DOPPLER ỨNG DỤNG TRONG SẢN - PHỤ KHOA doc

THAI CHAM PHAT TRIEN TRONG TU CUNG INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION - IUGR ¢ Bén cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số bình thường tương ứng với tuôi thaI, đo chỉ sô 61

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

DOPPLER UNG DUNG TRONG

SAN - PHU KHOA

BS NGUYEN QUANG TRONG

(Last update 07/12/2009)

KHOA CHAN DOAN HINH ANH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

NỘI DUNG

Đại cương

Thai chậm phát triên trong tu cung — IUGR

Thai chết lưu

Doppler khảo sát bệnh lý thai nhi (trừ tim)

Doppler khao sat day ron

Doppler khao sat thai đôi

Doppler khảo sát bệnh lý TB nuôi

ĐẠI CƯƠNG

° - Vừ khi ra đời, siêu âm 2D đã làm thay đối hoàn toàn bộ

mặt của ngành chân đoán hình ảnh trong sản-phụ khoa

THAI CHAM PHAT TRIEN TRONG TU CUNG

(INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION - IUGR)

¢ Bén cạnh việc đo đạc kích thước của thai nhi so với trị số

bình thường tương ứng với tuôi thaI, đo chỉ sô 61 (AFI), người ta còn đánh giá sự nuôi dưỡng thai nhí dựa vào việc khảo sát các mạch máu ảnh nưởng đến sự phát triển của thai nhi: ĐM tử cung, ĐM rốn, ĐM não giữa và ông

tĩnh mạch

© Vi pho Doppler thay đồi theo tuôi thai, việc đánh giá thai

chậm phát triển trong TC chỉ có giá trị khi ta biết chính xác tuôi của thai.

THAI CHAM PHAT TRIEN TRONG TU CUNG

(INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION - IUGR)

1 Dong mach tu cung

2 Dong mach DM ron

3 Dong mach nao giira

4 Ong tinh mach

ĐỘNG MẠCH TỪ CUNG

— Ovarian artery Uterine horn

DM tử cung tách ra từ DM chau trong

Uterine Artery

lliac Arte

DM tử cung tách ra từ DM chau trong

Hai ĐM chạy hai bên tử cung và thông nỗi với nhau

DM tu cung chia ra các nhánh ĐM cung trước và sau, rồi dén

ĐM xoăn trong cơ tử cung

Lưu lượng của ĐM tử cung từ 50m]/phút ở TC không thai nghén, tăng lên 700ml/phút ở tam cá nguyệt III (gap trén 10 lân)

aly-abbara com

Image comparant |'aspect du spectre du Doppler de

|'artère utérine et |'artère iliaque interne au

STR luc các K7 ———— s“ 5<

` ky ° => — wr a ee =

<

Image comparant le spectre du Doppler de |'atrére utérine

et |'iliaque interne durant la grossesse

l A bash ;

as M NẠI TRỘI í

aly-abbara com

Doppler des vaisseaux

.matermels à 30 SA de Erossesse

DM tử cung: phô bình thường trước

26 tuân có chỗ khuyết tiên tâm trương

DM tử cung không mang thai

DONG MACH RON

¢ O tam ca nguyét I, pho Doppler binh thuong cla DM ron đặc trưng bởi sự thiêu văng dòng chảy cudi tam truong (absent end-diastolic flow)

* Cung voi su phat trién cla thai, cung luong tim thai

tang, ca van tốc tâm thu lẫn tâm trương trong ĐM

cuông ron déu tang, £ừ 18 tuần tuổi, ta thấy xuất

hiện dòng chảy cuồi tâm trwong (end-diastolic

flow).

¢ Doppler DM ron được sử dụng đề đánh giá sự phát triên của thai nhI trong tam cá nguyệt II & III

‹ “Tỷ lệ vận tốc giữa tâm thu và tâm trương

(systolic/diastolic ratio — S/D ratio) cung cap thong

tin vé khang luc mach mau trong banh nhau

° Binh thuong S/D ratio giam dan vé cudi thai ky, vi rằng càng về cuôi thai kỳ, nhu câu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi nhiêu, DM rôn phải tăng lưu lượng đề đưa máu trở vê bánh nhau.

DOPPLER DONG MACH RON

- Trong tam cá nguyệt I và đầu tam cá nguyệt II, không có phố cuối tâm

trương

- Phố cuối tâm trương xuất hiện từ tuân thứ 18 của thai kỳ và tăng dân theo tuôi thai (tức có nghĩa là trở kháng (RI) ngày càng giảm)

- Bình thường §/D ratio giảm dân về cuối thai kỳ:

+ Thai 26-30 tuan: S/D ratio < 4

+ Thai 30-34 tuan: S/D ratio < 3,5

+ Thai > 34 tuan: S/D ratio < 3

- S/D ratio tang cao qua gidi han cho phép khi trở kháng của bánh nhau tăng cao Diéu nay sé lam tang nguy co thai bénh va thai chét chu sinh (perinatal morbidity and mortality)

- Sự thiếu vắng (absent) hoặc đảo ngược (reversed) dong cudi tam truong

(end diastolic flow) noi lên trở kháng rât cao ở bánh nhau, điêu này làm cho tiên lượng trở nên rât xâu

DOPPLER DONG MACH CUONG RON BINH THUONG

CENTRUS 42048 I8.7cem MI 0.7 OQB 3D7-4/ TRes TIb 1.5

Luu y rang khi lam Doppler mach mdu cuống rồn, cửa số thường

dat bao trum ca DM va TM ron.

DOPPLER DONG MACH CUONG RON BINH THUONG

Bình thường thai > 34 tuân: S/D ratio < 3

a = ` 'vV} ‘ l \ k ^v Là

Absent end-diastolic flow

SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow

SEVERE IUGR

¢ V06i Doppler mau, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nên sọ thai nhi

¢ Tw lat cắt qua đôi thị, tinh tién dau do vé phia nén so, ta thay

ĐM não giữa chạy doc theo bờ xương đá hai bên

° Phô Doppler ĐM não giữa ở thai nhi 28-32 tuân có PSV

cao va EDV thap, PI = S-D/mean > 1,45 Thai du thang

PI = 1 Pl co y nghia bénh ly khi < 1

¢ Nhu vay điều đáng lưu ý là khác với người lớn, & thai

HÌú, bình thưởng tro khang cua DM nao kha cao

° Khi tỉnh trạng thiểu Oxy não xảy ra (ở thai chậm phát triên trong tử cung), tuần hoàn não sẽ thay đôi băng cách giảm trở kháng đê tăng dòng chảy trong thì tâm trương

Ta gọi đó là sự tái phân phôi tuân hoan nao (cerebral

blood flow redistribution).

Thai 28 tuan, SEVERE

IUGR: tai phan phoi tuan

0.0 T T T T T T

Gestational age (weeks)

Thai 28 tuân, không có phố cuối

tam truong 0 DM ron

Ũ / '

Tai phan phoi tuan hoan nao

a,

Thai 36 tuan, khuyét (notch)

tién tam truong 6 DM tir cung

TY SO RI GIUA DM NAO GIUA VÀ DM RON

- Bình thường, EDV ở ĐM não giữa luôn luôn thấp hon EDV 6 DM ron 6 bat ky tuôi thai nào Wì thể chỉ sô kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hơn ĐMM ron

14 + 1.3 - 1.2 4

Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005

Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005

3 - Bình thường, S # 50-60cm⁄s, a > 0

_ - Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc

\ âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ

| (P))

- Tam cá nguyệt I: Doppler ông TM bắt thường

/ _ gặp ở thai nhi bât thường NST va di tat tim

Lo Ly - Tam cá nguyệt II & II: Doppler ng TM bất

Pho binh thuong V/ thường øặp ở thai chậm phát triển trong tử

_vora>0 - a cung (TUGR) và thai dị tật tim

Từ tuân 11-14: Doppler ông tĩnh mạch bất thường gap ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

-S: tâm thu thất, đồng thời ông TM co bóp đề máu qua 16 bau duc

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) eo bóp cuỗi tâm trương tạo phô đảo ngược

Phô đảo ngược cuôi

tâm trương ở ĐM rôn

Tái phân phôi tuần

hoàn não

Phố Doppler ở ông tĩnh mạch bình thường

Pho DV tai thoi điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,

25 tuân tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phố DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ

trước khi thai chết trong TC, 23 tuan tudi, can

nặng thai nhì < 500g

ỨNG DỤNG THỰC TẾ

- Bình thuong, khao sat thwong quy ở qHỷ LII (chỉ xem ĐM não giữa,

DM ron):

Chỉ số kháng (RI) của ĐM não giữa luôn cao hon DM ron: CRI/URI > 1

- Nếu thấy bất thường: Túi phân phoi tuan hoan thai nhi (fetal flow

redistribution) voit CRI/URI < 1 thi:

- Khảo sát tiếp Ong tinh mach va DM tử cung

- Khao sat Doppler ngay từ quý II nếu có dẫu hiệu nghỉ ngờ Thai chậm phat trién trong tw cung

(2£`FV HOSPITAL TRAN T B LIEN, Dr.TRONG TR:

P'9]92/04/09 11:28:07 ADM US14225 Bae es

n— Frq 5.0 MHz

Gn 42

HA 0/1 Elem er 0) 18)

em

1 BPD 6.36 cm 25wS5d +/-7

O- Frq 5.0 MHz

Gn ST EIA 0/1

Tg SỊP 3/12

II a

2L 0.62 cm

0- Frq 5.0 MHz

Gn 46 EIA lãi Map C/i0i0

D 14.0 cm

Bs 69

FR 27 Hz

AO 100 %

DOPPLER KHAO SAT BENH LY THAI NHI

¢ Hé than kinh thai nhi

°Ò Vùng mặt-cô thai nhi

¢ Phối thai nhi

¢ Tim thai nhi

HE THAN KINH THAI NHI

¢ BAat san thé chai

¢ Phinh tinh mach Galen

¢ U quai vung cung cut

2*3 Trim

Harned Pwf 100 (Cân eee (

4

Lopplesr 7

roa Pu ¬yp

lién ban cau trai dai đến não that II

NANG MANG NHEN vs PHINH TINH MACH GALEN

U QUAI VUNG CUNG-CUT

VUNG MAT-CO THAI NHI

¢ Ho ham éch

¢ Tat lud1 to

1 mỗi, 2 gờ ô răng, 3 lưỡi, 4 môi dưới, 5 khoang hâu họng

Dòng nước ôi qua mũi và miệng hòa vào nhau qua chỗ khuyết ở

khâu cái cứng > ho ham éch

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations

Congénitales du Foetus 1998

UL TRRSOUND&+ ï HRG ING CONSUL TRNT 6R(EDD)Z3683D0 P90 SMHz C358 a CONSULTANT GA(EDD)=3683D P1900 SMHz C358 B11 I

FRCE — Upper Lip ” FACE_

PHOI THAI NHI

¢ Thoat vi hoanh trai co tién luong xau

¢ Thoat vi hoanh phai

‹ Chân đoán phân biệt giữa Phối cách ly và

DỊ dạng nang tuyên phôi.

+ TM ron va ông TM bị uốn cong lên trên cũng là một dâu

hiệu gián tiêp cho biệt gan bị thoát vỊ

Mặt cắt ngang cho thây thoát vị dạ dày (ST), ruột (BO) và gan (LI) vào lông ngực (T) đây tim qua (P) (mũi tên) Mặt cắt dọc với Doppler màu cho thây

dạ dày (ST) trong lông ngực, thùy (T) gan (LLL) trong long ngực với mạch mau tir phan gan trong 6 bung (cac *)

đi vào ngực (các đầu mũi tên)

Hướng ởi bình thường của TM

ron va Ong tinh mach

i

THOÁT VỊ HOÀNH PHẢI (20%) (RIGHT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

1 Lát cắt ngang: Đôi khi có thể thấy các nhánh TÌM san ở mặt cắt

ngang qua 4 buodng tim

2 Lat cat doc va vanh: Ding Doppler mau để khảo sát 7 cửa có

hướng đi bất thường hưởng lên trên lông ngực

3 TM ron thwong bi day lệch qua phải : ở lát cắt ngang qua bụng thai nhi, dùng Doppler màu để chân đoán xác định

Thoát vị hoành (P), đây gan qua (T) Gan ở trong lông ngực với hình ảnh

đặc trưng của các TM gan (các mũi tên) Đại tràng góc gan (C)

Cat chéo nguc-bung: image en

“bouchon de champagne” (nut chai sam banh) với phân gan trong lông ngực (1)

và phân gan trong ô bụng (2)

PHOI CACH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

Doppler: phéi cach ly được cung cấp máu bởi tuân hoàn hệ thông (systemic circulation)

Phối cách ly ? Di dang nang tuyến phối, TYPE III

VUNG BUNG THAI NHI

© Thoat vi ron (Omphalocele)

¢ Tat nut thanh bung (Gastroschisis)

THOAT VI RON

(OMPHALOCELE) Doppler: Mach mau cuong ron di xuyén qua khoi thoat vi

Cắt ngang: Mạch máu

cuông rôn (đâu mũi tên)

căm vào túi thoát vỊ

Cắt dọc: Trong túi

thoát vị (mũi tên)

có gan (L) và ruột

TAT NUT THANH BUNG

(GASTROSCHISIS) Doppler: Mach mau cuong ron di vao bén canh khoi thoat vi

Katherine W Fong, MD et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during

Early Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174.

HỆ NIỆU-DỤC

Bat san than hai bên

Bat san thân môt bên

BAT SAN THAN HAI BEN

(BILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận hai bên

na

BAT SAN THAN MOT BEN

(UNILATERAL RENAL AGENESIS)

Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận bên bất sản

UNILATERAL RENAL

AGENESIS

PELVIC Kip

pelvic kidney

Hai thận lạc chỗ trong lông

ngực: hai thận năm ngang tim,

Dopper cho thay DM thận 2 bên chạy hướng về phía dau thai

Flow Opt Med V

À

l0 0/ 02) ee

Lt + Rt kidneys

¬

32 9® ('rossed fused renal ectopia

ULTRASOUNDS IMAGING CONSULTANT GA(EDD)-35840 P1ee

ĐÁNH GIÁ DẦY RỒN

— Déy ron quan cổ (một hoặc nhiều vòng), khi dây ron quan cô (nuchal cord) tu 2 vong tro lên, thai nhi có thê tử vong vì bị thắt cô

— Hình ảnh trần lan cuong ron trong thai đôi một màng

dém/mot mang 61 (MC/MA twins)

— Cuong ron that nit (cord knot)

— Cuong ron có số lương mạch máu bất thường (2 hoặc trên 3)

— Vasa previa (cuông rôn tiên đạo).

BY AN BINH IBS TRONG 070506 lAbdC57 {Tils0.0|/May.06.2007 BY AN BINH IBS TRONG 070506 AbdC5? |Tls0.0|/May.06.2007

KHOA CDHA IP T T HONG 19YF O|Pwr 100%|Ml 0.2 |08:38:35 pm KHOA CDHA IP T T HONG 19YF OlPwr 47%|MI 0.3|08:38:27 pm

| | | | ' ' bà:

ie

140 - 140 - C57-375H Opt: General C57-375H CG22F3.0WF:ML

G11 DRš55 F4.0-5.5 [HỊ PP2 Per3 Enh0 FR33 B G11 DR55 F4.0-5.5 [H] FR9 Opt: General

PP2 Per3 Enh0 Opt:General

BY AN BINH IBS TRONG 070506 lAbdC57 |IIs0.0|May 06.2007 L:; AN HINH IBS TRONG 070506 lAbdC57 |[Is0.0|May 06.2007

KHOA CDHA IP T T HONG 19YF O| Pwr 47%|MI 0.2|09:40:17 pm KHOA CDHA IP T T HONG 19YF OlPwr 47%|MI 0.2|08:41:37 pm

' ' ' i] Ủ “ ¥

19.1} 4 eee 19.1

140 140 - C57-375H CG22F3.0WF:ML C57-375H CG22F3.0WF:ML

B G11 DR55 F4.0-5.5 [H] FR5 Opt: General B G9 DR455 F4.0-5.5 [H] FR4 Opt: General

PP2 Per3 Enh0 Opt:General PP2 Per3 Enh0 Opt:General

Enid Gilbert-Barness et al Embryo and Fetal Pathology - Color Atlas With

Ultrasound Correlation Cambridge 2004

noeud du cordon ombilical

ADM US15:

0- Frq 5.0 MHz

Gn 44

mi 0/1 Map CI0/0

D 12.0 cm

Bs 69 ans 27 Hz

AO 100 %

0- Frq 5.0 MHz

Gn 44 EIA Hài Map Ci0/0

tìm Frq 5.0 MHz

Gn 44 EIA Hài Map Ci0/0

D 12.0 cm

DR 69

FR 6 Hz

AO 100 %

\FV HOSPITAL NGUYEN T PHUONG THAO, Dr.) MI 0.7 Tis 0.4 3.5C FV HOSPITAL NGUYEN T PHUONG THAO, Dr.) MI0.9 Tis 0.4 3.5C /22108/08 15:09:13 ADM US151883 Steet 3-2Í 2722108108 15:12:38 ADM US151883

\FV HOSPITAL NGUYEN T PHUONG THAO, Dr.1MI0.7 Tis 0.3 3.5

Gan chung (LI), thoát vị rỗn (đầu mũi tên)

(đầu mũi tên)

Velamentous insertion (cudng

ron cam mang)

Velamentous insertion: tang nguy co thai cham phát triển trong TC,

thai sinh non, di tat thai, c6 thai ra huyét, vasa previa

Thai 20 tuân ra huyết Eccentric cord insertion

“eile he

"RF 1.EkH:

Cord vessels inside the membranes

FOR SIMPLIFICATION, ONLY ONE ARTERY IS DRAWN

Vasa previa: cudng ron cam mang (velamentous insertion), bang qua

lo trong cé6 TC (cudng rén tién dao) Ty 1é thai chét rat cao do xuât huyết xảy ra khi mạch máu bị xé rách lúc chuyên dạ hoặc khi vỡ ôi