Thay vinh khuyen cao ve thuoc chong huyet khoi trong phong va dieu tri huyet khoi compatibility mode

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ -PGS.TS.. Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ 1- Không điều trị kháng đông - Bệnh nhâ

Trang 1

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

-PGS.TS Đinh Thu Hương

-PGS.TS Hoàng Quốc Hòa -PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn -TS Nguyễn Thị Hậu

-TS Hồ Huỳnh Quang Trí -TS Phạm Mạnh Hùng -BSCK II Nguyễn Thanh Hiền -BS Huỳnh Thanh Kiều

-BS Đinh Đức Huy

Trưởng TB: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Trang 2

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu chính

TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075

-Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu

Trang 3

Cân bằng giữa tính chống huyết khối và tính tạo

huyết khối của nội mạc mạch máu

Trang 4

Điều hòa trương lực mạch máu qua trung gian sự cân bằng yếu tố co mạch và yếu tố dãn mạch từ nội mạc

AD Pase: adenosine dipbosphatase EDHF: endothelim derived hyperpolarizing factor PAF: platelet activating factor

TXA2: thromboxarre A2

Trang 5

Chuỗi phản ứng đông

máu

-Tầm quan trọng:

•Yếu tố mô

•Tương tác giữa các đường đông máu

•Vai trò chính của thrombin

HMWK: high molecular weight kininogen

Trang 6

huyết khối sinh lý chính và hệ

thống tiêu sợi huyết

TL: Schafer AI Molecular Mechanisms of

Hypercoagulable States Austin TX,

Landes Bioscience, 1997, pp 1-48

-4 đường chính chống huyết khối

-Anti thrombin (AT)

Trang 7

Hoạt hóa tiểu cầu: chuỗi biến cố

A: Bình thường: tế bào nội mạc tiết các chất chống tiểu cầu PGI2

(prostacycin) và NO (nitric oxide)

B: Nội mạc mất do tổn thương thành mạch: tiểu cầu kết dính vào cấu

trúc dưới nội mạc

C: Hoạt hóa tiểu cầu kết dính, phóng thích: TXA2, ADP, Fibrinogen,

•VWF (Von Willebrand factor) D: Cục máu tạo lập

TXA2: thromboxane A2

ADP: adenosine diphosphate

Trang 8

Fibrinogen nối liền hai tiểu cầu hoạt hóa

TL: Schafer AI Tex Heart Inst J 1997; 24: 190 Fibrinogen nối kết tiểu cầu qua trung gian thụ thể GP IIb/IIIa

Trang 9

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông

streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase

Trang 10

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới

TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention

of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.

PAR = protease- activated receptor (thụ thể thrombin chính ở tiểu cầu)

Trang 11

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin Dabigatran: ức chế trực tiếp Thrombin

TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.

Fondaparinux (ARIXTRA®): thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng tiêm mạch

Trang 12

Các thuốc tiêu sợi huyết mới

Trang 13

Các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa

Trang 14

Các thuốc ức chế thrombin

Trang 15

Phòng ngừa và điều trị huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ

Trang 16

Các dạng rung nhĩ

1 Cơn (paroxysmal): < 7 ngày

2 Kéo dài (persistent) : > 7

ngày

3 Vĩnh viễn (permanent): sốc

điện chuyển nhịp thất bại

hoặc chưa thể thực hiện

4 Cả paroxysmal hoặc

persistent AF có thể tái diễn

(recurrent)

* lone AF : dùng cho người

< 60, không biểu hiện lâm

sàng hay siêu âm có bệnh

tim mạch bao gồm THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

Trang 17

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

Trang 18

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

Trang 19

Nguy cơ tương đối đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ so với người không rung nhĩ

Trang 21

CHADS2 criteria Score Congestive heart failure 1

Hypertension 1

Age ≥75 yrs 1

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack 2

Annual stroke rate (%)

Chads 2 score ≥ 2: kháng đông

Gage BF et al JAMA 2001;285:2864–70

Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số CHADS 2

21

Trang 22

*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group,

assuming 22% reduction in risk with Aspirin

Adapted from Lip G et al Chest 2010;137:263–72

Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số

CHA 2 DS 2 -VASc

CHA2DS2-VASc

criteria

Score

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction

(prior myocardial infarction, peripheral

artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e female gender) 1

CHA2DS2-VASc total score

Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)*

Trang 23

Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (1)

- Không điều trị kháng đông

- Bệnh nhân muốn điều trị: aspirin (75-325 mg/ng) hoặc aspirin + clopidogrel

- Điều trị kháng đông (Loại IB)

- Bệnh nhân không thể sử dụng thuốc kháng đông : aspirin + clopidogrel (loại IIB)

Trang 24

Sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa đột quỵ (2)

- Nguy cơ cao (CHADS2 score ≥ 2)

đông: aspirin + clopidogrel (Loại IB)

Trang 25

Nghiên cứu ACTIVE-W

(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of

Vascular Events)

• Hai nhóm:

– Clopidogrel + aspirin

– Warfarin

• Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không

hệ thần kinh trung tâm, NMCT, tử vong do mạch máu

• Kết quả:

– Warfarin hiệu quả hơn ASA + clopidogrel (p = 0,0003) – Xuất huyết tương đương 2 nhóm

25 TL: Conolly S et al Lancet 2006; 367: 1903-1912

Trang 26

Nghiên cứu ACTIVE-A

(Effect of clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation)

• Bệnh nhân không sử dụng được kháng đông: do nguy cơ đặc biệt

chảy máu (22,9%), ý muốn bệnh nhân (26%) ý muốn thầy thuốc

• Kết quả (sau 3,6 năm)

• Tiêu chí chính: ASA + clopidogrel < ASA + placebo (p< 0,01) chủ yếu giảm đột quỵ

• Xuất huyết lớn: ASA + clopidogrel > ASA + placebo (p < 0,001)

26 TL: Connolly SJ et al N Engl J Med 2009; 360: 2066- 2078

Trang 27

Aspirin alone

Aspirin (75–100 mg/d)

Dual antiplatelet therapy

Clopidogrel (75 mg/d) + Aspirin (75–100 mg/d)

HR 0.72

( 95% CI: 0.62–0.83) P<0.0001

Reasons for considering VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s

judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%)

ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360:2066–78

ACTIVE A: dual antiplatelet therapy superior to

Aspirin alone for stroke prevention in AF

27

Trang 28

Oral anticoagulation

Clopidogrel + Aspirin Aspirin alone

Stroke rate in ACTIVE W

Trang 29

Bệnh nhân rung nhĩ cần kháng đông, ngoại trừ RN kèm hẹp van 2 lá, RN kèm bệnh

nhân ĐMV mạn, RN hội chứng ĐMV cấp: DABIGATRAN 150 mg x 2/ng (Loại IIB)

TL: You JL et al Chest 2012; 141: e531S-e575S

Trang 30

30

Trang 31

31

Trang 32

Thiết kế nghiên cứu RELY

32

Trang 33

N/c RELY

Kết quả: Tần suất biến cố theo tiêu chí chính

(Đột quỵ hoặc Thuyên tắc hệ thống)

33

TL: Connolly JS et al N Engl J Med 2009, 361, August 30

Trang 34

Rung nhĩ kèm bệnh lý khác

- RN trên b/n hẹp 2 lá:

- Thuốc kháng vit K (INR: 2-3) (Loại I B)

- Bệnh nhân không dung nạp được kháng vit K: aspirin + clopidogrel ( Loại I B)

-RN kèm bệnh ĐMV mạn:

-Kháng vit K (INR 2-3) lợi hơn kháng vit K kèm aspirin (Loại 2 C)

-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent trần (BMS):

-Kháng vit K, aspirin, clopidogrel tháng đầu (Loại 2C)

-Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu (Loại 2C)

-Sau 12 tháng: kháng vit K

-Rung nhĩ nguy cơ cao kèm stent phủ thuốc (DES):

-Kháng vit K, aspirin + clopidogrel 6 tháng đầu

-Sau đó: kháng vit K + 1 chống kết tập tiểu cầu

-Sau 12 tháng: kháng vit K (Loại 2C)

Trang 35

Rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành mạn

-Nghiên cứu FFAACS* (Fluindione, Fibrillation, Auriculaire, Aspirin et contraste Spontane)

-So sánh kháng vit K + aspirin ≠ kháng vit K đơn độc

-Nghiên cứu SPORTIF**: so sánh kháng vit K aspirin ≠

kháng vit K đơn độc

Cả 2: nhóm có aspirin tăng nguy cơ chảy máu

TL: * Lechat P et al Cerebrovasc Dis 2001; 12 (3): 245-252

** Flaker GC et al Am Heart J 2006; 152 (5): 967-973

Trang 36

Cuồng nhĩ

Bệnh nhân cuồng nhĩ: chỉ định thuốc chống huyết khối giống rung nhĩ

Trang 37

Thuốc chống huyết khối/bệnh nhân chuyển nhịp rung nhĩ

Trang 38

Kháng đông/chuyển nhịp rung nhĩ (thuốc hoặc sốc điện)

- Kháng vit K (INR = 2-3) hoặc dabigatran ≥ 3 tuần trước chuyển nhịp

đông ngắn trước chuyển nhịp (Loại I B) -Kháng đông ít nhất 4 tuần lễ sau CN (Loại I B)

Trang 39

Phòng ngừa và điều trị

chống huyết khối trên bệnh nhân đột quỵ

Trang 40

Thuốc tiêu sợi huyết/ đột quỵ TMCB cấp

r- tPA (Actilyse)

Trong 3 giờ đầu: TTM- tốt nhất

Từ giờ 3 đến 4,5 giờ: còn điều trị TSH

TMCB cấp do tắc động mạch não đoạn gần: r-tPA đường động mạch trong vòng 6 giờ

Không sử dụng phương pháp cơ học

TL: Lansberg MG et al Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e601S- e636S

Trang 41

Chỉ định thuốc chống kết tập tiểu cầu/ đột quỵ

TMCB cấp

Aspirin 160-325 mg/ngày/trong vòng 48 giờ đầu

Loại trừ xuất huyết nội sọ

Aspirin 75-100 mg/ngày: sau 1-2 tuần lễ

Trang 42

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch thuyên

tắc/đột quỵ

Đột quỵ: nằm viện lâu, giảm vận động

Heparin KPĐ: 10000 UI- 15000 UI/ngày

Heparin TLPTT (LMWH): 3000-6000 UI/ngày

Dụng cụ ép hơi chi dưới từng lúc

Khởi đầu trong 48 giờ đầu Không sử dụng trong

24 giờ đầu sau thuốc tiêu sợi huyết

Xuất huyết nội sọ:

Ép hơi > heparin Heparin từ ngày 2 hoặc 4

Trang 43

Phòng ngừa đột quỵ TMCB tái phát

Không do thuyên tắc từ tim:

Aspirin 75-100 mg/ng; clopidogrel 75 mg/ng Aspirin + dipyridamole (25/200 x 2/ngày) Ciclostazol 100 mg x 2/ngày

Clopidogrel, aspirin/dipyridamole > aspirin, cilostazol

Trang 44

Phòng ngừa đột quỵ tái phát/ tiền sử xuất

huyết nội sọ nguyên phát có triệu chứng

Không phòng ngừa chống huyết khối lâu dài Nguy cơ chẩy máu nội sọ thấp, nguy cơ

huyết khối thuyên tắc cao (> 7% nam) – TD: van cơ học hay CHADS2 ≥ 4 điểm: phòng ngừa chống huyết khối

Trang 45

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả r-tPA

TL: Lees et al Lancet 2010; 375: 9727: 1695: 1703

Trang 46

So sánh hiệu quả clopidogrel và aspirin trong phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch

TL: Steering commiHee CAPRIE Lancet 1996; 348 (9038)1329-1339

Trang 47

Điều trị chống huyết khối bệnh thuyên tắc phổi

(Acute Pulmonary Embolism)

Trang 48

Tần suất thuyên tắc phổi (PE)

Hoa kỳ: 40 - 53/ 100.000 dân/ năm được chẩn đoán PE Pháp: 60/100.00 dân/năm bị PE

PE và huyết khối TM sâu (DVT): cùng yếu tố thúc đẩy 50% DVT đoạn gần bị PE

70% PE có huyết khối TM sâu

Tử vong do PE cấp: 7 – 11%

60% tái phát sau PE lần đầu

TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315

Trang 50

Các yếu tố thúc đẩy thuyên tắc huyết khối

Trang 51

Triệu chứng lâm sàng của PE

Trang 52

Khả năng bị PE trên lâm sàng

TL: GreggJ Stashenko Pulmonary Embolism: in Cardiology Secrets, 2010.

Trang 53

Các bước tiếp cận chẩn đoán PE

TL: N Engl J Med, 2008; 358:1037-1052

Trang 54

Phân loại lâm sàng PE

TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9thed, 2012.

Trang 55

Phân tầng nguy cơ tử vong sớm liên quan PE

Trang 56

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

Trang 57

Tiêu chuẩn ra viện sớm

Bn PE có nguy cơ thấp và gia đình có điều kiện theo dõi: có thể cho xuất viện sớm sau 5 ngày điều trị (Loại 2B)

Bn PE có nguy cơ thấp khi PESI score < 85

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 58

Điều trị thuyên tắc phổi cấp (1)

BN thuyên tắc phổi cấp: kháng đông (KĐ) chích (Loại 1B):

 Heparin TLPTT (LMWH)

 Fondaparinux

 Heparin KPĐ (UFH) tiêm dưới da hoặc TTM

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 59

LMWH hoặc fondaparinux > UFH (Loại 2B, 2C) LMWH nên dùng ngày 1 lần (Loại 2C).

UFH được chọn lựa:

 Suy thận nặng

 Có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết (TSH)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 60

MATISSE trials:

So sánh fondaparinux và enoxaparin: không khác biệt về thuyên tắc huyết khối tái phát, chảy máu và tử vong sau 3 tháng.

Matisse – PE: so sánh fondaparinux và UFH TTM liên tục: thuyên tắc tái phát cao hơn ở UFH so với fondaparinux (5.0% so với 3.8%).

TL: Clin Interv Aging 2009;4:165-177

Trang 61

Liều LMWH (TDD) điều trị PE

Trang 62

Liều UFH (TTM) trong điều trị PE

Trang 63

Bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K (VKA) sớm (cùng ngày KĐ chích), dùng KĐ chích liên tục, tối thiểu 5 ngày, cho đến khi INR ≥ 2.0 ít nhất 24 giờ (Loại 1B).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 64

LS có khả năng cao PE cấp : dùng ngay KĐ chích trong khi chờ kết quả CLS chẩn đoán (Loại 2C).

LS có khả năng trung bình PE cấp : dùng ngay KĐ chích nếu kết quả CLS chẩn đoán chờ trên 4 giờ

(Loại 2C).

LS có khả năng thấp PE cấp : không điều trị KĐ

chích khi chờ kết quả CLS chẩn đoán mà kết quả có trong vòng 24 giờ (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 65

Chỉ định điều trị TSH trong PE

Bn bị PE cấp + tụt HA (HATT< 90 mmHg), không có nguy

cơ chảy máu: dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân (Loại 2C).

Một số Bn bị PE cấp chọn lọc, không tụt HA và nguy cơ chảy máu thấp mà ngay từ đầu, hoặc diễn tiến có nguy cơ tụt HA: điều trị tiêu sợi huyết (Loại 2C).

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 67

Liều TSH trong điều trị PE

Trang 68

Các chống chỉ định của TSH

Trang 69

Điều trị hút huyết khối ĐMP

Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm:

Chống chỉ định tiêu sợi huyết

Tiêu sợi huyết thất bại

Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi huyết toàn thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)

è Dùng catheter hút huyết khối nếu có chuyên gia và phương tiện sẵn có (Loại 2C)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 70

Phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP

Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi:

Chống chỉ định tiêu sợi huyết.

Tiêu sợi huyết thất bại hoặc lấy huyết khối qua catheter ĐMP thất bại.

Sốc có thể đưa đến tử vong trước khi điều trị tiêu sợi huyết toàn thân có hiệu quả (trong vòng vài giờ)

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Trang 72

Thời gian điều trị kháng đông/PE (1)

BN PE cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).

BN PE cấp do các yếu tố nguy cơ thoáng qua, không liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ 3 tháng (Loại 1B).

Bn PE không rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đông ≥ 3 tháng (Loại 1B) Sau 3 tháng đánh giá lại lợi ích - nguy cơ của điều trị KĐ kéo dài.

TL:Chest 2012;141;e419S-e494S

Định dạng
Số trang	80
Dung lượng	4,88 MB