Bài giảng đau bụng cấp nội khoa

Cơ chếĐau do tạng: kích thích các thụ cảm đau ở tạng  Tạng rỗng bị co thắt, kéo giãn hoặc sưng to  Tăng áp suất nội bao tạng đặc  Tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và ho

ĐAU BỤNG CẤP

Cơ chế

Đau do tạng: kích thích các thụ cảm đau ở tạng

 Tạng rỗng bị co thắt, kéo giãn hoặc sưng to

 Tăng áp suất nội bao tạng đặc

 Tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và hoại tử

 Đau thường mơ hồ, định vị không rõ ràng, thường khó khăn để mô tả

 Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị, quanh rốn, hạ vị)

 Đau như cắn, quặn thắt, nóng rát

 Các ảnh hưởng thứ phát về TK tự động: vã mồ hôi, bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn…

 Bệnh nhân xoay trở để tìm tư thế giảm đau

Cơ chế

Đau lá thành:

 Do kích thích hoặc viêm của phúc mạc thành

 Đau thường liên tục, mức độ đau nặng hơn và dễ xác định vị trí hơn đau

do tạng

 Đau điển hình tăng lên khi cử động và khi ho

Cơ chế

Đau do liên quan:

 Đau được cảm nhận ở vị trí khác nơi bị kích thích nhưng trong vùng

được chi phối bởi cùng 1 dây thần kinh hoặc kề cận

 Cảm giác đau có thể nông hay sâu nhưng thường khu trú rõ Đau xuất

hiện khi kích thích gây đau cho tạng càng lúc càng tăng.

 Đau có nguồn gốc từ tá tràng hay tụy lan ra sau lưng, từ đường mật lan

lên vai phải

TIẾP CẬN

ngọai khoa cần phải mổ cấp cứu

Bệnh sử

 Hướng lan

 Tính chất đau: đau từng cơn hay đau liên tục Đau liên tục thường do đau

tạng tặc Đau từng cơn thường do tạng rỗng như ruột non và đại tràng

 Đặc điểm đau: nóng rát, cắn, quặn thắt

 Yếu tố làm tăng hoặc giảm đau: liên quan đặc biệt với thức ăn, antacid, rượu,

tư thế BN…

 Triệu chứng kèm theo

Tiền căn

 Những lần có triệu chứng tương tự trước đây, có tái phát nhiều lần không

 Thuốc BN đang dùng: aspirin, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch…

 Thói quen: hút thuốc, uống rượu, nghề nghiệp, tiếp xúc với người bệnh khác hoặc

tiếp xúc với súc vật…

 Tiền căn ngoại khoa: BN có tiền sử mổ vùng bụng không

 Nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén

Khám

 Tổng trạng

 Lấy dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra lại sau 1 khoảng thời gian đều đặn

 Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thở

nhanh, co mạch, đổ mồ hôi Những dấu hiệu này đi kèm với đau bụng thường

do BN mất máu trong ổ bụng với số lượng lớn (vỡ phình động mạch chủ), mất dịch lượng lớn (viêm tụy cấp) shock nhiễm trùng (thủng tạng rổng hoặc áp xe).

Khám bụng

Nghe:

 Nhu động ruột tăng, âm sắc cao: tắc ruột

 Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột, viêm phúc mạc, rối loạn điện

giải, viêm tụy cấp…

 Âm thổi từ mạch máu

Nguyên nhân

I. Đau có nguồn gốc trong ổ bụng:

.Phúc mạc thành bị viêm:

.Nhiễm trùng: ruột thừa vỡ, bệnh viêm nhiễm vùng chậu…

.Kích thích hóa học: thủng ổ loét, viêm tụy…

.Tắc nghẽn cơ học tạng rỗng:

.Tắc ruột non hoặc đại tràng

.Tắc nghẽn đường mật

.Tắc nghẽn niệu quản

 Xoắn hoặc kéo căng mạc treo

 Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng

 Căng bề mặt tạng (bao gan hoặc bao thận)

Nguyên nhân

 Nguyên nhân ngoài ổ bụng:

 Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim

 Cột sống

 Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn

 Nguyên nhân chuyển hóa:

 Ngoại sinh: ngộ độc chì…

 Nội sinh: ĐTĐ nhiễm ceton, HC ure huyết cao…

 Nguyên nhân thần kinh: Herpes zoster, giang mai thần kinh…

Khám bệnh

 Vị trí đau gợi ý chẩn đoán:

 Thực quản: đau sau xương ức, vùng cổ, có thể lan cánh tay

 Dạ dày: đau thượng vị, lệch trái nếu bờ cong lớn DD tổn thương, đau sau lưng khi

tổn thương mặt sau dạ dày

 Hành tá tràng: đau thương vị lệch phải

 Gan và túi mật: đau hạ sườn phải lan vai phải

Khám bệnh

 Lách: đau hạ sườn trái

 Tụy: đau thượng vị lan sau lưng

 Ruột non: đau quanh rốn

 Đại tràng: đau bên phải hay trái tùy vị trí tổn thương, đau hố chậu trái (đại tràng

sigma), đau hạ vị (trực tràng)

 Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy với kích thích đau

Viêm hoặc khối u buồng trứng thường diễn tiến thầm lặng đến khi có biến chứng xoắn hoặc bị vỡ

Đau khắp bụng, lan tỏa

 Thủng ruột

 Phình ĐM chủ bụng

 Viêm tụy cấp

 Tắc ruột

Đau hạ sườn phải

Đau hạ sườn trái

Đau hạ vị

 Viêm bàng quang

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Thai ngoài tử cung

 Viêm túi thừa

Đau hố chậu phải

 Viêm ruột thừa

 Viêm hạch mạc treo (trẻ)

 Viêm túi thừa

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Túi thừa Meckel

 Thai ngoài tử cung

 Bệnh Crohn

 Xoắn buồng trứng

 Sỏi niệu quản

Đau hố chậu trái

 Viêm túi thừa

 Viêm nhiễm vùng chậu

 Thai ngoài tử cung

Nguyên nhân

1 Tắc ruột:

 Đau quặn từng cơn, kèm theo ói mửa, táo bón, bụng chướng, tăng nhu động ruột,

dấu rắn bò

 Đau quanh rốn thường do tắc ruột non nhưng tắc đại tràng có thể đau ở bất kỳ vị trí

nào trên bụng Khoảng cách cơn đau do tắc ruột non (2-3 phút) thường ngắn hơn tắc ruột già (10-15 phút)

 X-Quang bụng đứng không sửa soạn: mực nước hơi

Nguyên nhân

2 Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

 Khởi phát đau dữ dội ở thượng vị, sau đó nhanh chóng lan ra khắp bụng

 BN thường nằm im, mạch nhanh, thở nhanh

 Khám: bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan

 X-Quang bụng đứng không sửa soạn: liềm hơi dưới hoành

Nguyên nhân

3 Viêm ruột thừa cấp:

 Đau mơ hồ vùng quanh rốn hoặc thượng vị, sau 6-8h đau di chuyển

xuống vùng ¼ dưới phải và xuất hiện triệu chứng viêm phúc mạc

 Có thể kèm theo chán ăn, buồn nôn, táo bón hoặc tiêu chảy

 Sốt, bạch cầu tăng

Nguyên nhân

4 Phình động mạch chủ bụng:

 Vỡ hoặc bóc tách túi phình động mạch chủ bụng khởi phát đột ngột với đau bụng

dữ dội vùng giữa bụng, cạnh cột sống hoặc vùng hông, đau lan ra sau lưng

 Đau cảm giác như xé, kèm choáng váng, vã mồ hôi, buồn nôn, thường có bệnh

cảnh choáng

 BN có tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên và/hoặc tăng huyết áp

 Khám: khối u có mạch đập, đau vùng giữa bụng

Nguyên nhân

5 Viêm tụy cấp:

 Đau thượng vị hoặc ¼ trên trái, đau dữ dội, lan ra sau lưng

 Sốt, chán ăn, buồn nôn và nôn, sau nôn không giảm đau

 Khám có thể thấy đề kháng vùng trên rốn, đau điểm sườn lưng khi viêm vùng đuôi

tụy, giảm nhu động ruột Nấc cụt cũng thường xảy ra

Nguyên nhân

6 Thiếu máu mạc treo cấp:

 Khởi phát đau đột ngột, dữ dội, liên tục vùng thượng vị và quanh rốn không tương

quan với dấu hiệu khám được ở bụng

 Chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu máu

 Tiền căn bệnh tim mạch

 Khám: có thể choáng (25%), mất nhu động ruột, dấu viêm phúc mạc biểu thị bệnh

cảnh nhồi máu ruột

Nguyên nhân

7 Đau quặn mật:

 Mặc dù thường được gọi là đau quặn nhưng hiếm khi BN đau quặn

 BN đau ở thương vị khi tắc nghẽn ống túi mật Đau thường liên tục, có

thể kéo dài vài giờ Khi viêm túi mật, đau thường chuyển sang ½ trên phải và mức độ nặng nề hơn Đau có thể lan lên vai phải

Nguyên nhân

8 Loét dạ dày-tá tràng:

 Đau âm ỉ hoặc rát bỏng ở thượng vị, giảm khi ăn hoặc dùng antacid

 Đau có tính chu kỳ và thường xuất hiện về đêm làm BN phải thức dậy

XÉT NGHIỆM

 Công thức máu, chú ý bạch cầu, Hct

 Amylase máu, nước tiểu

 Ion đồ máu

 Ure, creatinin, đường huyết

 Khí máu động mạch

 Men gan, bilirubin, photphatase kiềm

 Tổng phân tích nước tiểu

 Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng, CT scan bụng, X quang

phổi

 Điện tâm đồ

 Chọc dò màng bụng

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

BN nam , 44tuổi , nhập viện vì đau thượng vị đột ngột sau khi đi tiệc cưới về Đau bụng kèm nôn ói nhiều , nôn xong không giảm đau Đau rất nhiều , có lúc đau lan ra sau lưng, và BN thường phải nằm co người lại thì thấy dễ chịu hơn

Từ lúc khởi phát , đau càng lúc càng tăng làm BN phải nhập viện ngay và chưa uống thuốc gì trước khi vào viện.

Tiền căn : Viêm dạ dày nhưng chưa bao giờ đau như lần này.

Khám : Vẻ mặt hốt hoảng M 100 HA 90/60 T 38 HH 28

Bụng chướng nhẹ , sờ đau nhiều vùng thượng vị, nhu động ruột 4 lần/phút, điểm Mayo-Robson (+).

Chẩn đoán ? Đề nghị CLS ?

BN nam ,50 tuổi, đã được chẩn đoán xơ gan cổ chướng từ 1 năm nay BN điều trị không thường xuyên.

Khoảng 1 tuần nay, BN thấy ăn kém đi, bụng to căng lên, cảm thấy người ớn lạnh , đau âm ỉ khắp bụng nên nhập viện

Khám : M 90, HA 100/60, T 37,8 độ, HH 20

Bụng báng căng , ấn đau tức khắp bụng

Chẩn đoán ? Đề nghị CLS ?

Bn nam , 25 tuổi , nhập viện vì đau vùng quanh rốn âm ỉ và đi tiêu phân lỏng 2 lần/ ngày, từ 1 ngày nay BN thấy ớn lạnh , người mệt mỏi không muốn ăn vì có cảm giác buồn ói.

Khám : T 38 độ , M 88 , HA 120/70 HH 18

Bụng mềm Vùng rốn không đau Đau vùng hố chậu phải, phản ứng dội ( +).

Chẩn đoán ? Đề nghị CLS ?