Thay vinh chan doan va dieu tri ngat (2009) compatibility mode

Khuyến cáo về TNBN 2Khuyến cáo/ chỉ định Loại Mức chứng cứ - Cơn ngất đơn độc chưa rõ nguyên nhân ở hoàn cảnh nguy cơ cao TD: khả năng chấn thương hoặc ngất tái diễn/ bệnh nhân không

Trang 1

(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH

Trang 2

Định nghĩa

 Ngất: mất tri giác thoáng qua (T- LOC) do

giảm tưới máu não toàn bộ thoáng qua; đặc điểm là khởi phát nhanh, thời gian ngắn và phục hồi hoàn toàn tự nhiên

T- LOC: Transient loss of conciousness

 Thời gian ngất # 20 giây; hiếm khi vài phút

 Vài tiền triệu/ ngất: nhẹ đầu, buồn nôn, toát

mô hôi, yếu, rối loạn thị giác

 Động kinh: giảm tưới máu cục bộ

TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H

Journal 2009; 30: 2631- 2671

Trang 3

Ngất/ các nguyên nhân mất tri

giác thoáng qua

Trang 4

đoán lầm với ngất

TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671

Cataplexy: giảm trương lực cơ, yếu người do sợ hay giận dữ

Trang 5

Phân loại ngất (1)

Trang 6

Trang 7

Trang 8

Sinh lý

bệnh/

Ngất

TL: Moya A et al Guidelines

for the diagnosis and

management of syncope

(Version 2009) Eur H

Journal 2009; 30: 2631- 2671

Trang 9

Ngất phản xạ (Reflex syncope)

(Ngất qua trung gian thần kinh)

 Kiểu suy sụp áp lực mạch (vasodepressor type): hạ huyết áp do mất co mạch khi đứng

 Kiểu ức chế tim (cardio inhibitory type): tim chậm

hay vô tâm thu là chính

 Kiểu hỗn hợp: cả 2 cơ chế trên

 Vasovagal syncope: thường có tiền triệu (toát mô hôi, tái nhợt, buồn nôn)

 Thể không đặc hiệu (atypical form): khó chẩn đoán bằng bệnh sử, cần tilt test

Trang 10

Hạ huyết áp tư thế đứng (OH)

 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ mãn tính: giảm co mạch

 Các triệu chứng của không dung nạp tư thế đứng (orthostatic intolerance)

 Xây xẩm, nhẹ đầu, tiền ngất

 Yếu, mệt, mù mờ (lethargy)

 Hồi hộp, toát mồ hôi

 Rối loạn thị giác

 Rối loạn thính giác (nghe kém, tiếng ve kêu trong tai)

 Đau vùng cổ (vùng chân, vùng ngang xương cổ, vùng vai); đau thắt lưng hoặc đau vùng trước tim.

Trang 11

Các hội chứng của không dung nạp tư

thế đứng có thể gây ngất (1)

Trang 13

Hai trường hợp hạ huyết áp tư thế đứng:

sơ khởi (initial) và cổ điển (classical)

Trang 14

Các hội chứng của không

dung nạp tư thế đứng

 Hạ áp tư thế đứng cổ điển (classical OH): giảm HATTh ≥ 20 mmHg

và HATTr ≥ 10 mmHg trong vòng 3 phút đứng- N/n: suy hệ thần kinh tự chủ, giảm thể tích

 Hạ áp tư thế đứng sơ khởi (initial OH): giảm > 40 mmHg ngay khi đứng

 Hạ áp tư thế đứng chậm (delayed OH):

 Người cao tuổi +++

 Hội chứng tim nhanh tư thế đứng

(POTS: Postural orthostatic tachycardia syndrome)

 Nữ ++

 TS tim nhanh, > 30 phút; hoặc > 120 nhát/phút

 Thường kết hợp hội chứng mệt mạn tính (Chronic fatigue syndom)

Trang 15

Ngất do tim

 Loạn nhịp

 Bệnh cấu trúc tim

Trang 16

Dịch tễ: tần suất ngất/ cộng đồng

Trang 17

Tần suất ngất/ nguyên nhân

 Ngất phản xạ: thường gặp nhất

 Ngất do bệnh tim mạch: hàng 2

 Người < 40 tuổi: ngất do hạ huyết áp tư thế đứng hiếm gặp

 Ngất hạ huyết áp tư thế đứng: thường ở

người cao tuổi

Trang 18

Tần suất ngất trên quần thể chung,

khoa cấp cứu và đơn vị ngất (1)

Trang 19

Tần suất ngất trên quần thể chung,

khoa cấp cứu và đơn vị ngất (2)

Trang 20

Tần suất nguyên nhân ngất/tuổi

Trang 21

Chẩn đoán ngất

 Cần phân biệt giữa ngất với tình trạng không ngất

 Cần trả lời các câu hỏi:

 Mất tri giác hoàn toàn?

 Mất tri giác thoáng qua, khởi đầu nhanh và ngắn hạn?

 Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tự nhiên, không di chứng?

 Bệnh nhân mất trương lực tư thế (postural tone)

Trang 22

Các điểm chính trong bệnh sử (1)

 Các câu hỏi về tình trạng trước cơn ngất: tư thế

bệnh nhân, hoạt động, yếu tố dễ khởi phát (TD: chỗ đông người, đứng lâu…)

 Các câu hỏi về khởi đầu cơn ngất

 Buồn nôn, ói, đau bụng, cảm giác lạnh, toát mồ hôi, chóng mặt, mờ mắt….

 Hồi hộp

 Các câu hỏi về cơn ngất

 Cách té ngã, màu da (tái, tím…), thời gian mất tri giác,

cách thở, cử động

Trang 23

Các điểm chính trong bệnh sử (2)

 Các câu hỏi về chấm dứt cơn ngất

 Buồn nôn, ói, lú lẫn, nhức cơ, màu da, đau ngực, hỗn hợp

 Các câu hỏi về bản thân bệnh nhân

Trang 24

Các trắc nghiệm giúp chẩn đoán

 Xoa xoang cảnh

 Trắc nghiệm bàn nghiêng

 Theo dõi ĐTĐ: holter ECG, máy ghi ECG

(implantable loop recerder)

 Khảo sát điện sinh lý

Trang 25

Khám ban đầu: đặc điểm lâm

sàng, gợi ý chẩn đoán (1)

Trang 27

Khám ban đầu: đặc điểm lâm

sàng, gợi ý chẩn đoán (3)

Trang 28

 Chẩn đoán:

XXC giúp chẩn đoán khi gây ngất với vô tâm thu > 3 giây và/ hoặc IB giảm HATTh > 50 mmHg

IB: Loại I, mức chứng cứ B

Trang 29

Khuyến cáo đo huyết áp tư thế

tư thế đứng, khi có triệu

HATTh ≥ 20 mmHg hoặc giảm HATTr ≥ 10 mmHg hoặc

Trang 30

Khuyến cáo về trắc nghiệm bàn

nghiêng (1) (TNBN)

Khuyến cáo/ Phương pháp Loại Mức chứng

cứ

• Nằm ngửa ít nhất 5 phút khi không có truyền

TM; ít nhất 20 phút khi có đường truyền TM

C

B B B B

Trang 31

Khuyến cáo về TNBN (2)

Khuyến cáo/ chỉ định Loại Mức

chứng cứ

- Cơn ngất đơn độc chưa rõ nguyên nhân ở

hoàn cảnh nguy cơ cao (TD: khả năng chấn

thương) hoặc ngất tái diễn/ bệnh nhân không

có bệnh tim thực thể đã loại trừ ngất do tim

Trang 32

32TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671

tim chậm kèm ngất hoặc tăng dần hạ

huyết áp tư thế đứng giúp có chẩn đoán

ngất phản xạ và hạ huyết áp tư thế đứng

Trang 33

Theo dõi bằng điện tâm đồ (ECG Monitor,

ECG Holter, Implantable Loop Recorder)

 Có tương quan giữa loạn

với ngất: chẩn đoán

 ECG phát hiện cơn blốc

nhĩ thất II Mobitz II hoặc III

hoặc vô tâm thu > 3 giây hoặc IC cơn nhịp nhanh thất hoặc

trên thất kéo dài: chẩn đoán

Trang 35

Khuyến cáo về khảo sát điện

sinh lý/ chẩn đoán ngất

chứng cứ

- Bệnh nhân có bệnh tim TMCB, khảo sát

điện sinh lý được thực hiện khi khám ban

đầu gợi ý loạn nhịp là nguyên nhân ngất

- Bệnh nhân có blốc nhánh, khảo sát điện

sinh lý được thực hiện khi trắc nghiệm

không xâm nhập không giúp chẩn đoán

I

II a

B

Trang 36

lý (KSĐSL) / chẩn đoán ngất

Khuyến cáo/ chẩn đoán Loại Mức

chứng cứ

- Nh ịp xoang chậm và thời gian hồi phục nút

xoang có hiệu chỉnh dài (> 525 ms)

- Blốc nhánh kèm khoảng HV cơ bản ≥ 100 ms

hoặc blốc His- Purkinje độ III hoặc II khi tạo

nhịp nhĩ tăng dần bằng kích nhịp hay thuốc

- Khởi kích nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài/

tiền sử NMCT

- Khởi kích nhịp nhanh trên thất tần số nhanh

kèm hạ huyết áp hoặc triệu chứng

- Khoảng HV từ 70- 100ms: gợi ý chẩn đoán

I I

II a

B B

B B B

Trang 37

Khuyến cáo về siêu âm tim/

chẩn đoán ngất

Khuyến cáo/ chẩn đoán Loại Mức

chứng cứ

- Si êu âm tim phát hiện hẹp van ĐMC

nặng, bướu tim hoặc huyết khối làm

nghẽn, chẹn tim, bóc tách ĐMC, dị

dạng bẩm sinh ĐMV, chẩn đoán

Trang 38

Khuyến cáo về trắc nghiệm gắng

sức (TNGS)/ chẩn đoán ngất

Khuyến cáo / chỉ định Loại Mức chứng

cứ

- Ngất xảy ra trong lúc gắng sức hoặc

ngay sau gắng sức

Khuyến cáo / chẩn đoán

- TNGS: ngất xảy ra trong lúc hoặc ngay

sau GS kèm bất thường ECG hoặc hạ

Trang 39

Thông tim/ chẩn đoán ngất

 Thông tim (TD: chụp ĐMV) được thực hiện khi nghi ngờ có TMCB hoặc NMCT; khi cần loại trừ loạn nhịp do TMCB

Trang 40

Khám tâm thần/ chẩn đoán

ngất

chứng cứ

- Khi có nghi ngờ giả ngất do tâm lý

(prychogenic pseudosyncope)

- Trắc nghiệm bàn nghiêng kèm EEG (điện

não đồ) và theo dõi video giúp chẩn đoán

mất tri giác thoáng qua gi ả ngất

(pseudosyncope) hoặc động kinh

(epilepsy)

I

II b

C C

Trang 41

Đặc điểm của pseudosyncope

 Kéo dài cơn ngất, nhiều phút, có khi đến 15 phút

 Nhiều cơn trong ngày

 Không có khởi kích nhận thấy

 Vẫn có thể có chấn thương

 Mắt thường nhắm, (ngất, động kinh: mắt thường mở)

 HA, tần số tim, EEG = bình thường

 Trắc nghiệm bàn nghiêng: có thể mất tri giác nhưng HA, tần

số tim và EEG bình thường

Trang 43

Các triệu chứng giúp phân biệt

ngất với động kinh (1)

Trang 44

Các triệu chứng giúp phân biệt

ngất với động kinh (2)

Trang 45

Khuyến cáo khám thần kinh/

- Không thực hiện EEG, siêu âm động

mạch cổ, MSCT hoặc MRI não trừ phi nghi

ngờ mất tri giác thoáng qua do nguyên

nhân không ngất (non syncopal cause)

I I III

C C B

Trang 46

Điều trị: nguyên tắc chung

 Mục tiêu chính: kéo dài đời sống, hạn chế tổn thương thân thể, ngừa tái phát

 Tìm nguyên nhân ngất +++

 Tìm hiểu nguyên nhân và cơ chế cùng lúc:

biện pháp điều trị khác nhau

Trang 47

Quy trình

điều trị

ngất

Trang 48

Điều trị ngất phản xạ

 Các thủ thuật vật lý đối kháng lực:

 Bắt chéo chân

 Nắm chặt bàn tay, căng cánh tay

 Tập luyện tư thế nghiêng

 Dược lý:

 Chẹn bêta, disopyramide, scopolamine, theophylline,

ephedrine, etilefrine, milodrine, clonidine, ức chế tái thu nhận serotonin (TD: paroxetine)

 Không nghiên cứu chứng minh hiệu quả

 Tạo nhịp:

 Vai trò thấp/ ngất phản xạ

 Trừ phi tim chậm nặng phát hiện khi monitoring

Trang 49

Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ

chứng cứ

- Cắt nghĩa về chẩn đoán, về tái phát và chấn an

- PCM đẳng lực: chỉ định trên bệnh nhân có tiền

triệu

- Tạo nhịp tim/ ngất do hội chứng xoang cảnh kiểu

ức chế tim

- Tạo nhịp tim/ ngất phản xạ thường xảy ra, > 40

tuổi, có lúc có ức chế tim khi theo dõi

- Tập luyện bàn nghiêng

- Không tạo nhịp khi không có chứng cứ ức chế tim

I I

II a

II b III

C B B B B C

Trang 50

Ngất do hạ áp tư thế đứng

Khuyến cáo/ điều trị Loại Mức

chứng cứ

- Ăn đủ nước và muối

- Hỗ trợ thêm Milodrine nếu cần

- Hỗ trợ Fludrocortisone nếu cần

- Thủ thuật vật lý đối kháng lực

- Vớ nâng đỡ chân, dụng cụ xiết dụng:

giảm ứ máu tĩnh mạch chi dưới

- Ngủ đầu cao ( > 10°) nhằm tăng lượng

Trang 51

Loạn nhịp tim là nguyên nhân

ngất: điều trị

Trang 52

Khuyến cáo điều trị ngất do

loạn nhịp tim (1)

chứng cứ

- Ngất do loạn nhịp tim: cần điều trị nguyên nhân

- Tạo nhịp tim: ngất được chứng minh do bệnh nút

xoang (tương quan ECG – triệu chứng) không kèm

nguyên nhân chữa được

- Tạo nhịp tim: ngất kèm ngưng xoang không triệu

chứng ≥ 3 giây (ngoại trừ vận động viên trẻ, trong

khi ngủ và bệnh nhân có dùng thuốc)

- Tạo nhịp tim, ngất kèm blốc nhĩ thất III, II Mobitz II

- Tạo nhịp tim: ngất do bệnh nút xoang kèm thời

gian phục hồi nút xoang có hiệu chỉnh bất thường

I I

I

I I

B C

C

B C

Trang 53

chứng cứ

- Tạo nhịp tim: ngất kèm blốc nhánh kèm

khảo sát điện sinh lý dương

- Tạo nhịp tim: ngất không cắt nghĩa được

kèm blốc nhánh

- Không tạo nhịp tim: ngất không rõ nguyên

nhân, không chứng cứ rối loạn dẫn truyền

I

II b III

B C C

Trang 54

Khuyến cáo/ Huỷ bằng Catheter

(catheter ablation)

Loại Mức

chứng cứ

- Triệu chứng tương quan với NNTT hoặc

NNT không kèm bệnh tim thực thể ( ngoại

Trang 55

Trang 56

- Khảo sát ĐSL: nhịp nhanh thất đơn dạng

kéo dài/ bệnh nhân có tiền sử NMCT

- NNT/ bệnh nhân bệnh cơ tim di truyền

hoặc bệnh kênh của tim (channelopathies)

I I

II a

B B B

Trang 57

Ngất không cắt nghĩa được

trên bệnh nhân nguy cơ đột

tử cao

Trang 58

Các bệnh đột tử cao

 Bệnh cơ tim TMCB hay không TMCB

 Bệnh cơ tim phì đại

 Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (ARVD)

 Bệnh điện tiên phát (primary electrical

Trang 59

Chỉ định đặt ICD/ ngất không cắt nghĩa

được kèm nguy cơ cao đột tử (1)

Khuyến cáo/ chỉ định ICD Loại Mức

- BCT PĐ kèm nguy cơ cao (đột tử, gia đình; NNT

không kéo dài thường xuyên, hạ huyết áp/ gắng

sức; phì đại nặng)

- BCT thất phải nguy cơ cao (tuổi trẻ, rối loạn chức

năng thất phải nặng; tổn thương TTr; NNT đa

I I

II a

A A C C

Trang 60

Chỉ định đặt ICD/ Ngất không cắt nghĩa

được kèm nguy cơ cao đột tử (2)

Khuyến cáo/ chỉ định ICD Loại Mức

chứng cứ

- Hội chứng Brugada: ICD/ ECG týp I tự nhiên

- Hội chứng QT dài: ICD kèm chẹn bêta/ bệnh nhân

có nguy cơ

II a

B B

Trang 61

Các trường hợp đặc biệt

Trang 62

Ngất ở người cao tuổi

 Nguyên nhân thường gặp: hạ áp tư thế đứng

Trang 63

Vài điểm quan trọng trong chẩn

đoán ngất/ người cao tuổi

 Hạ huyết áp tư thế đứng:

 Khi có khi không/ người cao tuổi (đặc biệt do thuốc và liên quan đến tuổi)

 Nên đo vào buổi sáng hoặc sau ngất

 Xoa xoang cảnh: cần thực hiện

 Trắc nghiệm bàn nghiêng (phát hiện ngất phản xạ): an toàn ở người cao tuổi

 Ghi huyết áp 24 giờ: hữu ích để phát hiện HA không ổn định

 ILR: hữu ích phát hiện ngất do loạn nhịp

Trang 64

 Hai dạng đặc biệt ngất/ trẻ em:

 Cơn ngất phản xạ ở trẻ thơ: khi không bằng lòng, ức chế tim do tăng hoạt phế vị

 Cơn mất tri giác do ngưng thở làm hạ ôxy máu: trẻ nín thở khi khóc, làm tím tái rồi mất tri giác

Trang 65

 Loạn sản thất phải gây loạn nhịp

 Bệnh cơ tim phì đại

 Tăng áp ĐMP

 Viêm cơ tim

Trang 66

 Vài đặc điểm/ bệnh sử:

 Tiền sử gia đình: đột tử < 30 tuổi, bệnh tim có tính gia đình

 Bệnh tim đã biết hoặc nghi ngờ

 Biến cố khởi kích: tiếng động lớn, sợ hãi, stress tâm lý nặng

 Ngất khi gắng sức, bơi lội

 Ngất không tiền triệu, khi nằm hoặc ngủ; ngất sau đau ngực hoặc hồi hộp

Ngất do tim/ trẻ em (2)

Định dạng
Số trang	67
Dung lượng	3,9 MB