Bài giảng hội chứng loét sinh dục

• Procaine benzylpenicillin 1,2 triệu đơn vị TB x 10 ngày Phác đồ thay thế khi bệnh nhân dị ứng với penicillin: Cho bệnh nhân không mang thai: • Tetracycline 500mg uống 4 lần x 14 ngày

2

Hội Chứng Loét Sinh Dục

Bệnh nhân than đau vùng sinh dục

hoặc bị loét Hỏi bệnh sử và khám

Có loét?

 Điều trị Giang Mai và Hạ Cam

 Giáo dục/Tham vấn/Bao cao su

 Quản lý bạn tình

 XN HIV nếu có sẵn

 Khuyên BN trở lại trong 7 ngày

 Điều trị LGV/GI dựa theo dịch tễ

học của địa phương nếu không cải

thiện trong lần khám theo dõi

hoặc trong lần khám đầu tiên

 Điều trị herpes

 Giáo dục/Tham vấn/B cao su

 XN HIV nếu có sẵn

Có thương tổn mụn nước?

• Procaine benzylpenicillin 1,2 triệu đơn vị TB x 10 ngày

Phác đồ thay thế khi bệnh nhân dị ứng với penicillin:

Cho bệnh nhân không mang thai:

• Tetracycline 500mg uống 4 lần x 14 ngày hoặc

• Doxycycline 100mg uống 2 lần x 14 ngày

Cho bệnh nhân mang thai*:

• Erythromycin 500mg uống 4 lần x 14 ngày

*Erythromycin có thể không phải là điều trị đúng chuẩn cho phôi thai;

không được CDC khuyến cáo

4

Điều trị Hạ Cam Mềm (WHO)

Phác đồ Khuyến cáo:

• Ciprofloxacin * 500mg uống 2 lần x 3 ngày hoặc

• Erythromycin base 500mg uống 4 lần x 7ng hoặc

5

Điều trị U Hạt Bẹn (WHO)

Phác đồ khuyến cáo:

• Azithromycin 1gm uống 1 lần, sau đó 500mg

uống mỗi ngày hoặc

• Doxycycline * 100mg uống 2 lần

Phác đồ thay thế:

• Erythromycin 500mg uống 4 lần hoặc

• Tetracycline * 500mg uống 4 lần hoặc

• Trimethoprim (80mg)/Sulfamethoxasole (400mg)

2 viên uống 2 lần trong ít nhất 14 ngày

*Không dùng cho thai phụ

Tiếp tục dùng hết phác đồ cho đến khi thương tổn lên biểu mô;

xem xét việc cho thêm gentamicin nếu có nhiễm HIV

6

Điều trị Hột Xoài (LGV)

(WHO)

Phác đồ Khuyến cáo:

• Doxycycline* 100mg uống 2 lần x 14ng hoặc

• Erythromycin 500mg uống 4 lần x 14ngày

7

Hội Chứng Loét Sinh Dục

Quản lý Bạn tình

• Nên điều trị Giang Mai và Hạ Cam cho tất

cả bạn tình (trong 3 tháng qua) của bệnh nhân đang được điều trị Loét sinh dục theo hội chứng (và điều trị Hột Xoài/Nhiễm

khuẩn sinh dục dựa theo dịch tễ học tại địa phương)

8

Điều trị Herpes Sinh Dục

Đợt lâm sàng đầu tiên (WHO)

• Acyclovir 200mg x 5 lần x 7ngày hoặc

• Acyclovir 400mg x 3 lần x 7ngày hoặc

• Famciclovir 250 x 3 lần x 7ngày hoặc

• Valacyclovir 1g x 2 lần x 7ngày

9

Điều trị Herpes Sinh Dục

Đợt lâm sàng tái phát (WHO)

• Acyclovir 200mg x 5 lần x 5ngày hoặc

• Acyclovir 400mg x 3 lần x 5ngày hoặc

• Acyclovir 800mg x 2 lần x 5ngày hoặc

• Famciclovir 125mg x 2 lần x 5ngày hoặc

• Valacyclovir 500mg x 2 lần x 5ngày hoặc

• Valacyclovir 1gm x 1 lần x 5ngày

• Nhiễm HIV Sơ phát

• Nhiều căn nguyên khác không phải BLTQĐTD

11

Bệnh Loét Sinh Dục

Hình thái học vết loét

• Số lượng – một hay nhiều

• Chiều sâu – nông hoặc sâu

• Bờ – láng hoặc nhăn nheo

• Độ cứng – có hoặc không

• Tiết dịch – nền-sạch hoặc mủ

• Đau – đau hoặc không đau

• Hạch – hạch vùng hoặc toàn thân

12

So sánh Hình thái học Loét sinh dục

13

Giang Mai

Treponema pallidum

14

Bệnh Giang Mai

• Nhiễm khuẩn mạn tính đặc trưng bởi các giai đoạn bệnh hoạt hóa chen giữa bởi các giai đoạn nhiễm khuẩn tiềm ẩn (không triệu chứng)

• Thời gian ủ bệnh: 9–90 ngày

50%

15

Giang Mai Thời kỳ 1

• Vết loét (Săng)

• Xuất hiện 10–90 ngày sau khi nhiễm; trung bình 3 tuần

• Thường XN kính hiển vi nền đen dương tính

• Huyết thanh học (RPR/VDRL hoặc TP-PA/FTA-ABS)

có thể âm tính trong Giang Mai sơ nhiễm

• Kéo dài 2–3 tuần Có thể tiến triển mà bệnh nhân

không nhận biết

• Hạch vùng: mềm như cao su, hai bên và không đau

16

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng ở vành dương vật

STD Atlas, 1997

17

Săng nhiều vị trí

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

18

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng ở Bao qui đầu

STD Atlas, 1997

19

Săng Sơ phát nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

21

Săng dương vật không điển hình:

Bắt chước Hạ Cam Mềm

STD Atlas, 1997

22

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng dương vật đang lành

STD Atlas, 1997

23

Giang Mai Thời kỳ 1

Săng trên cằm và Lưỡi

STD Atlas, 1997

24

Giang Mai Thời kỳ 2

• ~3–6 tuần sau săng sơ phát: bệnh đã lan tràn

• Dấu hiệu: phát ban dát-sẩn toàn thân (kể cả lòng bàn tay, lòng bàn chân), hạch toàn thân, các

mảng trên niêm mạc, sẩn ướt, rụng tóc mảng, viêm màng não, viêm gan, viêm khớp, viêm thần kinh

• Triệu chứng: khó chịu, cao huyết áp, sốt, đau cơ

• Xét nghiệm huyết thanh luôn dương tính

• Tái phát có thể xảy ra trong vòng 6 tháng

25

Giang Mai Thời kỳ 2

Các đặc trưng của phát ban

• Có thể lan tràn và rộ lên hoặc không biểu hiện

• Thường không ngứa

• Có thương tổn ở lòng bàn tay & lòng bàn

chân trong 60% trường hợp

• hình thái thay đổi: dát, sẩn, mụn mủ, sẩn có

vảy, vòng, hình hạt đậu

26

Phát ban dát & sẩn có vảy

STD Atlas, 1997

27

Phát ban hình vòng

STD Atlas, 1997

28

Phát ban lòng bàn tay của

Giang Mai thời kỳ 2

Dát tăng sắc tố Mụn mủ/dạng vảy nến

29

Phát ban lòng bàn chân của Giang Mai

thời kỳ 2

STD Atlas, 1997

30

Phát ban Giang Mai thời kỳ 2

Mảng và sẩn có vảy ở dương vật

STD Atlas, 1997

• Chứa nhiều xoắn khuẩn và rất dễ lây

32

Giang Mai thời kỳ 2

Sẩn ướt

STD Atlas, 1997

33

Sẩn ướt

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

34

Giang Mai thời kỳ 2

Sẩn ướt quanh hậu môn

35

Mảng niêm mạc

• Mảng không đau, phẳng, trắng hoặc đỏ

• Xuất hiện trên màng niêm mạc miệng, họng hầu, thanh quản, sinh dục

• Chứa đầy xoắn khuẩn; rất dễ lây

36

Giang Mai thời kỳ 2

Mảng niêm mạc

STD Atlas, 1997

38

• Không biểu hiện LS - chẩn đoán nhờ XN huyết thanh

• Được chia thành hai giai đoạn theo mục đích điều trị

• Hiệu giá giảm dần, ngay cả khi không có điều trị gì

• Sau 1 năm hiếm khi lây

Giang Mai Tiềm Ẩn (Kín)

39

Lưu đồ Thời kỳ Giang Mai

Triệu chứng hoặc Dấu hiệu?

TRONG NĂM TRƯỚC?

XN huyết thanh Giang Mai âm tính Biết có tiếp xúc với một ca Giang Mai sớm Bệnh sử rõ với triệu chứng/dấu hiệu điển hình

TIỀM ẨN SỚM TIỀM ẨN MUỘN

KHÔNG

CÓ

40

Giang Mai Thời Kỳ 3

• 30% số bệnh nhân không điều trị sẽ tiến triển sang thời kỳ 3

• Tim mạch: Phình đại động mạch (15–30 năm)

• Xương và mô liên kết: Gôm (1–40 năm)

• Hệ thần kinh trung ương

– Không triệu chứng

– Dạng có triệu chứng sớm (nhiều tháng đến vài năm)

• Viêm màng não Giang Mai cấp (TK sọ VI, VII, VIII)

• Mạch máu màng não (đột quị nhiều đợt)

– Dạng có triệu chứng muộn (> 2 năm)

• Liệt nhẹ toàn thân

• Bệnh Tabes dorsalis

41

Gôm

Thương tổn U hạt tàn phá ở xương hoặc mô mềm

42

Chẩn Đoán Giang Mai

• Xem dưới kính hiển vi nền đen

– Cần có kính hiển vi và huấn luyện đặc

biệt – Chẩn đoán nhanh các thương tổn sơ phát – Độ nhạy giảm xuống theo tuổi của thương tổn (chỉ thời kỳ 1 và 2 thôi) và sử dụng

kem kháng sinh tại chỗ, v.v

43

Thu thập bệnh phẩm để Xét nghiệm hiển vi nền đen

• Lau sạch vết loét bằng gạc tẩm nước muối

sinh lý

• Nặn từ vùng cứng trong 10–60 giây cho đến khi tiết chất huyết thanh xuất hiện

• Lấy chất tiết bằng rìa của kính phủ vật

44

T pallidum dưới kính hiển vi nền đen

• Có thể âm tính trong thời kỳ 1, sau đó lại âm

tính nữa trong thời kỳ tiềm ẩn và thời kỳ 3

46

Xét nghiệm chẩn đoán Giang Mai

• Đặc hiệu đối với T pallidum

• Đo được lượng kháng thể trực tiếp chống

kháng nguyên T pallidum bằng kỹ thuật kết

tụ (TP-PA), huyết kết tụ (TP-HA), hoặc

miễn dịch huỳnh quang (FTA-ABS)

• Dùng để xác nhận kết quả dương tính của các xét nghiệm không-dùng-xoắn-khuẩn

47

Xét nghiệm huyết thanh nào là tốt nhất?

Độ nhạy tùy theo giai đoạn

49

Những cạm bẫy của xét nghiệm

huyết thanh trong chẩn đoán Giang Mai

• Xét nghiệm không-dùng-xoắn khuẩn có thể sớm xuất hiện âm tính trong thời kỳ 1, hoặc muộn

trong thời kỳ 3 – kiểm tra bằng FTA-ABS hoặc

TP-PA

• Hiện tượng Prozone: âm tính giả do thiếu kết tụ với nồng độ kháng thể cao – pha loãng huyết

thanh và kiểm tra lại

• "Sẹo" huyết thanh (serofast): tồn lưu, hiệu giá

dương tính thấp sau khi điều trị đúng chuẩn

50

Điều trị Giang Mai: Thời kỳ 1, Thời kỳ 2 & Kín sớm - CDC

• Phác đồ khuyến cáo cho người lớn

 Benzathine penicillin G 2,4 triệu đv TB

• Người lớn không mang thai dị ứng với penicillin*

 Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày x 2 tuần hoặc

 Tetracycline 500mg uống 4 lần/ngày x 2 tuần hoặc

 Ceftriaxone 1g TB/ngày x 8–10 ngày hoặc

 Azithromycin 2g uống (đã có nhiều báo cáo thất bại)

*Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phác đồ thay thế penicillin còn hạn chế; cần theo dõi sát Sử dụng cho người HIV+ chưa được nghiên cứu

51

Điều trị Giang Mai:

Giang Mai Kín muộn - CDC

• Phác đồ khuyến cáo cho người lớn

 Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv, chia thành 3 liều mỗi liều 2,4 triệu đv cách nhau 1 tuần

• Người lớn không mang thai dị ứng với

penicillin* có dịch não tủy bình thường (nếu

thực hiện được)

 Doxycycline 100mg uống 2 lần/ng x 4 tuần HOẶC

 Tetracycline 500mg uống 4 lần/ngày x 4 tuần

*Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phác đồ thay thế penicillin còn hạn chế; cần theo dõi sát Sử dụng trên người HIV+ chưa được nghiên cứu

52

Điều trị Giang Mai:

Giang Mai Kín muộn - WHO

• Phác đồ khuyến cáo cho người lớn:

 Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv, chia thành 3 liều mỗi liều 2,4 triệu đv cách nhau 1 tuần

• Phác đồ thay thế:

◆ Procaine penicillin, 1,2 triệu đv TB x 20 ngày

• Người lớn không mang thai dị ứng với penicillin:

Không mang thai:

◆ Doxycycline 100mg uống 2 lần x 30 ngày HOẶC

◆ Tetracycline 500mg uống 4 lần x 30 ngày

Có thai:

• Erythromycin 500mg uống 4 lần x 30 ngày

– WHO: lặp lại XN huyết thanh mỗi 3 và 6 tháng

– Chờ hiệu giá kháng thể giảm xuống 4 lần trong 6 tháng – Xem xét lặp lại XN HIV trong 3 tháng

• Tiềm ẩn

– CDC: lặp lại XN huyết thanh vào tháng thứ 6, 12 và 24 – Chờ hiệu giá kháng thể giảm xuống 4 lần trong 12-24 tháng (nếu khởi đầu hiệu giá cao ≥ 1:32)

54

Điều trị Giang Mai và theo dõi trên

bệnh nhân nhiễm HIV - CDC

• Điều trị giống như đối với người không nhiễm

HIV, nhưng được khuyến cáo phải theo dõi sát hơn

• Thời kỳ 1 và 2

– Tái khám vào tháng thứ 3, 6, 9, 12, và 24 – Chờ hiệu giá kháng thể giảm 4 lần trong 6-12 tháng

• Tiềm ẩn:

– Tái khám vào tháng thứ 6, 12, 18 và 24 – Chờ hiệu giá kháng thể giảm 4 lần (nếu khởi đầu hiệu giá cao ≥ 1:32) trong 12-24 tháng

55

Giang Mai trong Thai kỳ

• Tỷ lệ lây truyền theo giai đoạn nhiễm của mẹ:

– 50% Giang Mai bẩm sinh (50% không triệu chứng)

• Điều trị thích hợp trong thai kỳ không phòng ngừa được bệnh, nhưng trị được bệnh cho phôi thai

• Điều trị giống như đối với người không mang thai; tuy

nhiên, nhiều chuyên gia khuyến cáo nên chia benzathine penicillin thành 2 mũi chích cho thai phụ bị G.Mai sớm

• Nếu phản ứng Jarisch–Herxheimer xuất hiện trong

giai đoạn muộn của thai kỳ, có thể bị sinh non hoặc

thai bị suy kiệt

57

Lây Truyền Giang Mai

• Lây truyền mạnh nhất trong thời kỳ 1

58

• Cần phải điều trị dịch học tất cả các bạn tình

tiếp xúc trong vòng 90 ngày trước khi được chẩn đoán Giang Mai sớm (điều trị dịch học)

• Nếu việc theo dõi không bảo đảm, cần phải

lượng giá và điều trị dịch học các bạn tình tiếp xúc nhiều hơn 90 ngày trước khi chẩn đoán bị Giang Mai sớm

• Cũng cần lượng giá các bạn tình lâu dài của

bệnh nhân bị Giang Mai muộn

Quản lý Người tiếp xúc Giang Mai

59

Hạ Cam Mềm

Đặc điểm Lâm sàng

• Nguyên nhân do Haemophilus ducreyi

• Thời gian ủ bệnh 3–7 ngày

• Bắt đầu là một sẩn tạo nên một vết loét mềm, đau có nền bị hoại tử

• Kèm theo là hạch đau và vỡ mủ tạo ra hạch mưng mủ (buboes)

60

Sẩn mủ của Hạ Cam Mềm

STD Atlas, 1997

61

Loét Hạ Cam Mềm

STD Atlas, 1997

62

Loét Âm hộ nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

63

Hạ Cam Mềm Loét ở Dương vật

DOIA

Website, 2000

64

Hạ Cam Mềm Loét ở dương vật nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

65

Loét Dương vật Hạ Cam Mềm

Bắt chước Herpes

DOIA Website, 2000

66

Loét và Hạch mưng mủ bị vỡ

STD Atlas, 1997

67

Hạ Cam Mềm

Chẩn đoán

• Nhuộm Gram: Độ nhạy cảm thấp

– Vi khuẩn hình que ngắn, Gram âm xếp hàng theo hình đường ray hoặc hình "lùm và xoắn"

• Cấy: Độ nhạy cảm 40–80%

– Cần có môi trường cấy chọn lọc

– Hiện chưa có trên thị trường

• Chẩn đoán lâm sàng

– Có mặt hạch mưng mủ kèm theo vết loét sinh dục đau rất gợi ý Hạ Cam Mềm

68

H ducreyi Nhuộm Gram

STD Atlas, 1997

69

Hạ Cam Mềm

Theo dõi Lâm sàng

• Tái khám trong vòng 3–5 ngày, sau đó hằng tuần cho đến khi loét và hạch mưng mủ đã lành

– Loét thường cải thiện trong vòng 3–7 ngày điều trị – Hạch mưng mủ có thể xấu đi trong 1–2 ngày sau khi điều trị; có thể cần phải chọc hút

• Nếu không điều trị theo tiếp cận hội chứng, xét

nghiệm lại tìm Giang Mai trong vòng 3 tháng;

tương tự, lặp lại xét nghiệm HIV trong 3 tháng

• Bệnh nhân nhiễm HIV có thể cần liệu trình lâu hơn

• Quản lý bạn tình

– Điều trị tất cả người có tiếp xúc tình dục trong 10 ngày cộng với số ngày bệnh nhân có triệu chứng

70

Herpes Simplex Sinh dục

• Tại Hoa Kỳ, đa số do HSV-2 gây ra, 15– 30% do HSV-1 gây ra

• Tỷ lệ hiện mắc ước tính của HSV-2 tại Hoa Kỳ: 30–40 triệu (22% số người lớn)

• Tỷ lệ hiện mắc tại Việt Nam?

71

Herpes Sinh dục

Các Phân Loại Nhiễm khuẩn

• Các đợt bộc phát lâm sàng đầu tiên

– Sơ phát: nhiễm lần đầu với một trong các dòng HSV

– Không-sơ-phát: nhiễm HSV-1 hoặc HSV-2 mới mắc trên

một người có huyết thanh dương tính với dòng virus khác

• Các đợt tái phát

– Kháng thể có mặt đối với cùng một dòng huyết thanh khi triệu chứng xuất hiện

– Bệnh nhân có thể không nhận biết được lần bộc phát trước đó

• Nhiễm khuẩn không triệu chứng

– Không có bệnh sử bị các đợt bộc phát

– Có kháng thể huyết thanh

72

Herpes Sơ phát

• Thời gian ủ bệnh ~ 4 ngày (2–14 ngày)

• Triệu chứng toàn thân xuất hiện trong 80% trường hợp (sốt, nhức đầu, khó chịu, đau cơ)

• Triệu chứng tại chỗ: đau, ngứa, tiểu khó, tiết dịch, hạch bẹn

• Nhiều thương tổn đau phát triển hai bên; bắt đầu là sẩn đỏ chuyển sang mụn nước, sau đó loét ra và đóng mày

73

• Thương tổn mới có thể xuất hiện sau 10

ngày, thời gian trung bình của thương tổn khoảng 18 ngày

• Thời gian trung bình để cấy khuẩn dương tính là 12 ngày

• Biến chứng không thường gặp: viêm màng não vô khuẩn (30%), rối loạn chức năng

thần kinh tự động, lan tràn

Herpes Sơ phát (tiếp)

74

Herpes

Sơ phát

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed

75

Loét âm hộ hợp lại

STD Atlas, 1997

76

Herpes Sinh dục – Nhiễm khuẩn Sơ phát

Loét dương vật có xuất tiết mủ

DOIA Website, 2000

77

Herpes Sơ phát

STD Atlas, 1997

78

Herpes Cổ tử cung

STD Atlas, 1997

79

Herpes Tái phát

• Thường gặp trong năm đầu tiên sau khi

nhiễm lần 1o do HSV-2 gây ra, với 38% có

80

Herpes Tái phát

• Hiếm khi có triệu chứng toàn thân

• 60% trường hợp có tiền chứng tại chỗ, nhưng các đợt bộc phát thì nhẹ hơn Herpes sơ phát, với thương tổn thường gặp ở một bên và xuất hiện ở vùng hẹp hơn

• Thời gian bị bệnh ngắn hơn (thương tổn kéo dài 5–10 ngày)

• Hiếm khi có biến chứng

81

Herpes Sơ phát Thương tổn Sớm

STD Atlas, 1997

82

Herpes Tái phát

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3 rd ed

83

Herpes Sơ phát

STD Atlas, 1997

84

Herpes Tái phát

STD Atlas, 1997

85

Herpes Tiền lâm sàng/không triệu chứng

• Có đến 80% người huyết thanh dương tính với HSV-2 mà không biết mình đã bị nhiễm HSV

• Trong đó, có 75% không điển hình, 25% không triệu chứng

• Sự lan tỏa siêu vi không triệu chứng thì thường gặp trong 2 năm đầu (5–10% các ngày), sau đó

ít gặp hơn (2% các ngày)

• Sự lan tỏa siêu vi không triệu chứng giảm đi khi dùng thuốc acyclovir ngăn chặn