Bài giảng cách khám trẻ sơ sinh

Ngưng thở, ngưng tim hoặc Thở hước hoặc Thở chậm < 20 lần/phút, tím tái Nhập viện cấp cứu Hồi sức ngưng tim, ngưng thở Cung cấp Oxy Thông đường thở, Oxy Thử đường huyết nhanh Phenobarbit

CÁCH KHÁM TRẺ SƠ SINH

Nguyễn Như Tân *

MỤC TIÊU

1 Nêu và thực hiện được những chú ý khi khám sơ sinh

2 Thực hiện được việc hỏi nhanh, khám và tìm dấu hiệu cấp cứu

3 Thực hiện được đánh giá, phân loại theo nhóm cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, vàng da, tiêu hoá, da niêm

4 Thực hiện đánh giá, phân loại trẻ non tháng, cân nặng <2500g

5 Thực hiện đánh giá, phân loại những vấn đề khác

NỘI DUNG

A HƯỚNG TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH

 Hỏi nhanh, khám tìm dấu hiệu cấp cứu

 Đánh giá, phân loại theo nhóm cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, vàng da, tiêu hoá, da niêm

 Đánh giá, phân loại trẻ non tháng, cân nặng <2500g

 Đánh giá, phân loại những vấn đề khác

 Chú ý khi khám sơ sinh:

- Cần đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa nhiễm trùng trong khi thăm khám và điều trị cho trẻ, đặc biệt khi trẻ có tiêu chảy hoặc nhiễm trùng

da mắt hoặc rốn Rửa tay trước và sau thăm khám trẻ sơ sinh

- Bảo đảm trẻ được giữ ấm trong suốt quá trình khám

- Nơi khám yên tĩnh, đủ ánh sáng

- Thời gian tối đa phải khám: cấp cứu phải khám ngay, còn lại là ưu tiên

- Thời gian khám: Khám trong một khoảng thời gian không quá dài

* ThS.BS Nguyễn Như Tân Giảng viên chính Bộ môn Nhi Khoa Y – ĐHQG TPHCM

B CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KHÁM SƠ SINH:

 Kiểm tra và xử trí ngay các dấu hiệu cấp cứu:

Hỏi – Tìm dấu hiệu cấp cứu Xử trí ngay lập tức

Lý do mang trẻ đến khám

Trẻ bao nhiêu ngày tuổi?

Trẻ có vấn đề gì, khi nào?

Ngưng thở, ngưng tim hoặc Thở hước hoặc

Thở chậm < 20 lần/phút, tím tái

Nhập viện cấp cứu Hồi sức ngưng tim, ngưng thở

Cung cấp Oxy

Thông đường thở, Oxy Thử đường huyết nhanh Phenobarbital

 Nếu trẻ không có dấu hiệu cấp cứu: Tiến hành hỏi bệnh sử và khám các cơ quan Chú ý tìm các dấu hiệu nặng:

 Tím

 Co giật

 Thở bất thường : nhịp thở > 60 l/ph, thở rút lõm ngực, cơn ngưng thở dài, thở rên

 Sốt / hạ thân nhiệt

 Bỏ bú hay bú kém

 Da nổi bông

 Bứt rứt, li bì, hôn mê

 Thóp phồng, giảm trương lực cơ

 Vàng da quá rốn ở trẻ đủ tháng, hay kèm bệnh lý khác / sanh non

 Ói máu, tiêu máu

 Nôn thường xuyên sau bú (> ½ lượng một bữa, > ½ số lần bú/ngày)

 Ọc dịch xanh

 Bụng chướng

 Chậm tiêu phân xu > 48 giờ

 Nhiễm trùng rốn có quầng đỏ rốn > 2 cm

 Mụn mủ da nhiều, lan rộng

 Không đi tiểu sau 24 giờ

 Trẻ vừa sanh rớt tại nhà ( ngày đầu)

Lưu ý: người nhà có khả năng tái khám không ?

 Nếu trẻ không có dấu hiệu nặng: một trẻ sơ sinh bình thường và có thể về nhà an toàn khi:

1 Thở êm, hồng hào

2 Thân nhiệt bình thường, ổn định

3 Bú tốt, tiêu, tiểu bình thường

4 Nhân nhân biết và tự tin khi chăm sóc bé

I Hỏi bệnh sử:

Chú ý hỏi: Trẻ có bú kém hoặc bỏ bú:

 Trẻ bú kém là những trẻ chỉ bú một lượng sữa mẹ hoặc sữa bột ít hơn một nửa lượng sữa bình thường

 Bà mẹ có thể ước tính sự thay đổi về lượng sữa bằng số lần và độ dài của mỗi bữa bú

II Tiền căn:

Tiền căn mẹ: sốt lúc anh, chuyển dạ kéo dài, tiểu đường (tim bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa), Thiểu ối khi < 500ml (bệnh lý thận, rỉ ối), đa ối khi 2L (thoát vị hoành, tắc ruột cao), nhiễm trùng thời gian mang thai

Tiền căn sản khoa: sanh khó, mổ chủ động, ngôi mông, hồi sức phòng sanh, vỡ ối sớm, vỡ ối non Tuổi thai (tuần)

Tiền căn gia đình (bệnh ông bà, cha, chú bác cô dì, anh chị…), đồng huyết

III KHÁM, ĐÁNH GIÁ:

a LẤY SINH HIỆU

Mạch bình thường: 120 - <160 lần/phút, rõ đều tứ chi

Nhịp thở: 40 - <60 lần/phút

Nhiệt độ: 36,5 – 37,40C

b Đo vòng đầu, vòng ngực, chiều cao, cân nặng

Bình thường 2500–3500g, nhẹ cân < 2500g, rất nhẹ cân: 1000–<1500g, cực nhẹ cân: <1000g, lớn cân > 3500g

c Khám trình tự cơ quan:

1 Hô hấp:

Đếm nhịp thở trong 1 phút:

 Bạn phải đếm nhịp thở trong 1 phút để xác định xem trẻ có thở nhanh hay không Dùng 1 đồng hồ có kim giây hoặc đồng hồ có số, đặt đồng hồ vào nơi bạn có thể nhìn thấy đồng thời cả đồng hồ và lồng ngực trẻ Trẻ phải nằm yên, không bú, không khóc Chọn nơi đủ ánh sáng, nhẹ nhàng bộc lộ vùng ngực và/hoặc bụng trẻ để rõ quan sát đếm nhịp thở Nhưng tránh để trẻ lạnh khi đếm nhịp thở

 Nếu lần đầu trong 1 phút đếm được 60 lần hoặc < 30 lần, hãy đếm lại Đó là điều rất quan trọng vì nhịp thở trẻ sơ sinh thường không đều, thỉnh thoảng trẻ ngừng thở vài giây và sau đó là một giai đoạn thở nhanh hơn để bù trừ

 Nếu lần sau cũng đếm được ( 60 lần trong 1 phút, có nghĩa là trẻ thở nhanh Nếu lần sau cũng đếm được < 30 lần trong 1 phút, nghĩa là trẻ thở chậm

Tìm dấu hiệu rút lõm ngực nặng:

 Quan sát cách thở của trẻ ở thì hít vào, nhìn vào phần dưới lồng ngực, trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực nặng nếu phần dưới lồng ngực lõm VÀO khi trẻ hít vào, dấu hiệu này có thường xuyên, rất rõ ràng và dễ nhìn thấy

 Đây là dấu hiệu của viêm phổi và bệnh nặng ở trẻ nhỏ

Hình A Hình B

Lồng ngực trẻ thì thở vào: Bình thường (A) và rút lõm ngực nặng (B)

Tìm dấu hiệu phập phồng cánh mũi: sự mở rộng của lỗ mũi khi trẻ thở vào

Tìm và nghe tiếng thở rên:

 Tiếng thở rên là một âm thanh nhẹ ngắn do nắp thanh môn đóng một phần vào đầu thì thở RA Hãy áp tai bạn gần vùng hầu họng trẻ, mắt nhìn lồng ngực để xác định thì thở ra Nếu trẻ có thở rên, bạn sẽ nghe tiếng rên thô ráp thì thở RA

Tím tái: Quan sát trẻ thấy môi tím

Mất cân xứng gặp trong tràn khí màng phổi, thoát vị cơ hoành, u Kích thước vú

2 Tuần hoàn:

Tìm dấu thời gian phục hồi màu da:

 Dùng ngón tay cái ấn nhẹ vùng trán, trước xương ức trong 5 giây Bình thường, màu da sẽ phục hồi sau 1 đến 2 giây Khi thời gian này kéo dài chứng tỏ giảm cung lượng tim: nếu trên 3 đến 4 giây là dấu hiệu giảm mức trung bình, nếu trên 5 đến 6 giây là dấu hiệu giảm nặng

 Lưu ý: Không nên ấn lòng bàn tay, bàn chân vì trẻ sơ sinh tăng kiểm soát vận mạch ngoại biên và tưới máu đến chi có thể giảm nếu bị lạnh, hạ đường huyếT

Xác định tim bên phải hoặc trái Nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút gặp trong suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, sốc

Tìm còn ống động mạch (PDA): Nghe âm thổi khi kháng lực mạch máu phổi giảm (ngày 2 – 3 sau sanh), mạch nảy mạnh,

Sờ mạch bẹn, cánh tay có rõ đều tứ chi không

3 Khám thần kinh:

Đầu tiên phải quan sát các cử động bất thường, co giật hoặc tăng kích thích

 Xem trẻ có mềm nhão hoặc gồng cứng không ?

 Trẻ mềm nhão: tay chân trẻ rơi xuống dễ dàng khi nhấc lên và thả ra

 Tăng trương lực rõ khi tay, chân duỗi

Co giật:

Co giật toàn thân

- Những cử động co giật của chi hoặc mặt lập đi lập lại

- Tay và chân duỗi hoặc gập liên tục, hoặc đồng bộ hoặc không đồng bộ

- Cơn ngưng thở > 20”

- Trẻ có thể không tỉnh hoặc tỉnh nhưng không đáp ứng với kích thích

Co giật kín đáo

- Cử động mắt bất thường lập đi lập lại: chớp mắt, mắt nhìn một bên hoặc nhìn trừng trừng

- Cử động lưỡi hoặc miệng bất thường

- Cử động chi bất thường như đạp xe hoặc bơi

- Cơn ngưng thở

- Trẻ có thể tỉnh táo

Co gồng cơ

- Co cơ không tự ý kéo dài vài giây đến vài phút

- Bàn tay nắm chặt (Hình 1A)

- Cứng hàm, miệng không thể mở rộng, môi chu ra như miệng cá

- Tư thế ưỡn cong, đầu và chân ngã ra sau, thân cong ra trước (Hình 1B)

- Tăng co giật khi bị va chạm, kích thích bằng âm thanh hoặc ánh sáng

- Trẻ có thể tỉnh, thường khóc thét vì đau

Trẻ co giật mặt và chi (A), và co gồng (B)

Cần phân biệt co giật với run chi

 Điểm giống nhau:

- Run chi giống co giật ở điểm: là những cử động nhanh, lập đi lập lại

- Run chi giống co gồng ở điểm: tăng lên bởi va chạm hoặc tiếng ồn

 Điểm khác nhau: Run chi

- Là những cử động cùng biên độ và cùng hướng

- Chấm dứt cơn run chi bằng cách gập chi đang run hoặc ôm trẻ vào lòng hoặc cho trẻ ăn

Quan sát: Xem trẻ có ngủ li bì hay khó đánh thức không?

- Trẻ nhỏ thường ngủ cả ngày, và đó không phải là dấu hiệu của bệnh

- Một trẻ nhỏ ngủ li bì là trẻ không thể đánh thức và không thức những khi lẽ ra trẻ phải thức Trẻ có thể ngái ngủ và không tỉnh táo sau khi bị đánh thức Nếu trẻ không thức dậy trong suốt thời gian đánh giá, hãy đề nghị người mẹ đánh thức trẻ Quan sát xem trẻ có thức dậy khi

người mẹ hỏi chuyện hoặc lay nhẹ hoặc khi bạn vỗ tay

- Một trẻ khó đánh thức thì không thể đánh thức được bất cứ lúc nào Trẻ không đáp ứng khi được nói chuyện hoặc chạm vào người

Tìm và khám dấu hiệu thóp phồng:

 Giữ trẻ ở vị trí thẳng đứng Khám thóp phồng khi trẻ không khóc Sau đó nhìn và sờ thóp

 Nếu thấy thóp phồng hơn một mặt phẳng, có thể là trẻ bị viêm màng não

Khám khám cường cơ và phản xạ nguyên phát

 Cường cơ

- Cường cơ thụ động:

Tư thế: 28 – 30: tứ chi duỗi, 30 – 34: tứ chi co, 34 – 37: chi dưới co tốt, chi trên duỗi ( tư thế con ếch), > 37: tứ chi co tốt Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ

Trẻ nằm ngửa, người khám áp 2 tay trẻ vào nhau và kéo thẳng góc với giường, sau đó buông ra, khi tay trẻ chạm giường, 2 tay sẽ co duỗi đôi lần rồi dừng lại ở tư thế cân bằng nhất

Chân làm tương tự như tay

Vị trí đầu: 28 – 30: cằm tiếp xúc mỏm cùng vai của xương bả vai 30 – 34: cằm nằm trước mỏm cùng vai và di chuyển về giữa xương đòn > 34 – 37: cằm ở giữa xương đòn di chuyển về xương ức > 37: Cằm tiếp xúc xương ức Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Dùng tay giữ đầu trẻ theo trục thân mình, mặt hướng lên trần nhà, sau đó buông tay giữ đầu ra, đầu trẻ sẽ trở về tư thế vốn có (Lưu ý: đầu trẻ phải tròn, không để gối chèn quanh đầu trẻ)

Nghiệm pháp co tay: < 34: (-) tay xuôi theo thân 34 – 37: co chậm > 2 giây > 37: tay co trong 1 – 2 giây Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Trẻ nằm ngửa, tay xuôi theo thân mình Người khám áp sát cẳng tay và cánh tay vào thân trẻ Sau đó, dùng ngón trỏ đặt ở

bờ trong bàn tay, phía ngón cái trẻ, từ từ kéo cho cánh tay trẻ duỗi thẳng, rồi buông tay → tay trẻ sẽ co lại Đánh giá: nghiệm pháp (+) khi tay trẻ

co lại tư thế ban đầu ≤ 2 giây

Dấu khăn quàng: < 34: (+) cùi chỏ qua đường giữa 34 – 37: cùi chỏ ngay đường giữa > 37: (-) cùi chỏ không qua đường giữa Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ

Dùng ngón cái và trỏ nắm bàn tay trẻ kéo về bên đối diện sao cho bàn tay trẻ úp sát vai đối diện.Đánh giá: Nghiệm pháp (-): cùi chỏ không qua đường giữa Nghiệm pháp (+): cùi chỏ qua đường giữa

Góc nhượng chân< 34: > 120 độ 34 – 37: 90 – 120 độ > 37: 90 độ Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Giữ hai chân trẻ trong tư thế gối-ngực Người khám sử dụng hai ngón cái hất cẳng chân trẻ lên bằng một lực vừa phải Góc tạo bởi cẳng chân và đùi là góc nhượng chân

Góc bàn chân< 34: > 30 độ 34 – 37: 10 – 30 độ > 37: 0 – 10 độ Khám: Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Ngón cái dọc theo lòng bàn chân trẻ, 4 ngón còn lại dọc theo mặt sau cẳng chân, sau đó bóp tay lại sao cho mặt lưng bàn chân áp vào mặt trước cẳng chân hướng bằng một lực vừa phải Góc tạo bởi mặt lưng bàn chân và mặt trước cẳng chân là góc bàn chân

Nghiệm pháp gót tai< 34: 120 – 180 độ 34 – 37: > 90 – 120 độ > 37: 90 độ Khám

Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Giữ cho khung chậu trẻ nằm trên mặt bàn, kéo chân cho thẳng gối, cầm bàn chân trẻ

và xoay chân quanh khớp háng theo hướng từ dưới lên trên để gót tiếp xúc với tai của trẻ cùng bên

Khi trẻ khóc là giới hạn cuối cùng của nghiệm pháp gót tai

- Cường cơ chủ động

Dựng cổ: < 37: nghiệm pháp (-).> 37: nghiệm pháp (+).Khám: Trẻ nằm ngửa Người khám đứng về phía chân trẻ Dùng hai bàn tay nắm chwatj hai vai, dựng trẻ ngồi dậy (2 ngón cái ở trước xương ức, 8 ngón còn lại ở mặt lưng) Lưng trẻ cong, dùng 8 ngón tay phía sau đẩy thẳng lưng trẻ lên, cổ trẻ sẽ giữ đầu thẳng 1–2 giây: nghiệm pháp (+)

Dựng thân: < 37: nghiệm pháp (-) > 37: nghiệm pháp (+)

Khám: Cách 1: nâng trẻ nằm sấp trên bàn tay không thuận Ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại vuốt dọc hai bên cột sống trẻ : trẻ duỗi người trong vòng 1 – 2 giây: nghiệm pháp (+)

Cách 2: Ôm trẻ vào lòng, lưng trẻ dựa vào bụng người khám trong trư thế đứng Dùng ngón trỏ tay còn lại kích thích lòng bàn chân trẻ cùng bên

→ trẻ duỗi người trong vòng 1-2 giây: nghiệm pháp (+)

Dựng chân: < 37: nghiệm pháp (-).≥ 37: nghiệm pháp (+).Khám: Xốc nách cho trẻ đứng trên giường, hai bàn chân trẻ tiếp xúc với mặt giường Mặt người khám nhìn vào lưng trẻ Ấn nhẹ vai cho trẻ ngồi xuống

Trẻ đủ tháng kháng lại 1-2 giây, mới khuỵu xuống; người khám thả lỏng tay, trẻ đạp chân đứng dậy nhưng lưng vẫn cong cong

Trẻ non tháng không thực hiện được dộng tác này

 Phản xạ nguyên phát:

- Bú nuốt: 28 – 30: phản xạ yếu, 30 – <34: mạnh hơn, 34 : đồng bộ, > 37: hoàn chỉnh

- Bốn điểm ( tìm kiếm): 28 – 30: yếu 30 - < 34: mạnh hơn, 34: 3 điểm, chưa có điểm giữa dưới, 36: 4 điểm, > 37: hoàn chỉnh (có điểm thứ 5 khi trẻ lao đầu ra trước)

- Moro: 28 – 30: yếu, 30 - 32: mạnh hơn nhưng chỉ có 1 thì, 32 - 34: thì 1 rõ, thì 2 yếu, 36: thì 1 và thì 2 rõ, > 37: hoàn chỉnh Thì (1): dang vai, duỗi tay, xòe ngón, khóc Thì (2): áp vai, co và khép 2 cánh tay lại trong tiếng khóc

Cách khám: Đặt trẻ nằm ngữa, nắm hai bàn tay trẻ và nhấc trẻ lên khỏi mặt giường, sao cho đầu trẻ còn chạm vào mặt giường Đột ngột buông tay trẻ ra, hai tay trẻ sẽ dang ra, sau đó khép lại và trẻ khóc

- Nắm: 28: ngón tay nắm, 30: cổ tay gập, 32 - 34: cánh tay co, 36: nhấc vai lên được, > 37: hoàn chỉnh

Cách khám: ngón tay cái vào lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân trẻ

Duỗi chéo: 28 – 30: yếu, > 30 - 32: thì 1 bắt đầu xuất hiện, 34: thì 1 rõ, thì 2 bắt đầu xuất hiện, 36: thì 1,2 rõ, thì 3 bắt đầu xuất hiện, > 37: hoàn chỉnh

Cách khám: Trẻ nằm ngữa, vịn một chân trẻ thẳng, kích thích lòng bàn chân này thì trẻ sẽ gập, duỗi chéo chân đối diện

Tự động bước: Non tháng: Bước trên ngón chân Đủ tháng: Bước trên cả bàn chân

4 Tiêu hóa:

Tìm dấu bụng chướng: Quan trọng là nhìn bụng trước khi sờ Bụng chướng vì dịch (dịch, máu), hơi (thủng ruột, dò khí thực quản), tạng (gan,

lách to, u), tắc ruột (viêm ruột hoại tử, hirsschrung) Gan to nếu trên 2 cm dưới bờ sườn phải

Tìm dấu bụng xẹp Bụng xẹp lỏm lòng thuyền gặp trong thoát vị hoành bẩm sinh

Tìm dấu hiệu đỏ thành bụng gặp trong viêm phúc mạc

Khám gan, lách, thận, u bụng

Nghe Nhu động ruột:

 Bình thường: 10 – 30 tiếng ruột/phút

 Giảm: Liệt ruột, viêm ruột hoại tử

5 Da:

Kiểm tra dấu hiệu vàng da dưới ánh sáng mặt trời

 Bạn nhìn từ mặt, cổ, ngực, bụng, chân, tay, lòng bàn chân, lòng bàn tay xem có vàng không

 Nếu không rõ, bạn có thể dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng vào vùng da trong 3 giây, sau đó thả ra, quan sát nhanh xem vùng da vừa ấn có máu trắng hay bị nhuộm vàng

Qui luật Kramer’s:

Vùng 1: 6 mg/dl Vùng 2: 9 mg/dl Vùng 3: 13 mg/dl Vùng 4: 15 mg/dl Vùng 5: >15 mg/dl

Phân loại vàng da

Vàng da mặt ở trẻ < 1 ngày tuổi

Vàng da nặng Vàng da đến tay và chân ở trẻ 2 ngày tuổi

Vàng da đến lòng bàn tay, lòng bàn chân ở trẻ > = 3 ngày tuổi

Vàng da sau 48 giờ và không vàng da bàn tay bàn chân Vàng da

Quan sát rốn: máu sắc, kích thước, đủ 2 động mạch, một tĩnh mạch rốn hay không Xem có đỏ và chảy mủ không? Nhẹ nhàng tách da và chân

rốn xem có mủ không? Có những quầng đỏ lan rộng trên da không? Có thể có đỏ ở chân rốn hoặc rốn có thể chảy mủ Độ lan rộng của những quầng đỏ quanh rốn xác định tính chất trầm trọng của nhiễm khuẩn Nếu quầng đỏ lan rộng trên 1 cm da bụng, đó là nhiễm khuẩn nặng Xem có thoát vị cuống rốn, hở thành bụng bẩm sinh, nhiễm trùng rốn, chồi rốn, tồn tại ống niệu-rốn, tồn tại ống ruột-rốn

Tìm các mụn mủ ở da:

 Khám da của toàn bộ cơ thể Mụn mủ ở da là những chấm đỏ hoặc mụn nước chứa đầy mủ Nếu bạn nhìn thấy mụn mủ, thì có nhiều hay ít? Mụn mủ nhiễm khuẩn nặng nghĩa là một mụn lớn hoặc có quầng đỏ lan ra ở xung quanh

 Trên 10 mụn mủ hoặc mụn mủ nhiễm khuẩn nặng là dấu hiệu của có khả năng bệnh nặng

Da đỏ: Đa hồng cầu? Tăng Oxy? Tăng thân nhiệt?

Da tái: Thiếu máu? Ngạt? Sốc? PDA?

Da tím:

 Trung ương (Tím da, môi): Tim bẩm sinh, bệnh phổi

 Ngoại biên (Tím da, môi hồng): Met Hb

 Đầu chi (Tím bàn tay, bàn chân): Hạ thân nhiệt, sốc giảm thể tích

 Tím nhiều ở chân hơn tay phải trong cao áp phổi tồn tại

 Tím đầu chi và quanh môi có thể gặp ở sơ sinh bình thường trong 24 giờ đầu

Tìm tử ban điểm:

 Ở vị trí ngôi sanh: Bình thường

 Toàn thân: giảm tiểu cầu

Bầm máu chổ chích: Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Da nổi bông: Hạ thân nhiệt? Giảm thể tích? Nhiễm trùng huyết?

Hạt kê, ban đỏ nhiễm độc, mụn sơ sinh, nốt ruồi, bướu máu

6 Đầu: