Năm 1971 Bùi Minh Đức nhờ sự gợi ý của Wullstein đã thử dùng ống nội soi cứng để khám tai ngoài và đánh giá bệnh tích ở màng nhĩ Năm 1974 Marquet đưa ống nội soi cứng đường kính
Trang 2NỘI SOI TAI
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi là vấn đề luôn được quan tâm của các nhà chuyên khoa lâm sàng trên thế giới trong vài thập niên gần đây
Đặc biệt trong chuyên ngành TMH cũng được đưa vào ứng dụng một cách rộng rãi không
những trong lĩnh vực mũi xoang, thanh quản
mà còn bắt đầu sử dụng trong khám chẩn đoán
và phẫu thuật tai
Ngày nay các bác sĩ chuyên ngành tai đều thừa nhận tầm quan trọng của ống nội soi trong
chẩn đoán và điều trị các bệnh về tai.
Trang 3NỘI SOI TAI
Trang 4NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI
Cho đến thập niên 60 của thế kỷ trước các nhà tai học mới chỉ quan sát được màng nhĩ nhờ sử dụng đèn soi tai Otoscope để quan sát xoang nhĩ.
Năm 1967 Mer áp dụng ống nội soi mềm đưa qua lỗ thủng màng nhĩ để khám hòm nhĩ trên hai bệnh nhân nhưng chất lượng hình ảnh quá kém.
Năm 1971 Bùi Minh Đức nhờ sự gợi ý của Wullstein đã thử dùng ống nội soi cứng
để khám tai ngoài và đánh giá bệnh tích ở màng nhĩ
Năm 1974 Marquet đưa ống nội soi cứng đường kính 1,7mm để thám sát phần sau của hòm nhĩ qua lổ thủng và cho rằng ống nội soi cứng là cách tốt nhất để quan sát vùng này
Năm 1982 Normura đề nghị đưa ống nội soi cứng qua đường rạch màng nhĩ để thám sát hòm nhĩ
Năm 1983 Kanzaki Mổ viêm tai xương chũm có cholesteatoma mà không thực hiện khoét rỗng đá chũm dùng ống nội soi cứng vào chỗ khoan hang chũm để nội soi tìm cholesteatoma trong tai giữa
Năm 1984 Wullstein đề nghị một hệ thống nội soi đôi, cũng năm này Thomassin bắt đầu thực hiện khám thường quy với ống nội soi cứng đường kính 2.7 mm góc nhìn
70 độ để thám sát phần sau hòm nhĩ Sau đó một năm Thomassin bắt đầu phẫu thuật xoang nhĩ qua nội soi và đề nghị ống nội soi cứng hổ trợ kính hiển vi trong phẫu thuật lấy bỏ cholesteatoma theo kỹ thuật kín
Trang 5NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI
Năm 1986 Gonzalez đề nghị dùng ống nội soi cứng để đánh giá túi co lõm
Năm1989 Martin bắt đầu dùng ống ONS cứng 0 0 và 30 0 để gỡ túi co lõm.
Năm 1992 El-Guindy công bố những kết quả tạo hình màng nhĩ đơn thuần qua ONS cứng.
Năm 1993 Mc Kennan dùng ONS cứng để mỗ thì hai sau khi phẫu thuật lấy cholesteatoma theo kỹ thuật kín
Năm 1994 Gersdorff đưa ra cách phân loại túi co lõm dựa trên cơ sở khám màng nhĩ bằng ONS cứng Cùng thời điểm này Thomassin xuất bản cuốn sách mô tả kỹ thuật mổ tai dưới hướng dẫn của nội soi chủ yếu mô tả việc dùng ONS cứng để hỗ trợ kỹ thuật kín để điều trị VTXC có cholesteatoma.
Năm 1999 Tarabichi báo cáo kinh nghiệm 165 ca phẫu thuật tai giữa hoàn toàn với ONS cứng Cùng năm 1999 Tschabitscher đề nghị dùng hai ONS để thám sát tai giữa, ONS cứng đi vào bằng cách rạch hay nhấc màng nhĩ ra khỏi rãnh tai, ONS mềm đi từ vòi nhĩ lên Hai ONS sẽ kiểm soát và hỗ trợ lẫn nhau.
Năm 2000 Bùi Minh Đức báo cáo kinh nghiêm nội soi thượng nhĩ bằng ONS, Poe đề nghị dùng ONS cứng kết hợp với máy quay phim để đánh giá hoạt động của vòi nhĩ
Cùng với ONS cứng, nhiều nhà tai học cố gắng dùng ONS mềm đi từ vòi nhĩ lên để thám sát hòm nhĩ như Yamashita (1980), Jansen (1985), Kimura (1989), Edelsteion (1994) Tuy nhiên đến thời điểm này các ONS mềm có đường kính từ 0,9 đến 1,4 mm vẫn chưa cho được hình ảnh
có chất lượng tin cậy
Gần đây các nhà nội soi tai trên thế giới tập trung vào vòi nhĩ, phẫu thuật xương bàn đạp và tìm kiếm dò ngoại dịch trong tai giữa.
Trang 6NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI TAI
Hồ Xuân Trung (2005) Vá nhĩ qua nội soi luận văn tốt nghiệp thạc
sĩ tại Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Huỳnh Bá Tân (2008) ứng dụng nội soi trong vá màng nhĩ, chuyên
đề tạp chí y học…
Nguyễn Tấn Phong (2000) phẫu thuật chỉnh hình tai giữa qua nội soi chuyên đề tạp chí y học và (2009) phẫu thuật nội soi tai chức năng, nhà xuất bản y học
Trang 7NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Về cơ bản ONS cứng bao gồm một hệ thống thấu kính ở đầu xa gọi
là vật kính, ở giữa có một hệ thống dẫn truyền ảnh và ở đầu gần có một vật kính gọi là thị kính Ngoài ra chạy dọc bên trong ONS là một bó sợi thủy tinh có nhiệm vụ truyền ánh sáng từ nguồn sáng rời vào vùng muốn soi tùy theo hệ thống dẫn truyền hình ảnh mà ONS cứng sử dụng Chúng ta có 03 loại ONS khác nhau: ONS mềm dùng
bó sợi quang học, ONS dùng chuỗi cặp thấu kính hình que của
Hopkins và ONS GRIN dùng thấu kính có độ chiết quang thay đổi
đã được tính toán trước để dẫn sáng theo ý muốn nhưng loại này hiện tai chưa phổ biến tại Việt Nam
Trong NS tai giữa ONS cứng và mềm đều dùng được nhưng do chất lượng hình ảnh nên ONS cứng thích hợp hơn cho phẫu thuật Đầu
xa ONS cứng có một lăng kính có nhiệm vụ thiết lập hướng nhìn cho ONS thông số kỹ thuật mà các nhà sản xuất dùng để phân biệt các ONS với nhau, ví dụ ONS 0 0 , 30 0 sau vật kính là các cặp thấu kính hình que Hopkins Số lượng các cặp phụ thuộc vào chiều và
Trang 8NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Về cơ bản vật kính và thấu kính của ONS mềm không khác nhau với ONS cứng Nhưng do nguyên lý truyền ánh sáng trong bó sơị tuân theo định luật phản xà toàn phần nên vật kính phải thiết kế sao tia ló của một vật kính tạo với mặt xa của bó sợi một góc tới
mà hiện tượng phản xạ toàn phần xảy ra Hơn nữa do điểm hội tụ của đầu xa bó sợi không cố định nên phải có vòng điều chỉnh độ nét của thị kính cho ONS mềm
Bó sợi là sự tập hợp của vài chục ngàn sợi đơn mỗi sợi đơn có đường kính vài micro mét, sợi càng nhỏ càng nhiều thì độ phân giải ánh sáng càng cao nhưng giá thành lại cao, mỗi một sợi đơn sẻ nhận một thông tin ở đầu xa và truyền đến đầu gần để tập hợp hình ảnh ngoài ra trong bó sợi có điểm mù tương ứng với phần vỏ của mỗi sợi đơn nên hình ảnh của nội soi mềm không bằng nội soi cứng
Trang 9NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Khác với KHV hay kính lúp những dụng cụ quang học
có độ sâu trường nhìn cố định do vậy độ phóng đại là cố định Độ sâu trường nhìn trong ống nội soi rất lớn từ vài milimet đến vô cực nên độ phóng đại ONS phụ thuộc vào khoảng cách ONS đến vùng được soi càng gần vật được soi thì độ phóng đại càng lớn.
Tuy nhiên cũng giống như các dụng cụ quang học khác ONS cũng có quang sai của mình đây là nhược điểm của ONS, nhược điểm khác là hình ảnh 3 chiều trở thành 2 chiều
Nguồn sáng dùng cho ONS là nguồn sáng Halogen hay Xenon, do khí xenon khi bị nung nóng phát ra ánh sáng màu ở nhiệt gần 5000 độ kevin gần giống với ánh sáng ban ngày, do đó thích hợp cho việc quay phim chụp ảnh
Trang 10NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Trang 11NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Lăng kính các loại
Trang 12NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Bộ nội soi cứng
Trang 13NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Bộ nội soi cứng của Hopkin
Trang 14NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Cấu tạo của nguồn sáng
Trang 15NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Cấu trúc vật kính
Trang 16NỘI SOI TAI
CẤU TẠO ỐNG NỘI SOI
Các hình ảnh cơ bản cấu tạo của ống nội soi cứng
Chuỗi cặp thấu kính hình que
Trang 17NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
• Tai giữa
Trang 18NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Tai giữa : Hòm tai, vòi nhĩ và các
xoang chũm
Hòm nhĩ: có sáu thành
o Thành ngoài
o Thành trong (hay thành mê nhĩ)
o Thành trên ( hay trần hòm nhĩ)
Trang 19NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Màng nhĩ
Trong tất cả các thành của
hòm nhĩ thì màng nhĩ đóng
vai trò đặc biệt quan trọng
trong chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý tai giữa
Hình dạng, màu sắc :
+ Màng nhĩ là một màng mỏng,
nhưng dai chắc và cứng, ngăn
cách giữa ống tai ngoài và
Trang 20NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Màng nhĩ
Kích thước và góc :
+ Kích thước :
Đường kính dọc màng nhĩ đo
ngang theo chiều dài cán búa ở
người Việt Nam là : 8,56±0,85mm.
Đường kính ngang đo qua rối nhĩ
ở người Việt Nam là : 7,72
Trang 21NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Màng nhĩ - Các mặt liên quan :
Lõm trung tâm gọi là rốn nhĩ
Màng chùng Schrapnell ở trên, có 2
dây chằng nhĩ- búa trước và sau
ngăn cách với phần căng.
Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ
đó là mấu ngoài xương búa, có 2
dây chằng nhĩ – búa bám vào.
Một đường màu trắng ở giữa, đi từ
trên xuống dưới, đi chếch từ trước
ra sau, từ mấu ngoài xương búa
đến rốn nhĩ, đó là cán búa.
Một hình nón sáng bóng, đỉnh ở rốn
nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra
Trang 22NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Màng nhĩ - Các mặt liên quan :
Mặt trong phồng, nhưng có 3 chổ lõm :
• Túi Prussak : là koang được tạo bởi màng
chùng và cổ xương búa
• Túi Troltsch : có 2 túi ở dưới 2 dây chằng nhĩ - búa trước và sau
Trang 23NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
đá đi từ hòm đến lỗ ống tai trong
gồm 2 phần: mê nhĩ xương bao
bọc bên ngoài, mê nhĩ màng bao
bọc bên trong.
Mê nhĩ xương: gồm tiền đình và loa
đạo (ốc tai).
bầu dục ở phía trước có ống bán
khuyên nằm theo ba bình diện
không gian.
có hai vòng xoắn rưỡi được chia
thành hai vịnh là vịnh tiền đình
thông với tiền đình và vịnh nhĩ
thông với hòm tai bởi cửa sổ
tròn, nó được bịt kín bởi màng
Trang 24NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Mê nhĩ màng: Gồm hai túi cầu
nang và xoang nang, ống nội dịch
và ba ống bán khuyên màng.
các bãi thạch nhĩ là vùng cảm
giác thăng bằng Trong ống bán
khuyên có mào bán khuyên là
vùng chuyển nhận các kích thích
chuyển động.
+ Loa đạo màng: nằm trong vịn tiền
đình có cơ quan Corti chứa đựng
các tế bào lông và các tế bào đệm,
tế bào nâng đỡ.
Giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ
màng có ngoại dịch, trong mê nhĩ
màng có nội dịch
Trang 25NỘI SOI TAI
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
Trang 26NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
DỤNG CỤ NỘI SOI
Nội soi ống cứng và ống mềm
Xe non và dây dẫn sáng
Trang 27
NỘI SOI TAI
Trang 28NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NGOÀI
lý
chuyên ngành TMH đánh giá chính xác hơn các
bệnh lý ở tai ngoài, tai giữa mà dưới mắt thường
và kính hiển vi không quan sát được, nhờ sự phóng đại hình ảnh và đa dạng trong cách khám của các
hệ thống nội soi.
thuật an toàn, đơn giản dể thực hiện nên hoàn toàn
có thể thay thế cho kính hiển vi tại phòng khám.
Trang 29NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI NGOÀI
Cách khám : Thông thường người bệnh ngồi và trẻ em phải có người bồng, tai quay về hướng người khám, đưa ống soi từ ngoài vào quan sát da ống tai và đánh giá trình trạng bệnh lý như:
Viêm tai ngoài
Dị vật tai nhìn rõ hơn bản chất
Dò xương ống tai trong bệnh VTXC xuất ngoại
Lồi xương ống tai gây khó thám sát được màng nhĩ
Polype ống tai ngoài
Các u ống tai
Trang 30NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
xung huyết, dày lõm, xơ dính trong các bệnh
viêm tai cấp, viêm tai thanh dịch, xơ nhĩ, xốp xơ tai…
vào thám sát phần trước hòm nhĩ, kiểm tra các mốc giải phẫu, đôi khi phát hiện khối
cholesteatoma thượng nhĩ và đánh giá tình trạng bệnh trước phẫu thuật.
Trang 31NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 32NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 33NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 34NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 35NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 36NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 37NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 38NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
G1
G2
G3 XẸP NHĨ TOÀN BỘ
Trang 39NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
XẸP NHĨ KHU TRÚ
Trang 40NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI GIỮA
Hiện nay có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu nội soi chẩn đoán tai giữa theo
nhiều đường
Thông thường qua lổ thủng màng nhĩ để thám sát niêm mạc hòm nhĩ, thượng nhĩ trước, lổ vòi nhĩ, hố trên vòi, hệ thống xương con, vùng
trung nhĩ, hạ nhĩ, eo nhĩ, xoang nhĩ
Qua đường mở xương chủm thám sát thượng nhĩ sau và phần sau hòm nhĩ.
Trang 41NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI GIỮA
đường xuyên qua lổ thủng màng nhĩ, đường rạch màng nhĩ hay nhất màng nhĩ qua rãnh tai, có thể làm tổn thương màng nhĩ gây chảy máu và mờ optic cản trở việc thăm khám, đôi khi khám quá lâu gây nóng do nhiệt phát ra ở đầu ống soi làm kích thích hòm nhĩ giống như nghiệm pháp nhiệt, bệnh nhân bị chóng mặt , buồn nôn và nôn
bệnh lý khi thao tác qua nội soi
Trang 42NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Thượng nhĩ trước nhìn từ trung nhĩ ONS 30o
Xương đe qua ONS 30o
Trang 43NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Eo nhĩ nhìn từ trung nhĩ ONS 70o
Trang 44NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Xương bàn đạp, ONS 30o
Vùng vòi nhĩ, ONS 30o
Vùng vòi nhĩ, ONS 30o
Trang 45NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Phần sau hòm nhĩ ONS 30o
Cửa sổ tròn ONS Oo mũi tên
Trang 46NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Lỗ thủng tự nhiên ở nếp vòi nhìn từ thượng nhĩ ONS 30o
Eo nhĩ nhìn từ thượng nhĩ
Trang 47NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 48NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Trang 49NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Nội soi chũm chẩn đoán cholesteatoma
vùng ngách dây thần kinh mặt, hố trên vòi, xoang nhĩ và thượng nhĩ khó phát hiện qua kính hiển vi vì bị các bờ xương che khuất Qua nội soi có thể phát hiện lỗ thủng thượng nhĩ rất nhỏ nhưng bên trong là khối cholesteatoma nằm ở thượng nhĩ Có nhiều tác giả đã nghiên cứu nội soi tìm cholesteatoma qua đường khoan xương chũm
để phát hiện cholesteatoma đề nghị đưa ONS cứng kết hợp với kính hiển vi phẫu thuật trong phẫu thuật VTXC
gồm: ngách thần kinh mặt, hố xương đe, eo sau nhĩ, xương bàn đạp
và cửa sổ bầu dục, đây là những nơi mà cholesteatoma thường có
màng não khi khoan vào xương chũm, trật khớp xương đe và ống soi bị mờ do dính máu
Trang 50NỘI SOI TAI
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TAI
Cholesteatoma ở hố chũm nhĩ sau
Cholesteatoma ở thượng nhĩ
và ngách TK mặt
Trang 51NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI NGOÀI
không quá phức tạp và lộ ra bên ngoài nên chỉ phẫu thuật theo thông thường là được
khó thực hiện bằng mắt thường và nhằm để
đánh giá chính xác các bệnh lý tiềm ẩn bên dưới.
bệnh lý tai giữa
Trang 52NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI GIỮA
Bệnh lý tai giữa rất đa dạng, hiện nay có nhiều phương pháp đưa ra để điều trị tai giữa qua nội soi.
Phẫu thuật nội soi chức năng tai bao gồm 2 loại :
Phẫu thuật điều trị tai viêm :
+ Viêm tai thanh dịch – nhầy.
Trang 53NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Phẫu thuật phục hồi chức
năng nghe :
Đặt ống thông khí màng nhĩ.
Vá nhĩ đơn thuần.
Phẫu thuật điều trị xơ nhĩ.
Phẫu thuật dị hình xương
con.
Phẫu thuật nội soi điều trị tắc
vòi.
Chỉnh hình xương con.
Điều trị doãng rộng vòi nhĩ.
Phẫu thuật phục hồi chức năng thăng bằng (Phẫu thuật điều tri chóng mặt) :
Phẫu thuật bảo tồn.
Phẫu thuật hủy diệt.
Phẫu thuật rò dịch mê đạo.
Phẫu thuật điều trị ù tai.
Phẫu thuật lấy u hòm nhĩ
Phẫu thuật phục hồi chức năng :
Trang 54NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Đăt ống thông hòm nhĩ qua ống nội soi cứng
Trang 55NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Vá nhĩ đơn thuần
Chuẩn bị mảnh ghép
Làm tươi lỗ thủng
Trang 56NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Vá nhĩ đơn thuần
Rạch và tách da ống tai
Đặt mảnh ghép
Trang 57NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Đặt xương đe
Tái tạo xương con
Trang 58NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
PT ĐT XẸP NHĨ TOÀN BỘ
Trang 59NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
PT XẸP NHĨ KHU TRÚ - KCTC
Trang 60NỘI SOI TAI
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TAI
Phẫu thuật điều trị bóc u tai giữa:
Phẫu thuật điều trị bóc u tai giữa: