Thấp tim trong lứa tuổi học đường giáo dục dự phòng và chăm sóc

Liên cầu này được tìm thấy ở họng người bệnh,cùng với sự tăng huyết thanh kháng thể kháng liên cầu trong huyết thanh 65 - 90 các trường hợp có ASLO cao trên 200 đơn vị/ml huyết thanh .Tu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thấp tim hay Sốt thấp là một bệnh tự miễn, xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A Bệnh thấp có tính chất hệ thống, gây tổn thương ở mô liên kết của nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim, khớp, hệ thần kinh, mạch máu, da và tổ chức dưới da

Nguyên nhân do liên cầu bêta tan huyết nhóm A

Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển không cao, ch khoảng 0.01 [2] C thể như sau:

Nhật Bản : 0,2/100.000 dân Pháp : 0,5/100.000 dân

Mỹ : 0,5-1,8/100.000 dân

ặc biệt, ở Việt Nam tỷ lệ mắc còn cao 7,1-9 trong những năm 70 và 4,5 trong những năm 90 ở các t nh phía Bắc[2] Bệnh để lại nhiều di chứng nặng

nề : Hẹp, hở van tim, suy tim, rối loạn nhịp tim…

Tuy bệnh có thể phát triển nặng và để lại nhiều di chứng nhưng nếu được theo dõi tốt và điều trị tốt thì có thể giảm t lệ mắc, giảm di chứng thậm chí không

để lại hậu quả gì Với mong muốn góp phần nâng cao hiểu biết về bệnh thấp tim để giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đồng thời giảm chi phí cho ngành y tế và cho toàn x hội, ch ng tôi tiến hành nghiên cứu tài liệu về bệnh thấp tim và thực hiện chuyên đề này nhằm 2 nội dung:

1-Giáo d c cho thầy cô giáo và bố mẹ của trẻ trong lứa tuổi học đường (từ 6-15 tuổi) về bệnh thấp tim nhằm phát hiện sớm trẻ mắc bệnh

2- Giáo d c cho trẻ đ mắc bệnh thấp tim về cách phòng bệnh nhằm tăng tỷ

lệ tuân thủ điều trị của trẻ trong lứa tuổi học đường, gi p giảm biến chứng của bệnh

NỘI DUNG

1 DỊCH TỄ HỌC

Thấp tim là bệnh của trẻ em,nhưng các di chứng ở tim kéo dài suốt đời Theo

Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên toàn cầu, có 20 triệu trẻ mới mắc bệnh thấp tim và 0,5 triệu trẻ chết vì thấp tim [4]

Tần suất bệnh thấp tim không ph thuộc vào giới tính, chủng tộc, quốc gia, nhưng tùy thuộc nhiều vào lứa tuổi, theo mùa, môi trường, điều kiện sống, kinh tế, văn hóa, x hội

Lứa tuổi thường bị nhiều nhất là 5 - 15 tuổi Bệnh dễ phát vào mùa đông và mùa xuân, l c thời tiết còn lạnh và ẩm Môi trường sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở chật chội, đông người, nghèo khổ, thiếu ăn, mức sống thấp, vệ sinh cá nhân kém, thiếu chăm sóc sức khỏe ban đầu, không có bảo hiểm y tế là các yếu tố làm cho bệnh thấp tim ở các nước nghèo đang phát triển cao hơn ở các nước đ công nghiệp hóa

Tại Việt Nam, tần suất của bệnh thấp tim trong cộng đồng, ở các t nh miền bắc từ năm 1961 - 1987 là 1,3 - 3,94 / 1.000[7] Ở Hà Nội, năm 1992, 1987 là 1,3 - 3,94 / 1.000[3] Ở Hà Nội, năm 1992, Nguyễn Thu Nhạn điều tra trên 58.194 trẻ từ

6 - 15 tuổi, thấy tần suất thấp tim là 4,1/1.000 và năm 1993, Trần ỗ Trinh và Nguyễn Trần Hiển qua 144.000 trẻ từ 6 - 14 tuổi ghi nhận tần suất thấp tim là 1.03/1.000 [7] Tại TP Hồ Chí Minh, năm 1993, Hoàng Trọng Kim điều tra trên 5.324 học sinh cấp 1, từ 6 - 15 tuổi, ở quận 1 là một quận có dân cư khá giả, có điều kiện cư tr khá tốt, thấy tần suất thấp tim là 2,23/1.000 ến năm 2001, Hoàng Trọng Kim phối hợp với Viện Nhi Quốc Gia, điều tra 2.426 học sinh từ 6 - 15 tuổi tại quận 6 và quận 8, là hai quận nghèo của TP HCM, dân cư đông đ c, ăn ở trong những căn nhà nhỏ, chật chội, kém vệ sinh thấy tần suất thấp tim là 2,4/1.000

Tỷ lệ trẻ lành mang liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A trong họng ở

Mỹ năm 1990 là 11 ; ở Hà Nội năm 1993 là 16 , ở TP HCM năm 1993 là 15 ;

ở Cần Thơ năm 1997 là 8,8 ; ở Bến Tre năm 2003 là 12,3 ; ở Tây Ninh năm

2004 là 11,7% [7]

ó là tần suất thấp tim và tình hình trẻ lành mang liên cầu khuẩn trong cộng đồng, còn trong bệnh viện thì tại hai Bệnh Viện Nhi đồng I và II, TP Hồ Chí Minh, trong 10 năm từ 1984 - 1994 thì thấp tim cấp và di chứng van tim do thấp chiếm

46 tổng số trẻ bị bệnh tim nằm điều trị nội tr [2] ến nay, năm 2006, do tình hình kinh tế phát triển, điều kiện ăn ở, vệ sinh môi trường, điều kiện khám chữa bệnh tốt hơn, nên số bệnh tim do thấp nằm bệnh viện so với trước đ giảm nhiều,

ch chiếm 8 - 10%, còn 90 - 92 là các bệnh tim bẩm sinh.( Thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot )

2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1 Tác nhân gây bệnh

Thấp là hậu quả của viêm họng - hầu do liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A Liên cầu này được tìm thấy ở họng người bệnh,cùng với sự tăng huyết thanh kháng thể kháng liên cầu trong huyết thanh( 65 - 90 các trường hợp có ASLO cao trên 200 đơn vị/ml huyết thanh ).Tuy không trực tiếp gây bệnh, vì chưa bao giờ người ta tìm thấy liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A ở tim, thận, khớp

2.1.2- Tính chất nuôi cấy

H nh H nh ảnh liên cầu A trong môi trường thạch máu

Liên cầu là những vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện Môi trường nuôi cấy cần nhiều chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường, vv Liên cầu phát triển thuận lợi trong khí trường có oxy hoặc có một phần CO2

Nhiệt độ phát triển thích hợp là 370

C Trên môi trường lỏng, liên cầu phát triển hình thành các chuỗi đến khi đủ lớn thì tạo thành những hạt nhỏ hoặc những hạt như bông rồi lắng xuống đáy ống Vì vậy sau 24h nuôi cấy môi trường phía trên trong suốt, đáy ống có nhiều hạt lắng cặn

Liên cầu nhóm A phát triển trên môi trường thạch máu gây tan máu dạng bê-ta và có thể gặp 1 trong 3 dạng khuẩn lạc sau:

- Khuẩn lạc: bóng nhẵn, sáng, trong, nhỏ, đường kính 1 - 2mm

- Khuẩn lạc: mờ đ c, dẹt, đôi khi có n m cao ở giữa khuẩn lạc

- Khuẩn lạc: nhầy, to, lồi, ướt

nhau về cấu tr c của Mô tim và Mô khớp của Bouillaud và Trousseau, thuyết Nhiễm độc do độc tố của liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A gây tác hại cho cơ tim nhưng qua thời gian, không có thuyết nào đứng vững cả

ến nay, theo Jonathan R Carapetis, Malcom McDonald, Nijel J Wilson viết trong The Lancet tháng 7 2005, thì vẫn còn một số ý kiến chưa hoàn toàn thống nhất về phương diện sinh học phân tử trong sinh lý bệnh của thấp tim, nhưng nhờ tiến bộ vượt bậc về miễn dịch học, người ta đ giải thích được rất nhiều hiện tượng phức tạp để chứng minh rằng bệnh thấp tim là một bệnh tự miễn, vì các tự kháng thể, tức là các kháng thể do con người tạo ra để chống lại liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A đồng thời cũng tự chống lại các tế bào cơ tim và van tim của chính mình, đ được tìm thấy trong máu bệnh nhân bị thấp tim [11]

Khi xâm nhập vào họng, liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A tiết ra khoảng hơn 20 chất có khả năng mang tính kháng nguyên đối với cơ thể con người[3] Sự hiện diện kháng nguyên này làm cho cơ thể tạo ra các kháng thể chống lại liên cầu, đồng thời cũng tự chống lại các tế bào của tim, thận, khớp vì có sự phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của liên cầu với các cơ quan đó

Mặc dù liên cầu nhóm A đ được xác định là thủ phạm gây thấp tim sau nhiễm trùng đường hô hấp trên song liên cầu nhóm A gây bệnh theo cơ chế nào vẫn là vấn đề tiếp t c được nghiên cứu Hiện nay có 2 loại giả thiết về cơ chế gây bệnh của liên cầu nhóm A trong bệnh thấp tim, được nhiều tác giả công nhân, đó là: thuyết tự miễn và thuyết nhiễm độc

Các tác giả đều cho rằng có sự phản chéo giữa kháng nguyên của liên cầu nhóm A (kháng nguyên protein M) với kháng nguyên tổ chức của cơ tim và một số

tổ chức liên kết khác Giữa kháng nguyên vách của liên cầu nhóm A (carbohydrate) với thành phần glycoprotein của van tim

Ngoài ra người ra đ xác định được phức hợp miễn dịch: globulin miễn dịch - bổ thể C3 - kháng nguyên liên cầu ở thương tổn của tiểu cầu thận và cơ tim

Từ năm 1980 trở lại đây, thuyết nhiễm độc cũng được nhiều tác giả thừa nhận Helber cho rằng: streptolysin O gây độc trực tiếp cho cơ tim Kháng nguyên protein của liên cầu khi tiêm vào tĩnh mạch động vật thực nghiệm đ xác định được

sự lắng đọng dưới nội tâm mạc

Ngoài ra mặt ngoài của liên cầu nhóm A được bao phủ bởi một lớp lông roi (fimbrie), để liên cầu gây bệnh được, các lông roi này phải gắn vào cơ quan cảm th của tế bào biểu mô niêm mạc họng của vật chủ Các liên cầu không có độc lực không có lớp lông roi này Liên cầu nhóm A gắn được vào tế bào biểu mô của niêm mạc họng của vật chủ nhờ vai trò của acid lipoteichoic ở các lông roi thuộc phần rìa của liên cầu

Ngoài ra, acid lipoteichoic cùng với protein M làm cản trở quá trình thực bào, tạo điều kiện cho liên cầu phát triển lan tràn

2.2.1- Yếu tố vật chủ (con người)

Bệnh thấp tim ít gặp ở trẻ em còn bé Một số tác giả đ giải thích cho rằng:

do cấu tr c tế bào của niêm mạc họng trẻ nhỏ có ít hoặc không có các th thể với acid lipoteichoic của liên cầu nhóm A Vì vậy liên cầu nhóm A ít có khả năng bám dính và gây bệnh

Mặt khác nhiều công trình nghiên cứu còn đề cập tới tính nhạy cảm của cơ thể với các chất tiết của liên cầu và số lần nhiễm liên cầu có liên quan tới tỷ lệ mắc thấp tim

2.2.2- Yếu tố môi trường

Thấp tim và các bệnh tim do thấp thường gặp hơn ở các tầng lớp nghèo khổ Trong đó điều kiện sống chật chội, đông đ c là yếu tố quan trọng vì đó là điều kiện tốt để liên cầu nhóm A lây truyền giữa người này với người khác

Ngoài ra vấn đề dinh dưỡng có liên quan đến thấp tim, vì điều kiện nuôi dưỡng ảnh hưởng tới sức đề kháng, ảnh hưởng tới sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể

3 GIẢI PHẪU BỆNH

Giải phẫu bệnh lý thường diễn biến qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: tổn thương không đặc hiệu và có thể ph c hồi, đó là giai đoạn viêm xuất tiết ở các mô liên kết của khớp, tim, phổi

- Giai đoạn tổn thương hạt và tạo thành huyết khối, thành lập thể Aschoff

- Giai đoạn xơ hóa ở các van tim, dây chằng, tạo thành di chứng

H nh N i tâm mạc bị viêm do thấp

4 LÂM SÀNG

Là một bệnh hệ thống gây tổn thương ở nhiều cơ quan, có nhiều giai đoạn tiến triển khác nhau, nên bệnh thấp tim rất đa dạng, biểu hiện bằng nhiều thể lâm sàng và rất nhiều triệu chứng khác nhau

4.1-Các triệu chứng ch nh:

4.1.1- Viêm khớp

Thường gặp nhất, có ở 75 các bệnh nhân thấp tim ở giai đoạn cấp tính Viêm khớp thường xảy ra sau 1 - 2 tuần sau viêm họng với sốt, đau họng, nuốt đau, khám thấy họng đỏ, hai hạch hạnh nhân sưng to, đỏ, sần sùi[5] Có khi không có viêm họng rõ đi trước, mà bệnh nhân vẫn bị viêm khớp, nên cần phải cảnh giác để tránh bỏ sót

Viêm khớp do thấp có đặc điểm khác với viêm khớp mủ, viêm khớp dạng thấp, lao khớp viêm khớp do siêu vi Tổn thương ở khớp do thấp tim biểu hiện từ nhẹ, ch có đau khớp, đến nặng với bốn triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau Thấp khớp thường gây viêm nhiều khớp, khớp lớn như đầu gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân Hiện tượng viêm ch thoáng qua, di chuyển nhanh từ khớp này sang khớp khác, không kéo dài, đôi khi có tiết dịch ở khớp với lượng dịch ít, nước trong, chứa albumine và lymphocyte, không bao giờ hóa mủ, tự khỏi sau 5 - 10 ngày, không để lại di chứng, không biến dạng khớp, không cứng khớp, không teo cơ, không giới

hạn cử động, trừ l c khớp đang viêm làm cho bệnh nhân đau không đi được trong vài ngày rồi tự hết dù không điều trị [2]

Thấp tim đợt cấp có thể gây viêm cơ tim, nội tâm mạc hoặc màng ngoài tim, hoặc cả ba lớp cùng một l c[1]

Viêm nội tâm mạc là viêm lớp tế bào nội mạc của tim và các mạch máu lớn, đặc biệt là các van tim bên trái, van 2 lá và van động mạch chủ Bệnh cảnh không rầm rộ ngay từ đầu, ít gây tử vong ngay, nếu ch có viêm nội tâm mạc đơn độc, nhưng thường để lại di chứng nặng là các bệnh van tim do thấp như là hẹp, hở, hẹp hở van 2 lá, van động mạch chủ

Ở giai đoạn đầu, các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu: tức ngực, hơi đau vùng trước tim Triệu chứng thực thể cũng nghèo nàn: nhịp tim nhanh, tiếng tim hơi mờ đến khi có tổn thương ở van tim thực thể thì các triệu chứng nghe được mới rõ ràng:

- Viêm cơ tim ít xảy ra một mình mà thường kèm với viêm nội tâm mạc Viêm cơ tim không để lại di chứng, nhưng nếu nặng thường gây suy tim cấp

+ Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu: mệt, khó thở, tức ngực

+ Triệu chức thực thể: mạch nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm trương, diện tim lớn nhanh từng ngày, nghe có thể có âm thổi tâm thu cơ năng do tim lớn nhanh gây d n vòng van

+ Xquang: tim to nhanh Diện tim thay đổi từng ngày, soi Xquang thấy tim đập nhanh nhưng hơi yếu, tuần hoàn phổi tăng do sung huyết

+ ECG: nhịp nhanh, khoảng PR dài, đoạn ST có thể chênh xuống dưới đường đẳng diện, biên độ sóng T thấp

Viêm màng ngoài tim có thể đơn thuần hay kèm theo viêm cơ tim Viêm màng ngoài tim do thấp, ở thể khô hay tràn dịch, ít gây chèn ép tim, mau lành

khi được điều trị bằng Corticoide và không để lại di chứng viêm màng ngoài tim

co thắt

+ Triệu chứng cơ năng: đau vùng trước tim, khó thở

+ Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tim lớn khi lượng dịch nhiều, có thể nghe được tiếng cọ màng tim ở giai đoạn viêm mới bắt đầu tiết dịch hoặc l c dịch

đ hết

+ Xquang: tim to, bè, bờ tim căng tròn, các cung tim bị xóa mất, cuống tim to ngắn, nhìn chung bóng tim giống như quả bầu nậm Hai phổi sáng hơn, bình thường Nếu soi Xquang thấy tim đập yếu hoặc bất động

- Viêm tim toàn bộ (Pancarditis): Cả ba lớp nội, ngoại tâm mạc và cơ tim đều bị viêm cùng một l c, thường gặp ở thể viêm tim ác tính Bệnh diễn tiến rất nhanh, tối cấp, rất dễ gây tử vong

+ Triệu chứng tổng quát: sốt cao, mệt lả, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng với vẻ mặt hốc hác, xanh tái, nhợt nhạt

+ Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau vùng trước tim, tức ngực, nhất là khi nằm hoặc vươn vai gây kéo căng màng tim

+ Triệu chứng thực thể: phù nhẹ toàn thân, da xanh tái, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tim to toàn bộ, có thể nghe các âm thổi cơ năng do tim to hoặc âm thổi thực thể do tổn thương các van tim, có thể rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng tim, hoặc các triệu chứng suy tim nặng Phổi có ran ẩm, có thể phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi

+ Xquang: tim to toàn bộ, đập yếu, phổi có sung huyết

Viêm tim toàn bộ là một thể nặng, bệnh diễn tiến nhanh có thể gây tử vong

vì suy tim cấp nặng, không hồi ph c hoặc điều trị bệnh có thể tạm ổn trong một thời gian, nhưng rất dễ tái phát, diễn tiến nặng dần và tử vong sau vài tháng

ể có ý niệm về tiên lượng, có thể chia viêm tim ở các mức độ:

- Viêm tim nhẹ: tim không to, không có triệu chứng suy tim, cường độ các

âm thổi  3/6 và ở một số trường hợp các âm thổi thường biến mất sau đợt cấp

- Viêm tim trung bình: tim không to, không suy tim nhưng các các âm thổi

có cường độ lớn hơn và tồn tại sau đợt cấp

- Viêm tim nặng: tim to, suy tim, có các âm thổi lớn, có tổn thương van nặng hoặc tổn thương nhiều van, tồn tại sau đợt cấp và để lại di chứng van vĩnh viễn

4.1.3- Múa vờn (Chorée de Syndenham)

Xảy ra ở khoảng 10 - 15 các bệnh nhân bị thấp tim, có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhiều triệu chứng khác ây là biểu hiện chậm của thần kinh trung ương, thường xảy ra 2 - 6 tháng sau khi bị viêm họng, khi đó các triệu chứng khác của thấp đ hết Bệnh diễn tiến từ từ, trẻ đang bình thường bắt đầu có những tác động tác v ng về như cầm đồ vật hay bị rơi, viết chữ xấu đi, không thẳng nét, trẻ trở nên ngớ ngẩn, học kém hơn bình thường ến giai đoạn toàn phát, trẻ hay hốt hoảng, lo lắng, nói năng khó khăn, nói không thành câu, viết khó, chữ viết siêu vẹo, không ngay hàng, vẽ khó, làm những động tác bằng tay khó khăn, đi đứng loạng choạng, muốn ng , nghiến răng, sức cơ yếu rồi không đi được

Khi bệnh nặng, trẻ có những động tác bất thường, tay chân m a máy, quờ quạng Hai tay không giữ yên được, luôn luôn có những động tác bất thường, không chính xác, biên độ rộng, đôi khi cơ yếu nhiều giống như liệt M a vờn thường được khởi phát bởi x c động về tâm lý, tăng mạnh bởi các kích thích từ bên ngoài, gắng sức, mệt mỏi và lắng dịu khi trẻ ngủ M a vờn thường kéo dài hàng tuần, mấy tháng, có khi cả năm, nhưng khi hết thì không để lại di chứng

4.1.4- Nốt dưới da Meynet

Nốt dưới da Meynet là những hạt tròn, chứng, di động, không đau, sờ được

ở những chỗ da mỏng, xương nhô ra ngoài như khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, bàn chân, da đầu vùng chẩm, xương bả vai, gai xương chậu, xương sống, xuất hiện trong vài ngày, vài tuần rồi hết, không để lại di chứng Ngày nay, các nốt dưới da này ít gặp, ch thấy ở khoảng 1 số bệnh nhân bị thấp

4.2- Các triệu chứng phụ:

- Sốt: thường gặp nhất, sốt cao và kéo dài, không có cơn, cữ điển hình Sốt

38 - 400C, có khi không sốt (như ở bệnh nhân m a vờn)

- Mệt mỏi, biếng ăn, chảy máu cam, đau ngực, hồi hộp, mạch nhanh

- au khớp: đau một hay nhiều khớp, không có triệu chứng viêm

- Phổi: viêm phổi, tràn dịch màng phổi ít gặp, thường đi kèm với viêm tim

và suy tim

- Thận: viêm thận cấp, ít gặp, không điển hình, hoặc ch có thay đổi ở nước tiểu như protein niệu, và tiểu ra máu vi thể

5 CẬN LÂM SÀNG

Không có xét nghiệm nào một mình nó chẩn đoán được bệnh thấp tim Có

ba nhóm biểu hiện cận lâm sàng liên quan đến bệnh thấp cấp là các xét nghiệm chứng tỏ đang có tình trạng viêm, các dấu hiệu chứng tỏ có tình trạng nhiễm liên cầu bêta tan huyết nhóm A và các dấu hiệu của tổn thương ở tim

5.1- Những dấu hiệu nhiễm liên cầu huẩn bêta tan huyết nhóm A

- Phết họng để soi và nuôi cấy tìm Streptocoque  tan huyết nhóm A Dương tính ở giai đoạn viêm họng, nhưng ít dương tính khi đ có triệu chứng bệnh thấp

- o lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn:

+ ASO (Anti Streptolysine O): đặc hiệu cho sự nhiễm liên cầu khuẩn ASO tăng cao nhất l c các triệu chứng của bệnh thấp tim vừa xuất hiện rồi giảm dần sau vài tuần hoặc vài tháng ASO có giá trị dương tính khi cao hơn 250 ở người lớn và

300 đơn vị Todd ở trẻ em

Nếu ở lần đầu kết quả các kháng thể trên thấp, ta có thể đo lại sau 2 - 4 tuần: vì sau 2 tháng các kháng thể đó đều giảm nhanh Ngoài ra, nồng độ kháng thể cũng bị giảm nếu bệnh nhân dùng Corticoide và Penicilline [8]

Nếu ch có ASO (+): 80 có khả năng là thấp tim

Nếu ASO (+) và AH (+): 90 có khả năng bị thấp tim

Nếu ASO (+) và AH (+) và ASK (+): 95 có khả năng bị thấp tim

Trong các test trên, ASO là chuẩn nhất và được dùng nhiều nhất Nó (+) ở khoảng 80 số bệnh nhân bị thấp tim cấp Mức độ (+) của ASO tùy thuộc vào tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nặng hay nhẹ

Streptozyme test là một thử nghiệm nhanh, có kết quả sau 10 ph t, mới được sử d ng một vài năm nay bằng phương pháp ức chế ngưng kết hồng cầu nhanh

5.2- Các dấu hiệu chứng tỏ t nh trạng đang viêm

- VS tăng > 50mm ở giờ đầu và 100mm ở giờ sau Tuy nhiên, khi suy tim,

đa hồng cầu, VS có thể tăng hoặc không tăng

- CRP (C Reactive Protein): dương tính

- Hồng cầu giảm, thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng

5.3- Các dấu hiệu của tổn thương ở tim

-Trên ECG: PR kéo dài, ST và T thay đổi do viêm cơ tim, ST chênh lệch do viêm màng ngoài tim

- Trên Xquang: có thể thấy tim to do viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim do thấp

- Siêu âm tim: rất hữu ích để chuẩn đoán các bệnh van tim do thấp và đánh giá kích thước, chức năng tim, chứ không chẩn đoán đặc hiệu được bệnh thấp

- Xquang: khớp không có giá trị chẩn đoán, vì thấp khớp không gây tổn thương xương và khớp Trong giai đoạn cấp có thể có ít dịch ở ổ khớp và phù nề

mô mềm quanh khớp, nhưng các triệu chứng này ch thoáng qua trong vài ba ngày rồi hết

6 CHẨN ĐOÁN

Theo tiêu chuẩn của WHO ( TCYTTG) ( 99 ) huyến cáo:

+ Tiêu chuẩn Duckett Jones là một hướng dẫn chẩn đoán bệnh thấp tim rất tốt, nhưng không nên áp d ng như một công thức tuyệt đối

+ Nó có giá trị cao để chẩn đoán bệnh thấp tim cấp đợt đầu, ít giá trị cho các đợt thấp tim tái phát không cấp tính và không giá trị chẩn đoán cho các bệnh van tim do thấp

+ Nó không liên quan đến hoạt tính của bệnh thấp tim

+ Nó không tiên lượng được mức độ nặng, nhẹ của bệnh thấp tim

Tiêu chuẩn Jones trong chuẩn đoán thấp tim

- T.Duckett Jones (1944) đưa ra 5 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn ph để chẩn đoán thấp tim Năm 1992, tiêu chuẩn Jones được ch nh lý và bao gồm:

- Cấy dịch họng dương tính với liên cầu nhóm A

- ASLO hiệu giá cao

7 TIẾN TRIỂN - TIÊN LƯỢNG

Bệnh tiến triển phức tạp, tùy từng cá thể nên khó tiên lượng

Thời gian của một đợt thấp cấp thay đổi: ngắn nhất cho thấp khớp, dài hơn cho m a vờn và dài nhất cho thấp tim.Triệu chứng lâm sàng của viêm cấp thường hết trước khi máu lắng trở về bình thường M a vờn có thể kéo dài dù máu lắng đ trở về bình thường Trung bình một đợt thấp tim cấp kéo dài từ 6 tuần đến 3 tháng, tuy nhiên các thể viêm tim nặng có thể lâu hơn 6 tháng và được gọi là thấp tim

“mạn tính”, chiếm dưới 3 tổng số thấp tim [11]

Nếu có điều trị, 75 trường hợp giảm bệnh sau 6 tuần, 50 giảm sau 12 tuần, 5 - 10 kéo dài quá 6 tháng, nhất là các thể viêm tim nặng và m a vờn

Viêm tim thường xảy ra ở đợt thấp cấp đầu tiên hoặc đợt hai Nhiều tài liệu nói rằng nếu trẻ không bị viêm tim trong hai đợt cấp đầu tiên thì có nhiều hy vọng (80 - 90 ) không bị tổn thương tim ở các đợt sau dù không phòng ngừa

Tái phát là đặc điểm của bệnh thấp tim Tái phát thường xảy ra trong 5 năm sau đợt thấp đầu tiên và ít dần từ năm thứu 6 trở đi Tỷ lệ tái phát tùy thuộc tần số

và đồ nặng của nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A và nhất là đ có tổn thương ở tim hay không: một bệnh nhân đ có bệnh van tim do thấp dễ bị thấp tái phát hơn một bệnh nhân không có di chứng van tim gấp 5 - 6 lần

75 số bệnh nhân có viêm tim nặng sẽ có di chứng van tim do thấp trong khi ch 25 thể viêm tim nhẹ sẽ bị di chứng

- Biện pháp điều trị chung

Nghỉ tại giường: Tất cả bệnh nhân bị bệnh thấp cần nằm ngh tại

giường[1]

Thời gian nằm ngh tùy theo thể lâm sàng:

+ Viêm khớp - không viêm tim: 2 tuần nằm ngh tại giường + tuần điều trị ở nhà (điều trị ở nhà: bệnh nhân có thể đi lại được, nhưng tránh vận động nặng)

+ Viêm tim, tim không to: 4 tuần nằm ngh + 4 tuần điều trị tại nhà

+ Viêm tim + tim to: 6 tuần nằm ngh + 6 tuần điều trị tại nhà

+ Viêm tim + suy tim: Ngh tuyệt đối tại giường cho đến khi hết suy tim + 3 tháng điều trị tại nhà

Phải khám bệnh nhân hằng ngày để phát hiện âm thổi mới hoặc thay đổi

cường độ, âm sắc của âm thổi cũ, nhằm m c đích phát hiện triệu chứng của viêm tim, đặc biệt là trong 2 - 3 tuần đầu

Theo dõi quá trình viêm bằng cách thử VS, CRP và đếm nhịp tim khi bệnh

nhân ngủ Nhịp tim quá nhanh, VS tăng, CRP tăng chứng tỏ quá trình viêm tim còn tiếp diễn

8.2- Kháng sinh liệu pháp

Tiêu diệt liên cầu khuẩn ở họng - hầu bằng:+ Benzathine Penicilline tiêm bắp 1 lần, 600.000 đv cho trẻ dưới 6 tuổi hoặc dưới 30kg và 1.200.000 đơn vị cho người trên 6 tuổi hoặc nặng hơn 30kg

+ Hoặc Penicilline V uống 250mg x 2 lần/ngày x 10ng cho trẻ dưới 6 tuổi hoặc dưới 30kg và 500mg x 2 lần/ngày x 10 ngày cho người trên 6 tuổi hoặc nặng hơn 30kg

+ Nếu dị ứng với Penicilline, cho Erythromycine uống 20 - 40mg x 2 lần/ngày x 10 ngày

9 PHÒNG BỆNH

Thấp và bệnh van tim do thấp hiện nay vẫn còn là một vấn đề y tế rất quan trọng Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 12 đến 20 triệu trẻ mới mắc bệnh thấp tim và thấp khớp, 0,5 triệu trẻ tử vong và hàng ch c triệu trẻ bị tàn tật do di chứng van tim do thấp[12]

Thấp là một bệnh tự miễn gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là thấp tim là một bệnh rất nặng có thể gây tử vong ngay trong các đợt cấp tính, hoặc để lại nhiều di chứng ở tim làm cho trẻ tàn tật suốt đời mà điều trị nội khoa ch có tính chất cấp cứu tạm thời các biến chứng nặng như suy tim, rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Như vậy phòng ngừa bệnh thấp là cần thiết Thuốc tiêm phòng thấp không đắt tiền nhưng cần tiêm lặp lại 4 tuần/ lần, thời gian lại kéo dài trong nhiều năm, do đó nhiều gia đình không ý thức được mức độ bênh vẫn không đưa con mình đi tiêm phòng đầy đủ Vì vậy giáo d c y tế tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu để phòng ngừa nhiễm liên cầu khuẩn bêta

tan huyết nhóm A là biện pháp lý tưởng nhưng trong thực tế thì rất khó thực hiện Hiện nay đang được áp d ng tại tất cả các cơ sở y tế là phòng ngừa bệnh thấp bằng kháng sinh thông qua hai chương trình phòng thấp tiên phát và thứ phát hiện nay được nhiều nước trên thế giới thực hiện có kết qủa rất tốt

do liên cầu beta tan huyết nhóm A

9.1.1- Thuốc : liều lượng, cách dùng

- Benzathine Pénicilline, tiêm bắp thịt 1 lần mỗi 3 - 4 tuần

600.000 đv cho trẻ < 6 tuổi hoặc < 30kg,19 1.200.000 đv cho trẻ lớn hơn 6 tuổi hoặc nặng hơn 30kg và người lớn

- Hoặc Pénicilline V uống, 250mg x 2 lần/ngày

- Nếu dị ứng với Pénicilline, cho Erythromycine, uống 20mg/kg x 2 lần/ngày

Trong các loại thuốc trên, Benzathine penicilline cho kết quả cao nhất: tỷ lệ tránh được viêm họng là 97 và tránh được bệnh thấp tái phát là 99,6 so với 81

và 85 của Penicilline V dùng đường uống

Hình 6- Tiêm Penicilin phòng thấp cho bệnh nhân

9.1.2- Thời gian phòng bệnh

Tùy cơ địa và hoàn cảnh từng cá nhân

Sau đây là khuyến cáo của Ủy ban phòng thấp thế giới:[14]

- Thấp khớp hoặc thấp tim cấp được điều trị tốt không có di chứng: 5 năm

- Thấp tim có di chứng nhẹ ở một van tim (như hở 2 lá): người lớn 5 năm, trẻ em cho tới 18 - 20 tuổi

- Thấp tim có di chứng van tim nặng: cho tới 40 tuổi hoặc suốt đời

Do thời gian phòng bệnh kéo dài, lại trên đối tượng trẻ em đang tuổi học đường nên nhiều trẻ mắc bệnh cũng như gia đình trẻ không thấy hết tầm quan trọng

và hiệu quả của việc phòng bệnh và dễ bỏ không phòng bệnh đủ thời gian