BÀI GIẢNG CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêmSốc mất máu Phản ứng TKNT Giao cảm Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ Yếu tố tổ chức-Dãn mạch - Ứ trệ máu TM -

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm

Sốc mất máu

Phản ứng TKNT

Giao cảm

Phân bố lại máu

Thiếu máu – tái tưới máu

Mediator viêm TNFα,

IL1b,IFNγ

Yếu tố

tổ chức-Dãn mạch

- Ứ trệ máu TM

- Tụt HAPhân phối máu kém

Thương tổn do chấn thương

Hệ chống viêm giảmMiễn dịch

Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm

ATP

AMP

Hypoxanthine Xanthine Acid uric

Lipid peroxydationHủy hoại màngThương tổn DNAApoptosisHoại tử

TÁI TƯỚI MÁU

Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

Thiếu ATP

• Giảm hoạt động lympho – mono

T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ)

• Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan),

Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 *

HATT< 80mmHg (%) 37 48 *

Thuốc co mạch (%) 7 51 *

Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4 *

Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *

TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn

Chảy máu lớn

Rối loạn

đông máu

Hạ thân nhiệt

Toan chuyển hóa

Yếu tốĐông máu

Yếu tốTiếp xúc

Truyền máu Khối lượng lớn

Bệnh đi kèm

Sốc

tế bào

Dập nát

tổ chức

Hạ thân nhiệt (<36 o /4h)

 Loạn nhịp

 Giảm lưu lượng tim

 Tăng sức cản ngoại biên

 Đường phân ly HbO2 chuyển trái

 Ức chế quá trình đông máu

 Giảm khả năng miễn dịch

Toan chuyển hóa

 Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm

 Toan tăng khi:

 Truyền nhiều máu

 Sử dụng thuốc co mạch

 Cặp động mạch chủ

 Tim hoạt động kém

 Loạn nhịp báo hiệu sắp chết

Ernest Excepta Medica 1996

E Moore Am J Surg 1996 Alicia M Morh ITACCS 2005

Rối loạn đông máu

 Pha loãng yếu tố đông máu

 Tiêu sợi huyết

 Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do

hạ thân nhiệt

XỬ LÝ

 HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)

 CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH

(D.C.S)

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

 Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít

 Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)

 HATT ≥ 90 mmHg

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

Journal of trauma 2006

 HỒI SỨC BAN ĐẦU

Khí máu

1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)

ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l

CVPCVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương

 toan chuyển hóa

 rối loạn đông máu

 Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

 Sơ đồ tiến hành

0.05 – 0.2 µg/kg/f

khôngkhông

Siêu âm tim

Có

Có

CHỌN LOẠI DỊCH

 Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng)

 Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).

Healy J Trauma 1998.Laslo J Trauma 2006

 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu

Peter Rhee J Trauma 2003

 Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII)

 Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu)

 Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII)

 HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½

 Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết

 Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để

giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu

 Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại

 Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ

 Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch

 Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống

nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT

 Thủ thuật:

 Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn

 Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc

 Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài

 Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt thở

 Dẫn lưu tụy

 Điều chỉnh:

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT

 Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng

 Biến đổi sinh lí:

 HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)

 Thân nhiệt < 34o

 pH < 7,2 (KD > 14, CO3H < 15)

 Tổng lượng máu truyền > 4 lít

 Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5

 Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)

 Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu >

4mmol/lít

 Mục tiêu:

 CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy)

 HATB ≥ 65mmHg

 Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ

 ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

 Nguyên nhân nhiễm khuẩn

 Giải quyết nguyên nhân nếu có thể

 Kháng sinh

HỒI SỨC TIẾP THEO

 Mục tiêu như hồi sức ban đầu

 Bồi phụ nước dựa vào test CVP

 Test 30 phút

 Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải

 Hoặc 500 ml dung dịch keo

 CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O

HỒI SỨC TIẾP THEO

 Thuốc co mạch

 Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện

 Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh

 Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa

 rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

 MÁU, SẢN PHẨM MÁU

 Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/

n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu

nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng)

 Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn

 Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3

 Thở máy khi có ALI/ARDS

 Vt: 6ml/kg

 Pp: < 30 cm H2O

 PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

 Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l)

 Lọc máu:

 Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục

 Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp

 Bicarbonat:

 duy trì pH máu > 7.15

 để duy trì HA , giảm thuốc co mạch

 Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu

 Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp

 Đề phòng loét dạ dày do stress

 Ức chế H2 hay ức chế proton

Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!