Sản phụ khoa

Sẩy thai băng huyết + Giống + Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén, hCG + + Chảy máu âm đạo có thể có choáng do mất máu nhiều + Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn + Khác + Ra máu âm đạo

Đề cương ôn tập môn sản

Câu 1: Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung chưa vỡ

I.Định nghĩa:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ

và phát triển ngoài buồng tử cung

II.Triệu chứng lâm sàng

1.Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai

-Tắt kinh thường muộn kinh và ngày hoặc có rối loạn kinh

nguyệt.Phải hỏi kỹ kinh nguyệt của 3,4 tháng gần đây -Triệu chứng phụ vú căng buồn nôn,nôn

+ Ra huyết âm đạo ra ít một,kéo dài, màu đen,hoặc màu

chocolate có khi lẫn màng.Nhưng số lượng và màu sắc không giống máu kinh!

+ Đau bụng: đau âm ỉ vùng hạ vị, đau từng cơn, sau mỗi lần

đau lại ra một ít máu, đau ngày càng tăng Thường đau mộtbên hố chậu

+ Ngất ít giá trị

2.Triệu chứng thực thể

+ Đặt mỏ vịt: CTC đóng kín,có ít máu đen chảy ra

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy CTC mềm,Tử

cung mềm to không tương xứng với tuổi thai

Cạnh tử cung có một khối mềm ranh giới không rõ ấn vào

rất đau

+ Túi cùng sau nếu chưa có máu ,dịch thì mềm không

đau.Nếu có máu thì chạm vào túi cùng Douglas bệnh nhân rất đau

3.Triệu chứng toàn thân

+ Tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu của bệnh nhân

III Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm hCG +

Định lượng hCG thấp hơn khối chửa cùng độ tuổi

+ Siêu âm để chẩn đoán xác định:

Không thấy túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng tử

cung.Cạnh tử cung thấy một khối âm vang không đồng nhất,ranh giới rõ.Hãn hữu có thể thấy âm vang thai,tim thai hoạt động ngoài buồng tử cung

Nếu có rỉ máu thì túi cùng Douglas có dịch

+ Nội soi ổ bụng vừa để chẩn đoán xác định vừa để điều

trị:Có thể thấy một bên vòi trứng tím đen phồng căng đó chính là khối chửa

+ Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: không thấy hình ảnh gai

rau.Chỉ thấy màng rụng

IV Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang kể trên

V Chẩn đoán phân biệt :

1 Doạ sẩy,sẩy thai

+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai

CTC hé mở,cạnh tử cung không có khối bất thường

+ Nếu đang sẩy thì máu chảy nhiều, đỏ tươi.Bênh nhân có thể choáng ngất

+ Nạo niêmmạc buồng tử cung làm giải phẫu bênh thấy hình ảnh gai rau!

+ Điều trị kháng sinh thấy giảm

b Viêm ruột thừa

VI Chẩn đoán nguyên nhân

+ Viêm vòi trứng làm Iòng vòi trứng hẹp,nhu động vòi trứng

bị hạn chế

+ Khối u phần phụ làm vòi trứng bị chèn ép,hẹp vòi

trứng.Vòi

+ trứng bị kéo dài ra!

+ Dị dạng bẩm sinh của vòi trứng:Vòi trứng bị hẹp hoặc có túi ngách

VII Xử trí

1 Điều trị nội khoa

+ Ít dung đang thử nghiệm

+ Điều kiện :Mẫn cảm với thuốc

+ Kích thước khối chửa nhỏ hơn 5cm

+ Nồng độ hCG nhỏ hơn 5000UI/l

+ Douglas không có dịch

+ Không có rối loạn huyết động

+ MTX 20-40mg tiêm một liều duy nhất tiêm bắp hoặc tiêm

+ trực tiếp vào khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm

+ Sau 5 ngày thử hCG nếu giảm 30% trở lên tức là đáp ứng

điều trị

+ Nếu không giảm hoặc giảm ít có thể tiêm liều thứ 2

+ Tối đa tiêm 3 mũi

2 Điều trị ngoại khoa

+ Chẩn đoán xác định thì nên mổ sớm

+ Tuỳ điều kiện mà mổ nội soi hay mổ mở

+ Nếu bệnh nhân chưa có đủ con, còn trẻ thì có thể bảo tồn vòi trứng bằng cách rạch vòi trứng lấy khối chửa đốt điện cầm máu

+ Hoặc cặp cắt khối chửa sau đó nối tận tận điều kiện vòi trứng dài hơn 4 cm.Rạch vòi trứng lấy khối chửa.Sau đó khâu ngang bảo tồn vòi trứng

+ Nếu không bảo tồn thì cắp cắt vòi trứng sau đó khâu vùi mỏm cắt.Lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu

+ Đối với người đủ con và nhiều tuổi thì cặp cắt khối chửa, triệt sản bên đối diện

II.Triệu chứng lâm sàng:

+ Xảy ra đột ngột rầm rộbiến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ của trứng: Đoạn kẽ,eo thì xảy ra sơm hơn đoạn bóng,loa

1 Triệu chứng toàn thân

+ Hội chứng mất máu cấp:Mạch nhanh,huyết áp tụt,da xanh niêmmạc nhợt.Bệnh nhân vật vã,ra nhiều mồ hôi chi lạnh khát nước.Thở nhanh nông

2 Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén, vú căng buồn nôn Đôi khi bệnh nhân vào viện trong tình trạngchoáng năng mà không cótiền sử chậm kinh trước đó

+ Ra huyết âm đạo: Màu nâu đen,chocolate ra máu ít một kéo dài.Không tương xứng với triệu chứng toàn than

+ Đau bụng đột ngột dữ dội ,tự nhiên làm bệnh nhân choáng vánghoặc ngất đi

3 Triệu chứng thực thể

+ Khám bụng: Hội chứng chảy máu trong ổ bụng

+ Bụng chướng nhẹ,có phản ứng thành bụng vùng dưới rốn,có thể có cảm ứng phúc mạc

+ Đụng vào chỗ nào cũng đau

+ Túi cùng căng phồng ấn rất đau( tiếng kêu Douglas )

III Cận lâm sàng

+ hCG (+)

+ Siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung.Cạnh tử cung

có khối âm vang không đồng nhất.Douglas và ổ bụng có nhiều dịch

+ Chọc dò Douglas ít dung:Có thể thấy máu loãng đen không đông!

+ Công thức máu Hồng cầu, hemoglobin, hêmatocrit giảm

IV Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang

V.Chẩn đoán phân biệt

1 Sẩy thai băng huyết

+ Giống

+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén, hCG (+)

+ Chảy máu âm đạo có thể có choáng do mất máu nhiều

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn

+ Khác

+ Ra máu âm đạo phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

+ Không có hội chứng chảy máu trong:Bụng chướng, phản ứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc,gõ đục vùng thấp,túi cùng căng phồng,tiếng kêu Douglas

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Không có ra máu âm đạo

+ Tử cung bình thường

+ Có tiền sử chấn thương

+ Siêu âm không có khối chửa

3 Vỡ nang Degraff,nang hoàng thể,nang hoàng tuyến

+ Giống

+ Đau bụng , choáng

+ Khác

+ không có dấu hiệu có thai

+ tử cung bình thường di động không đau

4 U nang buồng trứng xoắn

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Không có hội chứng chảy máu trong

+ Tử cung bình thường di động không đau

+ Choáng do đau mạch huyết áp bình thường

+ Tiền sử có u nang buồng trứng

VI Xử trí

1.Nguyên tắc:

+ Mổ cấp cứu ngay không trì hoãn

+ vừa mổ vừa hồi sức

+ Kháng sinh sau mổ

+ Chông viêm chống dính sau mổ

Câu 3:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

II Triệu chứng lâm sàng

1.Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai :tắt kinh,nghén,vú căng,buồn nôn,nôn

+ Đau bụng hạ vị đau thành cơn, âm ỉ,có lúc trội lên rồi lại giảmđi

+ Ra huyết âm đạo ít một kéo dài màu đen nâu,chocolate

2 Triệu chứng toàn thân

+ Hội chứng thiếu máu tan máu:Da hơi xanh ánh vàng

+ Toàn thân không suy sụpnhưng người mệt mỏi sốt nhẹ gầy sút

3 Triệu chứng thực thể

+ Khám ngoài thấy khối ranh giới không rõ vùng bụng dưới+ Thăm âm đạo tháy khối chiếm cả vùng hố chậu ranh giới không rõ ấn đau tức Đôi khi dính chặt vào tử cung thành một khối làm khó xác định được thể tích và vị trí của tử cung

+ Chọc dó túi cùng Douglas dưới hướng dẫn của siêu âm có thể thấy máu cục

+ Soi ổ bụng có thể thấy khối huyết tụ trọng ổ bụng

IV Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâ sang ở trên

2 Chẩn đoán phân biệt

a Đám quánh ruột thừa

+ Giống:

+ Đau vùng hố châu phải

+ Khối trong hố chậu phải

+ hCG âm tính

+ Khác:

+ Không có dấu hiệu có thai trước đó

+ Hội chứng nhiễm trùng

+ Không có chảy máu âm đạo

+ Chọc do túi cùng Douglas không có máu

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Không ra máu âm đạo

+ Nếu còn chảy máu có thể chèn các mảnh Spongen hoặc gạc cầm máu.Dẫn lưu ra ngoài,gạc se được lấy

ra sau đó vài ngày+ Chú ý khi mổ hạn chế khâu cầm máu vìlàm tổn

thương đến tạng xung quanh+ Trong khi mổ không nên gỡ dính nhiều,tìm chỗ ít dính

để mổ+ Kháng sinh sau mổ

+ Chống viêm dính

Câu 4:Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung thể chửa trong

II.Triệu chứng lâm sang

1 Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai: Chậm kinh,nghén,buồn nôn,vú căng+ Đau bụng âm ỉ có những lúc đau trội lên từng cơn.Có thể kèm theo ra máu âm đạo ít

+ Dấu hiệu bán tắc ruột

+ Buồn nôn,nôn ,bí trung đại tiện

2 Triệu chứng thực thể

+ Khi thai cọn nhỏ sờ thấy khối cạnh tử cung ranh giới không rõ ấn đau,di động khó

+ Khi thai lớn đủ tháng sờ thấy thai ngay dưới thành

bụng,không thấy hình tử cung.Kích thích tử cung không

có cơn co

+ Thăm âm đạo thấy thai nằm cạnh tử cung

III Cận lâm sang

+ Siêu âm thấy tử cung kicks thước bình thường.Túi ối ,

âm vang thai,hoạt động của tim thai năm biệt lập với tử cung,thai nằm xen kẽ với quai ruột

+ hCG dương tính

+ Soi ổ bụng để chẩn đoán khi thai còn bé thấy tử cung vàhai phần phụ bình thường.Khối thai nằm ngoài tử cung + Chụp bụng không chuẩn bị :Không thấy hình ảnh bong

mờ tử cung bao quanh khối thai

+ Thai thường nhỏ hơn tuổi thainằm xen kẽ giữa các quai ruột

+ Test oxytocin không thấy khối thai đáp ứng

IV Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang ở trên

2 Chẩn đoán phân biệt

+ Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt

+ Không có dấu hiệu có thai

b Khối viêm quanh tử cung

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Chẩn đoán phân biệt bằng siêu âm

V.Xử trí

+ Nếu thai chết mổ cấp cứu,tranh gây rối loạn đông máu + Nếu thai < 32 tuần Mổ lấy thai ngay dù thai còn sống hay đã chết

+ Nếu thai >32 tuần Có thể để thai phát triển đủ tháng sau

đó mổ chủ động

+ Trong lúc mổ cặp rốn và cắt rốn sát với bánh rau.Không

cố bóc rau ví gây chảy máu.Nếu chảy máu thì chèn gạc chặt sau đó rút gạc những ngày sau mổ

Chuyên đề 2:Thai chết lưu

Câu 1: Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu ở nửa đầu thời kỳ thai nghén

+ Nhiễm trùng nhanh nặng khi vỡ ối

+ Ngoài ra còn ảnh hưởng đến tâm lý người mẹ Đặc biệt là những người mẹ hiếm con

II.Triệu chứng lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân có dấu hiệu có thai trước đó như:Tắt

kinh,nghén,bụng to dần lên,hCG (+).Siêu âm đã thấy túi ối,

âm vang thai,hoạt động tim thai trong buồng tử cung!

+ Ra huyết âm đạo tự nhiên,màu đen, đỏ thẫm, ít một kéo dài

+ Không đau bụng

+ Bệnh nhân thấy bụng bé đi hoặc không thấy bụng to lên mặc dù đã mất kinh lâu rồi!

2 Triệu chứng toàn thân

+ Thường ít thay đổi.Có thể có xuất huyết dưới da,niêm mạcnếu như có rối loạn đông máu!

3 Triệu chứng thực thể

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy

+ Tử cung bé hơn so với tuổi thai

+ Mật độ tử cung chắc hơn so với khi có thai

+ CTC dài, đóng kín

+ Máu đen hoặc đỏ thẫm ở âm đạo

III Cận lâm sàng

+ hCG dương tính nếu như thai mới chết ,âm tính nếu như thai chết lâu.

+ Siêu âm cho chẩn đoán sớm và chính xác rất có giá trị! + Có thể thấy tim thai mà không có âm vang thai trong buồng

2 Chẩn đoán phân biệt

A Doạ sẩy thai sống,thai sống

+ Thường chẩn đoán nhầm do vội vàng khi khám!Do đó khi

mà nghi ngờ thai chết lưu cần phải thăm khám nhiều lần bởi nhiều người có kinh nghiệm để có chẩn đoán chính xác

B Chửa trứng thoái triển

+ Giống

+ Dấu hiệu có thai

+ Ra máu âm đạo tự nhiên, đen

+ Không đau bụng

+ Tử cung bé hơn tuổi thai

+ Khác

+ Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi

+ Nhiều khi cần phải dựa vào giải phẫu bệnh mới chẩn đoán phân biệt

c Chửa ngoài tử cung

Giống

+ Có dấu hiệu có thai

+ Ra máu ít một màu nâu đen

+ Đau bụng nếu như chuẩn bị sẩy

+ Tử cung bé hơn tuổi thai

Khác

+ Cạnh tử cung có khối ấn đau

+ Siêu âm không có túi ối, âm vang thai,tim thai trong buồng

+ Không có dấu hiệu có thai

+ Siêu âm có hình ảnh của nhân xơ

3 Chẩn đoán nguyên nhân

tính,toxsoplasma,giang mai,viêm gan B,sởi ,cúm

+ Nhiễm độc cấp ,mạn tính:Thuốc chữa ung thư, tia xạ

+ Một số yếu tố thuận lợi

+ Tuổi mẹ cao(>40) hoặc quá trẻ <15

+ Dinh dưỡng kém,lao động vất vả

+ Tiền sử thai chết lưu

b Nguyên nhân do thai

+ Rối loạn nhiễm sắc thể

+ Dị dạng :Não úng thuỷ,vô sọ

+ Bất đồng nhóm máu Rh

+ Đa thai

c Nguyên nhân do phần phụ

+ Dây rốn: Thắt nút,xoắn vặn,dây ngắn tuyệt đối…

+ Bánh rau: Xơ hoá ,bị bong

+ Ối : đa ối,thiểu ối

+ Tử cung dị dạng hoặc nhi tính,kém phát triển

+ 20%-50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân!

V Xử trí

1 Thái độ xử trí

+ Không vội vàng trong chẩn đoán và xử trí!

+ Lấy thai chết lưu ra khỏi tử cung

+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có

+ Chống nhiễm khuẩn

+ Động viên an ủi bà mẹ

2 Cụ thể

A Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có

+ Nếu Fibrinogen < 2g/l có nguy có CIVD và tan máu.Ta cần điều chỉnh lại trước khi can thiệp lấy thai ra:

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch

+ Máu tươi toàn phần hoặc máu mới lấy < 3 ngày

+ Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết : EAC 8-12 g.Transamine 250-1000mg truyền tĩnh mạch

+ Một số tác giả Mỹ còn dung Heparin 5000-10000 đơn vị/24giờ.Nhưng ở Việt Nam chưa áp dụng

B Nong cổ tử cung và nạo

+ Chỉ áp dụng cho tử cung bé hơn tử cung có thai < 3 tháng hoặc cao tử cung < 8 cm

+ Thủ thuật nạo khó hơn so với nạo thai sống vì xương thai cứng.Rau thai xơ hoá bám chắc vào tử cung

+ Phải cho giảm đau trước nạo,thuốc co tử cungvà kháng sinh sau nạo

+ Chảy máu thường xuất hiện sau nạo vài tiếng đồng hồ nhưng đa số đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.Bảo tồn tử cung với điều kiện trước khi điều trị nội phải đảm bảo tử cung sạch,không có rách cổ tử cung

+ Gây sẩy thai, chuyển dạ

+ Khi mà thai to không thể nạo được

C Phương pháp Stein

+ Bệnh nhân được dung estrogen và quinine trước khi

truyền Oxytocin

+ Cụ thể Benzogynestryl 10 mg/ngày trong 3 ngày

+ Ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch.Liều tối đa 30 đơn

vị /ngày

D Truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần

+ Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngay mà không cần phải dung estrogen trước

E Dùng prostaglandin

+ là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay.Thuốc được ưa chuộng nhất là Prostagandin E2 ngư

Prostine,Nalador

+ Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo ,với liều

100microgam /1lần cách 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể Cytotex ngậm dưới lưỡi.Chú ý phải giữ màng ối cho CTC

mở hết

+ Theo dõi sau khi lấy thai lưu ra

+ Rối loạn đông máu

+ Nhiễm khuẩn

+ Hỗ trợ động viên cho sản phụ

Câu 2 Chẩn đoán và xử trí thai chết lưu trong nửa sau của thời kỳ thai nghén

I Định nghĩa:

+ Thai chết lưu là tình trạng thai chết bị lưu lại trong tử cung trên 48 giờ

+ Thai chết lưu gây ra :

+ Rối loạn đông máu dưới dạng chảy máu do đông máu rải rác trong lòng mạch(CIVD)

+ Nhiễm khuẩn ối

+ Ảnh hưởng tâm lý tình cảm người mẹ Đặc biệt người mẹ hiếm con

II Triệu chứng lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân có dấu hiệu có thai:Thai máy tháng thứ 4, đo được cao tử cung,siêu âm thấyhình ảnh thai,hoạt động của tim thai trong tử cung.Nghe đượctim thai bằng ống nghe gỗ.Sờ được các bộ phận của thai

+ Hiện nay bênh nhân không thấy thai máy nữa Đây là lý dochính mà bệnh nhân phải đi khám

+ Bụng không thấy to lên thậm trí thấy bé đi

+ Vú tiết sữa non Đây là triệu chứng mà bệnh nhân chú ý tới

+ Ra máu âm đạo rất ít gặp

+ Nếu như bệnh nhân trước đó bị tiền sản giật hoặc bị bệnh tim thì thấy bệnh giảm ,hoặc dễ chịu hơn

2.Triệu chứng thực thể

+ Khó sờ thấy các phần của thai

+ Không nghe thấy tim thai bằng ống gỗ

+ Đo chiều cao tử cung thấy giảm so với lần trước Đặc biệt

có ý nghĩa khi mà cung một người đo!

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai

+ CTC đóng kín.Nếu CTC mở thì thấy đầu ối hình quả lê

III Cận lâm sàng

+ Siêu âm là thăm dò chủ yếu và cho kết quả chính xác nhất + Không thấy hoạt động của thai,của tim thai

+ Moritoring không thấy hoạt động của tim thai

+ Xquang bụng không chuẩn bị,chụp buồng ối ít được sử dụng do có hại cho mẹ và thai nhi nếu như thai còn sống + Có thể thấy hình ảnh chồng khớp sọ Dấu hiệu Spalding I,khi thai chết khoảng 10 ngày

+ Cột sống gấp khúc(Dấu hiệu Spalding II)

+ Vòng sáng quanh đầu(Dấu hiệu Devel)

+ Thấy bong hơi trong buồng tim và mạch máu lớn(Dấu hiệuRobert)

+ Định lượng Fibrinogen để đánh giá ảnh hưởng của thai nhilên quá trình đông máu

+ Bình thường 4-4,5 g/l.Nếu fibrinogen < 2g/l có nguy cơ gâyrối loạn đông máu dướ dạng chảy máu do đông máu rải rácthành mạch (CIVD).Nếu nư thai vẫn còn trong buồng tử cung thì phải theo dõi fibrinogen hàng tuần Đây là xét

nghiệm không thể thiếu được trước khi có can thiệp cho thai ra

IV Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sàng,cận lâm sàng

2 Chẩn đoán phân biệt

+ Trong trường hợp này ít đặt ra

3 Chẩn đoán nguyên nhân

+ Rối loạn nhiễm sắc thể

+ Thai dị dạng: Não úng thuỷ,vô sọ…

+ Bánh rau vôi hoá,xơ hoá ,bị bong

+ Ối: thiểu ối hoặc đa ối

+ Tử cung dị dạng,nhi tính,kém phát triển

+ 20-50% không xác định được nguyên nhân

V Xử trí

1 Thái độ xử trí

+ Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị

+ Lấy thai ra hỏi tử cung

+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có

+ Chống nhiễm khuẩn nếu có

2 Điều trị cụ thể

+ Điều chỉnh rối loạn đông máu

+ Nếu fibrinogen < 2g/l thì ta cần điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi can thiệp lấy thai ra bằng cách:

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch

+ Truyền máu tươi.Hoặc máu mới lấy<3 ngày

+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết :EAC 8-12

+ Cụ thể Benzogynestryl 10mg/ngày trong 3 ngày

+ Đến ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch liều tối đa 30 đơnvị/Ngày

Phương pháp Oxytocin đơn thuần:

Dùng Prostaglandin là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay

+ Đó là sử dụng các Prostaglandin E2 như:Prostine,Nalador + Ở Việt Nam dung viên Cytotex đặt âm đạo 100 microgam

cứ 12 giờ đặt một lần.Ngoài ra có thể ngậm dưới lưỡi

Cytotex.Nếu cần có thể dung thêm Oxytocin

+ Chú ý giữ màng ối cho tới khi CTC mở hết!

Theo dõi sau lấy thai

+ Đánh giá rối loạn đông máu

+ Đánh giá tình trạng nhiễm trùng.Cho kháng sinh dự phòng + Tư vấn , động viên an ủi cho bệnh nhân

+ Chú ý: Không vội vàng trong chẩn đoán và điều trị!

+ Chửa trứng có hai loại

+ Chửa trứng hoàn toàn và chửa trứng bán phần

II Triệu chứng

1 Triệu chứng cơ năng

+ Dấu hiệu có thai: Tắt kinh,nghén,Quick stick dương tính + Ra máu là triệu chứng quan trọng đầu tiên.Ra máu sớm vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ 4.Ra máu màu đen, đỏ,dai dẳng ít một

+ Nghén thường nặng hơn các lần có thai bình thường

trước!

+ Có thể có dấu hiệu tiền sản giậttăng huyết

áp,phù,Protein niệu Đôi khi có thể có vàng da

+ Có thể có tình trạng cường giáp với tuyến giáp to,nhịp tim nhanh,da bàn tay ấm,run tay thường gặp ở thể nặng!

2 Triệu chứng toàn thân

+ Bệnh nhân mệt mỏi,hốc hác

+ Hội chứng thiếu máu:Da xanh niêm mạc nhợt,hoa mắt chóng mặt!

3.Triệu chứng thực thể

+ Tử cung mật độ mền,không sờ thấy các bộ phận của

thai(ngoại trừ trường hợp có thaqi kèm theo

+ Tử cung to hơn tuổi thai(Trừ trường hợp chửa chứng thoáitriển)

+ Nghe tim thai không được

+ Khám âm đạo thấy máu đen hoặc đỏ ở âm đạo.Thành âm đạo có thể có nhân di căn to bằng đàu ngón tay màu tím,dễchảy máu khi cham phải

+ Phần phụ có thể sờ thấy một hoặc hai nang hoàng tuyết to

ở hai bên

III Cận lâm sàng

+ Phản ứng sinh vật :lượng hCG thường rất cao >30000 đơn vị ếch hoặc60000 đơn vị thỏ

+ Định lượng beta hCG thường cao > 100000 UI/l

+ Một số ít trường hợp chửa trứng nhưng beta hCG không cao

+ Estrogen nước tiểu dưới dạng estrone, estradiol, estriol đều rất thấp so với có thai thường

+ hPL cũng rất thấp trong chửa trứng,nhưng hPL rất cao trong có thai

+ Siêu âm rất quan trọng trong chẩn đoán

+ Không thấy hoạt động của tim thai,không thấy túi ối , âm vang thai.Chỉ thấy hình ảnh lốm đốm (hình ảnh tuyết rơi ,hình chum nho,ruột bánh mỳ)trong tử cung

+ Thấy nang hoàng tuyến một hoặc hai bên

+ Xquang tử cung không chuẩn bị không thấy hình ảnh của xương thai mà có hình ảnh tổ ong

+ Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh tổ ong rát rõ.Nhung phương pháp này hiện nay không lam nữa!

+ Có thể chụp Xquang phổi để xem có di căn phổi không + Chụp động mạch tử cung để phát hiện chửa trứng xâm lấn,hình ảnh tổ chim

+ Ngoài ra có thể sử dụng một số phương pháp hiện đại khác để chẩn đoán chủa trứng như: Nông độ aminopeptid

IV Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sang và cận lâm sang trên

2 Chẩn đoán phân biệt

+ Doạ sẩy,sẩy thai thường

Giống

+ Tắt kinh

+ Nghén, đau bung(nếu như trứng sẩy)

Khác

+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai

+ Siêu âm cho thấy hình ảnh túi ối âm vang thai ,hoạt động tim thai trong buồng tử cung

+ Nồng độ beta hCg thường nhỏ hơn 100000UI/l hoặc nhỏ hơn 20000 đơn vị ếch

+ Siêu âm cho chẩn đoán xác định

+ Đôi khi cần phải nhờ tới giải phẫu bệnh

Chửa ngoài tử cung

Giống

+ Chậm kinh

+ Ra máu âm đạo

+ Đau bụng vùng hạ vị(Trứng sẩy có đau bụng)

Khác

+ Tiền sử thai nghén bình thường

+ Tử cung thường nhỏ hơn tuổi thai.Cạnh tử cung có một khối sờ ấn đau

+ Nồng độ beta hCG thấp hơn thai thường

+ Siêu âm thấy khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

Nghén năng trong thai thường

Giống

+ Tiền sử chậm kinh

+ Nghén nặng

Khác

+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai

+ Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,tim thai hoạt động trong

tử cung

+ Nồng độ beta hCG thường nhỏ hơn 100000UI/l

Có thai kèm theo u xơ

Giống

+ Tắt kinh

+ Nghén

+ Ra máu âm đạo

+ Tử cung to hơn tuổi thai

Khác

+ Nghe được tim thai

+ Sờ thấy phần của thai

+ Nồng độ beta hCG < 100000UI/l

+ Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai trong

tử cung,kem theo hình ảnh của nhân xơ

Thai to, đa thai

Giống

+ Nghén nặng

+ Tử cung to hơn tuổi thai

Khác

+ Không ra máu âm đạo

+ S thấy các phần của thai,nghe được tim thai

+ Siêu âm thấy được túi tối âm vang thai tim thai hoạt động trong buồng tử cung

+ Sau 2-3 ngày có thể nạo lại

+ Cho kháng sinh sau nạo phòng nhiễm khuẩn * 5-7 ngày + Thuốc co hồi tử cung

b Cắt tử cung

+ Nếu như bệnh nhân >40 tuổi đã đủ con để phòng biến chứng

3 Theo dõi sau nạo trứng

+ Sau nạo phải làm giải phẫu bệnh

+ Đề phòng nhiễm khuẩn bằng cách cho kháng sinh trong 5 dến 7 ngày và thuốc co hồi tử cung

+ Theo dõi lâm sang:

+ Sự co hồi tử cung,phát hiện nhân di căn,nang hoàng tuyến + Theo dõi biến chứng:Chảy máu,nhiễm khuẩn,thủng tử cung,Ung thư nguyên bào nuôi

+ Theo dõi nồng độ hCG

+ Định lượng hCG 1 tuần/1 lần cho tới khi xét nghiệm 3 lần

âm tính lien tiếp

+ 2 tuần /1 lần trong 3 tháng tiếp theo

+ thang /1 lần trong 6 tháng tiếp theo

+ tháng /lần trong năm tiếp

+ Khuyên bệnh nhân chỉ được có thai ít nhất sau 2 năm + Sử dụng Bao cao su để tránh thai.Không dung dụng cụ tử cung,thuốc tránh thai để tránh thai

+ Điều trị sớm bệnh nguyên bào nuôi

+ Những triệu chứng nghĩ tới biến chứng ung thư nguyên bào nuôi:

+ Nếu sau nạo trứng mà hCG tăng cao bất thường,hoặc sau

âm tính lại xuất hiện dương tính

+ Trong hai tuần kế tiếp,nồng độ lần sau cao hơn lần trước

+ Trong 3 tuần nồng độ vẫn giữ nguyên không đổi

+ 4 tuần sau nạo nồng độ > 20000UI/l

+ 8 tuần sau nạo>500UI/l

+ 6 tháng sau nao>5UI/l

+ Cắt tử cung ở phụ nữ có đủ con,tuổi>40

+ Với phụ nữ còn trẻ tuổi,mong muốn có con thì điều trị MTX0.3-0.4 mg/kg/ngày trong 5 ngày nghỉ 7 ngày cho tới khi hCG< 5UI/l

Câu2 : Theo dõi sau nạo thai trứng

I Định nghĩa:

+ Chửa trứng là sự phát triển bất thường của các gai

rau,nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chưc lien kết trong gai rau và mạch máu không phát triển kịp,các gai rau còn tổ chức lien kết không có mạch máu trở thành các bọng nước

+ Các tế bào của bệnh nguyên bào nuôi chế tiết một lượng lớn hCG.Lượng hCG sẽ giảm hoặc trở về bình thường khi

mà chửa trứng thoái triển hay là trứng bị nạo bỏ.hCG tăng lên khi mà chửa trứng đang phát triển hoặc có di căn.Do đóviệc theo dõi nồng độ hCG sau nạo trứng là rất quan trọng nhằm đánh giá kết quả điều trị và các biến trứng có thể xảy ra

II Theo dõi tiến triển của bênh sau nạo trứng!

+ Sau nạo trứng cần phải gửi các tổ chức nạo làm giải phẫu bệnh,tuỳ và kết quả giải phẫu bệnh mà ta có hướng xử trí tiếp theo

+ Dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh sau nạo trong 5 ngày và thuốc co hồi tử cung

1 Theo dõi về lâm sàng

+ Theo dõi sự co hồi tử cung,nang hoàng tuyến,nhân di căn,ra huyết âm đạo.Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần những đặc điểm về giải phẫu,sinh lý về bộ phận sinh dục trở về bình thường.Nếu sau thời gian đó,tử cung còn to còn

ra máu,nang hoàng tuyến không mất đithì phải nghĩ đến biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi.Nếu xuất hiện nhân di căn thì càng chắc chắn hơn

+ Theo dõi toàn trạng và biểu hiện di căn của các bộ phận khác như:

+ Mệt mỏi gầy sút

+ Di căn phổi: Ho ra máu, đau tức ngực

+ Di căn âm đạo có khối u màu đỏ tím ở thành âm đạo,dễ chảy máu

+ Di căn trực tràng ỉa máu

+ Di căn não có hội chứng tăng áp lực nội sọ

2 Theo dõi bằng cận lâm sàng

+ Quan trọng nhất là định lượng beta hCG trong máu

+ Sau nạo trứng ta cần định lượng beta hCG 1 lần/1 tuần cho đến khi hCG âm tính trong 3 lần liên tiếp

+ Sau đó 2 tuần định lượng lại 1 lần trong 3 tháng đầu

+ Sau đó 1 tháng địng lượng 1lần trong 6 tháng tiếp theo nếu như lần trước âm tính!

+ Trong năm tiếp theo định lượng 2 tháng 1 lần

Nghĩ đến Ung thư nguyên bào nuôi khi:

+ Sau nạo trứng nồng độ beta hCG không giảm hoặc giảm íthoặc tăng lên

+ Nồng độ hCG cao bất thường

+ Nồng độ hCG đã âm tính sau đó lại dương tính trở lại

+ Sau 4 tuần nồng độ hCG > 20000UI/l

+ Sau 8 tuần nồng độ hCG > 500 UI/l

+ Sau 6 tháng nồng độ hCG >5UI/l

Nếu nghĩ đến biến chứng cần phải tìm nhân di căn

+ Chụp Xquang phổi tìm hình ảnh thả bong.Chụp Xquang buồng tử cung thấy buồng tử cung giãn hay thấy hình

khuyết hoặc buồng tử cung nham nhở

+ Siêu âm ổ bụng,chụp nhấp nháy đồ tìm nhân di căn ở gan.Siêu âm tử cung xem còn sót trứng hay hình ảnh khối unguyên bào nuôi

+ Chụp scanner sọ não tìm di căn não

+ Chụp chọn lọc động mạch chậu để xem hình ảnh nhân khối u,rối loạn tuần hoàn ở tử cung và hố chậu do nhân khối u nguyên bào nuôi(hầu như bây giờ không dùng)

3.Thời gian theo dõi

+ Cần theo dõi trong vòng 2 năm.Và trong vòng 2 năm đó phải tuyệt đối không có thai.Chỉ nên dung bao cao su để tránh thai.Không được dung thuốc tránh thai,hoặc dụng cụ

tử cung để tránh thai trong qua trình theo dõi

+ Nếu sau 2 năm theo dõi mà thấy ổn định thì bênh nhân có thể có thai trở lại

+ Đối với những phụ nữ chửa trứng có nguy cơ cao cần phảitheo dõi sát khi mà họ có các yếu tố sau

+ Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

+ Có nang hoàng tuyến to hai bên

III Ngoài ra cần theo dõi các tai biến sau nạo

1 Chảy máu sau nạo

a Nguyên nhân

+ Do hút chưa hết

+ Tử cung co hồi kém

+ Thủng tử cung

b.Biểu hiện lâm sang:

+ Ra máu âm đạo nhiều

+ Da xanh niêm mạc nhợt

+ Mạnh nhanh nhỏ,huyết áp tụt

+ Tử cung co hồi kém

c.Xử trí

+ Cho thuốc co hồi tử cung(Oxytocin)

+ Xử trí theo nguyên nhân

2 Thủng tử cung sau nạo

a Nguyên nhân

+ Do áp lực hút mạnh

+ Thìa nạo sắc

+ Chất lượng cơ tử cung kém

+ Nạo sai kỹ thuật

b Lâm sang biểu hiện bằng

+ Ra máu âm đạo, đau bụng,Hội chứng chảy máu trong + Siêu âm có dịch ở túi cùng Douglas

c Xử trí

+ Mổ cấp cứu ngay

3 Nhiễm khuẩn sau nạo

a Nguyên nhân

+ Do vô khuẩn không tốt

+ Nạo trứng khi mà sản phụ đang bị nhiễm khuẩn

Chuyên đề 4: Ung thư nguyên bào nuôi

Câu 1: Ung thư nguyên bào nuôi Chẩn đoán và xử trí

I Định nghĩa

+ Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính phát triển từ tế bào nuôi của rau thai rồi xâm lấnvào tổ chức người mẹ,có khả năng chế tiết hCG.Thường xuất hiện trong 3 tháng đầu sau nạo trứng

II Triệu chứng

+ Có tiền sử liên quan đến thai nghén, đã từng có thai,hoặc đẻ thường,hoặc từng sẩy thai,nạo hút,chửa ngoài tử cung đặc biệt là chửa trứng

1 Triệu chứng cơ năng

+ Ra máu âm đạo kéo dài hoặc tái phát sau nạo thai trứng,sau sẩy nạo thai,chửa ngoài tử cung Máu ra ít một màu đỏ hoặc đen,nếu vỡ nhân di căn âm đạo thì ra máu nhiều ồ ạt đỏ tươi + Đau bụng do di căn tại chỗ hay do xoắn ,vỡ nang hoàng

tuyến

+ Giai đoạn muộn có thể có dấu hiện di căn tại các tạng khác: + Di căn phổi: Ho ra máu,khó thở tức ngực

+ Di căn trực tràng có ỉa máu

+ Di căn não có liệt mờ mắt hôn mê

2 Triệu chứng toàn thân

+ Hội chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Người mệt mỏi gầy sút ăn kém

3 Triệu chứng thực thể

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy:

+ Cổ tử cung mềm hé mở

+ Tử cung mềm,co hồi chậm,to hơn bình thường

+ Di động tuỳ theo mức độ lan tràn của khối u,có thể sờ thấy nhân di căn trên bề mặt Tử cung

+ Âm đạo mềm có nhân di căn màu tím không đa,dễ chảy máu,

ở thành trước Âm đạo

+ Phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên,diđộng

III Cận lâm sàng

+ hCG nước tiểu : Định lượng bằng phương pháp sinh vật

+ Bình thường sau nạo trứng 3-4 tuần thì hCG âm tính(<5 đơn

vị ếch)

+ Nếu sau thời gian trên mà hCG vẫn dương tính(>5 đơn vị ếch)hoặc đã xuống rồi nay lại tăng lên thì phải nghĩ ngay đến biến chứng Ung thư nguyên bào nuôi

+ Đang hạ sau đó lại tăng lên

+ Sau 3 tuần lien tiếp beta hCG giữ nguyên không đổi

+ 4 tuần sau nạo beta hCG >20000UI/l

+ 8 tuần sau nạo beta hCG > 500UI/l

+ 6 tháng sau nạo > 5UI/l

+ Giải phẫu bệnh nạo sinh thiết niêm mạc tử cung,nhân di căn

âm đạo

+ Siêu âm

+ Xác định xem có nhân ung thư ,nang hoàng tuyến

+ Siêu âm ổ bụng tìm hình ảnh di căn gan thận

+ Chụp X quang buồng tử cung giãn hình ảnh khuyết hay bờ nham nhở

+ Chụp động mạch chậu chọn lọc xem hình ảnh khối u,rối loạn tuần hoàn tử cung(Hiện nay không dùng nữa)

+ Phát hiện di căn xa

+ Chụp X quang phổi hình ảnh thả bong

+ CT Scanner,MRI sọ não tìm di căn não

IV Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào tiền sử,

+ Lâm sang,Cận lâm sàng ở trên

2 Chẩn đoán phân biệt

Sót trứng sót rau sau nạo

+ Ra máu có thể kèm theo mủ hoặc khí hư

+ Siêu âm thấy sót rau sót trứng

+ Xử trí kháng sinh liều cao,nạo lại buồng tử cung

Có thai lại sau nạo trứng

+ Giống

+ Tử cung to mềm hơn bình thường

+ Khác

+ Tắt kinh,nghén

+ Không ra máu âm đạo

+ Tử cung to tương xứng với tuổi thai

+ Test hCG và Siêu âm cho ta biết có thai hay ung thư nguyên bào nuôi

+ Nếu có thai lại sau nạo thai trứng trong vòng 2 năm thì đình chỉ thai nghén và thử Giải phẫu bệnh sau nạo

V Xử trí

1 Mục đích:

+ Loại bỏ tổ chức ung thư tại chỗ

+ Diệt tế bào ung thư đã di căn

2 Các phương pháp điều trị

+ Phẫu thuật là vũ khí số một để loại trừ tổ chức ung thư tại chỗ + Cắt Tử cung hoàn toàn cộng với 2 phần phụ.Cân nhắc cắt hai Phần phụ ở phụ nữ < 45 tuổi

+ Chỉ định

+ Phụ nữ lớn tuổi đủ con

+ Điều trị hoá chất thất bại trong trường hợp bảo tồn Tử cung + Cắt nhân di căn : Cắt nhân di căn âm đạo, cắt phột phân thuỳ phổi nếu di căn phổi

+ Điều trị bằng hoá chất là phương pháp chủ yếu để diệt tế bào ung thư, đặc biệt là tế bào ung thư đã di căn

+ Chỉ định

+ Tất cả bệnh nhân ung thư nguyên bào nuôi đều phải điều trị hoá chất

+ Các thuốc và phác đồ điều trị

+ MTX thuộc nhóm chống chuyển hoá tế bào

+ Liều 0,3mg/kg/24 giờ trong 5 ngày sau đó nghỉ 7 ngày Điều trịnhiều đợt đường toàn thân

+ Khi điều trị cần theo dõi triệu chứng ngộ độc thuốc như rụng tóc,lở miệng lở lưỡi rối loạn tiêu hoá(Chán ăn buồn nôn đau bụng ) Bạch cầu giảm< 3000/mm3(Bạch cầu đa nhân trung tính < 1500 mm3)

+ Tiểu cầu <100000 mm3,transamine huyết thanh tăng cao.Nếu

có các Triệu chứng trên cần ngừng thuốc và dung ngay Folatcanxi ,Truyền máu,Prednisolon 4-6 mg/24

giờ.Testosteron 100mg/24 giờ

+ Actinomycin D Thuốc nhóm kháng sinh chống ung thư

+ Liều 12 mcg/kg/ngày trong 5 ngày nghỉ 7 ngày Điều trị nhiều đợt(Tối đa 500 mcg/24 giờ)

+ Cần theo dõi ngộ độc chủ yếu là da và niêm mạc

+ Các thuốc khác Cyclophosphamide,chlorambucil…

+ Cách điều trị

+ Số đợt điều trị phụ thuộc tình trạng bệnh nhân( Mức độ bệnh

và đáp ứng điều trị)

+ Đơn trị liệu Dùng MTX hoặc Actinomycin D

+ Ung thư nguyên bào nuôi không di căn

+ Ung thư nguyên bào nuôi có di căn nguy cơ thấp

+ Đa trị liệu theo công thức MAC, CHAMOCA,EMACO

+ Ung thư nguyên bào nuôi di căn nguy cơ cao

+ Đơn trị liệu thất bại

+ Đối với nhân di căn

+ Di căn âm đạo có thể tiêm trực tiếp MTX vào nhân di căn trước khi bóc

+ Đối với các nhân di căn ở chỗ khác có thể điều trị hoá chất trước sau đó mổ cắt nhân di căn

+ Theo dõi điều trị

+ Trước mỗi đợt điều trị cần đánh giá kết quả điều trị của các đợt trước

+ Cần theo dõi công thức máu ,công thức bạch cầu,mỗi

ngày.Chức năng gan,thận., đường huyết, định lượng nồng

độ hCG

+ Theo dõi dấu hiệu ngộ độc thuốc

+ Theo dõi dấu hiệu kháng thuốc như:

+ Sau mỗi đợt điều trị nồng độ hCG không giảm hoặc tăng lên + Xuất hiện them nhân di căn mới

+ Nếu có các dấu hiệu trên cần thay đổi hoặc phối hợp them các hoá chất khác.Dùng them các biện pháp khác như phẫu thuật ,tia xạ, để loại bỏ ung thư tai chỗ hay di căn

+ Ngừng điều trị hoá chất khi:

+ Có triệu chứng ngộ độc thuốc

+ Có dấu hiệu kháng thuốc

+ Điều trị bằng quang tuyến

+ Khi không điều trị bằng hoá chất hoặc phẫu thuật được

+ Thường dung tia X hoặc Cobalt chiếu vào vùng hạ vị hoặc âmđạo để hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư tại chỗ hoặc

+ Điều trị miễn dịch

+ Các phương pháp đều không đưa lại kết quả rõ rang!

+ Gây miễn dịch thụ động bằng cách tiêm kháng huyết thanh HLA chống lại bạch cầu của chồng

+ Gây miễn dịch chủ động không đặc hiệu bằng BCG

+ Gây miễn dịch chủ động bằng cách tiêm bạch cầu của chồng hoặc ghép da của chồng

+ Điều trị cụ thể

+ Chưa di căn,bệnh nhân còn trẻ,mong muốn có con

+ Hoá chất liệu pháp ,bảo tồn tử cung

+ Nếu không đáp ứng thì phải mổ cắt Tử cung hoàn toàn

+ Chưa di căn,nguươì đã đủ con

+ Cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ

+ Phối hợp hoá trị liệu nếu cần

+ Có di căn Âm đạo

+ Tiêm MTX vào nhân di căn

+ Sau đó cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ.Hoá trị liệu sau mổ

+ Di căn phổi

+ Hoá trị liệu,cắt Tử cung hoàn toànvà hai Phần phụ

+ Cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di căn ( số lượng 1-2 nhân bờ rõ) + Di căn tạng khác

+ Cắt Tử cung hoàn toàn và hai Phần phụ

+ Hoá chất phối hợp

+ Chỉ mổ di căn nếu có bién chứng cấp

+ Tiêu chẩn khỏi bệnh

+ Ba lần lien tiếp xét nghiệm hCG âm tính

+ Xét nghiệp hCG 2 tuần/1lần trong 3 tháng đầu

+ tháng /1lần trong 3 tháng tiếp theo

+ tháng/1 lần trong 6 tháng tiếp theo

+ 6 tháng /lần trong năm còn lại

+ Khám phụ khoa

+ Chụp X quang 3 tháng /1 lân trong năm đầu

+ Cần tránh thai trong vòng 2 năm bằng bao cao su.Không sử dụng thuốc tránh thai và dụng cụ tử cung để tránh thai trong quá trình theo dõi

Câu 2:Hướng xử trí và diễn biến của bệnh ung thư nguyên bào nuôi

I Đại cương

+ Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính phát triển từ

nguyên bào nuôi của rau thai rồi xâm lấn vào tổ chức người mẹ.có khả năng tiết ra hCG

II Hướng xử trí ung thư nguyên bào nuôi

1) Mục tiêu :

+ Loại bỏ tổ chức ung thư tại chỗ

+ Tiêu diệt tế bào ác tính di căn

2) Điều trị bằng phẫu thuật

+ Là vũ khí số một để loại trừ tổ chức ung thư

+ MTX là thuốc chống chuyển hoá

+ liều 0,2-0,3 mg/kg/ngày dùng trong 5 ngày nghỉ 7 ngày sau đó dung tiếp đợt 2

+ Khi sử dụng cần theo dõi dấu hiệu ngộ độc thuốc: Loét miệng,lưỡi,rối loạn tiêu hoá,BC < 3000mm3.TC <

100000mm3.Transamine máu tăng

+ Khi có dấu hiệu ngộ độc thuốc cần dừng thuốc và uống Folatcanxi,Truyền máu,Prednisolon 4-6 mg/24

giờ.Testosteron 100mg/24 giờ

+ Actinomycin D :Là kháng sinh chống ung thư

+ Liều dùng 12mcg/kg/24giờ(Không dung quá

500mcg/24giờ)dùng kéo dài trong 5 ngày nghỉ 7 ngày

+ Chú ý các dấu hiệu ngộ độc thuốc Chủ yếu da niêm mạc

+ Ngoài ra còn có thể sử dụng các hoá chất khác

Cyclophosphamide,Chlorambucil…

+ Đơn trị liệu Tức là dung hoặc Actinomycin D

+ Đa trị liệu MAC,EMACO,CHAMOCA

4) Điều trị bằng quang tuyến

+ Thường dùng tia X hoặc Cobalt chiếu vùng hạ vị

+ Khi ung thư lan tràn ở những vùng không thể phẫu thuật được,hoá chất ít tác dụng như Ung thư lan ở vùng hố chậu

+ Chú ý khi chiếu xạ vùng hố chậu có thể làm hỏng buồng trứng ở những người bảo tồn phần phụ

+ Gây miễn dịch chủ động không đặc hiệu bằng BCG

+ Gây miễn dịch chủ động đặc hiệu bằng tiêm bạch cầu của chồng hoặc ghép da chồng

2)Ung thư chưa di căn ở phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con

+ Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+ Hoá trị liệu pháp

+ Ung thư di căn âm đạo

+ Tiêm MTX vào nhân di căn sau đó phẫu thuật cắt nhân dicăn,tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+ Hoá trị liệu pháp

+ Ung thư di căn phổi

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+ Cắt phân thuỳ phổi

+ Hoá trị liệu pháp sau mổ

+ Ung thư di căn các tạng khác

+ Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ

+ Hoá trị liệu pháp

+ Chỉ mổ nhân di căn khi có biến chứng cấp

3)Tiêu chuẩn để bệnh nhân ra viện

+ Ba lần lien tiếp xét nghiệm hCG âm tính

+ Sau đó theo dõi nồng độ hCG trong 2 năm

+ 2 tuần /1 lần trong 3 tháng đầu

+ 1 tháng / 1 lần trong 3 tháng tiếp theo

+ 2 tháng /1 lần trong 6 tháng tiếp

+ 6 tháng / 1lần trong năm còn lại

+ Khám phụ khoa định kỳ

+ Chụp X quang phổi 3 tháng / 1lần trong năm đầu tiên

+ Tránh thai tối thiểu 2 năm bằng bao cao su.Không được dung thuốc tránh thai ,dụng cụ tử cung

4)Diễn biến của ung thư nguyên bào nuôi

a) Diễn biến không thuận lợi

+ Bệnh nhân được phát hiện muộn ung thư đã di căn lan tràn gây ra chảy máu, thủng tử cung Ung thư nguyên bào nuôi có đặc điểm khác ung thư khác đó là di căn theo đường máu.Tế bào ung thư lan đến đau thì phát triển ở đó

+ Thường di căn đến phổi não gan âm đạo

+ Di căn âm đạo dễ phát hiện nhất thấy khối to bằng đàu ngón tay ơr thành trước âm đạo màu tím mềm,dễ chảy máu

+ Di căn phổi: Ho ra máu,đau ngực,khó thở

+ Chụp X quang có hình ảnh thả bong

+ Di căn não có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ,liệt ,hôn mê

+ Biến chứng nguy hiểm nhất đó là chảy máu vì chảy máu

b)Diễn biến thuận lợi

+ Bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm

+ Ung thư chưa di căn tiên lượng rất tốt khi điều trị bằng phẫu thuật và hoá trị liệu pháp

+ Ung thư di căn âm đạo,phổi nguy cơ trung bình,tiên lượng tương đối tốt

+ Ung thư di căn gan,não tiên lượng rất xấu

+ Tiêu chuẩn được ra viên như trên

Chuyên đề 5: Rau tiền đạoCâu 1 Các loại rau tiền đạo và hướng xử trí.

và đẻ non Rau tiền đạo còn gây cản trở sự bình chỉnh ngôi thai.Do đó rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa

II Phân loại

1) Theo giải phẫu:

a) Rau bám thấp:

+ Một phần rau bám xuống đoạn dưới tử cung Được chẩnđoán hồi cứu sau khi sổ rau.Bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm

b)Rau tiền đạo bám bên

+ Rau bám vào đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung Chẩn đoán hồi cứu bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm

+ Hai loại này xử trí khi chuyển dạ là bấm ối cầm máu và chờ chuyển dạ tự nhiên Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai

c) Rau tiền đạo bám mép:

+ Mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung

+ Chẩn đoán khi chuyển dạ đẻ , cổ tử cung mở hết sờ thấymép bánh rau sát lỗ trong cổ tử cung

+ Xử trí Khi chuyển dạ ,bấm ối xé rộng màng rau song song với mép bánh rau để cầm máu, chờ đẻ đường

dưới,nếu không cầm máu được thì mổ lấy thai

d)Rau tiền đạo bán trung tâm

+ Bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung che lấp 1 phầncủa lỗ trong cổ tử cung

+ Khi chuyển dạ thăm trong thấy màng ối và múi rau

+ Xử trí khi chuyển dạ bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để cầm máu sau đó mổ lấ thai

e) Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

+ Là hiện tượng rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung và che kín lỗ trong cổ tử cung

+ Khi chuyển dạ cổ tử cung mở thăm trong qua lỗ trong cổ

tử cung thấy bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung

+ Xử trí trước chuyển dạ thì mổ lấy thai chủ động

+ Khi chuyển dạ mổ lấy thai càng sớm càng tốt sau khi tiêm thuốc giảm co để cầm máu

2) Theo lâm sang

a) Thể chảy máu ít

+ Thường gặp là rau bám ,bên bám thấp, bám mép

+ Xử trí là theo dõi đẻ đường dưới

b)Thể chảy máu nhiều

+ Thường gắp trong rau tiền đạo bán trung tâm và rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

+ Xử trí mổ lấy thai chủ động

+ Loại này rất nguy hiểm cho mẹ vì chảy máu nhiều và chocon vì thường non tháng

3) Theo siêu âm;

+ Siêu âm khi thai đủ tháng và chưa chuyển dạ

+ Đo mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung nếu > 20mm thì

có khả năng đẻ đường dưới

+ Nếu mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung < 20mm thì không có khả năng đẻ đường dưới.Phải mổ lấy thai chủ động vì dễ gây chay máu.Nếu mép bánh rau lan tới lỗ trong

cổ tử cung thì khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn do đó khó có khả năng đẻ đường

+ Khuyên bệnh nhân vào viện dù đã cầm máu

+ Năm bất động tại giường,hạn chế đi lại ,không nằm chung với chống

+ Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng,hạn chế chất kích

thích.Uống nhiều nước , ăn nhiều chất xơ,chống táo bón

+ Theo dõi tình trạng chảy máu,thai bằng lâm sang và cận lâm sang

+ Tránh thăm khám nhiều, đặc biệt khám trong bằng tay

b)Thuốc điều trị

Các thuốc giảm co:

+ Papaverin chlohydrat 40mg dung 40-400mg/ngày chia làm nhiều lần

+ Spasfon 40mg hoặc spasmaverin 40mg

+ Progesteron 25-50mg/ngày tiêm bắp sâu(Không dung progesterone khi có chuyển dạ)

+ Isoprenalin viên 1mg ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên tăng liều dần.Theo dõi mạch.Nếu mạch > 100 lần/phút thì phải giảm liều hoặc thay thuốc

+ Salbutamol truyền < 20mcg/phút để khống chế cơn co

tử cung rồi sau đó dung đường uống rải rác trong ngày

+ Chống chỉ định nhồi máu cơ tim,suy vành,tăng huyết áp,Basedow,Nhịp nhanh

+ Chú ý khi dung thuốc cần phải theo dõi nhịp tim

+ Aspirin dung cho thai < 32 tuần.Nếu > 32 tuần có nguy

cơ gây bệnh còn ống động mạch ,chỉ nên dung 3-5 ngày,và thường dung phối hợp với kháng sinh thuộc nhóm beta

lactam

+ Thuốc chống táo bón MgSO4,Na2SO4

+ Đối với bệnh nhân thiếu máu có thể dung them viên sắt vitamin B12 Hay truyền máu tươi

c) Tiến triển điều trị

+ Khi điều trị có kết quả,bệnh nhân không còn chảy máu thì giữ thai tới đủ tháng

+ Nên giữ bệnh nhân ở bệnh viện vì có nguy cơ chảy máu bất cứ lúc nào

+ Theo dõi sự phát triển của thai nhi,bánh rau, toàn trạng của người mẹ

+ Khi thai đủ tháng đánh giá toàn diện như trọng lượng thai,tuổi thai ,ngôi thai,laọi rau tiền đạo để có hướng Xử trí thích hợp

+ Rau bám thấp, bám bên , ( Mép bánh rau tới lỗ trong cổ

tử cung > 20mm đo trên siêu âm ),Ngôi chỏm có thể chờ chuyển dạ để đẻ tự nhiên

+ Rau bám mép thì có thể bấm ối xé rộng màng ối song song với mép rau bám để cầm máu ,nếu cầm máu được thì

có thể chờ đẻ đường dưới,Nếu không cầm máu thì mổ lấy thai

+ Nếu rau tiền đạo bán trung tâm có thể bấm ối và xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để cầm máu sau đó

mổ lấy thai

+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên mổ lấy thai chủ động

+ Nếu điều trị nội khoa thất bại,máu vẫn chảy thì mổ cứu

mẹ là chính có chiếu cố tới con

2) Rau tiền đạo khi chuyển dạ

+ Rau tiền đạo bán trung tâm

+ Bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để cầm máu sau đó thì mổ lấy thai

+ Rau bám mép

+ Bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau nếu cầm được máu,ngôi chỏm có thể theo dõi để đẻ đường dưới.Nếu không cầm máu được thì mổ lấy thai.

+ Rau bám thấp,rau bam bên ta bấm ối để cầm máu nếu

có chảy máu.Theo dõi đẻ đường dưới.Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai

Kỹ thuật Xử trí trong rau tiền đạo

+ Kỹ thuật bấm ối cầm máu : sau khi bấm ối ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau

+ Kỹ thuật mổ lấy thai trong rau tiền đạo :khi bánh rau bámvào mặt trước tránh rạch vào bánh rau,ta phải đưa tay lách mặt múi rau bám lên phía đáy tử cungtới màng ối ,phá vỡ màng ối để lấy thai

+ Kỹ thuật cầm máu sau khi lấy thai có chảy máu ở diện bám rau

+ Khâu cầm máu bằng mũi chữ X,U với chỉ catgut nếu không cầm máu được thì cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị hoặc động mạch tử cung với người con so Trong trường hợp không thắt động mạch được cắt bán phần tử cung thấp khâu mũi chữ X,U không cầm máu được thì có thể khâu ép mặt trước vào mặt sau của thành đoạn dưới lại

+ Đối với đẻ đường dưới sau khi kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo mà chảy máu cho thuốc co tử cung không có kết quả phải cắt bán phần tử cung thấp đoạn dưới rau bám

+ Hồi sức tích cực cho sản phụ như truyền máu

+ Nếu cứu được con cần hồi sức cho con

1) Triệu chứng cơ năng

+ Chảy máu trong 3 tháng cuối là triệu chứng hay gặp nhất (một số trường hợp rau tiền đạo không chảy máu và được phát hiện bằng siêu âm)

+ Chảy máu với tính chất : Máu đỏ tươi, đỏ thẫm,kèm theomáu cục

+ Chảy máu tự nhiên, đột ngột

+ Không kèm theo đau bụng

+ Lượng máu thường ra ồ ạt làm bệnh nhân hốt hoảng sau đó thì tự cầm cho dù không điều trị gì.

+ Sự chảy máu này thường tái phát lại nhiều lần với tính chất:

+ Lượng máu lần sau ra nhiều hơn lần trước

+ Khoảng cách giữa các lần chảy máu ngắn lại

+ Thời gian chảy lần sau nhiều hơn lần trước

2) Triệu chứng toàn thân

+ Tuỳ vào tình trạng mất máu nhiều hay ít mà biểu hiện dấu hiệu thiếu máu: Da xanh ,niêm mạc nhợt.Hoặc có dấu hiệu sock khi mà mất máu nhiều :Mạch nhanh huyết áp tụt,và mồ hôi,chân tay lạnh thở nông vv…

3) Triệu chứng thực thể

+ Không có triệu chứng đặc hiệu cho rau tiền đạo

+ Nhìn có thể thấy tử cung hình trứng hoặc hình bè ngang tuỳ thuộc vào ngôi thai

+ Sờ : Thường thấy ngôi thai bất thường như: Ngôi

mông,ngôi vai,hay ngôi đầu cao lỏng

+ Nghe tim thai có thể bình thường,nhanh hoặc chậm tuỳ thuộc vào dấu hiệu mất máu

+ Thăm trong :

+ Không khám âm đạo bằng tay

+ Khám âm đạo bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo để loại trừ các trường hợp chảy máu do tổn thương cổ tử cung

III Cận lâm sàng

+ Siêu âm : Rất quan trọng giúp ta chẩn đoán xác định thể rau tiền đạo và còn đánh giá tình trạng tim thai,ngôi thai trọng lượng, đường kính lưỡng đỉnh,các dị tật của thai

nhi,theo dõi di chuyển của rau thai,giúp ta định hướng xử trí

+ Công thức máu đánh giá tình trạng mất máu,hiện tượng bội nhiễm,

IV Chẩn đoán

1) Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2) Chẩn đoán phân biệt

a) Rau bong non

+ Máu chảy là máu không đông

+ Bụng to lên nhanh,tử cung co cứng,tăng trương lực cơ

+ Tim thai thay đổi,hay có choáng

b)Vỡ tử cung

Giống

+ Ra máu âm đạo

Khác

+ Dấu hiệu doạ vỡ tử cung

+ Đau bụng nhiều,có choáng

+ Dấu hiệu chảy máu trong

+ Khi vỡ thấy thai nhi dưới thành bụng,và có một khối ở bên cạnh

+ Không có tiền sử chảy máu 3 tháng cuối

+ Ra máu âm đạo

+ Không kèm theo đau bụng

+ Khuyên bệnh nhân vào viện dù máu đã cầm

+ Không nằm chung với người khác đặc biệt là chồng

+ Nghỉ ngơi tuyệt đối ở giường

+ Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng,tránh các thức ăn đồ uống kích thích Ăn nhiều chất xơ chống táo bón

+ Theo dõi số lần chảy máu và toàn trạng bà mẹ và thai nhi trên lâm sang và bằng cận lâm sang

+ Chú ý không khám âm đạo bằng tay

2) Thuốc điều trị

+ Thuốc giảm co

+ Papaverin Chlohydrat viên 40 mg Uống 40 đến

400mg/ngày

+ Spasfon 40mg hoặc spasmaverin 40 mg

+ Progesteron 25-50 mg/ngày tiêm bắp 5-7 ngày

+ Isoprenalin viên 1 mg.Ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên có thể tăng dần.Chú ý khi mà mạch > 100 lần/Phút thì phải dừng thuốc.

+ Salbutamol truyền tĩnh mạch 20 mcg/phút sau khi khống chế được cơn co tử cung thì dùng sang đường uống rải rác trong ngày

+ Theo dõi nhịp tim khi điều trị

+ Ritodrin HCl : truyền tĩnh mạch 150mcg/phút,hoặc uống 4-10 mg/ngày trong trường hợp doạ sẩy ở thai > 20 tuần hoặc suy thai cấp.Nếu mạch nhanh>120 lần/phút thì phải dừng thuốc

+ Terbutalin sulphat liều dung 5-7.5 mg.Liều tối đa 15mg/ngày

10-+ chống chỉ định trong trường hợp nhạy cảm và cường giáp

+ Aspirin dung cho thai < 32 tuần vì nếu thai nhi lớn hơn

có nguy cơ gây ra bệnh ống động mạch.Thường dung kèm theo kháng sinh nhóm beta lactam vì các vi khuẩn đường sinh dục tiết niệu sinh ra Prostaglandin là chất gây cơn co tử cung

+ Thuốc chống táo bón MgSO4,Na2SO4

+ Viên sắt,vitamin B12,vitamin C,

+ Truyền máu nếu mất máu nhiều

Tiến triển điều trị

+ Nếu khi điều trị mà cầm được máu thì có thể giữ thai đến

đủ tháng

+ Nên gữ bệnh nhân tại viện để theo dõi sự chảy máu,toàntrạng của bà mẹ và sự phát triển của thai nhi,loại rau tiền đạo để có

3) Hướng Xử trí hợp lý

+ Rau tiền đạo là loại rau bám thấp,bám bên và ngôi chỏmthì có thể chờ chuyển dạ tự nhiên để đẻ đường dưới

+ Nếu rau tiền đạo bám mép và ngôi chỏm thì khi chuyển

dạ bấm ối xé rộng màng ối song song với mép bánh rau.Nếucầm máu được thì cho đẻ đường dưới

+ Rau tiền đạo bán trung tâm chờ khi chuyển dạ bấm ối cầm máu sau đó mổ lấy thai

+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn thì mổ lấy thai chủ động

+ Nếu điều trị nội khoa không cầm được máu thì mổ cấp cứu cứu mẹ là chính cho dù con ở bất cứ tuổi thai nào

Câu 3 Rau tiền đạo khi chuyển dạ chẩn đoán và Xử trí

I Định nghĩa

+ Rau tiền đạo là hiện tượng rau bám vào đoạn dưới và cổ

tử cung

+ Rau tiền đạo gây chảy máu, đẻ non,cản trở sự bình chỉnh thai.Là một cấp cứu sản khoa

II Triệu chứng lâm sàng

1) Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân có tiền sử ra máu âm đạo trong 3 tháng cuối với tính chất ra máu tự nhiên,không đau bụng,ra máu đỏ tươi

có kèm theo máu đó ,ra ít hoặc nhiều tuỳ thuộc vào loại rau tiền đạo ,tự cầm máu cho dù không điều trị gì,tái phát nhiều lần

+ Khi chuyển dạ thấy ra máu âm đạo nhiều hơn,ra nhiều hay ít phụ thuộc loại rau tiền đạo:

+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn chảy máu nhiều ồ ạt,càng mở cổ tử cung thì càng chảy máu

+ Rau tiền đạo bám thấp,bám bên ,bám mép thì chảy ít hơn,có tiền sử chảy máu ít một và tái phát nhiều lần

+ Kèm theo ra máu âm đạo sản phụ thấy có các cơn đau bụng ngày càng tăng, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ

+ Dấu hiệu ra nhầy hồng không rõ

2) Triệu chứng toàn thân

+ Tuỳ thuộc vào mức độ thiếu máu mà biểu hiện :

+ Thiếu máu Mạch nhanh,huyết áp hạ,da xanh niêm mạc nhợt

+ Choáng da mất nhiều máu Mạch nhanh khó bắt hoặc không bắt được,huyết áp tụt hoặc không đo được ,tinh thần hoảng hốt,vã mồ hôi chân tay lạnh vv…

3) Triệu chứng thực thể

+ Thấy ra máu âm đạo đỏ tươi kèm theo máu cục

+ Nắn bụng thường thấy ngôi thai bất thường Ngôi

mông,Ngôi vai,Hoặc ngôi đầu cao lỏng

+ Nghe tim thai có thể bình thường hoặc thay đổi tuỳ thuộcvào tính trạng mất máu

+ Thăm âm đạo

+ Thăm bằng tay dễ gây bong rau làm chảy máu do đó trong rau tiền đạo không được thăm âm đạo bằng tay

+ Thăm âm đạo bằng van âm đạo hoặc mỏ vịt:khi cổ tử cung mở hết thấy rõ bánh rau ,màng ối ngoài ra còn có thể thấy các tổn thương ở cổ tử cung nếu có

III Cận lâm sàng

+ Ít dùng

+ Đôi khi chẩn đoán khó có thể dùng Siêu âm để xác định

vị trí bánh rau,ngoài ra có thể đánh giá tình trạng thai nhi, để

có hướng Xử trí thích hợp

+ Công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu

IV Chẩn đoán

1) Chẩn đoán xác định

+ Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

2) Chẩn đoán phân biệt

+ Không có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

+ Ra máu âm đạo số lượng ít, ít ảnh hưởng tới toàn trạng bệnh nhân

+ Siêu âm thấy vị trí bám của bánh rau bình thường

b)Rau bong non

+ Không có tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

+ Thường sẩy ra đột ngột dữ dội

+ Có dấu hiệu tiền sản giật

+ Không có dấu hiệu chảy máu trong 3 tháng cuối

+ Có dấu hiệu doạ vỡ

+ Cơn co tử cung cường tính

+ Đau bụng dữ dội

+ Khi vỡ thì sừ thấy thai nhi ngay dưới thành bụng, có khối

ở bên cạnh