Định nghĩa: Chảy máu đờng tiêu hoá là chảy máu do tổn thơng ở thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non và đại tràng, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu và/ hoặc đi ngoài phân đen với các biểu
Trang 1Chăm sóc bệnh nhân chảy máu đờng tiêu hoá
I Bệnh học:
1 Định nghĩa:
Chảy máu đờng tiêu hoá là chảy máu do tổn thơng ở thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non và đại tràng, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu và/ hoặc đi ngoài phân đen với các biểu hiện mất máu khác nhau, do rất nhiều nguyên nhân gây nên
2 Nguyên nhân:
Chảy máu tiêu hoá có thể xảy ra ở đờng tiêu hoá cao hoặc thấp
- Chảy máu tiêu hoá cao do:
+ Loét dạ dày, tá tràng: là nguyên nhân thờng gặp nhất gây chảy máu tiêu hoá cao + Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: thờng gặp trong xơ gan, thờng chảy máu nặng + Một số thuốc nh aspirin, corticoit, cam thảo
+ Tổn thơng đờng tiêu hoá do stress: thờng xảy ra ở các bệnh nhân nặng, bệnh nhân hồi sức cấp cứu( thở máy suy hô hấp, tai biến mạch náo, sốc)
+ Hội chứng Mallory-Weiss: xảy ra ở ngời bị nôn nhiều nh bị nghén, say rợu
+ Chảy máu đờng mật
+ Ung th dạ dày
- Chảy máu tiêu hoá thấp:
+ Trĩ xuất huyết
+ Viêm hoặc chấn thơng trực tràng
+ Các nguyên nhân khác: u đại tràng, u trực tràng, polyp đại tràng, viêm ruột
3 Triệu chứng:
Các triệu chứng thay đổi phụ thuộc số lợng và tốc độ mất máu
a, Thay đổi các dấu hiệu sống (có tơng quan với mức độ mất máu)
- Khi mất số lợng máu 100 - 300 ml: các dấu hiệu chức năng sống gần nh bình thờng
do cơ chế bù trừ: huyết áp bình thờng, mạch hơi nhanh 90-100 lần/phút
- Số lợng máu mất 300 – 500 ml:
+ Bệnh nhân có thể khát, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn
+ Huyết áp tối đa 90 – 100 mmHg, mạch 100 – 120 lần/phút
- Số lợng máu mất 500 ml: có sốc:
+ Mạch nhanh, nhỏ 120 lần/phút
+ Huyết áp tối đa 90 mmHg
+ Bệnh nhân lơ mơ, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, niêm mạc nhợt hoặc trắng bệch
- Trong trờng hợp trên lâm sàng biểu hiện không rõ ràng chảy máu tiêu hoá mà nghi ngờ, ngời ta có thể làm nghiệm pháp t thế (không làm nghiệm pháp này khi bệnh nhân đã có ngất): so sánh mạch, huyết áp ở t thế nằm và ngồi: đo mạch, huyết áp khi bệnh nhân nằm, sau đó cho bệnh nhân ngồi dậy và đo lại mạch, huyết áp ngay: Nghiệm pháp (+): bệnh nhân có mất máu: mạch tăng 20 lần/phút hoặc huyết áp giảm 10 mmHg
+ Nếu mạch tăng 20 lần/phút mà huyết áp không thay đổi: lợng máu mất 300 ml
+ Nếu mạch tăng 30 lần/phút, huyết áp giảm 10 mmHg: mất khoảng 500 ml máu
Trang 2b, Nôn ra máu:
Thờng gặp trong trờng hợp chảy máu tiêu hoá cao:
- Máu có thể đỏ tơi: chảy máu nhiều và chảy máu mới: giúp sơ bộ đánh giá mức độ mất máu và theo dõi tình trạng chảy máu
- Máu có thể màu nâu đen lẫn với chất nôn: chảy máu từ từ hoặc chảy máu đã lâu (máu đọng lâu trong dạ dày do dịch axít dạ dày tác dụng nên chuyển thành màu nâu đen)
c, Phân máu: phân máu đỏ hoặc phân đen Trong trờng hợp gợi ý chảy máu tiêu hoá thì bắt buộc phải thăm trực tràng xem phân
- Phân máu đỏ tơi:
+ Thờng do chảy máu tiêu hoá thấp trong trờng hợp trĩ hoặc bệnh lý ở đại trực tràng
+ Cũng có thể chảy máu tiêu hoá cao do máu chảy rất nhiều: trong trờng hợp này chảy máu tiêu hoá nặng và thờng có sốc
- Phân đen:
+ Thờng do chảy máu tiêu hoá cao
+ Cũng có thể do chảy máu tiêu hoá thấp do chảy máu ít và thời gian ở trong ruột kéo dài
- Trong trờng hợp nghi ngờ: cần xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân
- Nguyên nhân nhầm lẫn với chảy máu tiêu hoá: Một số thức ăn có thể gây phân có màu đen giống trong trờng hợp chảy máu tiêu hoá nh ăn tiết canh, uống viên sắt Trên thực tế, chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hoá thờng dễ Khó khăn chính trong chẩn đoán là xác định vị trí và nguyên nhân chảy máu, xác định chảy máu đã cầm hay còn đang chảy (dựa vào hỏi bệnh sử, theo dõi các thông số lâm sàng, xét nghiệm, và chủ yếu là dựa vào nội soi ống tiêu hoá)
d, Các xét nghiệm cấp cứu cần thiết:
- Công thức máu: để đánh giá mức độ mất máu
- Tỷ lệ prothrombin
- Nhóm máu: cần thiết để truyền máu khi có chỉ định
- Nội soi dạ dày: xác định nguyên nhân chảy máu, vị trí chảy máu, xác định chảy máu đã cầm hay còn đang chảy và giúp can thiệp cầm máu
4 Nguy cơ:
- Liên quan với mức độ mất máu nặng gây sốc hay bệnh nhân có đang tiếp tục chảy máu hay không
- Chảy máu nặng có thể dẫn đến sốc truỵ mạch, rối loạn các chức năng sống và đe doạ tử vong Cần chú ý là chảy máu tiêu hoá cao tuy có thể không chảy máu ra ngoài dữ dội nhng lại có thể có nguy cơ cao gây truỵ mạch và tử vong, các trờng hợp chảy máu tiêu hoá thấp có thể rất gây ấn tợng do máu chảy ra đỏ tơi nhng ít nguy cơ gây truỵ mạch
- Hô hấp: trong chảy máu nặng có sốc, bệnh nhân có thể rối loạn ý thức và có thể sặc phổi do chất nôn từ đờng tiêu hoá
- Tuần hoàn: sốc do mất máu dẫn đến giảm tới máu và ảnh hởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể nh tim, não, thận, phổi, gan, các tuyến nội tiết
- Hôn mê: chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dẫn đến hôn mê gan Trong trờng hợp mất máu nặng bệnh nhân có thể bị rối loạn ý thức
- Rối loạn đông máu: hay gặp trong chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân xơ gan do giảm các yếu tố đông máu
5 Xử trí cấp cứu ban đầu:
Trang 3- Đảm bảo hô hấp:
+ Khai thông đờng thở nếu sốc nặng, rối loạn ý thức: hút đờm họng, đặt canun miệng, nằm nghiêng an toàn nếu rối loạn ý thức (tránh sặc khi bệnh nhân nôn) + Thở oxy
+ Đặt nội khí quản thở máy nếu sốc nặng, suy hô hấp
- Đảm bảo huyết động:
+ Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp nếu có tụt huyết áp
+ Lấy ngay đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn, truyền NaCl 0,9%, dịch keo, máu hoặc chế phẩm của máu
- Cầm máu:
+ Thuốc: vitamin K, vasopressin, sandostatin
+ Nội soi: làm càng sớm càng tốt: vừa xác định nguyên nhân chảy máu, vừa can thiệp cầm máu
+ Phẫu thuật: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại và căn cứ vào từng trờng hợp
cụ thể
II Chăm sóc:
1 Nhận định
a, Nhận định lâm sàng:
- Tình trạng hô hấp: bệnh nhân có suy hô hấp? (tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, ngừng thở)
- Tuần hoàn: nhận định mạch, huyết áp, có dấu hiệu sốc không?
+ Các dấu hiệu chảy máu, mất máu :
Đánh giá tình trạng da, niêm mạc
Bệnh nhân có ngất hay thoáng ngất khi thay đổi t thế ?
Tình trạng chất nôn, phân: có máu đỏ hay đen, số lợng nhiều hay ít?
Tình trạng dịch qua xông dạ dày: xem dịch đỏ hay đen, số lợng nhiều hay ít + Nớc tiểu: đo lu lợng nớc tiểu để đánh giá tình trạng sốc và theo dõi đáp ứng với
điều trị
- Tình trạng ý thức : xem bệnh nhân tỉnh hay hôn mê, có nguy cơ sặc hay không (bệnh nhân nôn, nếu có rối loạn nuốt sặc dễ có nguy cơ hít vào phổi)
- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hoá:
+ Đau vùng thợng vị ? bệnh nhân có nôn nhiều không?
+ Các dấu hiệu của xơ gan, nghiện rợu đã lâu
+ Tiền sử dùng thuốc nh corticoit, aspirin, mới uống rợu
+ Có gợi ý chấn thơng vùng hậu môn trực tràng không? (dùng cặp nhiệt độ, dùng
đồ vật đa vào hậu môn)
+ Xem có chảy máu cam, chảy máu vùng trong miệng không ? (để chẩn đoán phân biệt với chảy máu tiêu hoá)
b, Nhận định cận lâm sàng:
- Công thức máu: chủ yếu để đánh giá mức độ mất máu:
+ Mất máu nhẹ: hồng cầu 3 triệu/mm3, hematocrit 0,3
+ Mất máu trung bình: hồng cầu 2 – 3 triệu/mm3, hematocrit 0,2 – 0,3
+ Mất máu nặng: hồng cầu 2 triệu/ mm3, hematocrit 0,2
- Nhóm máu: để sẵn sàng truyền máu nếu mất máu nặng
Trang 4- Tỷ lệ prothrombin nếu thấp (< 50% - có thể là xơ gan) và tiểu cầu thấp có nguy cơ làm chảy máu khó cầm
c, Chẩn đoán điều dỡng:
- Tình trạng suy hô hấp, nguy cơ sặc vào phổi
- Rối loạn huyết động, sốc: da tái lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt
- Rối loạn ý thức, hôn mê
- Đánh giá sơ bộ mức độ mất máu dựa vào các dấu hiệu chức năng sống, vào số lợng
và màu sắc chất nôn, phân
- Chảy máu đã cầm hay vẫn còn đang tiếp tục chảy máu
d, Mục tiêu chăm sóc:
- Đảm bảo hô hấp tránh nguy cơ sặc
- Đảm bảo huyết động (chủ yếu là đảm bảo khối lợng tuần hoàn)
- Cầm máu càng sớm càng tốt
- Theo dõi tiến triển của tình trạng chảy máu
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản
2 Kế hoạch và thực hiện.
2.1 Đảm bảo hô hấp: quan trọng nhất là bảo vệ đờng thở
+ Cho bệnh nhân thở oxy nếu chảy máu tiêu hoá nặng, sốc
+ Theo dõi sát nhịp thở, SpO2
+ Kiểm soát đờng thở: nằm nghiêng an toàn, đặt canun miệng nếu bệnh nhân hôn
mê, tụt lỡi (tránh hít phải chất nôn) Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản và thở máy nếu có chỉ định
2.2 Đảm bảo huyết động, theo dõi sát diễn biến huyết động: cơ bản nhất là khôi phục
thể tích máu mất bằng truyền dịch và truyền máu
- Nằm đầu thấp nếu có dấu hiệu sốc truỵ mạch
- Lấy đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn và chắc chắn, trờng hợp sốc phải đặt 2 đ-ờng truyền hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Truyền dịch nhanh tuỳ theo mức độ rối loạn huyết động: truyền dịch NaCl 0,9%, dịch keo (Haemaccel, Hae –Steril), truyền máu và các chế phẩm của máu khi có chỉ định, duy trì huyết áp tối đa 90mmHg, mạch 100 lần/ phút, bệnh nhân đái tốt (> 50 ml/ giờ)
- Theo dõi sát các thông số huyết động, ghi chép vào phiếu theo dõi để nắm đợc diễn biến huyết động và can thiệp kịp thời
2.3 Theo dõi tình trạng chảy máu:
- Theo dõi mạch, huyết áp, nớc tiểu, chất nôn và phân
- Công thức máu
- Đặt xông dạ dày: thờng nên đặt và lu xông dạ dày theo dõi chảy máu
+ Theo dõi máu chảy ra qua xông dạ dày (số lợng, màu sắc)
+ Rửa dạ dày đến khi nớc trong, hút máu và máu cục ở dạ dày giúp theo dõi dẽ dàng hơn và giúp nội soi dễ dàng hơn
2.4 Các biện pháp cầm máu:
- Rửa dạ dày bằng nớc lạnh đối với chảy máu dạ dày.:
Thực hiện khi đang còn chảy máu ở dạ dày: dùng nớc rửa dạ dày lạnh 5o C (nớc muối sinh lý hoặc nớc sạch), bơm 200 ml/ lần, để 1 – 2 phút, sau đó hút ra Chú ý trong khi rửa dạ dày phải bảo vệ đờng thở (do tăng nguy cơ sặc, do kích thích nôn)
Trang 5- Thực hiện thuốc cầm máu theo y lệnh:
+ Vitamin K, vasopressin, sandostatin để cầm máu
+ Cimetidin, ranitidin, omeprazol làm giảm tiết dịch axit và làm lành vết loét dạ dày, tá tràng
- Nếu chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Đặt xông Blakemore bơm bóng chèn, khi bóng đợc bơm sẽ chèn vào tĩnh mạch đang chảy máu và có tác dụng cầm máu Cần theo dõi rất cẩn thận vì khi bơm bóng có thể kích thích gây nhịp chậm, bóng thực quản bơm quá căng có thể gây biến chứng nguy hiểm nh vỡ thực quản (biểu hiện bằng bệnh nhân đột ngột đau lng, suy hô hấp), biến chứng loét mũi
- Chuẩn bị và lên kế hoạch nội soi tiêu hoá cấp cứu (đây là biện pháp cầm máu rất hiệu quả, nên làm sớm):
+ Đảm bảo hô hấp trớc khi soi, nếu bệnh nhân hôn mê, nguy cơ sặc phải đặt nội khí quản trớc khi đa bệnh nhân đi soi
+ Bệnh nhân phải nhịn ăn
+ Không dùng thuốc bọc niêm mạc dạ dày trớc khi soi
+ Có thể đặt xông dạ dày, rửa dạ dày trớc khi soi
- Chuẩn bị cho phẫu thuật trong các trờng hợp có chỉ định phẫu thuật (nội soi thất bại không cầm đợc máu, truyền 6 – 8 đơn vị máu mà không duy trì đợc huyết áp, chảy máu kéo dài quá 24 giờ): bilan xét nghiệm trớc mổ (MC, MĐ, nhóm máu, HIV, tỷ
lệ prothrombin ), chuẩn bị máu truyền
2.5 Chăm sóc cơ bản:
- Chế độ dinh dỡng: cho bệnh nhân ăn khi đã ngừng chảy máu Cho bệnh nhân ăn thức ăn nguội, lỏng rồi đặc dần, dễ tiêu Hớng dẫn bệnh nhân và gia đình tránh cho bệnh nhân ăn những thức ăn chua cay, tránh rợu bia, các chất kích thích
- Phòng hôn mê gan trong trờng hợp ẫuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân xơ gan: lactulose, ornitil, kháng sinh đờng ruột (klion)
- Phòng tránh chảy máu do va chạm, tiêm truyền nếu bệnh nhân có tối loạn đông máu
- Chú ý giữ ấm và sởi ấm cho bệnh nhân
- Theo dõi dấu hiệu đau thắt ngực, ghi điện tim để tìm dấu hiệu của thiếu máu cơ tim
3 Đánh giá kết quả:
Kết quả mong muốn:
- Các chức năng sống trong giới hạn bình thờng, tình trạng huyết động ổn định, không hoa mắt, chóng mặt, hết cảm giác khát
- Nghiệm pháp thay đổi t thế (- ): không thay đổi mạch, huyết áp khi thay đổi t thế
- Hết chảy máu: hết nôn máu, hết đi ngoài phân máu (lu ý là bệnh nhân thờng còn tiếp tục đi ngoài phân đen một vài ngày sau khi chảy máu đã cầm)
- Xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thờng và ổn định
Tài liệu tham khảo
1 Hớng dẫn quy trình chăm sóc ngời bệnh - Bộ Y tế Nhà xuất bản y học 2002
Trang 62 Vò V¨n §Ýnh, NguyÔn ThÞ Dô: håi søc cÊp cøu Nhµ xuÊt b¶n y häc 1999.
3 Manual of nursing practice - The Lippincott 1986
4 Nursing the critically ill adult - Addison Wesley nursing, fourth edition 1993