Thay vinh chan doan va dieu tri bien chung tim mach cua HCCH va DTD compatibility mode

Phòng ngừa và xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch trên b/n HCCH Điều trị thay đổi lối sống và giảm cân  Điều trị tăng nhậy cảm insulin và ổn định đường máu  Điều trị rối loạn lipid máu

(Diagnosis and management of cardiovascular

complication of metabolic syndrome and diabetes

mellitus)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Tâm Đức

Tầm quan trọng của hội chứng

Tầm quan trọng của Đái tháo đường

 Hiện nay: 150 triệu/ thế giới

 Năm 2025: gấp đôi (5.4% toàn bộ dân chúng)

TL: Wild S et al Diabetes Care 2004; 27: 1047 - 1053

Định nghĩa HCCH

Béo phần bụng (Vòng bụng)

Nam > 102 cm (> 90 – Á châu)Nữ > 88cm (> 80 – Á châu)

Các đặc điểm của HCCH

1 Béo trung tâm

2 Đề kháng Insuline

3 Rối loạn lipid máu

Tần suất bệnh ĐMV ở người trên 50 tuổi

thay đổi theo HCCH và ĐTĐ

Sinh lý bệnh về bệnh tim mạch trên

b/n HCCH và ĐTĐ (1)

 Béo phì (béo phủ tạng ++): vai trò chính trong phát

triển HCCH

 Tế bào mỡ phủ tạng (visceral adipocytes):

* đề kháng insulin

*  rối loạn lipid máu

* THA

*  tiêu sợi huyết

* tiết cytokines (TNF - , interleukin 6) ->  CRP

Sinh lý bệnh về bệnh tim mạch trên

b/n HCCH và ĐTĐ (2)

- TNF : vai trò chính trong bệnh sinh của đề kháng

insulin/ tế bào mỡ

- TNF : giảm hoạt tính lipoprotein lipase (LPL) ->  TG, HDL,  LDL nhỏ

Khởi kích sinh lý bệnh nguy cơ tim

mạch do tế bào mỡ phủ tạng

TL: Rosenson RS New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in

FFA: acid béo tự do TNF: yếu tố hoại tử bướu PAI – 1 (plasminogen activator inhibitor 1): chất ức chế sự hoạt hóa plasminogen 1

Nghiên cứu Framingham: đề kháng insulin làm gia tăng

 LDL, VLDL, IDL

 LDL nhỏ (dễ xâm nhập nội mạc thành mạch, do đó

dễ bị oxid hóa)

Nguy cơ của đề kháng insulin

LDL – C và thành

phần của LDL gia

tăng theo số yếu

tố của HCCH

TL: Otvos JD et al Circulation 2003;

108 (suppl IV) 740 - 741

Đề kháng insulin (HCCH, ĐTĐ) làm gia tăng:

 Quá trình viêm

 Quá trình oxid hóa (oxidation)

=> Tăng xơ vữa động mạch

Tăng xơ vữa động mạch do đề kháng

insulin

Phòng ngừa và xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch trên b/n HCCH

 Điều trị thay đổi lối sống và giảm cân

 Điều trị tăng nhậy cảm insulin và ổn định đường máu

 Điều trị rối loạn lipid máu

 Điều trị tăng huyết áp

 Điều trị chống kết tập tiểu cầu

Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ

 Biến chứng vi mạch: - bệnh võng mạc

- bệnh thận

- bệnh thần kinh (neuropathy)

 Biến chứng mạch máu lớn:

- bệnh động mạch vành (ĐMV)

- bệnh mạch máu não

- bệnh mạch máu ngoại vi

 Suy tim

 Loạn nhịp tim: rung nhĩ và đột tử

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch

trên b/n ĐTĐ

 Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch; 80%

do xơ vữa động mạch

 75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25%

do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở

b/n đái tháo đường type 2

Cơ chế các bất thường mạch máu ở

b/n ĐTĐ

 Tăng đường máu

 Tăng Insulin máu

 Stress oxid hóa

 Rối loạn lipid máu

 Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết

 Bất thường di truyền

Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu

do ĐTĐ

TL: Beckman JA et al

Điều trị giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh

nhân đái tháo đường

 Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết

(comprehensive management)

 Kiểm soát chặt đường huyết

 Điều trị rối loạn lipid máu

 Điều trị tăng huyết áp

Nghiên cứu STENO – 2/ bệnh nhân ĐTĐ 2

Điều trị chống xơ vữa động mạch trên bệnh nhân

đái tháo đường

TL: Beckman JA et al In Braunwald ‘s Heart Disease WB Saunders 2005, 7 th ed,

Biến chứng mạch máu lớn /

ĐTĐ

 Bao gồm: * bệnh ĐMV

* bệnh mạch máu não

* bệnh động mạch ngoại vi

 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ

 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ: giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV

 N/c UKPDS: rung nhĩ thường gặp ở b/n ĐTĐ –

Chỉ định trắc nghiệm tìm BĐMV/ĐTĐ

 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức

 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*:

+ triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình

+ ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT

+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động mạch ngoại vi

+ ít vận động, > 35 tuổi và dự định tập luyện thể lực

+ > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ

- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL

- HA > 140/90 mmHg

- thuốc lá

- tiền sử gia đình có BĐMV sớm

- có albumine niệu vi lượng

Stress tests chẩn đoán BĐMV/ĐTĐ

 B/n không triệu chứng: giá trị tiên lượng dương sẽ thấp

(Bayes’ theorem)

 Tuy nhiên: ECG gắng sức/ b/n ĐTĐ dù không triệu

chứng đau thắt ngực (ADA, AHA/ACC)

 Echo Dobutamine, xạ ký cơ tim kèm dipyridamole: độ

nhậy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức

Điều trị BĐMV/ b/n ĐTĐ: khó khăn và tốn kém hơn so với b/n không ĐTĐ

Tử vong vì BĐMV/ ĐTĐ cao so với b/n

không ĐTĐ

Các mục tiêu điều trị BĐMV/b/n ĐTĐ

 Xử trí các yếu tố nguy cơ BĐMV: THA, rối loạn lipid máu

 Điều trị các biểu hiện BĐMV: tái lưu thông ĐMV/ NMCT cấp; suy tim

Đái tháo đường: gia tăng nguy cơ suy tim

Yếu tố nguy cơ của suy tim theo nghiên

cứu Framingham

TL: Levy et al JAMA 1996; 275: 1557

Suy tim tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ dù

có hay không bệnh tim mạch

Phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân

- chẹn bêta: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, bucindolol

- UCMC, chẹn thụ thể AGII

- đối kháng aldosterone: eplerenone, spironolactone

Khuyến cáo về sử dụng thuốc điều trị suy tim trên b/n đái

tháo đường

Ưùc chế men chuyển : lựa chọn hàng đầu ở

b/n ĐTĐ có rối loạn chức năng thất trái,

kèm hay không kèm triệu chứng cơ năng I C

Chẹn thụ thể angiotensin II : có thể thay thế

Metoprolol, bisoprolol, carvedilol : thuốc hàng

Lợi tiểu, đặc biệt lợi tiểu quai : quan trọng

trong cải thiện triệu chứng b/n ĐTĐ bị suy

Thuốc đối kháng aldosterone : sử dụng thêm

Loạn nhịp tim: rung nhĩ, đột tử và phòng ngừa đột quỵ/ b/n

ĐTĐ

 Nghiên cứu ALFA*: tần suất rung nhĩ/ ĐTĐ 13,1% - sau

suy tim và THA

 Nghiên cứu Framingham**:

- tỷ số chênh rung nhĩ/ ĐTĐ là 1.4 ở nam và 1.6 ở nữ

- đột tử gấp 4 lần

TL: * Levy S et al Circulation 1999; 99:3028 – 3055

** Benjamin EJ et al JAMA 1994; 271: 840 - 844

Khuyến cáo về điều trị rung nhĩ, phòng ngừa đột quỵ và

đột tử trên b/n đái tháo đường

Aspirin và kháng đông cần được sử dụng

trên b/n ĐTĐ có rung nhĩ nhằm phòng đột

Kháng đông uống lâu dài (mức INR 2 – 3)

cần được sử dụng trên tất cả b/n ĐTĐ có

Kiểm soát chặt đường huyết, ngay cả trong

giai đoạn tiền ĐTĐ cần thiết để phòng

Biến chứng vi mạch và bệnh thận là chỉ điểm

của tăng nguy cơ đột tử trên b/n ĐTĐ IIa B

Các bệnh động mạch ngoại vi do huyết

khối xơ vữa

 Mạch máu thận

 Mạch máu các cơ quan trong bụng: ruột, tụy

 Mạch máu chi dưới

Hẹp động mạch thận do huyết khối xơ

vữa

TL: Baumgartner I et

Các vị trí thường hẹp động mạch chi

dưới do huyết khối xơ vữa

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p116

Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản

giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới 0.9 < ABI < 1.5: bình thường

ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa

Triệu chứng lâm sàng và khám nghiệm cận lâm sàng cần

thiết cho chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (1)

Quan sát - Hồng da chân theo tư thế đứng

- Tái da bàn chân khi giơ cao

- Không mọc lông chân

- Móng chân loạn dưỡng

- Loét hoặc hoại tử

- Da khô và lạnh

- Cảm giác kém

Đo áp lực - Huyết áp tâm thu cổ chân và cánh tay

Triệu chứng lâm sàng và khám nghiệm cận lâm sàng cần

thiết cho chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (2)

Cận lâm sàng - Thảm lăn gắng sức

- Siêu âm mạch Duplex

- Khảo sát vi tuần hoàn : vital capillaroscopy

- Aûnh cộng hưởng từ mạch máu

- MSCT mạch máu

- Chụp mạch có cản quang

Khuyến cáo về điều trị bệnh động mạch ngoại vi

Aspirin liều thấp nên dùng cho tất cả bệnh

B/n ĐTĐ có kèm bệnh mạch máu ngoại vi,

clopidogrel hoặc heparin TLPT thấp được

Bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cấp tại chi

Bệnh nhân thiếu máu cục bộ cấp ở chi, nếu

không thích hợp cho tái lưu thông mạch,

TLPT : trọng lượng phân tử

Đột quỵ/ Đái tháo đường

 Tần suất tăng 2.5 – 4.1 lần/ nam và 3.6 – 5.8 lần/ nữ*

 Cơn thiếu máu não thoáng qua/ ĐTĐ: đột quỵ trong vòng

Khuyến cáo phòng ngừa và điều trị đột quỵ trên b/n đái

tháo đường

Hạ huyết áp quan trọng hơn loại

thuốc lựa chọn trong phòng ngừa

đột quỵ Ưùc chế hệ thống renin

– angiotensin – aldosterone có thể

có thêm lợi điểm ngoài lợi điểm do

mức hạ huyết áp đạt được IIa B

Nguyên tắc điều trị đột quỵ trên b/n

ĐTĐ không khác điều trị đột quỵ

Kết luận

 HCCH & ĐTĐ: gia tăng nguy cơ tim mạch

 Đái tháo đường là bệnh nội tiết – tim mạch

 Hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc nội tiết và thầy thuốc tim mạch: rất cần thiết