CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT – PHẦN 2 potx

- Nếu nghiệm pháp bàn nghiêng ở pha thụ động âm tính thì tiến hành pha chủ động bằng cách truyền isoproterenol với liều tăng dần từ 1 - 3 ỡg/phút, thời gian truyền trong khoảng 15 - 20 p

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT –

PHẦN 2

6 Nghiệm pháp bàn nghiêng (Upright Tilt Table Testing)

Nghiệm pháp bàn nghiêng là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán ngất Nghiệm pháp bàn nghiêng là phương pháp có giá trị và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ngất do căn nguyên phản xạ thần kinh Nghiệm pháp bàn nghiêng được Kenny và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1986 bằng cách cho bệnh nhân nằm trên bàn trong 15 phút sau đó dựng bàn lên một góc 60º - 70º trong vòng 60 phút Với qui trình của Kenny, nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với

độ nhạy từ 26% - 80% và độ đặc hiệu khoảng 90% tuỳ theo thời gian để bàn nghiêng, độ nghiêng của bàn Năm 1989, Almquist áp dụng nghiệm pháp bàn nghiêng kết hợp truyền các thuốc như isoproterenol và đến 1994, Raviele kết hợp nitroglycerin đã làm cho tỷ lệ dương tính, độ nhậy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp tăng lên đáng kể Hiện nay, Hội tim mạch Châu Âu đã thống nhất khuyến cáo qui trình của nghiệm pháp bàn nghiêng như sau:

- Bệnh nhân nằm nghỉ ít nhất 5 phút nếu không đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol hoặc ít nhất 20 phút nếu có đặt đường truyền các thuốc như Isoproterenol

- Quay bàn dựng nghiêng bệnh nhân ở tư thế đầu cao trong 20 đến 45 phút (đây là pha thụ động của nghiệm pháp)

- Nếu nghiệm pháp bàn nghiêng ở pha thụ động âm tính thì tiến hành pha chủ động bằng cách truyền isoproterenol với liều tăng dần từ 1 - 3 ỡg/phút, thời gian truyền trong khoảng 15 - 20 phút trong khi vẫn để bệnh nhân ở tư thế nằm trên bàn nghiêng một góc 60o - 70o nhằm làm cho tần số tim tăng khoảng 25% so với ban đầu Có thể thay thế isoproterenol bằng cách xịt một liều 400 ỡg nitroglycerin dưới lưỡi

- Nghiệm pháp kết thúc khi bệnh nhân xuất hiện ngất hoặc khi hoàn thành toàn bộ qui trình và thời gian của nghiệm pháp

Đánh giá kết quả của nghiệm pháp:

- Nghiệm pháp âm tính khi bệnh nhân không có thay đổi về tần số tim và

HA trong quá trình là nghiệm pháp

Nghiệm pháp dương tính khi có xuất hiẹn ngất hoặc thoáng ngất kèm theo

có tụt HA và nhịp chậm Có 3 thể đáp ứng dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng:

+ Týp 1: là týp hỗn hợp Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm nhưng tần số

thất không giảm thấp dưới 40 ck/phút hoặc giảm tới 40 ck/phút nhưng không kéo dài quá 10 giây kèm theo có hoặc không có vô tâm thu quá 3 giây HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim

+ Týp 2A: là týp ức chế tim nhưng không có ngừng tim Tần số tim tăng lúc

đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây nhưng không có vô tâm thu quá 3 giây HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim

+ Týp 2B: là týp ức chế tim và có ngừng tim Tần số tim tăng lúc đầu sau

đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây hoặc có vô tâm thu quá 3 giây

HA lúc đầu tăng sau đó giảm tới mức HA tâm thu khoảng 80 mmHg tại thời điểm hoặ sau khi giảm tần số tim

+ Týp 3: là týp ức chế mạch Tần số tim tăng dần và không giảm >10% vào

thời điểm ngất HA tụt là nguyên nhân của ngất

7 Nghiệm pháp điện tim gắng sức

Nghiệm pháp điện tim gắng sức thường được áp dụng cho những trường hợp ngất có liên quan đến gắng sức (trong và ngay sau vận động) Trong khi làm nghiệm pháp gắng sức phải theo dõi sát HA và điện tim bởi vì ngất có thể xảy ra trong và sau quá trình gắng sức Ngất xảy ra trong quá trình gắng sức có thể là do nguyên nhân tim mạch (các rối loạn nhịp và dẫn truyền khi gắng sức) hoặc do

nguyên nhân giãn mạch phản xạ gây tụt HA mà không kèm theo nhịp chậm Ngất xảy ra ngay sau gắng sức thường do tổn thương thần kinh tự động hoặc do cường phế vị gây tụt HA kết hợp nhịp chậm hoặc vô tâm thu, trong trường hợp này bệnh nhân thường không có bệnh tim kèm theo

8 Thăm dò điện sinh lý học tim

Thăm dò điện sinh lý học tim là phương pháp đưa các ống thông điện cực vào buồng tim qua đường tĩnh mạch để thăm dò chức năng nút xoang, đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất, phát hiện các cơn nhịp nhanh trên thất hoặc thất và các đường dẫn truyền phụ trong tim Chỉ định chính của thăm dò điện sinh lý học tim

là ngất ở những bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim thực thể và ngất có nhiều khả năng là do rối loạn nhịp và dẫn truyền (bệnh nhân có điện tim bất thường, có bệnh tim thực thể kèm theo có cơn trống ngực hoặc gia đình có tiền sử đột tử) Những thông số đánh giá trong thăm dò điện sinh lý học bao gồm:

- Đánh giá chức năng nút xoang: Bằng cách kích thích nhĩ tăng dần, đo thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) là khoảng thời gian được tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến nhịp xoang đầu tiên xuất hiện ngay sau khi ngừng kích thích Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (tPHNXđ) là hiệu số của tPHNX và thời gian trung bình của nhịp cơ sở Bình thường tPHNXd <525 ms Phân độ suy chức năng nút xoang theo thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh ( tPHNXd):

Suy nút xoang độ I: 525 ms < tPHNXd < 750 ms

Suy nút xoang độ II: 759 ms < tPHNXd < 1000 ms

Suy nút xoang độ III: tPHNXd >1000 ms

- Đánh giá thời gian dẫn truyền xoang - nhĩ: bình thường <120 ms

- Đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất: Đo các khoảng thời gian dẫn truyền từ nhĩ đến bó His (thời gian AH), thời gian dẫn truyền từ bó His đến thất (thời gian HV)

và thời gian dẫn truyền trong bó His và đánh giá đáp ứng của dẫn truyền nhĩ - thất khi kích thích nhĩ tăng dần (xác định điểm Wenckebach)

- Kích thích nhĩ và thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và gây cơn nhịp nhanh trên thất (được coi là nguyên nhân của ngất)

- Kích thích thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và thất và gây cơn nhịp nhanh thất (được coi là nguyên nhân của ngất)

- Truyền isoproterenol để gây cơn nhịp nhanh trên thất hoặc ajmaline, procainamide để gây bloc nhĩ - thất (được coi là nguyên nhân của ngất)

Một số tiêu chuẩn xác định nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn truyền được thăm dò điện sinh lý học tim phát hiện là:

+ Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh kéo dài

+ Khoảng HV kéo dài >100 ms

+ Xuất hiện bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3

+ Điểm Wenckebach xuất hiện ở tần số kích thích thấp

+ Xuất hiện cơn nhịp nhanh thất kéo dai dẳng, cơn rung thất hoặc xuất hiện cơn nhịp nhanh trên thất có rối loạn huyết động

9 Một số nghiệm pháp khác

9.1 Nghiệm pháp atropin

Nghiệm pháp atropin được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân ngất do hội chứng nút xoang bệnh lý Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách tiêm atropin 0,02 - 0,04 mg/kg trong 15 giây để làm liệt thần kinh phế vị Theo dõi điện tim trước, trong và vào các thời điểm sau khi tiêm 1 phút, 3 phút, 5 phút, 7 phút,

10 phút và 15 phút

Ở người có chức năng nút xoang bình thường, atropin có thể làm tăng nhịp tim lên 20 - 40% Trường hợp có suy yếu nút xoang, nhịp tim thường tăng lên không quá 90 ck/phút Tuy nhiên, giá trị của nghiệm pháp atropin cũng còn nhiều

hạn chế Hiện nay người ta sử dụng nghiệm pháp atropin chủ yếu để đánh giá sơ

bộ tình trạng nút xoang và định hướng cho các thăm dò sâu thêm

9.2 Nghiệm pháp xoa xoang cảnh

Đã từ lâu người ta nhận thấy rằng khi ép mạnh xoang động mạch cảnh sẽ gây phản xạ làm chậm nhịp tim, tụt HA và gây ngất, đặc biệt là ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, người ta cho rằng đây là hiện tượng tăng nhậy cảm xoang cảnh

Nghiệm pháp xoa xoang cảnh được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm Bệnh nhân được theo dõi điện tim và HA liên tục trog suốt quá trình làm nghiệm pháp Người ta đo tần số tim và HA trước khi làm nghiệm pháp sau

đó tiến hành xoa xoang động mạch cảnh bên phải trong 5 - 10 giây Vị trí xoa xoang cảnh là bờ trước cơ ức đòn chũm ngang với sụn nhẫn Sau 1 - 2 phút theo dõi, tiến hành xoa xoang cảnh bên đối diện

Kết quả của nghiệm pháp xoa xoang cảnh được chia làm 3 thể:

- Thể ức chế tim: xuất hiện vô tâm thu trên 3 giây

- Thể ức chế mạch: HA tâm thu tụt >50 mm Hg so với HA ban đầu

- Thể hỗn hợp: vừa có vô tâm thu >3 giây và tụt HA >50 mm Hg

Chống chỉ định của nghiệm pháp xoa xoang cảnh là những bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc bị đột quỵ trong vòng 3 tháng và những bệnh nhân có tiếng thổi ở động mạch cảnh (do hẹp động mạch cảnh)

9.3 Nghiệm pháp adenosine triphosphat (ATP)

Tiêm tĩnh mạch adenosin triphosphat (ATP) gần đây cũng được sử dụng như một nghiệm pháp để chẩn đoán nguyên nhân của ngất ATP có tác dụng trên nút nhĩ - thất gây ra hiện tượng giảm tần số thất do bloc nhĩ - thất và gây ra ngất ATP bị chuyển hoá rất nhanh vì vậy có tác dụng rất ngắn và không để lại tai biến

Nghiệm pháp ATP được thực hiện bằng cách tiêm nhanh (dưới 2 giây) vào tĩnh mạch cánh tay 20 mg ATP pha trong 10 - 20 ml huyết thanh Bệnh nhân ở tư thế nằm, được theo dõi điện tim và HA liên tục trước, trong và sau khi tiêm ATP 2 phút

Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có vô tâm thu > 6 giây hoặc trên

10 giây nếu có xuất hiện nhịp thoát thất

Chống chỉ định của nghiệm pháp ATP là những bệnh nhân có hen phế quản, bệnh nhân có bệnh động mạch vành

Các tác dụng phụ khác có thể gặp là đỏ bừng mặt, thở nhanh, tức ngực hoặc

có cơn rung nhĩ thoáng qua

10 Một số khám nghiệm về thần kinh

Một số bệnh lý thần kinh, tâm thần cũng có thể gây ra ngất hoặc các triệu chứng giống như ngất Các thống kê cho thấy khoảng 3 - 5% bệnh nhân ngất là do các nguyên nhân thần kinh Việc hỏi bệnh tỷ mỉ, khám lâm sàng kỹ và làm các thăm dò chuyên khoa rất có giá trị để xác định nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh, tâm thần

Hỏi bệnh phải phát hiện được các bệnh lý thần kinh mà bệnh nhân đã có sẵn như động kinh, Parkinson, đột quỵ, bệnh lý thần kinh - cơ như bệnh Duchenne

và các thuốc điều trị bệnh lý thần kinh có khả năng gây tụt HA tư thế mà bệnh nhân đang dùng như thuốc điều trị bệnh Parkinson, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressant) cũng như các thuốc hạ HA thuộc nhóm ức chế thần kinh trung ương Hỏi bệnh cũng phải xác định được các triệu chứng tiền triệu của ngất, các triệu chứng trong cơn ngất và sau cơn ngất có định hướng đến nguyên nhân ngất do bệnh lý thần kinh

Khám chuyên khoa thần kinh là một việc làm cần thiết nhằm xác định xác định các tổn thương thần kinh khu trú Tốt nhất là khám được bệnh nhân trong cơn ngất

Một số thăm dò chuyên khoa cần là khi định hướng chẩn đoán ngất do nguyên nhân thần kinh gồm:

- Điện não đồ: nhằm phát hiện các sóng động kinh ở bệnh nhân ngất Điện não đồ được làm trong hoặc ngay sau cơn ngất là tốt nhất

- Siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch sống nền: nhằm xác định các triệu chứng bệnh lý VXĐM của các động mạch này như mảng vữa xơ, hình ảnh hẹp ở hệ thống động mạch cảnh đặc biệt là xoang cảnh và động mạch sống nền

- Chụp CT - Scan và cộng hưởng từ sọ não (MRI) để phát hiện các tổn thương não

III TIÊN LƯỢNG NGẤT

1 Tiên lượng

Tiên lượng tử vong của bệnh nhân ngất phu thuộc nhiều vào nguyên nhân ngất Bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch có tiên lượng xấu hơn so với các nguyên nhân khác Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch khoảng 18 - 33% cao hơn nhiều so với ngất không do nguyên nhân tim mạch (0 - 12%) và ngất không rõ nguyên nhân (6%) Một số thông số có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngất do tim gồm:

- Bệnh tim thực thể: hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại,loạn nhịp do thiểu sản thất phải

- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân cơn nhanh thất, rung thất

- Khó thở nặng

- Chức năng thất trái giảm (EF% < 20%)

- Tiền sử gia đình có đột tử

Ngất do nguyên nhân cơn nhịp nhanh trên thất và hội chứng nút xoang bệnh lý có tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong tương tự như ngất không do nguyên nhân tim mạch

Một số bệnh nhân có tiên lượng tương đối tốt gồm:

- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi, không có bệnh tim, có điện tim bình thường

- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân ức chế tim mạch thông qua trung gian thần kinh

- Tụt HA tư thế

- Ngất không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào

Ngất là nguyên nhân của các tai nạn và chấn thương cho bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân lái xe, làm công việc ở trên cao 6% bệnh nhân có cơn ngất bị chấn thương và tai nạn giao thông lớn, 29% bệnh nhân bị chấn thương nhẹ Tai nạn và chấn thương có liên quan nhiều đến mức độ tái phát của ngất

2 Tái phát

Khoảng 35% bệnh nhân ngất bị tái phát cơn ngất trong vòng 3 năm, trong

số đó có 82% bệnh nhân bị ngất trong 2 năm đầu Một số yếu tố tiên lượng tái phát ngất là:

- Ngất tái diễn nhiều cơn trong thời điểm xuất hiện bệnh

- Ngất do nguyên nhân tâm lý

- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi

Mức độ tái phát của ngất không có liên quan đến tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân ngất nhưng có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng sinh hoạt và làm việc như một bệnh lý nội khoa mạn tính và liên quan đến các chấn thương, tai nạn trong cuộc sống

IV ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGẤT:

Điều trị ngất trước hết phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân và điều trị chủ yếu là điều trị bệnh lý là nguyên nhân của ngất Mục đích chính của việc điều trị ngất là dự phòng sự tái phát của ngất và làm giảm nguy cơ tử vong

1 Điều trị ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh

- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn

thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống

Điều trị các thể ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh trước hết

là giáo dục bệnh nhân tránh các điều kiện gây ngất như tránh môi trường nóng, tránh mặc áo cổ chật, tránh thắt cavat chặt, tránh mất nước, tránh các thuốc giãn mạch, điều trị ho, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh gây đau khi làm các thủ thuật ; thực hiện chế độ ăn uống nhiều muối và nước Điều trị thức sự được đặt

ra cho những bệnh nhân có cơn ngất xảy ra tương đối thường xuyên, ảnh hưởng đến chất lượng sống, có nhiều nguy cơ chấn thương do ngất và những bệnh nhân ngất nhưng lại làm những công việc dễ bị nguy hiểm như lái xe, làm việc ở trên cao, vận hành máy móc, lái máy bay, vận động viên

- Ngất do thần kinh phế vị: bên cạnh các biện pháp phòng tránh các yếu tố

kích thích gây ngất, có thể áp dụng các biện pháp luyện tập cho bệnh nhân như luyện tập thể lực gắng sức để kích thích thần kinh giao cảm, luyện tập quay đầu cao như khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng để bệnh nhân quen dần Khi các biện pháp trên không có hiệu quả thì có thể điều trị thuốc cho bệnh nhân Người ta đã

sử dụng một số thuốc như các chất ức chế beta, disopyramide, scopolamin, clonidin, theophyllin, fludrocortison, ephedrin, etilefrin, midodrin Các chất ức chế thụ thể bêta, các thuốc co mạch (methylphenidat và catecholamin) và midodrin là các thuốc được chứng minh có hiệu quả để ngăn ngừa ngất, tuy nhiên,