng góp nhưng lại nhận được các dịch vụ y tế cần thiết

- Hoạt động BHYT luôn luôn được Chính Phủ các nước quan tâm tổ chức thựchiện Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYTkhác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc vàbảo vệ sức khoẻ cho người dân

4 Quỹ và cơ chế quản lý quỹ BHYT.

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượngcác thành viên đóng góp và mức đóng góp vào quỹ của các thành viên đó Thôngthường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu.Phương thức hoạt động của BHYT là người tham gia đóng góp bảo hiểm trước,hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong các hoạt động bảo hiểmtheo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít” Các khoản đóng góp cho BHYT thu được sẽhình thành nên quỹ BHYT.

Nhìn chung ở các nước triển khai hoạt động BHYT thì các nguồn hình thànhlên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn:

* Thứ nhất là các nguồn thường xuyên:

- Các khoản đóng góp của người tham gia Đây là nguồn hình thành chính của

các quỹ BHYT Bao gồm: tỷ lệ phần trăm thu nhập đối với người lao động, tỷ lệphần trăm quỹ lương của đơn vị đối với người sử dụng lao động, phí BHYT đối vớiđối tượng tham gia BHYT TN

Đối với các nước phát triển thì đây là nguồn tài trợ chính của các quỹ BHYT.Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, thu nhập của các đối tượng nộp phí còn thấp,quỹ BHYT lại trong giai đoạn hình thành, chưa có số lượng đối tượng tham gia lớn,quy mô quỹ còn nhỏ, nhu cầu sử dụng quỹ lại cao Do vậy, cần hình thành cácnguồn tài trợ khác

- Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của ngân sách Nhà nước: đây là nguồn

vô cùng quan trọng, đặc biệt là khi quỹ BHYT mới ra đời hoặc trong điều kiện đấtnước nghèo, thu nhập của người dân thấp, không thể đóng BHYT cao để đủ trangtrải cho các chi phí khám, chữa bệnh Ngay cả khi quỹ BHYT đã sang giai đoạnphát triển, nếu thực tế xẩy ra những hiện tượng bất thường như thiên tai, bệnh dịch,khi quỹ BHYT không đủ năng lực đáp ứng nhu cầu chức bệnh, nguồn cấp phát củaNhà nước vẫn rất quan trọng Ở Việt Nam nguồn kinh phí cấp từ ngân sách Nhànước cho BHYT được thực hiện đối với các đối tượng người nghèo, trẻ em dưới 6tuổi, các đối tượng chính sách…

* Thứ hai là nhóm nguồn không thường xuyên bao gồm:

- Lãi đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng tự tài trợ:

trong thực tế hoạt động thực tế của mình, quỹ luôn có phần thu các khoản đóng góp

và phần chi ra để thanh toán Tại những thời điểm nhất định luôn có những khoảntiền nhàn rỗi Vấn đề quan trọng là số tiền nhàn rỗi của quỹ phải được sử dụng cóhiệu quả, không để dư lượng tiền mặt trong quỹ ứ đọng mà chúng phải sinh lời.Trong hoạt động đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi phải đảm bảo được 4 nguyêntắc đó là an toàn, thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo cólãi

- Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, tổ chức phi chính phủ (thông qua viện trợ không hoàn lại), hay của cá nhân: đây cũng là một nguồn tài trợ đáng kể

đối với các nước nghèo bởi vì lợi ích cộng đồng trong việc kiểm soát và dập tắtbệnh tật và nạn dịch mang tính quốc tế

- Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tuỳ thuộc vào các hợp đồng BHYT mà có thể

có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của BHYT có thể được phépthực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của các nhà đầu tư đóng góp.Tuy nhiên, ở Việt Nam các khoản vốn tín dụng và vốn đầu tư này rất hạn chế được

sử dụng

- Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động BHYT còn có thể được tài

trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàng các khoản tiền dư hàng nămcủa Quỹ BHYT hoặc các khoản thu khác…

Ở Việt Nam theo quy định trong Điều lệ BHYT 2005 thì Quỹ BHYT là quỹtiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp phápkhác Quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh và nhữngkhoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế Nguồn thu phí BHYT bao gồm: đối tượng tham gia bắt buộc được quy địnhđóng góp 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao độngđóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào Quỹ BHYT nếu còn tham gia lao động.Những người nghỉ hưu mất sức lao động tham gia BHYT bắt buộc sẽ đóng góp 3%mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động Số tiền này được đóng định kỳ

hàng tháng hoặc ít nhất 3 tháng 1 lần Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện có mứcđóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng nhóm đối tượng vàtừng địa phương.

Ngoài ra, Quỹ BHYT còn được bổ xung bằng một số nguồn khác như: sự hỗtrợ của Nhà nước, sự đóng góp ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phầnquỹ nhàn rỗi theo quy định của pháp luật như mua tín phiếu trái phiếu kho bạc Nhànước và các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành; và được thực hiện cácbiện pháp khác để nhằm bảo tồn, tăng trưởng Quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo chitrả khi cần thiết

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYTViệt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ.Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắtbuộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện

Sau khi hình thành, Quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;

- Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản

lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối vớiBảo hiểm Xã hội Việt Nam

- Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảohiểm y tế

Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB Nếutrong năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngượclại sẽ bổ xung vào quỹ dự phòng.

- 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Namtheo quy định

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, tráiphiếu kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và đượcthực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phảiđảm bảo nguồn chi trả cần thiết

Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và sử dụng nhưsau:

- 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện;

- 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;

- 8% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu phí, pháthành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở KCB để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện;

- 3% dành chi đào tạo đại lý, bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ

Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoạitrú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhàtrường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quyđịnh

BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện,Liên bộ Y tế - Tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện

5 Giám định BHYT.

Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng củahoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi về KCB cho người thamgia thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT Chi đúng chi đủ các chi phíKCB theo đúng các quy định hiện hành của Nhà nước có ý nghĩa to lớn trong việcđảm bảo quyền lợi về KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹBHYT Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo quyền lợicho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí khám chữa bệnh, phạm

vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng

Trong khi mối quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB với người bệnhBHYT là mối quan hệ hữu cơ gắn bó mật thiết với nhau thì công tác giám định mà

cụ thể là người giám định viên lại là cầu nối giữa người bệnh và người thầy thuốc.Giám định viên là người đại diện hợp pháp, bảo vệ quyền lợi của người có thẻBHYT Cơ sở KCB và cơ quan BHYT là hai tổ chức có trách nhiệm thực hiện chínhsách BHYT đảm bảo việc KCB cho người có bệnh được thuận lợi Thông qua côngtác giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB kịp thời, đảm bảo nguồn lực vềtài chính cho cơ sở KCB

Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật BHYTViệt Nam quy định Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với BHYT gồm

có 4 giai đoạn như sau:

- Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân: trong giai đoạn này người giámđịnh viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danhmục các vậy tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lý giá Giớithiệu cho nhân viên bệnh viện các quy đinh về việc nhận diện thẻ BHYT, thủ tụctrình thẻ BHYT để giải quyết quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB

- Quy trình giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình KCB nộitrú và ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở KCB cũng được quy định riêngcho từng loại

+ Quy trình giám định BHYT ngoại trú diễn ra theo quy trình như sau:

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NGOẠI TRÚ

Bệnh viện có trách nhiệm:

Lưu đơn thuốcLưu chỉ địnhPhiếu thanh toán có chữ ký của bệnh nhân

+ Quy trình giám định KCB nội trú được diễn ra theo quy trình như sơ đồ sau:

QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NỘI TRÚ

BỆNH NHÂN BHYT

- Từ phòng khám

- Từ cấp cứu

Giám định viên phối hợp bệnh viện

- Kiểm tra thẻ BHYT

- Mở sổ theo dõi

- Có trách nhiệm kiểm tra có mặt của bệnh nhân ở phòng bệnh (nếu số lượng bệnh nhân lớn kiểm tra theo phương pháp chọn mẫu)

KHOA PHÒNG ĐIỀU

TRỊ NỘI TRÚ

XUẤT VIỆN

Cơ sở điều trị:

Có trách nhiệm điều trị theo chỉ định chuyên môn

Giám định viên giám định:

- Sử dụng thuốc theo danh mục

- Sử dụng cận lâm sàng theo quy định

- Giá xét nghiệm cận lâm sàng

- Giá kỹ thuật cao…

- Thống kê theo biểu mẫu giám định các trường hợp chi phí lớn

- Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh

BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và ngoài nơi đăng ký trên thẻ Trong

quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHXH với cơ sở y

tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết

BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT

- Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại

cơ quan BHYT Trong quy trình này công việc của người giám định viên bao gồmtiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực công việc là khálớn Đây là một khâu quan trọng góp phẩn thể hiện được chất lượng của BHYT Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo đượcquyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại cácbệnh viện Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với

sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thể hoàn thànhđược nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ BHYT là rất dễ từ cả phía người dân

có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của nhữngngười thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT

Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quanBHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú Trên cơ

sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kỳ quyết toán, phát hiện những hình thứclạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ sau

Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT

6 Thanh toán chi trả trong BHYT.

Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tếđược sử dụng và giá cả của chúng Cả hai nhân tổ trên đều bị ảnh hưởng bởiphương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ Trên thực tế cónhiều phương thức thanh toán khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp vớinhau Tuỳ điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi nước khác nhau có thể chọn cho mìnhPTTT phù hợp Có thể kể đến ở đây là:

+ Thanh toán theo phí dịch vụ: đây là phương thức thanh toán khá phổ biến trên

thế giới và đang thực hiện tại Việt Nam Người cung cấp dịch vụ được thanh toáncho phí cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp Là phương thứcthanh toán khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có cạnh tranh,nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế

sự lạm dụng

+ Thanh toán theo khoán định suất: là phương thức thanh toán qua đó người

cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký khámchữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tínhđến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp

+ Thanh toán theo ca bệnh: là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch

vụ căn cứ theo các chẩn đoán điều trị bệnh Thanh toán theo ca bệnh là hình thức

đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một số tiền cố định màkhông tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phí được sửdụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân Thuận lợi của PTTT này là tránh được việckhuyến khích người cung cấp dịch vụ tạo ra nhiều dịch vụ y tế song lại khuyếnkhích họ tăng thu nhập bằng cách: ghi nhiều chẩn đoán phức táp hơn thực tế, yêucầu thanh toán cho các chẩn đoán không tồn tại… PTTT này được đánh giá là bảođảm chất lượng dịch vụ y tế và khống chế chi phí y tế, nhưng khó khăn là việc xácđịnh bảng giá theo nhóm chẩn đoán

+ Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho

bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh viện vàcác cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày PTTT này có thể thực hiện kết hợp vớicác PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh Mức thanh toán được tínhtoán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong một năm.Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải bảo đảm tất cả các dịch vụ y

tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân PTTT theo ngày giường là phương thức đượcđánh giá có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lý và có chi phí hành chínhthấp

+ Thanh toán tiền thưởng: là PTTT được sử dụng để khuyến khích người cung

cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên quan đến chính sáchquốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định Ví dụ khi thực hiện chính sách y

tế về tiêm chủng thì căn cứ để trả thưởng là tỷ lệ phần trăm người dân được tiêmchủng Còn với mục tiêu kinh tế nhất định như khuyến khích các bác sĩ kê đơnthuốc tiết kiệm, hợp lý thì căn cứ trả thưởng dựa vào tỷ lệ giảm chi phí thuốc Trong

thực tế PTTT này không bao giờ thực hiện đơn lẻ, thường dùng để bổ xung cho cácPTTT khác, và phù hợp với chăm sóc sức khoẻ ban đầu hoặc dùng để thu hút người

cung cấp dịch vụ y tế ở vùng xa xôi, vùng nông thôn

+ Thanh toán theo tỷ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt động

đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo danhmục chi tiết theo thời gian nhất định Phương thức thanh toán này được dùng để hỗtrợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy móc vàthiết bị Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị Khi ápdụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định tiêu chuẩn

để quản lý chất lượng của trang thiết bị

+ Thanh toán lương: theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ

được trả lương hàng tháng không tính đến số bệnh nhân được chữa trị mà dựa trênhợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT PTTT này được áp dụng thanhtoán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá,… tại cở sở KCB ban đầu, đa số áp dụng ởcác cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT Ngoài việc trả lương cho nhân viên ở các cơ

sở y tế này, quỹ BHYT phải quan tâm đến các vấn đề cơ sở vật chất, tổ chức hoạtđộng và chất lượng KCB Do vậy khi thực hiện PTTT này quỹ BHYT có thể trởthành như bệnh viện bán công và sẽ có khuynh hướng quan liêu, hình thức, khônglinh hoạt và thiếu năng động Theo PTTT này các bác sĩ có thể có sự khuyến khíchthực hiện tốt việc KCB, duy trì tiêu chuẩn chữa trị cao hơn bác sĩ độc lập phụ thuộcvào các động lực như mức lương, trách nhiệm và quyền hạn ra quyết định… Nếunhư mức lương trả mà thấp thì động lực này không còn và sẽ gây nên những khókhăn cho việc tiếp cận dịch vụ y tế đối với những người tham gia BHYT mà không

có khả năng chi trả khi mắc bệnh

+ Thanh toán theo ngân sách: theo phương thức thanh toán này người cung cấp

dịch vụ y tế được chi trả tổng số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ và sảnphẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm Theo PTTTnày cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâm đến rủi ro doviệc tăng lên các chi phí ngoài mong đợi như tỷ lệ ốm đau, bệnh tật Quỹ BHYT

quản lý rủi ro để các chi phí thực sẽ thấp hơn ngân sách trong khi đó người cung ấpdịch vụ quản lý rủi ro để các chi phí cao hơn ngân sách Việc xác định ngân sáchthường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tại của người cung cấpdịch vụ Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theo thoả thuận giữa QuỹBHYT và người cung cấp dịch vụ.

Việc thanh toán chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tạichương II, Điều lệ BHYT 2005 như sau:

Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quyđịnh của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá viện phíhiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao

có chi phí lớn được thanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng các dịch

vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nhưng không vượtquá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chínhquy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ Bảohiểm y tế thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp

Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán dưới hai hình thức:

 Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảohiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên

 Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y

+ Thanh toán theo phí dịch vụ;

+ Thanh toán theo định suất;

+ Thanh toán theo nhóm bệnh;

+ Hình thức thanh toán thích hợp khác

- Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫncủa liên Bộ Y tế và Tài chính.

- Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sởkhám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp vớichính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướngdẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế

và Bộ Tài chính

- Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:

+ Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả.+ Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai

+ Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoánthai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh

+ Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kínhmắt, máy trợ thính

+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh

+ Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện matúy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật

+ Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần

+ Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tạinhà

* Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYTnhững chi phí KCB trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữabệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh,

tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượttuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ

sở y tế không có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh ở nướcngoài thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phíkhám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyếnchuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợiquy định của Điều lệ BHYT hiện hành

II BHYT tự nguyện, lý luận chung và kinh nghiệm của một số nước trên thế giới.

1 Lý luận chung về BHYT tự nguyện.

Bảo hiểm y tế tự nguyện, được xác định là cơ sở để thực hiện BHYT toàn dân

là một hình thức BHYT áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều kiệntham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện tham gia.Hoạt động của BHYT tự nguyện do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệmvới nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận Do vậy mức đóng BHYT tự nguyệnkhông hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia Đặc điểm nổi bật củaBHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiện không chỉ có riêng ở ViệtNam mà còn ở nhiều quốc gia có trình độ phát triển cao trên thế giới và khu vựcchính từ hình thức tham gia là tự nguyện nên số lượng người tham gia nhỏ, không

ổn định, dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ có một số ít người có nguy cơ ốm đau bệnhtật cao, người già mới tham gia.Việc huy động được số lượng đông đảo người thamgia, nhất là những người đang khoẻ mạnh, tuổi trẻ là cực kỳ khó khăn Bên cạnh đócòn có nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan tác động, mà trước hết là nhậnthức của người, là điều kiện kinh tế của từng cá nhân và của cả cộng đồng, là thóiquen, nếp sống và nhiều nguyên nhân khác tuỳ theo đặc điểm của mỗi nước làm choviệc vân động người dân tham gia luôn là thách thức lớn với mọi cơ quan thực hiệnBHYT tự nguyện

Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT tự nguyệnđược tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cáchmềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đó Chính từ tiêu chí này mà hình thức

BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặcsao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nướccũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYT tự nguyện khithực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện kinh tế - xã hội hoặcphong tục tập quán…

Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tựnguyện và không thể coi BHYT tự nguyện là hình thức chủ đạo để có được BHYTtoàn dân ở mỗi quốc gia nhưng các nước đã thực hiện mô hình BHYT tự nguyệnnhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là bước tập dượtcần thiết để tiến tới BHYT toàn dân Trong giai đoạn đầu khi triển khai BHYT thìđối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người có thunhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ điều kiện tham giaBHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội, BHYT TN sẽ đáp ứng được nhu cầu thamgia của những người này từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sứckhoẻ cho mọi người dân trong xã hội Do không có tính chất bắt buộc như trongBHYT bắt buộc nên BHYT TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớnvào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệpbảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nước mình.Mặt khác tuỳ vào điều kiện kinh tế xã hội

mà mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để tổ chức thực hiện bởi để thực hiệnđược thành công không phải là dễ đó là cả một quá trình Quá trình đó là quá trìnhđưa khái niệm BHYT TN vào trong nhận thức của mọi người dân trong xã hội, khi

họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đình của họ sẽ được an toàn, được bảo

vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì họ sẽ tự giác tham gia Một khi có đôngđảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốmđau bệnh tật là rất tốt, kể cả khi mà cùng với sự tăng trưởng của các nền kinh tế chiphí phí KCB đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tựtrang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi

Nếu mức đóng của BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trămnào đó so với thu nhập tức thu nhập cao thì mức đóng cao, thu nhập thấp thì mức

đóng thấp thì mức đóng của loại hình BHYT TN thường là thấp mà các dịch vụ y tếđược hưởng là như nhau khi phát sinh nhu cầu KCB Đây cũng là cách để thu hút sốlượng người tham gia BHYT TN Tuy nhiên trong BHYT bắt buộc số lượng ngườitham gia thường thì ổn định và tăng qua các năm còn trong BHYT TN thì lại không

có điều đó, các mô hình BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bền vững mộtphần do trong thời gian tham gia họ không phát sinh nhu cầu KCB từ đó khôngmuốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TN không đủ chi trảcho nhu cầu KCB của số ít người tham gia

Thực tế trong quá trình thực hiện BHYT TN ở các nước thì loại hình bảo hiểmnày đã bộc lộ ra những ưu, nhược điểm sau:

+ Ưu điểm: BHYT tự nguyện dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở

lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tếcho người có thu nhập thấp và người lao động tự do; bảo vệ người nghèo trướcnguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác KCB, chăm sóc sức khoẻ ban đầutại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng; thực hiện có hiệu quả côngbằng trong KCB, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội, khắc phục đượcnhững mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo gây ra

+ Nhược điểm: bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn mà

nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế: đó là khả năng huyđộng vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ổnđịnh và thiếu bền vững; khả năng gánh vác rủi ro thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tựnguyện có thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính làmức đóng căn bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngượccủa người tham gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhượcđiểm còn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất

Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành công theo các nhà nghiên cứu cần một

số điều kiện:

+ Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạođiều kiện cho người dân hiểu và tự nguyện tham gia

+ Mức đóng phù hợp với khả năng tài chính của người dân.

+ Phải giúp cho người tham gia dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện,

đỡ tốn kém chi phí đi lại, thời gian chờ đợi

+ Yếu tố tự quản, người tham gia BHYT nắm được nguồn quỹ mà mình đãđóng góp, người dân tham gia quản lý quỹ bằng các hinh thức phù hợp, người dân

tự quyết định mức hưởng và mức đóng trong từng giai đoạn

Ngoài nắm bắt được những đặc thù của loại hình bảo hiểm này để phát huy những

ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn có thì một điều không thể thiếu đó là vaitrò của Nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện:

BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng luôn luôn cần có sự can thiệp

và giúp đỡ của Nhà nước, biểu hiện cụ thể: Nhà nước xây dựng chính sách, xâydựng luật BHYT, thiết kế chương trình BHYT tự nguyệ chung của quốc gia thôngqua hàng loạt chính sách quy định về điều kiện triển khai, đối tượng, mức đóng vàban hành các văn bản dưới luật hướng dẫn các địa phương thực hiện; Nhà nướcthực hiện việc quản lý giám sát hoat động của cả hệ thống làm BHYT tự nguyện;Nhà nước phân cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cán bộ làm BHYT tựnguyện; cuối cùng bằng nguồn lực ngân sách to lớn, Nhà nước thực hiện bao cấpmột phần mức phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phíhoạt động điều hành quỹ BHYT tự nguyện

Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được Nhà nước, cụ thể là hệ thống BHXHchú ý và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nóichung, quỹ BHYT bao gồm cả bắt buộc và tự nguyện nói riêng

Nhưng về lâu dài, để có để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều cóBHYT, điều cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, khôngchỉ là việc xã hội hoá BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậuthuẫn vững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách Nhànước, nhất là đối tượng cận nghèo và người lao động tự do Chỉ khi có sự hỗ trợ củaNhà nước cả về chính sách, định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu

triển khai và một số năm tiếp theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội pháttriển một cách bền vững, là tiền đề và là điều kiện để tiến tới BHYT toàn dân.

2 Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện BHYT tự nguyện.

Bảo hiểm y tê toàn dân là một tiêu chí phấn đấu của mọi quốc gia trên thế giới,

nó đánh giá sự phát triển của xã hội trong mọi lĩnh vực kinh tế xã hội và trình độdân trí của đất nước, góp phần thực hiện mục tiêu tuyên ngôn Alma- Ata 1978 củathế giới là: được hưởng các dịch vụ y tế cơ bản là một trong các quyền cơ bản củacon người

Các mô hình BHYT xuất hiện trước hàng thế kỷ nay là vào thế kỷ 18,19 tạiCộng hoà Liên bang Đức, Pháp, Mĩ… và đến nay tại các nước trong khu vực Châu

á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc,… cũng đang phát triển BHYT theo nhiềuhướng Nhìn chung ở tất cả các nước, trên cơ sở BHYT cho các đối tượng bắt buộcđược mở rộng thêm các hình thực tự nguyện nhằm mục đích:

- Thu hút thêm các đối tượng khác nhau nhằm mở rộng diện tham gia

- Bổ sung thêm các quyền lợi mà BHYT bắt buộc chưa có điều kiện đáp ứng

- Tạo thêm sức cạnh tranh của các loại hình BHYT

Tất cả đều nhằm thúc đẩy các dịch vụ phục vụ cho các đối tượng tham giaBHYT ngày càng tốt hơn, đẩy nhanh tiến độ của lộ trình BHYT toàn dân nhanhhơn

Xem xét một số mô hình đã thành công và thất bại trong quá trình phát triểnBHYT tự nguyện ở một số nước để có thêm bài học kinh nghiệm với chương trìnhphát triển BHYT tự nguyện ở Việt Nam

2.1 BHYT tự nguyện ở Cộng hoà Liên bang Đức.

Là một đất nước triển khai BHYT tương đối sớm trên thế giới từ những năm

1884, BHYT ở Cộng hoà Liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chíBHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luật định Vì vậy, tất cả mọi ngườiđều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân cómức thu nhập cao (trên 45,900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thunhập dưới 45,900 Euro/năm sau khi đã đóng BHYT bắt buộc đã được phép mua các

loại hình BHYT bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình Việc mở rộng nàykhông áp dụng cho BHYT các xí nghiệp.

Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau tuỳtheo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng nhằm chi trả một phần chi phícho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYT tự nguyện đều do tư nhân cung cấp

Vì vậy từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó cótính đến cơ cấu lợi nhuận Tính đến 2003 tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện tạiCộng hoà Liên bang Đức chiếm có 9.7% dân số

2.2 BHYT tự nguyện tại Trung Quốc.

Trung Quốc là đất nước có số dân cư đứng hàng đầu thế giới song nhiều nămqua BHYT của Trung Quốc chưa tìm được những hướng đi phù hợp để thu hútđược cộng đồng tham gia BHYT Tuy nhiên giai đoạn trước năm 1999 với mô hìnhBHYT tự nguyện cho khu vực nông thôn dựa trên cơ sở hệ thống y tế các hợp tác xãlàm nòng cốt, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh cho đốitượng tham gia BHYT tự nguyện của Trung Quốc đã đưa tỷ lệ người tham giaBHYT lên đến 90% dân số, tương ứng với trên 1 tỷ dân vào những năm của thập kỷ

70 Số người tham gia BHYT bắt buộc tập trung tại các khu vực đô thị trong đó có

cả người ăn theo được chi trả 50% chi phí Trong quá trình đổi mới các thành phầnkinh tế của Trung Quốc dẫn đến sự tan rã của hệ thống y tế hợp tác xã, kèm theo sựyếu kém về mặt quản lý quĩ BHYT, sự thiếu thống nhất trong các chế độ BHYT,dẫn đến khả năng chia sẻ rủi ro thấp, BHYT cho khu vực nông thôn không thể tồntại Mặc dù đã có sự cải tổ trong chính sách BHYT trong đó Chính phủ đó là 1999thành lập hệ thống BHYT mới với 4 nguyên tắc hoạt động là: phí thấp, diện bao phủrộng, hai bên cùng đóng góp, phối hợp quĩ chung và tài khoản cá nhân BHYT tựnguyện chỉ được coi như loại hình BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc của ngườilao động (mức phí dưới 4% lương) sau khi đã đóng đủ BHYT bắt buộc (6% lương

do chủ sử dụng lao động và 2% lương do người lao động đóng góp), cho đến hết

2003 Trung Quốc có khoảng trên dưới 10% dân số tham gia (86.9 triệu người thamgia tính đến tháng 12/2002) Chính phủ Trung Quốc có chủ trương khôi phục lại

BHYT nông thôn bằng đầu tư tài chính cho phát triển y tế nông thôn, khuyến khíchcho mỗi người tham gia BHYT tự nguyện hợp tác xã mỗi người 10 nhân dân tệ/năm nhưng vẫn chưa có kết quả khả quan.

2.3 BHYT tự nguyện ở Thái Lan.

Thái Lan là một nước nằm trong khu vực Đông Nam á, có nền kinh tế pháttriển tương đối nhanh so với các nước trong khu vực đặc biệt là phát triển kinh tế dulịch Tháng 5/2002 Thái Lan đã công bố đạt được mục tiêu chăm sóc sức khoẻ toàndân sau thời gian 22 năm hình thành và phát triển BHYT

BHYT tự nguyện bắt đầu hoạt động ở Thái Lan từ năm 1983 với đối tượng làkhu vực nông dân và đã nhanh chong phát triển trên diện rộng, đến 2001 đạt tỷ lệcao nhất trong các loại hình BHYT của Thái Lan

- BHYT cho công chức, doanh nghiệp Nhà nước do Bộ Tài chính quản lýchiếm 8.5% dân số

- BHYT cho doanh nghiệp tư nhân do Bộ Lao động quản ly chiếm 7.2% dânsố

- BHYT thương mại chiếm 2.1% dân số

- BHYT tự nguyện do Bộ Y tế quản ly chiếm 20.8% dân số

Trên cơ sở hoạt động của BHYT tự nguyện, Chính phủ Thái Lan đã thành lậpVăn phòng BHYT Quốc gia là đầu mối quản lý và cấp ngân sách cho người cungứng dịch vụ BHYT Xây dựng, thí điểm chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọibệnh” vào năm 2001 và thực hiện trên toàn quốc và năm 2002 Tháng 7/2002 TháiLan tuyên bố đạt mục tiêu chăm sóc sức khoẻ toàn dân

Nội dung của “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” đó là:

- Trả 30 bạt/1lần khám, đăng ký khám chữa bệnh tại 1 cơ sở y tế

- Đầu mối KCB ở nông thôn là bệnh viện các tuyến huyện và các văn phòngkhám tại khu vực, ở thành thị là các bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương, cácphòm khám

- Khi KCB ngoại trú được thanh toán theo khoán định xuất, KCB nội trú đượcthanh toán theo nhóm chẩn đoán

Chương II THỰC TRẠNG VÀ NHỮNG THÁCH THỨC TRONG TRIỂN KHAI

BHYT TỰ NGUYỆN TẠI BHXH VIỆT NAM

I Đôi nét về sự hình thành và phát triển của BHYT và BHYT tự nguyện tại Việt Nam

1 Sự hình thành và phát triển của BHYT.

Ngay sau khi Cách mạng tháng Tám 1945 thành công, Chủ tịch Hồ Chí Minh

đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12/03/1947 tạo cơ sở pháp lý đầu tiên cho việc

tổ chức thực hiện các chế độ bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí, đánh dấu

sự ra đời của chính sách chăm sóc sức khoẻ người dân nói chung và chế độ BHYT(ốm đau) nói riêng ở nước ta

Từ 1954 đến 1986, nhà nước ta thực hiện cơ chế bao cấp trong quản lý kinh tếnói chung và quản lý ngành Y tế nói riêng, Nhà nước thực hiện việc KCB cho mọingười dân theo chế độ bao cấp, họ được KCB tại các cơ sở y tế của Nhà nước màkhông phải trả tiền Ngân sách Nhà nước cấp mọi chi phí cho hoạt động của các cơ

sở y tế Nhà nước từ Trung ương đến địa phương Do vậy trong thời gian dài nước tachưa thực hiện được chính sách BHYT Đến đầu những năm 80, các cơ sở KCBlâm vào tình trạng thiếu kinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để trang bị các thiết

bị máy móc cần thiết, bổ xung các trang thiết bị mới Các bệnh viện từ Trung ươngđến địa phương đều đã xuống cấp nhiều Trong khi đó, chi phí KCB ngày một tăng

do áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiệnđại, đắt tiền trong chẩn đoán, điều trị Hơn nữa việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắttiền cũng là một yếu tố làm tăng nhanh chi phí KCB Trước yêu cầu đổi mới thìcông tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân cũng cần phải được đổi mới phù hợp với tìnhhình lúc đó

Tại Đại hội VI năm 1986, cùng sự đổi mới toàn diện về kinh tế - xã hội của đấtnước, Đảng ta đã đề ra Nghị quyết đổi mới trong lĩnh vực y té, từ đó ngành Y tế

cung có những đổi mới bước đậu Cơ chế bao cấp trong KCB dần chuyển sang cơchế xã hội hoá trong thanh toán chi phí KCB bằng việc hình thành quỹ BHYT doNhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và nhân dân cùng đóng góp,thực hiện việc chia sẻ những rủi ro giữa người khoẻ và người ốm, giữa người trẻtuổi với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp.

Thực hiện chủ trương này, Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính phủ) ra Quyếtđịnh số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 cho phép các cơ sở KCB của Nhà nước đượcphép thu một phần viện phí Trong năm đó đã có 3 tỉnh thành phổ tổ chức thí điểmBHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phúc); 24 quận, huyện của 14 tỉnh thành phốtrong cả nước thí điểm BHYT

Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã chứng

tỏ đó là một hướng mới, không chỉ tạo thêm nguồn tài chính cho y tế mà tạo điềukiện để từng bước cải tiến hệ thống KCB phù hợp với điều kiện mới, có hiệu quả vàchất lượng

Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực tế ở địa phương cùng với

sự chuẩn bị của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hộiđồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, nhưvậy từ thời điểm này chính sách BHYT chính thức được thực hiện ở Việt Nam.Sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT hệ thống cơ quan BHYT

đã sớm được tổ chức và đi vào hoạt động Đến năm 1993, vượt qua mọi khó khăn,thách thức chính sách BHYT được tổ chức thực hiện trên địa bàn cả nước Số cơquan BHYT được hình thành trên cả nước là 59 đơn vị, bao gồm: cơ quan BHYTViệt Nam, chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố và bốn cơ quan BHYT ngành

BHYT Việt Nam ra đời là một trong những chính sách nhằm huy động thêmnguồn lực tài chính cho ngành y tế nhằm khắc phục những khó khăn cho khủnghoảng kinh tế trong những năm thập kỷ 80 thế kỷ XX Chính sách này đồng thờicũng là một nhân tố quan trọng của quá trình đổi mới trong lĩnh vực y tế, trong chủtrương xã hội hóa công tác y tế của Đảng và Nhà nước ta

Sau hơn 15 năm triển khai thực hiện, BHYT đã trải qua ba giai đoạn phát triểntương ứng với ba lần thay đổi Nghị định (1992, 1998, 2005) Mỗi lần sửa đổi điềuchỉnh Điều lệ BHYT, lại có những thay đổi khá cơ bản với mong muốn khắc phụcnhững vấn đề còn tồn tại, làm cho BHYT ngày càng hoàn thiện, mở rộng và pháttriển.

* Giai đoạn 1: từ 1992 đến ngày 28/9/1998:

Giai đoạn này các cơ quan BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theoNghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam được tổchức trực thuộc Bộ Y tế Quỹ BHYT được quản lý riêng theo từng tỉnh, hạch toánđộc lập và không có sự bù đắp, điều tiết hỗ trợ lẫn nhau Với những nghị quyết quantrọng của Đảng ra, trong giai đoạn 1992-1998, BHYT phát triển mạnh, đến năm

1998, số người tham gia BHYT đã chiếm xấp xỉ 12% dân số

*Giai đoạn 2: từ ngày 29/9/1998 đến ngày 24/1/2002

Giai đoạn này hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghịđịnh số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998 Những thay đổi cơ bản vềquản lý trong giai đoàn này là:

BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống thống nhất từ TW đếnđịa phương với 1 cơ quan TW, 61 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và 4 cơ quanBHYT ngành (than, dầu khí, cao su, giao thông) được hạch toán độc lập, được quản

lý thống nhất tập trung toàn ngành trên phạm vi toàn quốc và có thể điều tiết trongtoàn hệ thống

Nét nổi bật về chính sách BHYT trong giai đoạn này là quan điểm phát triểnBHYT đã được Đảng, Chính phủ ta hết sức quan tâm và “hình thành rõ trong tư duycủa những nhà hoạch định chính sách”

*Giai đoạn 3: từ 2003 đến nay:

Từ ngày 1/1/2003 hệ thống BHYT ở Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tếsang BHXH Việt Nam theo Quyết định 20/QĐ- TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướngChính phủ và được tổ chức hoạt động theo quy định tại Nghị định 100/2002/NĐ-CPngày 6/12/2002 của Chính phủ

2006 cả nước đã có hơn 10 triệu người tham gia BHYT TN, góp phần cùng vớiBHYT bắt buộc nâng tỷ lệ bao phủ BHYT trên cả nước lên gần 40% dân số.

Tuy nhiên, BHYT nước ta hiện nay đang gặp nhiều khó khăn và thách thức.Quỹ KCB BHYT đang trong tình trạng mất cân đối thu chi, âm quỹ BHYT đã ởmức độ trầm trọng, nếu không nhanh chóng có giải pháp khắc phục thì hậu quả sẽ làkhông nhỏ

Mặc dù BHYT ở nước ta còn gặp nhiều khó khăn, tồn tại, nhưng với những kếtquả tốt đẹp đạt được khẳng định, với đường lối đúng đắn của Chính phủ, sự vàocuộc của toàn xã hội, mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân sẽ trở thành hiện thực

2 Sự hình thành và phát triển của BHYT tự nguyện.

2.1 Sự hình thành và phát triển của BHYT tự nguyện tại Việt Nam.

Theo điều 39, Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam 1992khẳng định “kết hợp y tế Nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT tạo điềukiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ” Nhằm thực hiện các chủ chươngcủa Đảng và Nhà nước trong việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân mà Hiến pháp năm

1992 đã chỉ ra Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ra Nghị định 299/HĐBTban hành Điều lệ BHYT (có hiệu lực từ ngày 1/10/1992) Tuy Điều lệ BHYT nhằmthực hiện loại hình BHYT bắt buộc nhưng trong đó vẫn khuyến nghị: Nhà nướckhuyến khích BHXH tự nguyện đối với các trường hợp KCB mà Điều lệ BHYT