NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ KIỂM SOÁT HEN ở TRẺ dưới 5 TUỔI THEO các DẠNG PHENOTYPE

Hiện tợng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau: - Các tế bào gây viêm nh đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu

BÙI KIM THUẬN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

cËN L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ KIÓM

SO¸T HEN

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI THEO C¸C D¹NG PHENOTYPE

Chuyên ngành : NHI- HÔ HẤP

Mã số : 627216.10

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Đề xuất người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS TRẦN QUỴ

2 PGS TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

BÙI KIM THUẬN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG

cËN L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ KIÓM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Đề xuất người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

2 PGS TS NGUYỄN NGỌC SÁNG

BN : Bệnh nhân

VC (Vital capacity) : Dung tích sống

SABA : Cờng 2 tác dụng nhanh và ngắnLABA : Cờng 2 tác dụng chậm kéo dài ICS : Corticosteroid dạng hít

PEF (Peak exiratory flow) : Lu lợng đỉnh

PaCO2 : áp lực riêng phần của carbonic trong máu

động mạch

PaO2 : áp lực riêng phần của oxy trong máu

động mạch

SaO2 : Bão hoà oxy máu động mạch

HCO3- : Nồng độ bicarbonate trong máu

động mạch

Bài luận về dự định nghiên cứu

Họ và tên thí sinh: Bùi Kim Thuận.

Cơ quan công tác: Trờng Đại học Y khoa Vinh.

Chuyên ngành dự tuyển: Nhi Mã số: 62.72.0135

1 Lý do chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu:

Trẻ em dới 5 tuổi chẩn đoán hen phế quản thờng rất khó vì một số xét nghiệm không làm đợc và không đo đợc chức năng hô hấp

Diễn biến hen ở trẻ thờng thuyên giảm một cách tự nhiên.

Trẻ em còn đang tuổi lớn và phát triển cho nên trong điều trị cần tránh các tác dụng phụ của thuốc

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị kiểm soát hen ở trẻ dới 5 tuổi theo các dạng phenotype - Đây là một đề tài rất mới và hay trong lĩnh vực nghiên cứu của tôi từ trớc đến nay.

Nó nối tiếp đề tài chuyên khoa cấp II về lĩnh vực hen phế quản trẻ em Hiện nay ở rất nhiều địa phơng, việc điều trị kiểm soát hen cho trẻ dới 5 tuổi cha đợc quan tâm nên tỷ lệ tử vong còn cao Do vậy tôi chọn lĩnh vực nghiên cứu này nhằm giảm thiểu

tỷ lệ mắc và tử vong cho trẻ dới 5 tuổi bị HPQ.

2 Mục tiêu và mong muốn đạt đợc khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo: Trờng Đại học Y Dược Hải

phũng là một trờng có bề dày trên 35 năm đào tạo cán bộ y tế cho

đất nớc, cơ sở vật chất trang thiết bị phục vụ học tập và nghiên cứu khoa học kỹ thuật tiên tiến Trong trờng có rất nhiều giáo s

đầu nghành có nhiều kinh nghiệm, tâm huyết trong việc đào tạo cán bộ y tế

4 Những dự định và kế hoạch để đạt đợc mục tiêu mong muốn.

Tôi sẽ lập kế hoạch chi tiết từng mục tiêu và bám sát theo sơ

đồ thời gian và tranh thủ những ý kiến góp ý của các Giáo s để hoàn thành đề tài đúng tiến độ.

5 Kinh nghiệm.

Là một bác sỹ có thâm niên công tác trờn 25 năm trong nghề,

là một Phó trởng khoa lâm sàng của trờng Đại học Y khoa Vinh, ởng bộ môn Nhi của trờng và là bác sỹ chuyên khoa cấp II nhi khoa chuyên ngành hô hấp nên tôi có đủ điều kiện và cơ sở để thực hiện đề tài.

Tr-6 Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp.

Sau khi tốt nghiệp tôi sẽ làm việc tại trờng Đại học Y khoa Vinh,

đa những kiến thức đã học đợc để dạy dỗ sinh viên và tiếp tục nghiên cứu sâu về lĩnh vực HPQ ở trẻ em

Đặt vấn đề

Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tớnh hay gặp của ờng hô hấp và là lý do chủ yếu khiến ngời bệnh phải đến khám

đ-và điều trị nhiều lần tại các cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em Hen

ảnh hởng nhiều đến thể chất, tinh thần của ngời bệnh, trở thành một trong những gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội.

Tỷ lệ hen tăng rất nhanh trong những năm gần đây Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện trên thế giới có khoảng 300 triệu ngời hen, chiếm khoảng 6- 8% dân số ở ngời lớn

và 10- 12% lứa tuổi học đờng [1], [3], [30].

Hen phế quản là một bệnh thờng gặp ở tất cả các nớc trên thế giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh cho đến ngời già, nhng trẻ em chiếm đa số Hiện nay HPQ đã trở thành một bệnh hô hấp mạn tính mang tính toàn cầu, là vấn đề xã hội với những hậu quả ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh, gia

đình và xã hội Trên thế giới có 160 triệu ngời HPQ chiếm 4-12% dân số nhiều nớc Độ lu hành của bệnh cứ 10 năm lại tăng gấp 2 lần, tỷ lệ tử vong 40-60 ngời/ 1 triệu dân, chỉ đứng sau tử vong

do ung th [48].

ở Việt Nam cha có số liệu chính thức về tỷ lệ HPQ song theo

số liệu thống kê của khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai dự báo 6-7% dân số nớc ta mắc bệnh HPQ [41].

Những năm vừa qua, trong nghiên cứu cơ chế, điều trị HPQ,

có hai thành tựu chính chứng minh:

+ HPQ là bệnh lý viêm mãn tính các khí đạo (đờng thở).

+ Glucocorticoides (GC) dạng khí dung và thuốc giãn phế quản cờng  2 là hớng điều trị HPQ có hiệu quả và an toàn nhất [48].

HPQ là bệnh dị ứng do nhiều yếu tố khởi phát đặc hiệu và không đặc hiệu nh là: Dị ứng nguyên, siêu vi, nhiễm trùng, ô nhiễm môi trờng, thuốc lá, thuốc, gắng sức, lạnh và tâm lý Thực

ra cho đến nay căn nguyên bệnh hen vẫn còn nhiều tranh cãi,

nh-ng đa số tác giả đều xác nhận rằnh-ng cơ chế sinh bệnh quan trọnh-ng nhất là viêm Từ những nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh kể trên, ngời ta chia ra chủ yếu có 2 loại hen chính là hen phế quản

có tạng dị ứng và hen phế quản không có tạng

dị ứng

Bệnh phát sinh ở mọi lứa tuổi, diễn biến suốt đời, có nhiều biến chứng, ảnh hởng rất lớn đến đời sống và khả năng lao động nếu không biết cách phòng chống và điều trị đúng [56], [61], [63] Nếu đợc phát hiện sớm và đợc điều trị đúng có thể khống chế đ-

ợc những trờng hợp hen trẻ em và nh vậy có thể làm giảm đáng kể tần suất hen, nhất là các thể nặng Phát hiện sớm hen trẻ em nhiều khi rất khó là vì hen thờng ẩn dới bộ mặt viêm phế quản Nhiều khi chỉ có thể khẳng định là hen sau một rối loạn hô hấp bị bỏ qua rất lâu [30] Hen trẻ em thờng có sốt trong khi đó hen ở ngời lớn ít có sốt.

HPQ có thể diễn biến nặng làm ảnh hởng đến sức khoẻ trẻ em, ảnh hởng đến sinh hoạt cũng nh có tác động đến tâm lý xã hội trong gia

đình, học đờng của trẻ em trong thời kỳ thanh thiếu niên Đôi khi hen có thể tiến triển tốt lên một cách tự nhiên trong thời kỳ vị thành niên, đứa trẻ

có thể phát triển thể lực hài hòa, học tập, sinh hoạt và công tác bình ờng [48], [51], [53].

th-ở Việt Nam những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị HPQ theo công ớc quốc tế đã đợc áp dụng tại một số cơ sở trong cả nớc Tuy nhiên, tỉ lệ mắc HPQ trong cộng đồng không giảm đi mà lại có xu h- ớng tăng lên Từ năm 1961 tới năm 1995, số ngời mắc HPQ đã tăng hơn

3 lần (từ 2-6% dân số); ở trẻ em <15 tuổi vào khoảng 10% [48] Một câu trả lời đợc đặt ra ở đây là: những yếu tố chủ yếu nào góp phần làm tăng tỷ lệ mắc HPQ ở Việt Nam ?

Chẩn đoỏn và điều trị hen ở trẻ em cũn gặp nhiều khú khăn đặc biệt là với trẻ dưới

5 tuổi vỡ triệu chứng khụng điển hỡnh dễ nhầm với viờm phế quản phổi và viờm tiểu phế quản nờn việc chẩn đoỏn thường muộn và dễ bị bỏ qua Ở Việt Nam trong những năm gần đõy cú nhiều triến bộ trong việc chẩn đoỏn, điều trị và dự phũng theo cụng ước quốc tế, tuy nhiờn tỷ lệ HPQ khụng cú xu hướng giảm đi mà cũn cú xu hướng tăng lờn, nhiều trường hợp hen nặng và ỏc tớnh khi đến viện đó ở trong tỡnh trạng rất nguy kịch Nếu được phỏt hiện sớm, điều trị đỳng, kịp thời cú thể khống chế được những trường hợp hen ở trẻ em thỡ

cú thể làm giảm đỏng kể tần xuất mắc hen nhất là cỏc thể nặng 18.

Ngày nay, nhiều cụng trỡnh y học đó làm sỏng tỏ thờm về cơ chế hen, đề xuất nhiều phương phỏp điều trị hen và dự phũng hen hiệu quả, an toàn, thuận tiện Từ năm 1992, chiến lược toàn cầu phũng chống hen đó được đề cập, bổ sung và cập nhật hàng năm: Điểm mới nhất của chiến lược phũng chống hen hiện nay là xõy dựng được phỏc đồ chẩn đoỏn và

điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi Theo hướng dẫn chẩn đoỏn và điều trị hen trẻ em 2009

10 sử dụng Leukotrien dạng uống hoặc ICS dạng hớt đơn thuần cú tỏc dụng tốt trong kiểm soỏt hen mức độ nhẹ và vừa Việc phỏt hiện sớm, kiểm soỏt và điều trị dự phũng hen

là hết sức cần thiết gúp phần giảm tỷ lệ mắc hen ở trẻ em.

Tỷ lệ tử vong của HPQ ngày càng tăng nhất là đối với trẻ dới 5 tuổi Để góp phần khống chế HPQ ở trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc

điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị kiểm soát hen tốt Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu chủ yếu sau đây.

Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HPQ theo các dạng phenotype ở trẻ dới 5 tuổi

2 Đánh giá hiệu quả điều trị kiểm soát hen ở 2 phác

đồ dùng Flixotide và kháng leucotrien cho trẻ dới 5 tuổi theo các dạng phenotype.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh HPQ [1] [2] [3] [11] [29] [30] [48].

và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

Định nghĩa của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (AST) thờng đợc áp dụng trong thực hành lâm sàng: "HPQ đợc nghĩ đến khi bệnh nhân có thở khò khè, ho, khạc đờm, nặng ngực, hay mệt, đặc biệt khi các triệu chứng đó xảy ra cách quãng và nặng lên về

đêm Chẩn đoán dơng tính dựa trên sự phối hợp các triệu chứng gợi ý đó qua hỏi bệnh hay thăm khám với sự tắc nghẽn cây phế quản mà sự tắc nghẽn đó phục hồi từng phần hay hoàn toàn một cách tự phát hay do điều trị Nếu các trị số đo CNHH là bình th- ờng thì nên tìm sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản không

đặc hiệu với histamine, metacholine hoặc làm nghiệm pháp gắng sức Trớc một tình trạng có tắc nghẽn đờng hô hấp nặng, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc nghẽn mạn tính khác th- ờng khó khăn Do đó một số chỉ tiêu chẩn đoán khác có thể đợc dùng nh: có tế bào ái toan trong máu hay trong đờm" [13],[14], [34],[51].

Ngày nay, hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh phổi trên thế giới định nghĩa về sinh lý bệnh HPQ nh sau: "Chứng viêm mạn tính đờng hô hấp trong đó có sự tham gia của nhiều loại tế bào,

đặc biệt là đại thực bào, bạch cầu a acid và lympho T Phản ứng viêm này gây ra những đợt tái phát của khó thở, khò khè, ho thờng vào buổi tối hay gần sáng Những triệu chứng này thờng kết hợp với rối loạn thông khí tắc nghẽn, cờng độ thay đổi, phục hồi tự nhiên hay sau điều trị Phản ứng viêm kết hợp với tăng cờng phản ứng phế quản không đặc hiệu khi tiếp xúc với các kích thích khác nhau" [29], [34] [51].

Định nghĩa về dịch tễ học: Việc chẩn đoán hen đợc đặt ra sau khi trả lời một số câu hỏi và nhiều khi còn đợc bổ sung bằng những thăm dò CNHH Năm 1989, Burney đã soạn thảo ra bộ câu hỏi của Hiệp hội chống Lao và bệnh Phổi Quốc tế (UICTMR) bao gồm các câu hỏi về triệu chứng lâm sàng và tăng đáp ứng phế quản Bộ câu hỏi này dựa trên sự tăng đáp ứng phế quản làm tiêu chuẩn vàng [44].

Định nghĩa của GINA (2010): HPQ bao gồm:

1.1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

Ngay từ khoảng 460-370 năm trớc công nguyên, Hypocrates đã

sử dụng từ  có nghĩa là "thở vội vã" để mô tả một cơn hen

kịch phát với triệu chứng khò khè, khó thở Tuy nhiên chỉ đến thế

kỷ thứ hai công lịch HPQ mới đợc Aretaeus viết chi tiết hơn Aretaeus đã biết hen là bệnh mạn tính và có chu kì, có thể gặp

ở cả ngời lớn và trẻ em, cả nam và nữ Trong nghiên cứu, Aretaeus

đã mô tả cơn hen kịch phát một cách sống động nhng nó lại làm cho độc giả thấy rằng ông đã nhầm hen với các khó thở do nguyên nhân khác [30] Tuy nhiên, tác giả đã phân biệt đợc cơn khó thở

do thay đổi thời tiết và cơn khó thở do làm việc quá sức mà ngày nay đã đợc nhận biết rõ là hen do dị ứng và cơn hen tim [].

1.2 Tỷ lệ mắc

1.2.1 Tình hình mắc bệnh và tử vong do HPQ

HPQ là bệnh khá phổ biến và có xu hớng ngày càng tăng ở trên thế giới cũng nh ở Việt Nam.

Theo ớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1995, toàn thế giới có trên 100 triệu ngời bị HPQ Tới năm 2001 đã lên tới 150 triệu ngời, chiếm khoảng 5% dân số ở ngời lớn và 10% ở trẻ em có

độ tuổi <15 tuổi [5] Tỷ lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau: hay gặp ở các nớc công nghiệp có phát triển kinh

tế tốt, có đô thị hóa mạnh và ít gặp ở các nớc đang phát triển Peru là nớc có tỷ lệ mắc HPQ cao nhất thế giới (28%), trong khi đó ở Uzơbekistan chỉ có 1,4% (thấp nhất thế giới) [48], [54], [56].

Riêng ở Mỹ, có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm khoảng 4-5% dân số) [ ], [54], [56] và 2-3 triệu lợt ngời HPQ phải

đi cấp cứu, 0,5-1 triệu ngời nằm viện vì HPQ Chi phí cho chẩn

đoán, điều trị và dự phòng HPQ tốn hơn 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm tới 1% ngân sách của Y tế Mỹ [67].

Trong những năm gần đây số ngời tử vong do HPQ ngày càng tăng Trung bình trên thế giới có 40-60 ngời chết vì HPQ trên 1 triệu dân [ ] ở Mỹ, năm 1977 có 1674 trờng hợp tử vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có hơn 6000 trờng hợp [31] [32].

Tại Việt Nam, theo những thống kê điều tra trớc năm 1985 ở một số vùng tỷ lệ mắc HPQ là 1-2% ở nội thành Hà Nội, HPQ chiếm 0,8% dân số, ở ngoại thành là 0,73%, học sinh dới 13 tuổi

là 3,3% [38].

Từ năm 1961 tới năm 1995, số lợng ngời mắc HPQ đã tăng hơn

3 lần (từ 2-6% dân số) và ở trẻ em <15 tuổi xấp xỉ 10% [38] Hiện nay, tỷ lệ HPQ là khoảng 7,41% năm 2003 chung cho cả ngời lớn và trẻ em, thay đổi tùy vùng và tình trạng ô nhiễm môi tr- ờng [ ].

Năm 1998, HPQ là bệnh đứng thứ 6 trong số các bệnh thờng gặp nhất vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai (306 bệnh nhân hen trong số 17876 bệnh nhân chiếm 1,7%) và là bệnh hay gặp nhất của khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng [35].

Năm 2001, HPQ đứng thứ 7 trong các bệnh thờng gặp vào

điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chiếm 4,4% [3] [35].

Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới

và ở nớc ta, có xu hớng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao Tổ chức y tế thế giới (WHO) ớc tính hiện này có khoảng 300 triệu ng-

ời mắc bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nớc từ năm 1980, trung bình 10-12% ở trẻ dới 15 tuổi Mỗi năm trên thế giới có 250 nghìn trờng hợp tử vong do hen, điều

quan trọng hơn là 85% những trờng hợp tử vong do hen có thể tránh đợc nếu đợc phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời Hen làm ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm…) Hen gây ra gánh nặng lớn cho ngời bệnh, gia đình và xã hội.

1.2.2 Tuổi, giới mắc bệnh [37], [38], [49], [51], [56].

Trẻ dới 10 tuổi tỉ lệ HPQ trai/gái là 1,5 - 2/1, từ 14-19 tuổi không có sự khác biệt về giới Đến tuổi thanh niên, số nữ bị HPQ bằng hoặc lớn hơn số nam ở ngời lớn tuổi, sự khác biệt về giới trong HPQ không rõ ràng [29] [30] [56].

Đa số các trờng hợp HPQ bắt đầu từ khi còn nhỏ và ở nhiều ngời, HPQ kéo dài, dai dẳng đến khi đã lớn tuổi Một số nghiên cứu cho thấy 50-80% ở trẻ em xuất hiện triệu chứng HPQ trớc 5 tuổi, khoảng một nửa các trờng hợp HPQ xuất hiện trớc 10 tuổi, 1/3 bắt đầu trớc 40 tuổi, 1/4 đợc chẩn đoán HPQ sau 40 tuổi (nữ nhiều hơn nam) [34], [48].

Theo điều tra 2003, ở nớc ta: Trung bình có 5% dân số bị HPQ, nhiều bệnh nhân còn dấu bệnh, chẩn đoán bỏ sót bệnh 11% học sinh dới 15 tuổi bị HPQ 4 triệu dân mắc bệnh hen ở n-

ớc ta, cha đợc quản lý và kiểm soát tại cộng đồng [8].

1.2.3 Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra [46], [47], [61], [63]:

1.2.3.1 Đối với ng ời bệnh:

Sức khoẻ ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy nhợc thần kinh, bi quan, lo lắng Khả năng lao động giảm gây mất việc, thất học, chất lợng cuộc sống giảm sút, ảnh hởng đến hạnh phúc cá nhân và gia đình Nhiều trờng hợp đã tử vong do cứu chữa không kịp thời.

1.2.3.2 Đối với gia đình

Coi ngời bệnh nh một gánh nặng, ít quan tâm và động viên ngời bệnh kiên trì điều trị Có hai quan điểm trái ngợc nhau: không quan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, hoặc cho rằng bệnh không điều trị đợc [8], [48].

1.2.3.3 Tổn thất về kinh tế rất lớn

Thiệt hại do hen gây ra cho xã hội bao gồm các chi phí trực tiếp (khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, viện phí ) và cả các chi phí gián tiếp: ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm khả năng lao

động, chất lợng cuộc sống giảm sút Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 cho thấy ở nhiều nớc bệnh hen gây phí tổn hơn cả hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là HIV/AIDS và bệnh lao cộng lại Chi phí chữa bệnh trực tiếp và gián tiếp cho HPQ ở Mỹ là 6,4

tỷ USD (1990) tăng lên 11 tỷ đô la (năm 2000), ở Pháp là 8 tỷ FF (năm 1996).

ở Việt Nam hiện nay ớc tính có từ 5% dân số mắc bệnh hen, tơng đơng con số khổng lồ 4 triệu ngời Chỉ riêng tại thành phố

Hồ Chí Minh, năm 1996, theo thống kê cha đầy đủ, bệnh hen đã gây ra những thiệt hại to lớn: mỗi năm trung bình tiêu tốn 108 triệu USD cho việc chữa bệnh, hơn 4 tỷ đồng mất đi do điều trị thiếu hiệu quả cùng với gần 300.000 ngày công lao động bị mất Những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân hen nếu không đợc kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình 2-4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2-3 triệu đồng, ch-

a kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và giảm chất lợng cuộc sống [8] [31].

1.3 Cơ chế bệnh sinh HPQ [12], [13], [25], [29] [33] [34] [35]

Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về cơ chế bệnh sinh của HPQ, tuy nhiên nhiều tác giả đã thống nhất HPQ có 3 hiện tợng bệnh lý cơ bản: viêm, co thắt, và gia tăng tính phản ứng phế quản.

1.3.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ [3], [10], [19], [30], [33] [35].

Hiện tợng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có

sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau:

- Các tế bào gây viêm nh đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, Mastocyte, tế bào T và B (xem bảng 1).

- Nhiều Cytokine gây viêm đợc giải phóng từ đại thực bào,

tế bào B nh IL 4 , IL 5 , IL 6 , GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor), gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế quản và xung huyết Leucotrien làm tổn thơng vận chuyển nhung mao niêm mạc đờng hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu a acid, bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm Các bạch cầu a acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra Leucotrien C và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu trực tiếp gây hẹp và phù

nề phế quản.

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên nh là một kháng nguyên vào cơ thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dỡng bào (TB mast) làm thoái hóa hạt giải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát nh histamin, serotonine, bradykinine, thromboxan

A 2 (TXA 2 ), Prostaglandin (PGD 2 , PGE 2 , PGF 2 ) leucotrien (LTB 4 , LTC 4 , LTD 4 ).

1.3.2 Co thắt phế quản [3] [10] [11] [25] [29] [50] [52].

- Hậu quả của hiện tợng viêm nói trên gây nên tình trạng co thắt phế quản Ngoài ra ở trẻ bị HPQ, thụ thể  2 bị suy giảm làm cho enzym adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc

ở cơ trơn phế quản Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dỡng bào (mastocyte) bị thoái hóa hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản.

- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản.

- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần

lu ý vai trò của Leucotrien, đó là những sản phẩm chuyển hóa của acide arachidonic theo đờng 5- lipooxygenase hình thành 2 type leucotrines: Sulfido - peptid và LTB4 Phospholipid có ở màng tế bào, khi bị kích thích, theo cơ chế AMPc, phospholipid đợc chuyển hoá thành acid arachidonic, acid này lại chịu tác dụng của hai men theo hai đờng thoái hoá: men cyclo – oxygenaza cho prostaglandin, men lipo – oxygenaza cho leucotrien Leucotrien và prostaglandin có ở mọi tổ chức, nhất là ở PQ và phổi, LTA4 sinh LTC4, LTD4 gâyco thắt phế quản, còn PGE1 và PGE2 làm giãn PQ, PGF2α gây co thắt

PQ giống tác dụng acetylcholin, bình thờng hai chất này cũng đợc cân bằng dới sự điều khiển của AMPc Vì vậy ngời ta cho rằng HPQ

là do sự mất cân bằng của hai loại prostaglandin nói trên nghiêng về phía PGF2α

Thực chất các sulfido - peptid là chất SRS-A (Slow Reacting Substance of Anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh Các Leucotrien Sulfid - peptid trên phế quản cô lập, có tác dụng co thắt mạnh hơn 1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn.

- Prostaglandin, đặc biệt là PGD2 do mastocyte tiết ra thúc

đẩy sự giải phóng histamin từ basophile cũng chịu trách nhiệm về

sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản PAF cũng là một yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản.

Bình thờng Hen phế quản

Hình 1.1: Hình ảnh phế quản bình thờng và trong

HPQ

1.3.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản [3] [10] [12] [19].

Sự gia tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ bị HPQ:

 Thâm nhiễm tế bào viêm (dỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm.

 Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan.

 Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp màng đáy.

 Tăng số lợng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dới niêm mạc.

 Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản.

 Giãn mạch.

 Nút nhầy trong lòng phế quản.

Nh vậy, viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ nhất là

ở trẻ em dễ có quá trình viêm nhiễm đờng hô hấp nhiều lần tái phát, phản ứng viêm càng thể hiện rõ rệt gây tăng phản ứng phế quản và co thắt phế quản làm hẹp đờng thở và gây hen.

1.4 Nguyên nhân [25] [29] [30] [31].

1.4.1 Những nguyên nhân chủ yếu

Các nguyên nhân này thờng là những yếu tố có trong môi ờng sống, sinh hoạt, sản xuất, học tập bao gồm vô số các dị nguyên thờng gặp.

tr Dị nguyên đờng hô hấp

- Di nguyên thức ăn

- Thuốc và các hóa chất

- Yếu tố viêm nhiễm

1.4.2 Các yếu tố thuận lợi

* Tuổi:

- 80 - 90% hen trẻ em xuất hiện ở tuổi dới 5.

- HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì

* Giới: Trớc tuổi dậy thì HPQ thờng gặp ở con trai (khoảng 2/3), nhng sau tuổi dậy thì tỷ lệ con trai, con gái nh nhau

* Yếu tố gia đình

* Yếu tố thần kinh - nội tiết

Tóm lại các yếu tố thuận lợi gây khởi phát cơn hen thờng gặp là:

+ Thực phẩm.

+ Thuốc và hóa chất.

+ Nhiễm khuẩn (đặc biệt virus).

+ Thay đổi cảm xúc (khóc, cời, la hét nhiều)

1.5 Phân loại HPQ

- Phân loại theo tiêu chuẩn Practall của Châu Âu và Bắc Mỹ

* Hen phế quản do gắng sức thờng xảy ra ở trẻ trong lúc gắng sức và nhất là sau khi ngng gắng sức [68,69].

* Hen phế quản do vi rút trẻ thờng có sốt cao, hắt hơi sổ mũi kèm theo.

* Hen do dị ứng có dị nguyên đặc hiệu thì lên cơn hen khi tiếp xúc với dị nguyên có test bì và test dị nguyên (+)

* Hen do dị ứng không có dị nguyên đặc hiệu thờng gặp ở trẻ có yếu tố cơ địa dị ứng rõ, tiền sử bản thân và gia đình có bệnh dị ứng nh chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng

Hen phế quản theo các dạng phenotype

Hen do

nhiễm

vi rút

Hen dogắng sức

1.5.1 Phân loại hen trẻ em theo mức độ kiểm soát

Đặc điểm Đã đợc kiểm

soát

Kiểm soát một phần

≥ 2 lần/tuần ≥ 3 đặc điểm

của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

1.5.2 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ

Bậc chứng Triệu

ban ngày

Hạn chế hoạt

động

Triệu chứng

về đêm

FEV1 hoặc PEF (%

theo dự tính)

Dao

động FEV1 hoặc PEF

1 Nhẹ từng

cơn

< 1 lần/tuần

Có thể

ảnh hởng

đến hoạt

động và giấc ngủ

>

2lần/thán g

> 1 lần/tuần

- Rối loạn tâm thần, nội tiết.

- Aspirin và thuốc chống viêm không steroid.

- Cảm xúc mạnh (vui, buồn quá mức ).

1.5.1.2 HPQ dị ứng

Có thể phân làm hai loại:

* HPQ dị ứng không nhiễm khuẩn: bao gồm các dị nguyên:

- Dị nguyên đờng hô hấp (bụi nhà, bụi đờng phố, bụi chăn

đệm, phấn hoa, lông súc vật (chó, mèo ) khói bếp, thuốc lá

- Dị nguyên thức ăn: tôm, cua, cá, trứng, sữa

- Thuốc (kháng sinh nh penicillin, thuốc tẩy giun nh Piperazin ).

* HPQ dị ứng - nhiễm khuẩn do các loại vi khuẩn, virut, các nấm mốc.

1.6 Triệu chứng lâm sàng

1.6.1 Triệu chứng cơ năng [5] [8] [29].

Ho: lúc đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không có giờ giấc nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết.

Khạc đờm, khi trẻ ho thờng khạc nhiều đờm trắng, dính soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể Charcot-Leyden Nếu đờm có mủ tức là đã có bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn.

Khó thở: chủ yếu là khó thở ra, kéo dài Trờng hợp nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cời hoặc khi nuốt.

Trờng hợp điển hình khó thở biểu hiện thờng xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu về ban đêm gần sáng Trớc khi xuất hiện cơn khó thở khò khè thờng xuất hiện một số dấu hiệu báo trớc nh hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nớc mũi, hoặc một số triệu chứng khác nh chán ăn, nặng ngực

1.7 Triệu chứng cận lâm sàng [50] [52] [54] [57].

1.7.3 Xét nghiệm máu [7] [34] [48].

Tăng hematocrit và nồng độ huyết sắc tố tỷ lệ với mức độ

và thời gian thiếu oxy trong máu.

Bạch cầu ái toan tăng, thờng là trên 5%, có trờng hợp lên đến 40% trong thể hen nặng, kéo dài hoặc hen có mẫn cảm với một số thuốc kháng sinh và ký sinh trùng.

30-Nồng độ protein huyết thanh và globulin miễn dịch (IgA, IgM ) bình thờng hoặc hơi giảm Chỉ có IgE thờng là tăng.

1.7.4 Xquang [34] [48] [60].

Lúc đầu chiếu hoặc chụp phổi có thể bình thờng, nhng sau

đó xuất hiện nhanh chóng hiện tợng khí phế thũng, dần dần lồng ngực nh kéo dài theo chiều thẳng đứng, vòm hoành hạ thấp xuống, xơng đòn nâng lên, khoảng liên sờn rộng ra, đờng kính ngang của lồng ngực cũng rộng hơn bình thờng Phổi quá sáng t-

ơng phản với hình ảnh rốn phổi mờ đậm.

1.8 Chẩn đoán HPQ.

1.8.1 Chẩn đoán xác định [6; 7; 47].

Chẩn đoán HPQ ở trẻ dới 5 tuổi thờng dựa vào các triệu chứng sau:

1.8.2 Đặc điểm hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi 58

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi là rất khó khăn, chúng takhông dựa vào đo chức năng hô hấp vì trẻ không hợp tác được, nên chẩn đoánxác định dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng, điều trị thử và loại trừ cácbệnh khác gây khò khè

Tiền sử dị ứng của trẻ và gia đình; cơ địa dị ứng của trẻ; có tiền sử khòkhè khó thở khi tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp như: bụi, khói, phấnhoa, khói thuốc lá, khói bếp than, lông xúc vật… các dị nguyên thức ăn nhưtôm, cua, trứng, sữa, thuốc, các hóa chất

Khám lâm sàng đối với trẻ dưới 5 tuổi cần chú ý tới dấu hiệu khò khè

Thở khò khè nhiều hơn về đêm có tính chất tái diễn Có 3 kiểu thở khò khè:

- Khò khè khởi phát sớm thoáng qua, rõ trong 3 năm đầu Do trẻ đẻ nonhoặc gia đình có người hút thuốc

- Khò khè khởi phát sớm dai dẳng: Những đợt khò khè tái đi tái lại kếthợp với đợt nhiễm virus đường hô hấp cấp, với trẻ dưới 2 tuổi do nhiễm RSV,với trẻ trên 2 tuổi do nhiễm các loại virus đường hô hấp khác, không có cơ địa

dị ứng, kéo dài suốt tuổi học đường phần lớn tự khỏi khi lớn

- Khũ khố khởi phỏt muộn (hen): Những trẻ này khũ khố sau 3 tuổi, cú

cơ địa dị ứng, cú triệu chứng đặc hiệu của hen phế quản

Ho: Lỳc đầu ho khan sau xuất hiện nhiều đờm, ho dai dẳng, ho nhiều

về nửa đờm và gần sỏng nhất là khi thời tiết thay đổi

Khú thở tỏi phỏt: chủ yếu là khú thở thỡ thở ra kộo dài, trường hợp nhẹ

khú thở khi gắng sức, khi trẻ ho, khi cười, khi thay đổi cảm xỳc Trường hợpđiển hỡnh khú thở thường xuyờn, cú tiếng khũ khố, cũ cử chủ yếu về nửa đờm

và sỏng, trường hợp nặng trẻ kớch thớch vật vó, ho liờn tục, khú thở ậm ạch, rỳtlừm lồng ngực, co kộo cơ hụ hấp, cú thể tớm tỏi Trước khi khú thở trẻ thườngxuất hiện một số triệu chứng bỏo trước như: hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảynước mũi…

1.8.2.2 Viêm tiểu phế quản

Bệnh thờng gặp ở trẻ nhỏ bụ bẫm có cơ địa dị ứng trẻ số cao, khó thở nhiều do co thắt các tiểu phế quản dùng thuốc giản phế quản ít tác dụng.

1.8.2.3 Stridor thanh quản bẩm sinh

Thờng xuất hiện triệu chứng vào khoảng 2 tháng sau khi sinh Trẻ có tiếng thở rít thanh quản ở thì thở vào.

1.8.2.4 Dị vật phế quản

Xuất hiện khó thở, khò khè, nhiều khi rất dễ nhầm với HPQ.

Thờng xảy ra đột ngột và có dấu hiệu xâm n hập.

1.8.2.5 Bệnh quánh niêm dịch (mucoviscidose)

Bệnh có triệu chứng khó thở khò khè giống nh hen Cần thử nghiệm (test) mồ hôi Ngoài ra trẻ có thể có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa Bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn phổi nhiều lần.

Các thuốc thờng dùng là:

- Beclomethason ống hít liều 50 àg/1 lần xịt cho trẻ nhỏ và 250 àg/1 lần xịt cho trẻ lớn và ngời lớn.

- Budesonid ống hít 100 àg/1 lần xịt cho trẻ nhỏ 200 àg/1 lần xịt cho trẻ lớn và ngời lớn.

Loại ống khí dung 0,5 mg/2 ml dùng 1 lần cho trẻ nhỏ và ống 200

mg dùng 1 lần cho trẻ lớn và ngời lớn.

- Fluticasone propionase(Flixotide) ống hít liều 25 àg/1 lần xịt Loại ống khí dung 0,5mg/2ml dùng cho trẻ nhỏ và ống 2mg/2mg dùng cho trẻ lớn và ngời lớn.

b,Cờng ò2 tác dụng dài (LABA):

Thời gian tác động chậm (sau 6-12 giờ), tác dụng giãn phế quản kéo dài, khả năng dung nạp tốt, dùng trong điều trị duy trì ngăn ngừa cơn.

Thuốc dùng là Salmeterol và Formoterol

- Salmeterol (Sm) bột khô (DPI) 1 nhát (50 àg) x 2 lần/ngày ờng dùng cho trẻ lớn và ngời lớn hoặc xịt định liều (MDI) 1-2 nhát

th-x 2 lần/ngày.

- Formoterol (F) bột khô (DPI ) 1 nhát (120 àg) x 2 lần/ngày xịt

định liều MDI 1-2 nhát x 2 lần/ngày.

- Formoterol do tác dụng khởi phát nhanh 1-3 phút và kéo dài

12 giờ Vì vậy có thể dùng điều trị duy trì, đồng thời điều trị cắt cơn.

c,Thuốc phối hợp ICS + LABA: có tác dụng hiệp đồng, làm tăng khả năng chống viêm và giãn phế quản, giảm triệu chứng, tăng chức

năng phổi, giảm cơn hen cấp và nâng cao chất lợng sống của ngời bệnh, Có 2 loại thuốc dạng kết hợp thờng dùng

- Salmeterol + fluticason (Seretide ): có 3 loại hàm lợng 25/50, 25/125, 25/250 g Dùng cho trẻ > 4 tuổi xịt mỗi lần 2 nhát x 2 lần/ngày Tùy theo mức độ nặng nhẹ của hen để sử dụng liệu l- ợng thích hợp Seretide dạng hít (Accuhaler) có 3 loại hàm lợng khác nhau 50/100; 50/250 và 50/500, gấp đôi liều xịt nên chỉ dựng 1 hít/lần Ngày hít 2 lần tùy mức độ hen để chọn liệu lợng thích hợp.

- Formoterol + Budesonid (Symbicort ): tác dụng nhanh 1-3 phỳt kéo dài 12 giờ Vì vậy ngoài tác dụng điều trị duy trì, còn có tác dụng điều trị cắt cơn Có 2 loại hàm lợng 80/4,5 g và 160/4,5g

+ Trẻ lớn và ngời lớn: 2 hít x 2 lần/ngày Trên 18 tuổi có thể hít 4 hít x 2 lần/ngày nhng phải khỏm lại bác sĩ và tối đa không quá 12 hít/ngày loại 160/4,5 g

+ Trẻ > 6 tuổi: 1-2 hít x 2 lần/ngày loại 80/4,5g Loại thuốc

này có thể tăng thờm lần ít nhiều tùy theo tình trạng bệnh, tuy nhiên nếu hít 8 lần trở lên phải báo cáo bác sĩ để theo dõi

- Theophylin phóng thích chậm: Có tác dụng giãn cơ trơn phế quản, chống viêm và tăng co bóp cơ hoành

+ Dạng viên: Theostat 0,1 và 0,3g có tác dụng kéo dài tới 12 giờ Không dùng Theostat để điều trị cắt cơn hen mà chỉ dùng phối hợp với các thuốc khác để điều trị phòng ngừa Khi uống phải nuốt cả viên, không đợc nhai hoặc tán nhỏ viên thuốc

- Liều dùng cho trẻ em trên 3 tuổi: 10- 16 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

d, Kháng Leucotrien : Có tác dụng chống viêm do ức chế men Lipooxygenase, không cho men này xúc tác để tạo ra Leucotrien

5-từ acid arachidonic hoặc ức chế tổng hợp Leucotrien D4 – E4 Vì vậy thuốc có tác dụng ngừa cơn hen, đặc biệt có tác dụng tốt trong phòng cơn hen do gắng sức, hen có kèm viêm mũi dị ứng.

- Montelukast sodium (Singulair ): trẻ 6 tháng – 5 tuổi uống 1 viên 4mg/ngày Trẻ 6-14 tuổi uống 1 viên 5mg/ngày Trẻ trên 15 tuổi: uống 1 viên 10mg/ngày.

- Zileutron (Zyflo) uống với liều 20-30 mg/ngày

- Zafirlukast (Accolat) uống với liều 10-20mg/ngày

Cách dùng:

Hiệu quả kiểm soát hen ở trẻ em phụ thuộc nhiều đến cách

sử dụng thuốc vì trẻ khó hợp tác Thầy thuốc và gia đình phải theo dõi hớng dẫn trẻ phối hợp sử dụng đúng phơng pháp, chọn cách sử dụng thích hợp:

Trẻ nhỏ hơn 4 tuổi nên dùng bình xịt áp suất định liều (pMDI) kèm buồng đệm (hay còn gọi là buồng hít) có mặt nạ, hoặc dùng máy khí dung (khí dung).

* Flixotide thuốc hiệu quả trong điều trị dự phòng

Flixotide có chứa Fluticasone propionase (thuộc nhóm ICS), đó là mộtloại Cocticosteroid và chống viêm, ngăn chặn việc sản xuất hóa chất viêmđường hô hấp phát hành trong phản ứng để kích hoạt hen xuyễn, chẳng hạn nhưcác chất gây dị ứng, hoặc chất gây kích thích trong không khí Viêm là một trongnhững nguyên nhân cơ bản của bệnh hen, cùng với co thắt phế quản Flixotide hítlàm việc trực tiếp trên các bức tường hàng không để làm giảm phản ứng viêmtrong đường hô hấp giúp ngăn ngừa các triệu chứng của bệnh hen

Hiện nay trong điều trị dự phòng hen, ICS được sử dụng phổ biến làthuốc duy nhất ức chế viêm một cách có hiệu quả trong hen Cách tiếp cậnđiều trị là: “bắt đầu bằng liều cao rồi giảm dần khi được cải thiện” Khi triệuchứng hen được cải thiện thì giảm liều đến mức thấp nhất mà vẫn đảm bảokiểm soát được bệnh 61

Flixotide là một corticosteroide dạng hít của hãng GlaxoSmithKline.Thành phần chính trong Flixotide là fluticasone propionate Cơ chế hoạt độngcủa Flixotide là bám dính vào các thụ thể của glucocorticoid Cáccorticosteroids tự do thấm qua màng tế bào như bạch cầu ái toan và đại thựcbào, tranh chấp gắn vào các thụ thể glucocorticoid Kết quả là làm thay đổi đổiquá trình sao chép và tổng hợp protein, làm giảm giải phóng men phân hủybạch cầu (leukocytic acid hydrolases), giảm quá trình tăng sinh xơ hóa, hạn chế

sự tập chung của đại thực thực bào tại tổ chức viêm, giảm sự lắng đọngcollagen, cản trở sự bám dích của bạch cầu lympho lên thành mạch, giảm tínhthấm tế bào và giảm phù nề, giảm tiết các phức hợp gây viêm, ức chế giảiphóng histamin và kinin, hạn chế sự tạo sẹo tại các tổ chức Trong điều trị dựphòng hen, phức hợp các thụ thể glucocorticoid điều chỉnh làm giảm các chấttrung gian tiền viêm như interleukin-(IL)-1, 3 và 5 và tăng điều hòa các chấttrung gian chống viêm như IkappaB [inhibitory molecule for nuclear factor

kappaB1], IL-10 và IL-12 Hoạt động chống viêm của corticosteroid còn thôngqua việc giải phóng phospholipase A2, mà chất này điều hòa quá trình sinhtổng hợp các chất trung gian gây viêm như prostaglandins và leukotrienes [81].

Flixotide có hàm lượng 50 µg, 125µg, 250µg Trong nghiên cứu chúngtôi sử dụng Flixotide có hàm lượng 125µg

* Tác dụng của Fluticasone [78]

- Fluticasone (được bào chế dưới dạng muối propionate) là thuốccorticosteroid hít chống viêm mạnh nhất

- Là loại corticosteroid không chứa Halogen

- Chuyển hóa chủ yếu qua gan và được hấp thu rất ít ở niêm mạc đườngtiêu hóa

- Có tính kháng viêm mạnh tại phổi, giảm triệu chứng và đợt kịch phátcủa bệnh hen mà không gây phản ứng phụ toàn thân như corticosteroid uống

- Không gây ức chế tuyến thượng thận với liều điều trị

- Làm giảm cortisol huyết tương với liều cao > 1mg/ ngày

- Tác dụng phụ thường gặp đau bụng, lưỡi, có thể là do nhiễm nấmCandida, khàn giọng

*.Singulair thuốc điều trị dự phòng hen

Singulair với hoạt chất đối kháng thụ thể Leukotriene có tác dụng kiểmsoát hen đầu tiên với liều dùng ngày 1 lần duy nhất có hàm lượng 4mg, 5mg,10mg Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Singulair với hoạt chấtSingulair hàm lượng 4mg, có vài trò đối kháng chọn lọc trên thụ thểLeukotriene dẫn đến ức chế quá trình viêm thông qua con đường Leukotriene

- Tổng hợp Leukotriene: để đáp ứng lại các kích thích, màngphospholipit của tế bào sẽ chuyển thành acid arachidonic và tiếp tục chuyển

hóa cho ra các hóa chất trung gian khác nhau, trong đó có hóa chất trung gianLeukotriene C4, D4 và E4, đây là các hóa chất trung gian quan trọng trongsinh lý bệnh của hen Và các hóa chất trung gian C4, D4, E4 này được phóngthích dưới các kích thích khác nhau như dị nguyên, gắng sức, thuốc Aspirin.

- Tác động Leukotriene trên đường thở:

Sau khi được phóng thích từ các tế bào viêm, các hóa chất trung gianLeukotriene C4, D4 và E4 sẽ gắn kết vào các thụ thể tại đường thở và gây:

Tăng tiết chất nhầy và giảm tống xuất nhầy

Lôi kéo bạch cầu ái toan vào đường, gây tổn thương lớp nội mạc vàtăng đáp ứng đường thở

Tăng tính thấm của vi mạch dẫn đến tăng tiết dịch bào tương vàođường thở và gây ra tình trạng phù nề đường thở

Co thắt phế quản, tăng sinh và tái cấu trúc đường thở dẫn đến tắc nghẽnđường thở, gia tăng đáp ứng đường thở

* Leukotriene receptor antagonists (LTRAs) được sử dụng là thuốcphòng HPQ thể nhẹ từng cơn và nhẹ dai dẳng LTRAs có tác dụng tương tựICS liều thấp LTRAs làm giảm cơn hen cấp tính ở trẻ nhỏ

Chỉ định: - Phòng các triệu chứng ban ngày và ban đêm của HPQ

- Điều trị cơn hen gây ra bởi aspirin

- Phòng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức

Kết hợp với ICS khi LABA không dung nạp tốt, hoặc không kiểm soátđược hen

Ưu điểm: - Dùng đường uống

- Dùng hàng ngày

- Phũng cơn hen khi gắng sức.

- Khụng tỏc dụng phụ

- Cú tỏc dụng cả trờn HPQ và viờm mũi dị ứng

 Tiêu chuẩn kiểm soát hen cần phải đạt đợc:

- Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).

- Không thức giấc do hen

- Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất)

- Không hạn chế hoạt động thể lực và sinh hoạt của trẻ

- Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thờng

- Không có cơn kịch phát

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi

 Tất cả bệnh nhân là trẻ em ≤ 5 tuổi đợc chẩn đoán là HPQ

điều trị nội và ngoại trú tại Bệnh viện Sản nhi Nghệ an từ thỏng 09/2014

- 12/2017.

Là những bệnh nhi được chẩn đoỏn HPQ theo 4 dạng phenotype :

- 1 là: Hen phế quản do gắng sức thờng xảy ra ở trẻ trong lúc gắng sức và nhất là sau khi ngng gắng sức [68, 69].

-2 là: Hen phế quản do nhiễm vi rút trẻ thờng có nhiễm lạnh, sốt cao, hắt hơi sổ mũi kèm theo.

-3 là:Hen do dị ứng có dị nguyên đặc hiệu thì lên cơn hen

khi tiếp xúc với dị nguyên đặc hiệu hoặc có test bì và test dị nguyên (+)

-4 là:Hen do dị ứng không có dị nguyên đặc hiệu thờnggặp ở trẻ có yếu tố cơ địa dị ứng rõ, tiền sử bản thân vàgia đình có bệnh dị ứng nh chàm, mày đay, viêm mũi dịứng

lần/thỏng, chỳng tụi khỏm lõm sàng và cú thể phải làm thờm một số xột

nghiệm như CTM, chụp tim phổi …

nhân chèn ép đờng thở, Stridor thanh quản bẩm sinh, dị vật phế quản

2.13 Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em ≤ 5 tuổi theo Practall

Hen phế quản theo các dạng phenotype

Hen do

nhiễm

vi rút

Hen dogắng sức