Mặc dù yếu tố gen của cắn hở xương không được biết rõ, nhưng đã có báo cáo rộng rãi rằng những yếu tố bên ngoài có thể góp phần tạo ra tình trạng sai khớp cắn này.. Những yếu tố này góp
Trang 1
Tháng 16 - Tuần 3: Chiến thuật kiểm soát
cắn hở
I BỆNH CĂN
Nguyên nhân của bất kỳ kiểu sai khớp cắn nào đều là sự kết hợp giữa các yếu tố gen và môi trường ngoài Mặc dù yếu tố gen của cắn hở xương không được biết
rõ, nhưng đã có báo cáo rộng rãi rằng những yếu tố bên ngoài có thể góp phần tạo ra tình trạng sai khớp cắn này
1 Yếu tố bên ngoài
Một yếu tố nguyên nhân chính được báo cáo là góp phần gây nên cắn hở là sự
mất cân bằng giữa lưỡi và hệ thống cơ quanh miệng Các thói quen khác nhau
như tật đẩy lưỡi, mút ngón tay, cũng như tình trạng giải phẫu như lưỡi to được cho là yếu tố nguyên nhân Những yếu tố này góp phần làm tăng cắn hở do gây
ra những tác động bất lợi lên sự phát triển của phức hợp răng-xương ổ răng phía trước và ngăn chặn sự mọc răng bình thường Đồng thời, thấy các răng phía trước hàm trên bị xòe ra giống như là kết quả của lực đầy của lưỡi hoặc ngón tay tác động lên mặt trong răng cửa
Bác sĩ nên đánh giá cần thận vai trò của lưỡi trong nguyên nhân gây cắn hở Phải đánh giá cả chức năng và giải phẫu của lưỡi Từ góc nhìn về giải phẫu, lưỡi
to (macroglossia) có thể gây ra xòe các răng trước, và gây ra cắn hở Thật không may là rất khó để chẩn đoán lưỡi to vì không có phương pháp đơn giản nào để xác định thể tích lưỡi Những đặc điểm lâm sàng cần chú ý, chắc chắn cho biết lưỡi to bao gồm: khe thưa và xòe các răng trước, vết hằn hai bên lưỡi, và lưỡi tràn lên mặt phẳng cắn của các răng hàm dưới (H6)
Chịu trách nhiệm chương trình: Y company | BS Lê Yến Minh | BS Hồ Mộng Thùy Dương |
Trang 2© Bản quyền thuộc Y company
Hồ: Bệnh nhân lưỡi lo A Khám trong miệng thấp uết hằn ở hai bên lưỡi uà tràn lê cả mặt cắn cửa tất cả các răng hàm dưới B uà Œ Cung răng hàm trên uà dưới có khe thưa rộng,
Về mặt chức năng, lưỡi có thể góp phần vào việc làm tăng cắn hở do liên tục đẩy ra
trước trong khi nuốt Đã có một số cuộc tranh luận xung quanh vấn đề này như tổng thời gian xảy ra hoạt động nuốt trong cả ngày là rất ít để có thể tạo ra di chuyển răng đáng
kể Người ta đã nêu ra rằng vị trí nghỉ của lưỡi là yếu tố góp phần gây cắn hở đáng kể
hơn
Những khiếm khuyết thần kinh cơ cũng tác động lên đặc tính của xương trong cắn hở
Đã có báo cáo rằng bệnh nhân có dạng mặt dài thì các cơ có xu hướng yếu hơn Điển
Trang 3© Bản quyền thuộc Y company
hình của kiểu xương này là ở bệnh nhân có tình trạng bệnh lý như loạn dưỡng cơ Bệnh
nhân rối loạn thần kinh cơ không thể dùng các cơ nhai để đóng hàm một cách chính
xác Kết quả là các khối răng sau có xu hướng mọc trồi lên, dẫn đến cắn hở phía trước Một yếu tố bên ngoài khác có thể góp phần gây cắn hở thông qua cơ chế hoạt động đó
là thở miệng do tắc nghẽn đường hô hấp trên Những tình trạng giải phẫu như phì đại
VA và/hoặc amidan, lệch vách ngăn mũi, và nề cuốn mũi có thể làm suy giảm chức năng của đường hô hấp trên Những bệnh nhân này luôn duy trì vị trí lưỡi và hàm dưới thấp Các răng sau trồi cao quá mức được coi là nguyên nhân gây cắn hở Tuy nhiên mối quan hệ nhân quả trực tiếp của thở miệng và cắn hở vẫn chưa được chứng minh
Chấn thương xương mặt và phức hợp răng-xương ổ răng cũng được xác nhận là yếu
tố nguyên nhân gây cắn hở Chấn thương xương hàm bao gồm cả lồi cầu được chứng minh là nguyên nhân khiến cho tình trạng cắn hở trầm trọng hơn Kìm hãm sự phát triển của lồi cầu hoặc dính khớp lồi cầu dẫn đến thay đổi tăng trưởng hướng đứng của hàm
dưới, dấu hiệu trên lâm sàng là cắn hở răng trước Chấn thương răng, thường gặp ở
răng cửa có thể dẫn đến cắn hở nếu răng chấn thương bị dính khớp trước khi bệnh nhân kết thúc tăng trưởng (H7)
H7: Bệnh nhân bị dính khớp răng cửa bên hàm trên do trước đây bị chấn thương Gắn hở răng trước do sựt lăng trưởng hướng đứng của răng-xương ổ răng ở uùng này bị kùm hăm
Cuối cùng, bệnh nhân mắc các bệnh thoái hóa bao gồm cả lồi cầu, có thể bị cắn hở phía trước Tiêu lồi cầu tự phát và viêm khớp dạng thấp tuổi vị thành niên là hai bệnh góp
phần vào tiêu lồi cầu Trên lâm sàng, cắn hở phía trước là bằng chứng của sự tiến triển
của bệnh (H8)
Trang 4© Bản quyền thuộc Y company
Hồ: Dáo cáo trên bệnh nhân 21 tuổi, có cắn hở tiến triển Phim Cuph cho thấy cắn hở răng tước đáng kể cùng uới hình thái lồi cẩu bị ngắn đi Phòn cắt lớp khẳng định có sự tiêu lồi cẩu Bệnh nhân
được chẩn đoán là tiêu lồi cẩu tự phái
2 Di truyén
Yếu tố di truyền của cắn hở có liên quan đầu tiên với khả năng tăng trưởng vốn có của
bệnh nhân Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đặc điểm tiêu biểu như chiều cao tầng
mặt trước quá lớn là do di truyền Thu thập được tiền sử gia đình sẽ giúp bác sĩ dự
đoán sự tăng trưởng của bệnh nhân
Mặc dù mục tiêu chính ở trẻ em là tiên lượng tương quan xương hướng đứng khi kết thúc tăng trưởng, nhưng người ta thấy rằng tăng trưởng được thiết lập từ sớm và duy
trì ở hầu hết mọi người Do đó, cắn hở xương có thể thấy rõ ràng ở hàm răng hỗn hợp
Các mặt phẳng trong phim Ceph được sử dụng một cách độc lập và kết hợp với kiểu
cắn hở xương sớm Gần đây, có ý kiến rằng chỉ số biểu thị độ sâu của cắn phủ (ODI) có thể là một yếu tố dự đoán tốt trên hàm răng sữa về xu hướng cắn hở xương ở thanh
thiếu niên Chỉ số này là sự kết hợp các thông số đo phim Ceph bao gồm góc mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng khẩu cái tương ứng với đường A-B và mặt phẳng Frankfort
Trang 5© Bản quyền thuộc Y company
Một phương pháp hữu ích khác giúp dự đoán kiểu tăng trưởng hướng đứng được nhắc đến lúc trước là các chỉ số Bjork Tuy nhiên, có một điều quan trọng cần nhớ là những chỉ số này được xây dựng dựa trên sự tăng trưởng theo hướng đứng rất khác nhau của
các bệnh nhân, nó có thể có hạn chế vì có những bênh nhân cắn hở xương nhẹ hơn
Di truyền là một yếu tố rất quan trọng góp phần vào sai khớp cắn Kiểm soát tăng trưởng hướng đứng chỉ bằng chỉnh nha là rất khó Tuy nhiên, những thay đổi trong
phức hợp răng-xương ổ răng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hầu hết các đặc điểm xương điển hình ở bệnh nhân cắn hở Ví dụ, kiểm soát mọc răng cối theo hướng đứng cho phép xương hàm dưới xoay ngược chiều kim đồng hồ, giảm sự dài quá mức của
xương mặt
II Chiến thuật điều trị
Như đã trình bày trong chương 3, chiến thuật điều trị nên tập trung vào nguyên nhân sai
khớp cắn Khi khám và đánh giá lâm sàng cần phải nhận biết những yếu tố bên ngoài góp phần gây sai khớp cắn như mút ngón tay Những yếu tố chức năng khác như tật
đẩy lưỡi và tắc nghẽn đường hô hấp cần phải được giải quyết để kết quả điều trị cắn hở
được ổn định lâu dài
1 Mút ngón tay
Trẻ em thường có thói quen mút ngón tay hoặc ngón cái Có nhiều trẻ tự bỏ thói quen
này, trong khi những trẻ khác cần phải có sự can thiệp Cha mẹ nên khuyến khích trẻ bỏ
thói quen xấu trước 4 tuổi Trước tuổi này, hầu hết các tác động có hại lên răng và xương do thói quen xấu thường hồi phục được, tạo không gian thuận tiện để mọc răng
vĩnh viễn Sự giao tiếp và cổ vũ tích cực của bố mẹ có thể giúp thay đổi bất kỳ hành vi
không mong muốn nào, nhưng chỉ khi trẻ sẵn sàng từ bỏ thói quen, nếu không thì
những cố gắng này không thể thành công
Để giúp trẻ từ bỏ một thói quen, có một điều quan trọng bố mẹ cần nhớ là chú ý thời gian trong ngày mà hành động đó xảy ra, và sau đó thử can thiệp vào Ví dụ, nếu thói
quen xảy ra trong lúc ngủ, có thể dùng bọc ngón tay khi ngủ để ngăn cản mút tay Nếu
những biện pháp ban đầu không thành công, có thể sử dụng khí cụ trong miệng có chức
năng cản trở và nhắc nhở về mặt cơ học Hiện nay có các khí cụ trong miệng khác nhau
cho những hành vi khác nhau Các khí cụ này có một dây cung cứng và loop ở gần
khẩu cái trước và gắn thêm 2 khâu răng cối Loop đóng vai trò cản trở về mặt cơ học
các thói quen có hại Khí cụ này thường tự động điều chỉnh phức hợp răng - xương ổ
răng hoặc các vấn đề mọc răng sau 3 tháng mà không cần sử dụng thêm bất kỳ khí cụ nào khác (H9)
Trang 6© Ban quyén thudc Y company
H9: Cắn hở răng trước được sửa tự nhiên sau khi sử dụng khí cụ điều trị thói quen A Khí cụ điều trị thói quen uới cdc loop hoạt động như mội uật cần trở cơ học Ở 0‡ trí gâề sát phía trước uòùm miệng
B Nhin chinh diện trước khi đặt khí cụ € Ba tháng sau khi đặt khí cụ
2 Đẩy lưỡi
Bệnh nhân có tật đẩy lưỡi có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp giống như điều trị mút ngón tay (H10), mặc dù vậy, có một số khí cụ khác được gợi ý cho những trường hợp này như khí cụ có nút ở mặt trong (H11) Các báo cáo cho rằng sử dụng nút cho kết quả ổn định lâu dài hơn là loop Những khí cụ khác nhằm tái huấn luyện vị trí
lưỡi được biết đến như khí cụ chức năng cơ cũng đã được chứng minh là điều trị tật đẩy lưỡi hiệu quả
Trang 7© Ban quyén thudc Y company
Liệu pháp chức năng cơ giúp tái huấn luyện cơ bằng cách sử dụng chuỗi bài tập dành
cho lưỡi để sửa tư thế có hại của lưỡi khi nghỉ và hoạt động chức năng Các kết quả
của phương pháp này đã bị xáo trộn và không có nghiên cứu nào lâu dài
HIU: Dệnh nhân 19 tuổi có tật đẩy lưỡi A- Vhìn ngoài mặt Khi cười (Q), răng ca chỉ lộ 0%
vd vi trí lưỡi của bệnh nhân rất rõ ràng Cung cười ngược Meơng xiứng uới thói quen đẩy lưỡi Đ-F Quan sát trong miệng thấy cắn hở phía trước 3mm va mặt phẳng cắn phân kỳ từ răng 4
Trang 8© Bản quyền thuộc Y company
HI0 (tiếp): G Phùmn Cuph mặt nghiêng cho thấy cắn hở răng trước cùng uới hô răng-xương ổ răng,
H lôi cụ điều trị thói quen uới khâu răng 6 tà 7, uà loab ở phía trước thiết kế gân sát uới khẩu cái
1 Quan sát trong miệng, khí cụ đã được gắn ,J Gắn mắc cài sau khi điều trị 6 tháng bằng khí cụ điều
chỉnh thói quen Tự sửa được 20% của cắn hở' (-).
Trang 9© Bản quyền thuộc Y company
H10 (tiép): K-M Nhin ngoai mặt khi đã hoàn (hành Cung cười đẹp hơn (ẤM) uới khoảng 90% răng
cửa lộ ra khi cười N-P Đại được duerbile thích hợp uới tương quan Hạng Ï tối
Trang 10© Bản quyền thuộc Y company
H10 (tiép): Q Phùm Cáph khi kết thúc cho thấy đã sữa được ouerbile R Chồng phim toàn bộ cho thấp
không có sựt lăng trưởng của hàm trên hạy hàm dưới Kiểm soái sự nghiêng trong của răng cửa trên tà dưới làm giằm hô răng - xương ổ răng uà cắn hở phía trước § Chong phim ving xworng ham trén va dưới cho thấy sự dĩ chuyển răng như được mô tẳ ở trên
Trang 11© Ban quyén thudc Y company
HII: Khí cụ sửa thói quen bằng những mấu/nút ở mặt lưỡi
3 Lưỡi to
Nếu chẩn đoán lưỡi to, có thể thực hiện phẫu thuật lưỡi để giảm thể tích lưỡi Sau đó có thể sửa cắn hở bằng cách kéo lùi khối răng trước Sự ổn định sau điều trị hầu như rất tốt, vì lưỡi giảm thể tích sẽ vừa hơn với cung hàm đã bị giảm chiều dài sau khi kéo lùi
răng cửa (A Kuhlberg, tài liệu cá nhân, 2003)
4 Tắc nghẽn đường thở
Những phương pháp giúp cho mũi thở tốt hơn (phẫu thuật cuốn mũi, cắt amidan và VA,
điều trị dị ứng) có thể giúp tái thiết lập kiểu tăng trưởng bình thường Tuy nhiên, nghiên
cứu cho thấy sau khi thực hiện các phương pháp này, hướng tăng trưởng của hàm
dưới có sự biến đổi lớn Sự biến đổi này gây khó khăn cho việc ra quyết định can thiệp
bằng phẫu thuật cắt bỏ Do đó, chẩn đoán tắc nghẽn đường hô hấp trên và quyết định
can thiệp phẫu thuật nên luôn phải được đưa ra bởi một đội ngũ các chuyên gia phù
hợp
5 Điều tri cắn hở bằng cách làm trôi răng cửa
Trang 12
Làm trồi răng cửa trên và răng cửa dưới là điều trị phổ biến đối với cắn hở răng trước
Chiến thuật điều trị này thích hợp với bệnh nhân có cắn hở mà kiểu hình xương bình thường, dù vậy điều trị này cũng có thể áp dụng trên bệnh nhân bị loạn sản hướng đứng
mà không lộ răng cửa khi môi ở tư thế nghỉ hoặc cười Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có
kiểu mặt dài và cắn hở răng trước thường kèm theo tăng trưởng hướng đứng quá mức xương hàm trên ở cả phía trước và sau (H12) Do vậy, điều trị sai khớp cắn ở bệnh
nhân này bằng cách làm trồi răng cửa hàm trên có thể dẫn đến lộ răng cửa và nướu quá mức, không chỉ làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ và còn cả sự ổn định lâu dài của điều trị Tuy nhiên, kết quả ngắn hạn thường vẫn khiến bệnh nhân hài lòng
HI2: Aoà B Bệnh nhân có xương hàm trên dài quá nufc va cắn hở phía trước do thói quen đẩy tưỡi SiÈa cắn hở phía tước bằng cách làm trổi răng trước sẽ làm lộ rõ sự dài quá mức của xương
hàm trên, ảnh hưởng đến thẩm mỹ của khuôn mặt
Có những phương pháp khác để làm trồi răng cửa trên và dưới Có thể chia những phương pháp này thành phương pháp cần sự hợp tác và không cần hợp tác Mắc thun hướng đứng là phương pháp phổ biến nhất để làm trồi răng cửa ở bệnh nhân hợp tác;
cung làm trồi được sử dụng ở bệnh nhân không hợp tác
Trang 13© Bản quyền thuộc Y company
Cung làm trôi
Cung làm trồi là công cụ hiệu quả được sử dụng để sửa mặt phẳng cắn hàm trên và
dưới mà phân kỳ từ phía trước đến răng cối thứ nhất Dây cung này được chỉ định khi
(1) cắn hở phía trước không tự hết sau khi sử dụng chặn lưỡi; (2) muốn có một lực đầy/
làm trồi liên tục ở răng trước mà tác động tối thiểu đến răng sau, và (3) ở bệnh nhân không hợp tác, không mắc thun hướng đứng răng trước
Cung làm trồi là một hệ thống đơn ngẫu lực (H13) tác dụng một lực làm trồi đơn
phương lên các răng trước và moment nghiêng trước cùng lực đánh lún lên khối răng
sau Thường thì moment nghiêng trước là ngoài ý muốn Đầu tiên, để loại bỏ tác dụng
phụ này, tác động lên khối răng sau từ răng 6 trên đến răng 4 Sau đó, nên duy trì lực
làm trồi ở cường độ nhẹ (làm trồi răng cửa yêu cầu lực rất nhẹ) để duy trì moment phía
sau ở mức thấp nhất Cuối cùng, mắc thun hướng đứng khóa khối răng sau để loại bỏ
moment nghiêng trước cũng rất hữu ích (H8-14)
HH3: Hệ thống lực của cung làm trổi: hệ thống ngẫu lực uới một lực làm trổi tùng răng trước uà
một lực đánh lún khối răng sau .Vgẫu lựcc trên răng cối làm răng cối nghuêng ra trước
