ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍNTRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁYĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍNTRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁYĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍNTRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁYĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍNTRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁYĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍNTRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP HÚT ĐỜM KÍN TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH NINH BÌNH

Tác giả: CN Đinh Ngọc Toàn và cộng sự

Điều dưỡng trưởng khoa Đông Y – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Điện thoại: 0917840770

TÓM TẮT

1 Mục tiêu : đánh giá hiệu quả của phương pháp hút đờm kín so với hút đờm

hở trong chăm sóc bệnh nhân thở máy

2 Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 60 người bệnh phân bố đều làm 2 nhóm tại khoa điều trị tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình từ từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013

3 Kết quả: việc sử dụng ống hút đờm kín có hiệu quả cao trong việc giảm tỷ

lệ nhiễm các loại vi khuẩn bệnh viện với những bệnh nhân có đặt nội khí quản (13,3% ở nhóm hút đờm kín và 40% ở nhóm hút đờm hở) (p<0,05) Từ

đó làm giảm được số lần hút đờm/ ngày, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm tại khoa ĐTTC-CĐ, góp phần hạn chế được tác dụng phụ của thao tác hút đờm nội khí quản là giảm thời gian spo2 trở về bình thường Sử dụng ống hút đờm kín cũng làm giảm thời gian một lần hút đờm, số lần hút đờm trong ngày

4 Kết luận: nên sử dụng ống hút đờm kín cho những bệnh nhân có đặt nội khí quản, mở khí quản Tuy nhiên cần có một nghiên cứu tiếp theo đánh giá hiệu quả kinh tế của việc sử dụng ống hút đờm kín để góp phần ứng dụng rộng rãi trong thực tiễn

ABSTRACT

1 Objective: evaluate the effectiveness of closed sputum suctioning and

open sputum suctioning method in ventilated patients

2 Methodology: a randomized clinical trial was conducted on 60 patients

evenly distributed into 2 groups at the Department of active treatment – anti toxic, Ninh Binh General Hospital from February 2012 to October 2013

3 Result: The closed sputum suctioning method was highly effective in

reducing the hospital acquired - infections (13.3%) in the comparison with the open sputum suctioning method (40%) (p < 0,05) Moreover, the closed sputum suctioning method also decreases times of suction per day, antibiotics uses, length of hospital stay and reduce the side effects of the sputum suctioning technique that lower SpO2 The use of the closed sputum suctioning method also decreases duration of each suctioning time

4 Conclusion: The closed sputum suctioning method should be applied in

ventilated patients However, there should be further studies to investigate the economic benefits of the method in order to apply widely in clinical

ĐẶT VẦN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện có liên quan tới thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện theo các nghiên cứu trong nước Theo điều tra năm 2005 của Bộ y tế trên 19 bệnh viện toàn quốc thì viêm phổi bệnh viện chiếm 55,4% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện Một nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hồng Nga về thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại khoa ĐTTC – CĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011 cho thấy có 60,2% bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy sau 48h và 72h đã có vi khuẩn gây viêm phổi chủng gram (-), gram (+) Các loại vi khuẩn gây NTBV thu thập được bao gồm đầy đủ các chủng loại vi khuẩn gram(-), gram(+), tụ cầu vàng(S.aureus), liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, Klbsiela, E.Coli, nấm Candida gây viêm phổi do thở máy và nhiễm trùng tiết niệu, các vi khuẩn này đã kháng hầu hết các loại kháng sinh mà chỉ nhạy cảm ít với kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, chủ yếu nhạy cảm với nhóm Quinolon, Aminosid và

nhóm kháng sinh phổ rộng gây khó khăn cho việc điều trị và tăng chí phí cho người bệnh

Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện như làm giảm hít sặc của bệnh nhân, ngăn ngừa nhiễm trùng chéo từ tay nhân viên y tế, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, giáo dục cho nhân viên y

tế và bệnh nhân cho thấy góp phần làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện Một trong những khuyến cáo trong những năm gần đây là sử dụng ống hút đờm kín trên bệnh nhân thở máy có thể làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan tới thở máy so với hút đờm hở như đang thực hiện Ống hút đờm kín là ống hút được đặt lưu cùng với ống nội khí quản và khi hút đờm không cần phải tháo máy thở ra để hút như phương pháp hút đờm hở đang được sử dụng Lý do để ống hút đờm kín có hiệu quả là bệnh nhân được hút đờm trong môi trường kín, giảm được nguy cơ lây truyền chéo trong thực hành của nhân viên y tế Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh ống hút đờm kín

có hiệu quả hơn hút đờm hở trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Anh Thư khi “so sánh ngẫu nhiên giữa ống hút đờm kín và ống hút đờm hở trên bệnh nhân thở máy” tại bệnh viện Chợ Rẫy thì: tỷ lệ viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở nhóm dùng ống hút đờm kín giảm 50% có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng ống hút đờm hở, tỷ lệ tử vong ở nhóm hút đờm kín giảm 33,4% và thời gian nằm

ở khoa săn sóc đặc biệt giảm đáng kể so với nhóm hút đờm hở

Các tác giả David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter

JV thuộc trường cao đẳng y khoa và bệnh viện Christian - Ấn Độ đã thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên để so sánh chi phí và kết quả lâm sàng của việc sử dụng ống hút nội khí quản kín và hở trên những bệnh nhân thở máy Kết quả cho thấy rằng: dùng ống hút nội khí quản kín giảm được tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện liên quan tới thở máy (p= 0,0067) Một

lợi ích quan trọng quan sát được đó là viêm phổi bệnh viện liên quan tới thở máy ở nhóm bệnh nhân dùng ống hút đờm kín khởi phát muộn hơn so với nhóm còn lại (p= 0,03) Tỷ lệ tử vong và thời gian nằm tại hồi sức tích cực tương tự nhau ở cả 2 nhóm

Ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu sau:

* Mục tiêu nghiên cứu:

- Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút đờm kín so với hút đờm hở trong chăm sóc bệnh nhân thở máy tại khoa điều trị tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy xâm nhập nằm tại khoa điều trị tích cực – chống độc

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân được đặt nội khí quản ở tuyến dưới

+ Bệnh nhân nằm lưu ở khoa dưới 48h hoặc tiên lượng tử vong trong 48h + Bệnh nhân có kết quả cấy dich nội khí quản dương tính trước khi nghiên cứu

+ Bệnh nhân từ chối nghiên cứu

Các chỉ số nghiên cứu

- Yếu tố nhân khẩu học: tuổi, giới

- Yếu tố chuyên môn:

+ Kết quả cấy dịch nội khí quản

+ Thời gian lưu nội khí quản, hút đờm, thở máy, sử dụng kháng sinh, nằm tại khoa điều trị tích cực- chống độc

+ Thời gian spo2 trở về bình thường

Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Phương pháp chọn mẫu: chọn ngẫu nhiên xen kẽ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào 2 nhóm:

+ Nhóm 1: Những bệnh nhân vào khoa có số hồ sơ bệnh án là số chẵn được hút bằng phương pháp hút đờm kín (sử dụng ống hút đờm kín, để lưu ống)

+ Nhóm 2: : Những bệnh nhân vào khoa có số hồ sơ bệnh án là số lẻ được hút bằng phương pháp hút đờm hở (sử dụng ống hút đờm một lần)

Cả 2 nhóm được hút cùng một loại máy hút với cùng áp lực

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa điều trị tích cực- chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Thu thập số liệu

- Lấy thông tin và các dữ liệu của bệnh nhân trong suốt quá trình nghiên cứu theo mẫu phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn

Xử lý số liệu

Xử lý số liệu thu thập được trên phần mềm SPSS 16.0

Đạo đức trong nghiên cứu

- Có sự đồng ý của Ban giám đốc bệnh viện

- Có sự đồng ý tham gia của đối tượng nghiên cứu

Khả năng và địa chỉ áp dụng

- Các khoa có bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản: khoa điều trị tích cực- chống độc, khoa cấp cứu, khoa gây mê hồi sức, khoa thần kinh, khoa chấn thương

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 60 ca, trong đó 30 ca sử dụng phương pháp hút đờm kín, 30 ca sử dụng phương pháp hút đờm hở

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

Trong tổng số 60 bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu có 43 nam (chiếm 71,7%), 17 nữ (chiếm 28,3%) (Bảng 1)

Bảng 1: Phân bố đối tượng theo giới

Người bệnh ở độ tuổi từ 15-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp đến là

độ tuổi trên 60 tuổi (31,7%), từ 36-60 tuổi (28,3%) (Biểu đồ 1)

Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng theo tuổi

40%

31,7%

28,3%

15-35t 36-60t Trên 60t

Kết quả cấy dịch nội khí quản ở 2 nhóm

Tỷ lệ dương tính (nhiễm vi khuẩn) ở nhóm hút đờm kín là 13,3% giảm đáng

kể so với nhóm hút đờm hở 40% Kiểm định khi-bình phương ( Chi-Square tests) được sử dụng để kiểm tra sự liên quan về kết quả giữa hai nhóm Kết

quả cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn bệnh viện ở hai nhóm là khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 2 + Biểu đồ 2)

Bảng 2: Kết quả cấy dịch nội khí quản ở 2 nhóm

Kết quả Hút đờm kín Hút đờm hở P

N=30 % N=30 %

0,039 Dương tính 4 13,3 12 40

Âm tính 26 86,7 18 60

13,3

86,7

40 60

0 20

40

60

80

100

%

Biểu đồ 2: Kết quả cấy dịch NKQ ở hai nhóm

Dương tính

Âm tính

So sánh các thông số theo dõi ở 2 nhóm

Sự khác nhau về một số thông số theo dõi ở 2 nhóm được phân tích bằng Independent – Samples T test (giá trị trung bình của 2 mẫu độc lập), kết quả thấy rằng: các thông số về thời gian lưu nội khí quản, thời gian thở máy giữa

2 nhóm là khác nhau Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05) Thời gian 1 lần hút đờm, thời gian sử dụng kháng sinh, số lần hút đờm/ ngày, thời gian spo2 trở về bình thường trong một lần hút, thời gian nằm tại khoa ĐTTC – CĐ giữa 2 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 3)

Bảng 3: Kết quả so sánh một số thông số theo dõi ở 2 nhóm:

Các thông số theo dõi Đơn

vị

Hút đờm kín Hút đờm hở

P Chỉ số Độ lệch

chuẩn Chỉ số

Độ lệch chuẩn Thời gian 1 lần hút đờm phút 1,24 0,37 1,83 0,45 0,00 Thời gian lưu nội khí quản ngày 6,35 2,28 8,37 4,4 0,078 Thời gian thở máy ngày 6,63 4,8 8,05 (4,5 0,3 Thời gian TB spo2 trở về bình

thường trong 1 lần hút phút 1,0 0,3 1,7 0,5 0,00

Số lần hút đờm trung bình/

Thời gian TB sử dụng kháng

sinh ngày 11,12 5,63 15,22 4,86 0,018 Thời gian nằm tại khoa

ĐTTC-CĐ ngày 10,0 4,9 13,5 6,0 0,03

BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu để đảm bảo tính tự nguyện và phù hợp với các

tiêu chuẩn nghiên cứu vì vậy có 60 bệnh nhân tham gia, chia đều cho hai

nhóm Có 47 nam (71,7%) và 13 nữ (28,3%) Người bệnh ở độ tuổi từ

15-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp đến là độ tuổi trên 60 tuổi (31,7%),

từ 36-60 tuổi (28,3%) Tuổi và giới tính của bệnh nhân không liên quan đến

kết quả về các yếu tố chuyên môn của nghiên cứu (p>0,05)

Kết quả cấy dịch nội khí quản ở hai nhóm

Kết quả cấy dịch nội khí quản dương tính ở nhóm hút đờm kín là 4 trường

hợp (13,3%) ít hơn đáng kể so với hút đờm hở 12 trường hợp (40%) Kết

quả này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Các loại vi khuẩn bị nhiễm chủ yếu

là: Acinetobacter, Klebsiella, trực khuẩn mủ xanh, nhóm vi khuẩn đường

ruột: E coli, Enterobacter Nhiều loại vi khuẩn có tính đa kháng như:

Acinetobacter, trực khuẩn mủ xanh làm bệnh nặng lên và việc dùng kháng sinh điều trị rất phức tạp, cần nhiều loại phối hợp, đòi hỏi kháng sinh thế hệ cao gây tăng chi phí điều trị cho người bệnh Kết quả này phù hợp với kết quả của nhóm nghiên cứu của tác giả Lê Anh Thư – bệnh viện Chợ Rẫy TP HCM, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện ở nhóm hút đờm kín là 13,3%, nhóm hút đờm hở là 26,5%

Kết quả các thông số theo dõi ở 2 nhóm

Thời gian đặt nội khí quản và thời gian thở máy ở 2 nhóm có sự khác nhau Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê Điều này cũng phù hợp với thực tế lâm sàng do còn phụ thuộc vào tình trạng bệnh của bệnh nhân

Trong quá trình hút đờm thì thời gian 1 lần hút đờm của nhóm hút đờm kín

ít hơn so với nhóm hút đờm hở Sau khi hút đờm, thời gian trung bình spo2 trở về bình thường ở nhóm hút đờm kín là 1 (0,3) phút ít hơn so với nhóm hút đờm hở là 1,7 (0,5) phút Cả hai sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống

kê (p<0,05) Sở dĩ có kết quả này là do trong khi hút đờm sử dụng ống hút kín máy thở sẽ không bị tháo rời khỏi ống nội khí quản Vì vậy thể tích thở luôn được đảm bảo lưu thông liên tục Theo tác giả Choong K và cộng sự,

sử dụng ống hút đờm hở sẽ làm giảm thể tích phổi trong quá trình hút do ngắt ống nội khí quản khỏi máy thở nên không duy trì được PEEP Vì vậy, hậu quả làm giảm oxy máu và rối loạn huyết động, đặc biệt là với các bệnh nhân có bệnh phổi nặng đòi hỏi thở máy với PEEP cao

Số lần hút đờm trung bình/ ngày ở nhóm hút đờm kín là 6,7 (1,1) ngày ít hơn so với nhóm hút đờm hở là 8,1 (1,1) ngày Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê(p<0,05) Điều này cũng làm giảm tải một phần khối lượng công việc của điều dưỡng trong quá trình chăm sóc người bệnh

Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh và thời gian nằm tại khoa

ĐTTC-CĐ ở nhóm hút đờm kín ít hơn so với nhóm hút đờm hở (p<0,05) Điều này góp phần đáng kể trong việc giảm chi phí điều trị cho người bệnh

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi thấy việc sử dụng ống hút đờm kín có hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn bệnh viện với những bệnh nhân có đặt nội khí quản Từ đó làm giảm được số lần hút đờm/ ngày, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm tại khoa ĐTTC-CĐ

Việc sử dụng ống hút đờm kín góp phần hạn chế được tác dụng phụ của thao tác hút đờm nội khí quản là giảm thời gian spo2 trở về bình thường Khi sử dụng ống hút đờm kín thì thời gian một lần hút đờm, số lần hút đờm trong ngày giảm Vì vậy góp phần vào giảm khối lượng công việc cho điều dưỡng viên

KHUYẾN NGHỊ Với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở những bệnh nhân có đặt nội khí quản, mở khí quản, chúng tôi khuyến nghị nên sử dụng ống hút đờm kín cho những bệnh nhân này Tuy nhiên một vấn đề đặt ra là liệu ống hút đờm kín có hiệu quả

về kinh tế hơn so với ống hút đờm hở, vì vậy cần có một nghiên cứu tiếp theo đánh giá hiệu quả kinh tế của việc sử dụng ống hút đờm kín để góp phần ứng dụng rộng rãi trong thực tiễn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Thị Hồng Nga (2011), “Thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại

ĐTTC – CĐ bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình”, Đề tài nghiên cứu

khoa học điều dưỡng bệnh viện đa khoa Ninh Bình, tr 57-65

2 Lê Thị Anh Thư (2011), “So sánh ngẫu nhiên giữa ống hút đờm kín

và ống hút đờm hở trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y

học thực hành 771 (6), tr 12-13

3 David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV (2011),

“An open-labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical intensive

care patients”, Journal of Critical Care 26(5), Pages 482-488