x h n

Các phần khác nhau của cơ thể sẽ dừng lại ở thời điểm khác nhau và sự khác biệt trong sự giảm tốc có thể gây ra tổn thương các mạch máu.. Lượng máu chảy phụ thuộc vào lực tác động, các m

(chảy máu trong)

BS ĐẶNG NGUYÊN KHÔI

1. Trình bày được các nguyên nhân gây xuất huyết nội

2. Trình bày đầy đủ các triệu chứng và bệnh cảnh xuất huyết nội

3. Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng trong các trường hợp xuất huyết

nội

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Máu được lưu thông trong các mạch máu  cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của cơ thể

Gồm: động mạch, tĩnh mạch và mao mạch

Khi thành mạch bị tổn thương cơ chế đông máu tại chỗ  sửa chữa tổn thương và giảm thiểu máu thoát ra khỏi mạch máu bị tổn thương.

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Triệu chứng tùy cơ quan tổn thương

Có thể : từ từ, ồ ạt hoặc không triệu chứng

chảy máu trong nhãn cầugiảm thị lực

vỡ phình động mạch chủ bụng  bất tỉnh, sốc, huyết áp tụt chảy máu nhẹ dưới màng cứng cần CT scan và không có triệu chứng

Có thể gây ra đau và sau đó tự bớt dần

Ví dụ, u nang buồng trứng vỡ, máu chảy rỉ rả vào phúc mạc

Máu ra ngoài mạch máu có thể gây khó chịu và bệnh nhân khám vì đau tại chỗ

Lượng máu chảy và vị trí có liên quan đến biểu hiện và hậu quả

Lượng máu nhỏ (~50g) trong sọ có thể gây ra tổn thương não do tăng áp lực, vì hộp sọ không có khả năng giản nở thêm

Lượng nhỏ máu xuất hiện nhanh

trong màng ngoài tim có thể gây

chèn ép, xuất hiện chậm thì có thể

điều chỉnh và tiếp tục hoạt động

Khi xuất huyết nội bắt đầu hình

thành một cục máu đông  máu

tụ.

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Chảy máu có thể xảy ra khi:

i Tổn thương mạch máu đủ lớn;

ii Không có đủ các yếu tố đông máu;

iii. Thuốc kháng đông được dùng trước đó.

2.1 Chấn thương xảy ra khi một lực lớn tác động

Rơi từ trên cao, tai nạn giao thông  nén hoặc giảm tốc đột ngột

 tổn thương cơ quan trong cơ thể mà không nhất thiết phải rách

da

Chấn thương nén xảy ra khi một lực bên ngoài cơ thể  một cơ quan bị

Chấn thương giảm tốc: khi cơ thể đang di chuyển bị dừng lại quá nhanh Đụng xe: người chuyển động nhanh, khi chiếc xe đụng nhau dừng đột ngột làm ngực đập vào tay lái động mạch chủ di chuyển nhanh đập vào thành ngực và vỡ gây chảy máu  tử vong

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Các phần khác nhau của cơ thể sẽ dừng lại ở thời điểm khác nhau và sự khác biệt trong sự giảm tốc có thể gây ra tổn thương các mạch máu

Đập đầu xuống đường  não di chuyển trong khi hộp sọ dừng ngay khi chạm đất rách các động mạch bề mặt của não  chảy máu.

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

2.2 Tổn thương mạch máu do:

Chấn thương Lượng máu chảy phụ thuộc vào lực tác động, các mạch máu nào bị tổn thương và tình trạng của bệnh nhân trước khi chấn thương

 người dùng thuốc kháng đông có thể sẽ bị chảy máu nhiều hơn bình thường với cùng một lực chấn thương

Thành mạch máu bị suy yếu: cao huyết áp mãn tínhtạo thành túi phình động mạch có nguy cơ cao bị chảy máu vì thành mạch yếu

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Bẩm sinh  phình động mạch có nguy cơ bị rò rỉ hoặc vỡ, tùy vào vị trí,

có thể gây hậu quả nghiêm trọng

Ví dụ

phình động mạch động mạch não  đột quỵ xuất huyết

Phình động mạch chủ bị vỡ  chảy

máu nghiêm trọng vào ổ bụng

2.3 Chấn thương chỉnh hình:

Tủy xương là nơi sản xuất tế bào máu và nó có một nguồn cung cấp máu Khi gãy xương chảy máu nhiều

Xương dài như xương cánh tay, xương đùi, xương chậu có thể làm cho cơ thể mất 10 % lượng máu.

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

2.5 Các yếu tố đông máu

Được sản xuất trong gan  các tổn thương gan sẽ tăng nguy cơ chảy máu (viêm gan siêu vi, nghiện rượu…)

Xơ gan  giãn tĩnh mạch thực quản  dễ chảy máu

2.7 Nguyên nhân khác

* Chảy máu trong thai kỳ

Sớm: thai ngoài tử cung

Muộn: nhau thai tiền đạo, nhau bong non

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

* Biến chứng của phẫu thuật (sau mổ)

 bác sĩ phẫu thuật có thể cần phải tìm nguyên nhân chảy máu và có thể phải mổ lại để cầm máu

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Thường nguyên nhân gây ra chảy máu là kết hợp của nhiều yếu

tố

Khả năng chảy máu phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của từng người, thuốc được dùng và các chấn thương hay bệnh tật hiện tại.

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Triệu chứng phụ thuộc vào:

 hoàn cảnh

 vị trí của chảy máu

lượng máu bị mất.

3.1.Sốc có thể xảy ra nếu máu bị đáng kể làm giảm khối lượng tuần hoàn

Các dấu hiệu và triệu chứng của sốc: nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, tay

chân lạnh và ẩm (mồ hôi), giảm hoặc mất tri giác

Người khỏe có thể mất 10% đến 15% lượng máu và chỉ có dấu hiệu sốc nhẹ (~ 500ml máu) Các triệu chứng sẽ nghiêm trọng nếu máu mất nhiều hơn.

Trẻ em, người già và những người đang dùng một số loại thuốc

có thể không biểu hiện dấu hiệu và triệu chứng cổ điển cần nghi ngờ nhiều hơn khi tìm kiếm chảy máu trong.

3.2 Hạ huyết áp tư thế (bị chóng mặt khi gắng đứng hoặc ngồi dậy) có

thể xảy ra ở bệnh nhân chảy máu trong

3.3 Đau: Chảy máu thường gây ra đau tại chỗ Máu chảy ra bên ngoài

mạch máu rất khó chịu và gây ra phản ứng viêm

Có máu trong màng bụng gây đau, đôi khi khó xác định vị trí nếu máu chảy tràn ở khắp ổ bụng

Máu kích thích cơ hoành có thể gây ra đau ngực hoặc đau lan đến vai

3.4 Vết bầm: máu ra bề mặt của da và biểu hiện bằng vết thâm tím Bầm

tím hông (dấu hiệu Grey- Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen) cho thấy chảy máu trong ổ bụng

3.5 Triệu chứng suy cơ quan tổn thương:

Một số cơ quan không chịu đựng được dù một lượng nhỏ chảy máu và sẽ

có các triệu chứng suy giảm chức năng tương ứng

Chảy máu trong não thường kết hợp giảm chức năng tâm thần: buồn nôn, lơ mơ, hôn

mê, co giật…

Có thể có những dấu hiệu của đột quỵ: nói líu lưỡi, mất thị giác và yếu nửa người.

Các dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu trong mắt: thị lực giảm, nhìn mờ, các đối tượng nổi trong tầm nhìn, hoặc mù.

Một số khoang khớp hẹp, nếu chảy máu có thể gây đau và rất có ý nghĩa Bệnh nhân đau khớp mạn tính khó điều trị hoặc không bớt với sự can thiệp y tế thông thường vì chảy máu vào khớp Gặp ở bệnh nhân dùng kháng đông hoặc có thể chảy máu một cách tự nhiên.

3.6 Chảy máu có thể một thời gian sau mới xuất hiện

Chảy máu từ thận hoặc bàng quang chỉ phát hiện khi bệnh nhân phải đi tiểu.

Phân đen có thể do chảy máu trong dạ dày và ruột non

Máu từ một lỗ tự nhiên (miệng, mũi, tai, hậu môn, âm đạo, hoặc niệu đạo) có thể là một triệu chứng của chảy máu trong.

Hầu hết các triệu chứng xuất huyết nội có thể xảy ra với các vấn đề

khác và cần kiểm tra để xác định nguyên nhân của các triệu chứng ở trên.

Chảy máu có thể xảy ra trong nhiều cách khác nhau tùy thuộc vào nơi xuất huyết và trong hoàn cảnh nào

Tình huống thường gặp:

Xuất hiện mệt, tay chân lạnh, mồ hôi, và rối loạn tri giác  có thể bị xuất huyết nội nếu có chấn thương hay bệnh tật gần đây

Có dấu hiệu của một cơn đột quỵ, trong đó có sự lú lẫn, hôn mê, mất thị giác, thay đổi giọng nói, cơ mặt xệ xuống hoặc yếu liệt nửa người

Nôn ra máu hoặc chảy máu từ trực tràng (chảy máu tiêu hoá nhiều), hoặc có máu trong nước tiểu (máu trong nước tiểu là không bình thường nhưng có thể là do nhiễm trùng bàng quang, hoặc sỏi thận)…

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Cần hỏi bệnh sử và khám bệnh nhân

Mức độ và nguồn gốc của chảy máu  tập trung xác định các cơ quan

có thể liên quan đến chảy máu

Dễ  sau tai nạn giao thông, nạn nhân kêu đau bụng  khám kỹ vùng bụng

Khó  BN lú lẫn có thể  xuất huyết não, hoặc mất máu ở những nơi khác thiếu oxy não!

Chẩn đoán hình ảnh:

X-quang, siêu âm Doppler và CT  tùy thuộc vào các vấn đề liên quan đến chảy máu trong

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): để chẩn đoán chảy máu hoặc dập não

Đôi khi vỡ dị dạng mạch máu não, CT ban đầu bình thường  chọc dò tủy sống để giúp chẩn đoán

CT scan giúp xác định chảy máu trong ổ bụng và ngực, đặc biệt để tìm chảy máu từ các tạng đặc gan, lách và thận Lý tưởng để đánh giá chảy máu ở khoang sau phúc mạc và chẩn đoán gãy xương xương chậu và cột sống.

Trong chảy máu từ một mạch máu lớn, CT chụp động mạch có thể giúp tìm cụ thể vị trí chảy máu.

Siêu âm tìm kiếm các nguồn chảy máu ổ bụng, hoặc chảy máu sản phụ

khoa

Nội soi, nội soi đại tràng, và nội soi hậu môn: chảy máu trong đường

tiêu hóa

Để tìm nguồn gốc của chảy máu dạ dày và ruột, trực tràng và đại tràng

Sử dụng các công cụ có thể giúp cầm máu qua nội soi khi tìm thấy chỗ chảy máu

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Chăm sóc trước khi nhập viện:

Nếu xuất huyết nội nặng đã xảy ra và BN bị sốc, gọi ngay dịch vụ y tế khẩn Đặt BN nằm bằng phẳng với chân hơi cao

Nếu chảy máu do chấn thương, có nguy cơ chấn thương cổ hoặc cột sống không di chuyển chờ nhân viên cấp cứu.

Nếu đột quỵ: nhập viện càng sớm càng tốt vì cửa sổ thời gian để điều trị là rất ngắn.

Điều trị ban đầu xuất huyết nội sẽ bao gồm ổn định bệnh nhân: ABC

Điều trị ban đầu xuất huyết nội sẽ bao gồm ổn định bệnh nhân:

A: Airway Thông đường thở

B: Breathing Hô hấp, hơi thở

C: Circulation Tuần hoàn Duy trì huyết áp và thể tích máu lưu thông Thường chỉ cần truyền dịch, đôi khi cần truyền máu Trường hợp tối khẩn có thể truyền máu loại

“O âm tính”.

Điều trị tùy nguồn gốc của chảy máu

Mục tiêu điều trị: tìm nguồn gốc của chảy máu và ngăn chặn nó (cầm máu) Đồng thời điều trị cần điều chỉnh những rối loạn do chảy máu gây ra

Khi tình trang cấp đã được giải quyết, sẽ tìm cách khắc phục nguyên nhân của chảy máu để phòng ngừa trong tương lai

Phẫu thuật được dành cho những bệnh nhân bị chảy máu mà

• không thể kiểm soát được bằng bảo tồn

• hoặc trường hợp chảy máu gây nguy cơ tổn thương vì vị trí của nó

Một số ví dụ:

• Phẫu thuật thần kinh giúp loại bỏ cục máu đông gây chèn ép não (ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng), nhưng tùy tình hình, trong vài trường hợp cụ thể có thể quyết định theo dõi bệnh nhân và theo dõi phục hồi mà không cần phẫu thuật.

Một số ví dụ:

• Khi xuất huyết trong ổ bụng, cần mổ để tìm và khâu cầm các nguồn chảy máu

• Trong một số trường hợp, bác sĩ X quang can thiệp có thể phối hợp cùng bác sĩ phẫu thuật và sử dụng chụp động mạch, tìm nguồn gốc của chảy máu và điều trị qua can thiệp nội mạch.

Một số ví dụ:

• Bác sĩ phẫu thuật mạch máu  mổ các tổn thương mạch máu lớn

• Bệnh nhân bị phình động mạch chủ đã vỡ cần phẫu thuật cấp cứu; phình mạch nhưng chưa vỡ có thể dùng stent đặt qua chụp động mạch.

Một số ví dụ:

• Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình điều trị gãy xương, sẽ giúp giảm lượng máu chảy từ các chỗ gãy xương và giảm thiểu mất máu tương lai.

2. Nguyên nhân gây xuất huyết nội

3. Các triệu chứng xuất huyết nội

Cần kiểm soát chảy máu và quá trình tổn thương mô bắt đầu lành lại, theo dõi chăm sóc thường xuyên

Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông cần phải có kế hoạch kiểm tra (INR và CBC) để xác định tình trạng đông máu của họ

• Phòng chống bệnh và chấn thương: duy trì một lối sống lành mạnh.

• Kiểm soát HA cao, tiểu đường và tăng cholesterol.

• Phòng chống thương tích: sử dụng các thiết bị an và tránh các hành vi nguy hiểm như lái xe khi uống rượu.

• Ngăn ngừa các bệnh liên quan đến rượu.

• BN dùng kháng đông cần tránh chấn thương và làm xét nghiệm máu định kỳ (INR, PT, CBC ).

Tiên lượng thường là tốt cho bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thích hợp Tiên lượng kém nếu bệnh nhân tiếp tục có hành vi nguy cơ dẫn đến chấn thương hoặc tiếp tục uống rượu

Bệnh nhân mất > 40 % máu do chấn thương thường có tiên lượng xấu

Tiếp tục nghiên cứu tìm kiếm sản phẩm thay thế cho máu để giảm rủi ro liên quan đến truyền máu