Bảng kê hồ sơ thu bảo hiểm y tế hàng tháng105

Bảng kê hồ sơ thu bảo hiểm y tế hàng tháng

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHYT bắt buộc

1 Tên cơ quan, đơn vị:……… ………Mã đơn vị:

………

………

Đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc hàng tháng

1 Biên bản thanh lý hợp đồng (mẫu 06-TBH), hoặc Phụ lục hợp đồng (04 bản)

2 Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản)

3 File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số HS: 105/……… /THU

Cán bộ TNHS

TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….

Người nộp hồ sơ

(ký, ghi rõ họ tên)

Ngày trả kết quả:…………./……… /200… …………