BÀI GIẢNG ĐAU BỤNG CẤP

ĐẠI CƯƠNG :Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ chẩn đoán hay hướ

ĐAU BỤNG CẤP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1 ĐẠI CƯƠNG :

Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể

sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một

bệnh nào đó Tuy nhiên đau là một cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá

• không thể chỉ dựa vào tình trạng đau nhiều hay

ít để đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ Do

đó triệu chứng đau chỉ có tính chất gợi ý đầu tiên khiến cho thầy thuốc dựa vào đó tiến hành hỏi bệnh và thăm khám để chẩn đoán bệnh

2 PHÂN BIỆT 3 LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG

2.1 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa :

• Gồm những bệnh diễn tiến rất nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chẩn đoán sớm và xử trí bằng phẫu thuật kịp thời và nhanh chóng như thủng dạ dày, viêm ruột

thừa

2.2 Đau bụng cấp nội khoa :

• Là những cơn đau bụng đột ngột hoặc cơn đau trội lên của một tình trạng đau bụng kéo dài Chỉ điều trị nội

khoa như đau do viêm loét dạ dày –tá tràng

2.3 Đau bụng mạn tính :

• Diễn biến kéo dài hàng tuần , hàng tháng , đòi hỏi điều

3 CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA HIỆN TƯỢNG ĐAU

4 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

4.1 Hỏi bệnh

4.1.1 Các yếu tố : tuổi , phái , cơ địa

4.1.2 Tiền sử: phẫu thuật ở bụng , bệnh lý nội khoa

( loét dạ dày – tá tràng ), dùng thuốc ( kháng

đông, kháng viêm không steroid), nghề nghiệp

(cơn đau bụng chì do ngộ độc chì), các bệnh

mắc từ trước: giang mai , kiết lỵ…Đặc biệt chú ý đến tính chất tái phát nhiều lần của những cơn đau giống nhau: Đau vùng thượng vị có chu kỳ thường do loét dạ dày – hành tá tràng, đau vùng

4.1.3 Các tính chất của cơn đau

4.1.3.1 Vị trí: Vị trí đầu tiên của đau : Nhiều khi có

giá trị quan trọng trong chẩn đoán Thường vị trí của đau tương ứng với các cơ quan bên dưới

- Thực quản : sau xương ức

- Dạ dày : thượng vị , ¼ trên trái bụng , lưng

- Tá tràng : thượng vị , ¼ trên phải bụng , lưng

- Ruột non : quanh rốn

- Đại tràng : dọc theo khung đại tràng

- Lách : hạ sườn trái

- Ruột thừa : hố chậu phải

- Gan – túi mật : ¼ trên phải bụng, vai phải

- Tụy : thượng vị , lưng trái

- Thận : hố thắt lưng phải hoặc trái

- Phần phụ - bộ phận sinh dục nữ : hố chậu phải hoặc trái

4.1.3.2.Hoàn cảnh xuất hiện đau : Đau do thủng

dạ dày thường đột ngột, đau quặn gan, quặn thận xuất hiện sau khi vận động nhiều

4.13.3 Hướng lan : Có thể lan ra sau lưng , lên ngực , lên vai , xuống dưới Đau do dạ dày

thường lan ra sau lưng và lên ngực , đau quặn gan lan lên ngực và lên vai; đau do niệu quản lan xuống bộ phận sinh dục và đùi…

4.1.3.4.Tính chất của đau : Ta có thể chia làm 5 loại tính chất đau khác nhau :

- Cảm giác đầy bụng: Là cảm giác đầy trướng,

nặng bụng , ậm ạch, khó tiêu

- Đau thực sự : Tuỳ theo từng bệnh , tùy theo cảm giác của từng người, có thể đau như dao đâm ( thủng dạ dày ), đau xoắn vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ

- Đau quặn: Là cảm giác đặc biệt khi đau từng

cơn, ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần

cho đến cơn sau

Ở ruột, cơn đau dịu đi sau khi trung tiện hoặc đại tiện và đau là do một một đoạn ruột bị trướng

hơi đột ngột; hội chứng Koenig: bán tắc ruột , ở các ống tiết như ống mật, túi mật, niệu quản,

cơn đau quặn là do sự co bóp quá mạnh gây

tăng áp lực đột ngột và tạo thành cơn đau quặn gan và quặn thận

- Cảm giác rát bỏng: Thường là cảm giác nóng

bỏng, cồn cào ở dạ dày; cảm giác này gây nên

do tình trạng quá cảm của niêm mạc dạ dày

- Hội chứng đau đám rối thái dương: Đau dữ dội ở vùng thượng vị, đột ngột rối loạn tiêu hóa, ảnh hưởng nhiều đến tình trạng toàn thân

4.1.3.5 Cường độ đau

4.1.3.6 Kiểu đau : Khởi phát ( cấp , từ từ ), tính

chất đau ( quặn , âm ỉ liên tục )

• Các yếu tố ảnh hưởng đến đau: Vận động, thời tiết, ăn uống, thuốc men

• Các biểu hiện liên quan đến bộ phận có bệnh: Nôn mữa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…

• Đặc biệt chú ý:

-Tình trạng sốc: Trong thủng dạ dày, viêm tụy xuất huyết, vỡ thai ngoài tử cung

- Trụy tim mạch: Xuất huyết nội

4.4 Khám lại theo dõi diễn tiến các triệu chứng

(khó chẩn đoán ngay lúc đầu)

4.5 Các nguyên tắc cần nhớ khi theo dõi 1 bệnh

nhân đau bụng cấp :

4.5.1 Theo dõi , đánh giá lại mỗi 30 phút – 1 giờ

4.5.2 Phải khám hậu môn - trực tràng – âm đạo

4.5.3 Chọc dò ổ bụng qua hướng dẩn của siêu âm khi phát hiện tụ dịch ổ

bụng

4.5.4 Không dùng kháng sinh khi chưa chẩn đoán

rõ ràng

4.5.5 Không lạm dụng các thuốc giảm đau, nhất là đối với các thuốc ức chế thần kinh trung ương

5 NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP 5.1 Một số nguyên nhân quan trọng của đau bụng cấp

5.1.1 Đau tại ổ bụng

5.1.1.1 Viêm phúc mạc :

- Do nhiễm khuẩn ( viêm ruột thứa vỡ mủ, các

viêm nhiễm vùng tiểu khung )

- Do kích thích hóa học ( thủng dạ dày , viêm tụy cấp )

5.1.1.2 Tắc nghẽn tạng rổng :

- Tắc ống tiêu hóa ( môn vị , ruột non , ruột già )

- Tắc đường mật

- Tắc đường niệu

5.1.1.3 Rối loạn về mạch máu :

- Nhồi máu ruột do thuyên tắc, huyết tắc

- Nhồi máu không nghẽn tắc

- Vỡ phình động mạch chủ bụng

5.1.1.4 Các bất thường của thành bụng

- Mạc treo bị xoắn , kéo

- Chấn thương hoặc viêm nhiễm của cơ

- Phúc mạc bị căng ( bao gan, phúc mạc thận )

5.1.2 Đau liên hệ do nguồn gốc ở ngoài ổ bụng

• 5.1.2.1 Ngực : Viêm phổi , nhồi máu cơ tim

• 5.1.2.2 Cột sống : Viêm rể thần kinh do viêm

khớp

• 5.1.2.3 Bộ phận sinh dục : Xoắn tinh hoàn

5.1.3 Nguyên nhân chuyển hoá :

5.1.3.1 Ngoại sinh :

- Bị nhện đen châm

- Ngộ độc chì

5.1.3.2 Nội sinh :

- Tăng urê huyết

- Đái tháo đường có nhiễm ceton-acid

- Tiểu porphyrin

5.1.4 Nguyên nhân thần kinh :

5.2 Xử trí theo nguyên nhân :

a Thủng tạng rổng :

- Tiền sử đau thượng vị hoặc loét dạ dày –tá tràng

- Bệnh sử viêm túi thừa hoặc sốt thương hàn

- Đau bụng đột ngột dữ dội

- Có thể có choáng do nhiễm độc

- Mất vùng đục trước gan

- Chụp bụng đứng có liềm hơi dưới cơ hoành

- Siêu âm bụng : tụ dịch xoang bụng Chọc dò dịch đục, mủ

b Viêm phúc mạc mật :

- Tiền sử sỏi mật , cơn đau quặn mật

- Cơn đau quặn mật

- Vàng da niêm sậm

- Sốt cao

- Có thể choáng nhiễm trùng

- Siêu âm bụng : tụ dịch ổ bụng , chọc dò dịch đục mủ

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

d Lồng ruột - xoắn ruột

- Đau bụng , thường có dấu rắn bò

- Nôn ói

- Bụng căng chướng

- Có khi tiêu ra máu

- Giai đoạn muộn có choáng và dấu viêm phúc mạc

- Chụp bụng không sửa soạn : mức nước hơi

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

b Xuất huyết ổ bụng

- Do vỡ thai ngoài tử cung , vỡ lách , vỡ gan

- Dấu thiếu máu cấp

- Đau bụng lan tỏa

- Tình trạng choáng

- Tiền sử : trễ kinh , chấn thương

- Siêu âm bụng ; tụ dịch ( hút ra máu ), gan ,lách

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

c Viêm tụy hoại tử

- Đau thượng vị đột ngột kèm nôn ói nhiều

- Dấu Mayor Robson (+)

- Choáng + dấu thiếu máu

- Amylase máu và nước tiểu tăng cao ( tăng vừa hoặc không tăng cũng không loại trừ )

- CT Scan, siêu âm bụng : dấu hiệu tụy hoại tử ,xuất huyết

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

d Nhồi máu mạc treo :

- Thuyên tắc : Đau bụng dữ dội đột ngột

- Huyết khối : Đau từng cơn kéo dài nhiều ngày

- Đau : lan tỏa khắp bụng , đau nhiều quanh rốn, kiểu đau xé hay đau quặn, thường kèm nôn ói

- Nếu không chẩn đoán được ở giai đoạn này, diễn tiến sẽ dẩn đến choáng , tiêu ra máu, hội chứng tắc ruột, dấu viêm phúc mạc

- Chẩn đoán dựa trên các thăm dò: bạch cầu

tăng , amylase máu tăng, chụp bụng không sửa soạn, siêu âm bụng và nhất là chụp chọn lọc

động mạch

- Điều trị : phẫu thuật

- Tiên lượng : nặng , tỷ lệ tử vong cao # 80%

( thường chẩn đoán muộn ở giai đoạn viêm

phúc mạc )

5.2.1.3 Bụng ngoại khoa giả

+ Đau bụng , có phản ứng thành bụng + Ấn túi cùng Douglas đau

+ Siêu âm bụng không tụ dịch ổ bụng

a Hội chứng tăng urê huyết :

- Tình trạng vật vả, bứt rứt , hôn mê

- Nôn ói nhiều

- Tiêu chảy

- Thiểu , vô niệu

- Urê máu tăng > 1g/L

- Điều trị nội với lợi tiểu , thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo

b Viêm gan cấp thể giả ngoại khoa

c Sốt rét thể giả ngoại khoa

- Đau bụng , phản ứng thành bụng (+)

- Sốt cao , lạnh run từng cơn

- Lách to

- Tiền sử ở vùng dịch tể, hoặc đến vùng dịch tể sốt rét

- Chẩn đoán : phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét

- Điều trị : Thuốc trị sốt rét

5.2.2 Không phản ứng thành bụng

5.2.2.1 Đau thượng vị

a Viêm loét dạ dày tá tràng

- Đau thượng vị

- Các yếu tố thuận lợi gây viêm loét

- Tiền sử đau thượng vị

- Chẩn đoán: nội soi dạ dày tá tràng

- Điều trị: nội khoa

b Viêm tụy cấp

- Đau thượng vị lan ra phía sau lưng

- Dấu Mayor Robson (+)

- Buồn nôn, nôn không giảm đau

c Nhồi máu cơ tim cấp

- Đau thượng vị lan lên ngực , bả vai trái

- Buồn, nôn nôn

5.2.2.2 Đau hạ sườn phải :

a Cơn đau quặn mật :

- Đau hạ sườn phải lan lên vai phải, nửa thắt lưng phải

- Buồn nôn , nôn ( sỏi kẹt cổ túi mật )

- Cơn đau kéo dài vài phút đến vài giờ

- Sự di chuyển của sỏi , giun, cục máu trong

đường mật

- Diễn tiến : nghẽn tắc đường mật thoáng qua

hoặc lâu dài dẩn đến các biến chứng viêm túi

- Chẩn đoán sỏi mật : siêu âm bụng , X quang

b Áp xe gan do amip

- Đau hạ sườn phải

- Sốt cao hoặc sốt vừa

- Gan to, đau, rung gan (+),ấn kẻ sườn (+)

- Chẩn đoán : siêu âm bụng , chọc dò, huyết thanh

chẩn đoán

- Điều trị :

Nội khoa

5.2.2.3 Đau hố chậu phải :

-Viêm ruột thừa cấp

- Đau hố chậu phải, Mac Burney (+)

- Sốt nhẹ hoặc vừa

- Buồn nôn và nôn

- Chẩn đoán : lâm sàng , cận lâm sàng –siêu âm

bụng

- Điều trị : phẫu thuật khẩn

5.2.2.4 Đau hố chậu phải hoặc hố chậu trái :

a Cơn đau quặn thận :

- Đau đột ngột thắt lưng phải hoặc trái lan xuống vùng bẹn

- Vật vã

- Có thể rối loạn tiêu hóa : buồn nôn , nôn , liệt ruột

- Tư thế giảm đau : nằm nghiêng phía đau, co

chân

-Triệu chứng về tiết niệu : cảm giác

nóng rát ở bàng quang, tiểu buốt ,

tiểu nóng, tiểu khó , tiểu ít

- Chẩn đoán : siêu âm bụng , KUB ,

UIV

- Điều trị : Giảm đau , giảm co thắt , tán sỏi , phẫu thuật

b Thai ngoài tử cung :

- Đau bụng dữ dội 1 hoặc 2 bên hố chậu

- Buồn nôn , nôn

- Dấu thiếu máu , choáng

- Trể kinh

- Thăm âm đạo : túi cùng Douglas căng đau

- Chẩn đoán : Siêu âm bụng , chọc dò

- Điều trị : can thiệp phẫu thuật khẩn

5.2.2.5 Đau ở hạ vị hoặc quanh rốn

Viêm ruột hoại tử

- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn

- Đau hạ vị , vật vã, buồn nôn, choáng nhiễm độc

- Phân có máu bầm đen hôi

6 KẾT LUẬN

Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp cần xác minh hoặc loại trừ 1 bệnh ngoại khoa

1 Theo dõi sát bệnh nhân, khám lại mỗi 30 phút- 1 giờ

2 Thăm trực tràng, âm đạo

3 Phát hiện tụ dịch bằng siêu âm bụng