KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

Ngày Nhận định điều dưỡng Chuẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện chăm sóc Đánh giá kết quả chăm sóc Ký tên 1.. - Hút đờm giữ cho bệnh nhân 2h/1 lần và khi có tăng tiết đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

NHÓM 9

GIẢN HOÀI PHƯƠNG PHẠM THỊ HẢI YÊN NGUYỄN THỊ THỦY TỐNG THỊ NGA Lớp : T17YĐDB

Tháng 9/2013

 Họ và tên BN : Nguyễn Văn Hạnh

 Giới tính : Nam

 Địa chỉ : An Hải Bắc – Sơn Trà – ĐN

 Nghề nghiệp : Hưu trí

 Ngày, giờ vào viện : 2h30 ngày 6/9/13, ngày giờ làm bệnh án:

8h00 ngày 7/9/2013

 Lý do vào viện : Hôn mê

 Chẩn đoán điều trị : Bệnh nhân hôn mê/ NMCT

 Chẩn đoán Điều dưỡng: CS Bệnh nhân hôn mê do nhồi máu cơ tim ngày thứ 2

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim

Ngày Nhận định điều

dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

1 Lý do vào viện: Hôn

mê

2 Quá trình bệnh lý:

20h00 ngày 6/9/2013

bệnh nhân thấy mệt

mõi, chóng mặt, buồn

nôn, đau tức ngực

nhẹ ở giữa xương ức,

kéo dài vài phút Sau

đó, bệnh nhân có cảm

giác bị đè nặng, bóp

nghẹt ở ngực đến

10h30 bệnh nhân mệt

nhiều, khó thở, tím tái

toàn thân, hôn mê

Nguyên nhân tử vong do tắc

nghẽn đường

hô hấp

Bệnh nhân đâu ngực do nhồi máu cơ tim

Ngăn ngừa tắc nghẽn đường

hô hấp

-Giảm đau ngực

Tác dụng của DHST 30’/1 lần qua monnitoring, theo dõi

ý thức bệnh nhân

-Cho bệnh nhân thở theo máy thông số cài sẵn

-Thường xuyên theo dõi chỉ

số trên màn hình máy thở, báo bác sỹ khi có bất

thường

- Hút đờm giữ cho bệnh nhân 2h/1 lần và khi có tăng tiết để tránh nguy cơ ứ đọng dịch và bội nhiễm phổi, khi hút phải đảm bảo đúng kỹ thuật và vo0o khuẩn:

-KT NICQ đã có ở vị trí hay chưa, kiểm tra cop, kem gây máy thở có bị hở, bị ứ nước

-Đánh giá khai thông đường

hô hấp

-- Bệnh nhân đỡ đau ngực

-Bệnh nhân chế dộ dinh dưỡng đảm bảo

Ngày Nhận định điều

dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

-Gld đưa vào BV 199

: Bệnh nhân hôn mê,

người tím tái

-Tình trạng bệnh

nhân lúc nhập viện:

M:55l/phút,

HA:70/40,SPO2:

63%,G:5 đ()

Tại khoa cấp cứu đã

tiến hành cho bệnh

nhân thở oxy max 8

lần/ phút, nhưng

không đỡ SPO2: 57%,

G:5đ () tại khoa cấp

cứu đã tiến hành cho

bệnh nhân thở máy

chế độ AC, đặt

đường truyền, dùng

vào vận mạch

Nguy cơ suy dưỡng

do chế

dộ ăn không đảm bảo

-N/C sặc

do cho

ăn không đúng kỹ thuật

Cho bệnh nhân

ăn đầy

đủ chất dinh dưỡng

- Cho bệnh nhân

ăn đúng kỹ thuật

Rửa mắt hằng ngày bằng nước muối sinh lý, tra mở

để tránh mắt bị khô -VS răng miệng hằng ngày

VS thân thể, tắm và lau người cho bệnh nhân

-Sát khuẩn sonde tiểu và bộ phân sinh dục bằng dung dịch Betadis

-Tác dụng nước tiểu về số lượng, màu sắc

-Đảm bảo vô khuẩn ống dẫn lượng nước tiểu

-Cho bệnh nhân ăn đúng kỹ thuật

-V/S mặt răng sạch sẽ

-Không xảy ra nhiễm trùng đường tiểu

Ngày Nhận định điều

dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

Đến 11h15’ bệnh nhân

đỡ tím tái SPO2 : 98%

(theo máy), HA: 98/54

(phụ thuộc vận mạch

chuyền vào trong tại

khoa HSCC

3 Tiểu sử : Bản thân:

Hút thuốc lá đã 12 năm

nay, ngày ½ gói

Glđ:… sống khỏe

4 Nhận định hiện

tại:Bệnh nhân gọi hỏi

biết, mở mắt tự nháy,

kích thích đau cơ đáp

ứng G:10đ, P:50 kg

Da niêm mạc hồng,

không phù, không xuất

huyết dưới dạ, tuyến

giáp không to , hạch

ngoại vi không sờ thấy

N/c nhiễm trùng mắt, răng, miệng,

do vệ sinh kém

6 NT đường tiểu do không đảm bảo vô khuẩn

V/s cho bệnh nhân, v.s mắt , răng, miệng hàng ngày

- v/s sonde tiểu

-Đặt vào ống MQ phải đảm bảo vô khuẩn

-VS ống MQ hàng ngày, đặc biệt là chân ống MQ

-Đặt gạc xung quanh ống

MQ có thấm ponide để tính nhiễm trùng

-Thường xuyên vổ rung cho bệnh nhân để tránh sự ứ đọng đờm

--Cho bệnh nhân uống nước

ấm rãi trong ngày

-Xoay trở cho bệnh nhân 4h/

1 lần, giữ quần áo luôn sạch, phải giường khô và phẳng

--Cho bệnh nhân nằm đệm nước

-Phòng ngừa viêm phổi cho bệnh nhân

-- Không

để xảy

ra loét

ép

Ngày Nhận định điều

dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

Mạch không trùng

mạch quay, dao động

từ 50 – 115l/p, HA dd:

90/50 – 117/73đang

dùng thuộc vận mạch

Dubatamin 200mg +

50ml glu108%: 0,5ml/

h) Spo2 : 99% (theo

máy

Các cơ quan hệ thống

khác

•Tuần hoàn: Còn đau

tức ngực trái

•Nhịp tim đều, không

trùng mạch quay

•+ Hô hấp – Thở máy

qua ống NRQ, Oxy

60%

-Phòng ngừa viêm phổi do đặt MCQ

-Nguy cơ loét ép

do nằm lâu

-Bệnh nhân và gia đình

lo lắng

về bệnh tật

V/s ống MCQ

-Chóng loét ép

-- Động viên, an

ũi

-Lót gạc vào những vị trí tỳ

đè , dễ loét ép

-- Giải thích cho bệnh nhân

và gia đình người bệnh về bệnh tật trong phạm vi cho phép, nếu có thắc mắc mời bác sỹ giải thích

-- Động viên, an ủi bệnh nhân và gia đình tin tưởng

và yên tâm điều trị

-Phòng ngừa viêm phổi cho bệnh nhân

-- Không

để xảy

ra loét

ép

--Bệnh nhân và gia đình yên tâm

Ngày Nhận định điều dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

- Tiết đờm giải ít

-Không ho, lồng ngực an

cứng

--Không nghe tiếng ral

bệnh lý

-+Tiêu hóa: Đặt sonde d2

ngày 6/9

-Không nôn

-Bệnh nhân chưa đi cầu

-Bụng mềm không u cục

-Gan lánh không sờ thấy

-+ Tiết niệu, sinh dục: Đặt

sone tiểu ngày 6/9, nước

tiểu đến 9h7/9: 50ml màu

vàng trong

--Chạm thận, bập bềnh

thận

Ngày Nhận định điều dưỡng

Chuẩn đoán điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc

Ký tên

- +Thần kinh: G: 10đ,

không biệt khi trú, dấu

hiệu não, màng não

+ Cơ xương khớp : trong

giới hạn bình thường

+Các cơ quan khác :

Chưa phát hiện dấu hiệu

bệnh lý

4.3 Các nguyên nhân

khác: Dinh dưỡng: 1 năm

ngày 6 lần … Mỗi lần

khoảng 2000ml cháo và

sữa

BỆNH NHÂN THỞ MÁY

 Giáo dục sức khỏe:

 - Chấp hành tốt nội quy, quy chế buồng bệnh, tuân thủ theo sự chỉ dẫn của bác sỹ và điều dưỡng, không tự ý mua bất kỳ loại thuốc gì khi

không có chỉ định của bác sỹ

 - Luôn đảm bảo trật tự buồng bệnh , hạn chế người nhà vào thăm

hướng dẫn người nhà luôn có thái độ ân cần, chu đáo với bệnh nhân

 - Luôn an ủi: động viên người bệnh

 Chế dộ ăn: lỏng, đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn từng ít một, chia làm

nhiều bữa

 Tập chủ động tại gường với những động tác nhẹ nhàng có sự hỗ trợ của điều dưỡng

 - Thay đổi lối sống, thói quen sống tĩnh tại Tăng cường tập vận động như đi bộ 30 – 45 phút/ ngày

 - Tánh lao động nặng là những xúc động mạnh, hạn chế strees,

 Động viên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá Dùng thuốc theo đơn của bác sỹ, không tự ý bỏ thuốc

 - Phải tái khám theo định kỳ hoặc khi có các triệu chứng bất thường như đau tức ngực , đâu đàu,khó thở