Hồ sơ điều chỉnh thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh thẻ, xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục
1 Tên trường (hoặc cá nhân):……….…Mã đơn vị:………
………
I Điều chỉnh, cấp lại thẻ, chuyển tỉnh BHYT HSSV.
1 Danh sách đề nghị điều chỉnh (Mẫu 03-THE, 02 bản)
2 Thẻ BHYT cần điều chỉnh
3 Đơn đề nghị cấp lại thẻ có xác nhận cuả cơ quan công an hoặc đơn vị (01 bản)
4 Đơn đề nghị chuyển đổi thẻ BHYT do chuyển tỉnh có xác nhận cuả điạ phương hoặc
đơn vị (01 bản, Kèm thẻ BHYT bản chính)
5 File dữ liệu: Gửi qua IMS , , Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
II Hồ sơ xác nhận tham gia BHYT tự nguyện 03 năm liên tục:
1 Đơn đề nghị xác nhận thời gian tham gia BHYTTN (Mẫu 02-XN/BHXH, 01 bản)
2 Thẻ BHYT còn giá trị
Ngày trả kết quả:………/………/200…
(ký, ghi rõ họ tên)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 202/……… /TN
