Đối với đau do ung thư, liều dùng có kếhoạch tốt hơn liều thông thường, và thuốc giảm đau mạnh rescue medication nên có sẵn.. NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU CHO NHỮNG LOẠI ĐAU ĐẶC BIỆT Đau nội tạn
Trang 11.6 Dược lý học
1.6.1 Thuốc giảm đau
NGUYÊN TẮC CHUNG
Mục đích chính để điều trị đau tốt là dùng sớm liều lượng đầy đủ nhữngthuốc giảm đau có hiệu quả Đối với đau do ung thư, liều dùng có kếhoạch tốt hơn liều thông thường, và thuốc giảm đau mạnh (rescue
medication) nên có sẵn Những thuốc giảm đau không phải á phiện nêndùng tiếp tục ngay khi những thuốc giảm đau mạnh hay những kỷ thuậtgiảm đau xâm lấn được dùng
NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU CHO NHỮNG LOẠI ĐAU ĐẶC BIỆT
Đau nội tạng hay đau mơ hồ
Thỉnh thoảng có thể hiệu quả khi điều trị với những thuốc chốngtrầm cảm 3 vòng
Tryptophan có thể có hiệu quả
Carpamazepine (Tegretol ®) có thể dùng được cho những đau bộcphát, đau nhói
Đau từ bệnh di căn xương
Steroids, aspirin, hay kháng viêm non-steroid đặc biệt có ích, có lẽ dogây giảm nhạy cảm của sợi A-delta và sợi C qua trung gian prostaglandin,và vì thế có thể thích hơn acetaminophen-28
1.6.1.1 Thuốc giảm đau không á phiện
ACETAMINOPHEN
Bảng 1-13: liều dùng acetaminophen
Trang 2Thuốc Liều dùng
Liều trẻ em:
Nhủ nhi: 10-15 mg/kg uống/nhét HM mỗi 4-6 giờ
Trẻ em: 1 grain/yr (=65 mg/yr, cao nhất 650mg)uống/nhét HM mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 15 mg/kg mỗi
4 giờ
*độc gan do acetaminophen, thường với liều ≥ 10 g/ngày, hiếm xảy ra ở liều
<4000 mg Tuy nhiên, có thể xảy ra ở liều thấp hơn (ngay cả ở liều điềutrị cao) ở những bệnh nhân nghiện rượu, nhịn đói, hoặc những BN dùngthuốc tạo men cytochrome P-450
THUỐC KHÁNG VIÊM NON-STEROID (NSAIDs)
Những thuộc tính kháng viêm của NSAIDs chủ yếu là do ức chế enzymecyclooxygenase (COX) mà tham gia vao quá trình tổng hợp prostaglandinsvà thromboxanes
Những đặc điểm của thuốc kháng viêm NSAIDs không chọn lọc:
Tất cả được cho bằng đường uống, ngoại trừ ketorolac
tromethamine (Toradol®)
Phát triển không phụ thuộc
Tác dụng gây nghiện cải thiện giảm đau với thuốc giảm đau á phiện
NSAIDs (và APAP) chứng tỏ có hiệu ứng trần: một liều tối đa màkhông thuốc giảm đau nào khác đạt được hiệu quả trên nó Đối với
Trang 3asperin và APAP, hiệu ứng này thường giữa liều 650-1300mg, vàthường cao hơn cho những thuốc NSAIDs khác mà cũng có thời gianhoạt động dài hơn.
Nguy cơ khó chịu dạ dày ruột thường gặp, nguy cơ trầm trọng hơn làđộc cho gan, hoặc loét dạ dày ruột, xuất huyết, hoặc thủng ít gặphơn
Dùng thuốc với bữa ăn hoặc antacids không chứng minh có tác dụng
làm giảm tác dụng phụ lên dạ dày ruột của thuốc Misoprostol
(Cytotec®), một prostaglandin, có lẽ có tác dụng làm giảm nhẹ bàomòn dịch vị hoặc loét do NSAIDs Được chống chỉ định trong thai
kỳ Rx 200µg uống 4 lần/ngày cùng thức ăn ngay khi BN dùng thuốc NSAIDs Nếu không dung nạp, dùng 100µg Cẩn thận: gây sẩy thai.
Không nên cho ở phụ nữ mang thai hay phụ nữ khả năng mang thai
Hầu hết ức chế không hồi phục chức năng tiểu cầu và kéo dài thờigian chảy máu (nonacetylated salicylates ít gây kháng tiểu cầu Vídụ: salsalate, trisalicylate, nabumetone) Aspirin, không giống
những NSAIDs khác, gắn chặc không hồi phục cyclooxygenase vànhư vậy ức chế chức năng tiểu cầu trong suốt thời gian sống 8-10ngày của tiểu cầu
Tất cả NSAIDs gây giữ muối và nước và mang nguy co độc thận.(giảm chức năng thận, viêm thận mô kẽ, hội chứng thận hư, tăngkali máu)
Bảng 1-14: thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs)
Tên chung Tên
thươngmại (®)
Liều uống người lớn* Viên nén,
viên nang(mg)†
Liều tốiđahằngngày
Trang 4(mg)aspirin‡ Nhiều 500-1000mg uống/4-6
giờ (liều tối đa 1g)
325, 500 4000
Bromfenac Duract 25mg uống/6-8 giờ
khi đói trongvòng 10 ngày
Diclofenac Voltaren,
Cataflam
Bắt dầu 25mg uống 4lần/ngày, liềutăng mỗi giờ khicần, tăng đến50mg 3 hoặc 4lần/ngày, hay75mg 2 lần/ngày
25, 50, 75 200
Diflunisol Dolobid Khởi đầu 1000mg,
sau đó 500mg2lần/ngày
250, 500 1500
Etodolac Lodine Đau cấp tính:
200-400mg/6-8 giờ
200,300caps,400tabs
1200
Fenoprofen Nalfon 200mg/4-6giờ, đ/v
viêm thấp khớp300-600mg/3-4lầnngày
200, 300,600
3200
Furbiprofen Ansaid 50mg 3-4lần/ngày
hoặc 100mg3lần/ngày
Trang 53lần/ngày hay50mg 4lần/ngày,tăng liều đến 150-300mg/ngày, 2,3hay 4lần/ngàyViên nang kéo dài150mg/ngày
ER†150
Ibuprofen§ Motrin 400-800mg 4lần/ngày
(liều tối đa:
25, 50, SR75 150-200
Meclofenamate Meclomen 50mg/4-6 giờ, tăng
đến 100mg4lần/ngày
Mefenamic Ponstel 500mg khởi đầu, sau
đó 250mg/6 giờ
250
NabumetomeΔ Relafen 1000-2000mg/ngày
được cho 1 hoặc 2liều
500, 750 2000
Naproxen Naprosyn 500mg, sau đó
250mg/6-8 giờ
250, 375,500
<1250
Trang 6sodium 275mg/6-8 giờ
Oxaprozin Daypro 1200 mg/ngày (ngày
đầu có thể1800mg)
Phenylbutazone Butazolidin Tỉ lệ cao bệnh bạch cầu, không phải thuốc
chọn đầu tiên, và không là thuốc giảm đauduy nhất
Piroxicam Feldene 10-20mg/ngày (dùng
điều đặn 7-10ngày)
10, 20
Sulindac Clinoril 200mg 2lần/ngày,
giảm đến 150mg2lần/ngày khi đởđau
Trisalicylate Trilisate 2000-3000mg/ngày
thường chia 2 lần
500, 750,
1000, dịch500mg/5ml
* khi có khoảng liều lượng, dùng liều nhỏ nhất có hiệu quả
†viết tắc: DS= mạnh gấp đôi, SR= phóng thích chậm, ER= tác dụng kéo dài,DOC= thuốc chọn đầu tiên
‡ aspirin: có hiệu quả giảm đau do di căn xương
Trang 7§ibuprofen: có dạng huyền phù (PediaProfen®) 100mg/ml, liều cho trẻ em 6tháng đến 12 tuổi là 5-10mg/kg với tối đa 40mg/kg/ngày (FDA không chấpnhận cho trẻ em vì có thể gây hội chứng Reye)
Δ không giống hầu hết NSAIDs, nabumetome không ảnh hưởng chức năngtiểu cầu
Thông tin thuốc: ketorolac tromethamine (Toradol®)
Thuốc NSAID dùng ngoài ruột duy nhất được chấp nhận điều trịgiảm đau ở Mỹ Tác dụng giảm đau mạnh hơn kháng viêm Bán hủy 6 giờ.Có thể có ích trong điều trị đau ở những tình huống sau:
1 Khi tránh anh thần và ức chế hô hấp quang trọng
2 Khi táo bón không thể chịu được
3 Đối với BN bị ói bởi narcotics (thuốc ngủ)
4 Khi phụ thuộc thuốc ngủ phải quan tâm trầm trọng
5 Khi đã dùng morphin ngoài màng tủy và cần giảm đau thêm màkhông nguy cơ trụy hô hấp
>75 tuổi, khi dùng >5 ngày, hay dùng liều cao hơn)
C Ngay cho dù liều tiêm bắp giảm ảnh hưởng lên hệ thống dạdày ruột, kích thích và bào mòn niêm mạc dạ dày có thể xảy
ra vói tất cả NSAIDs (không dùng với bệnh loét dạ dày)
Trang 8D Như với tất cả NSAIDs, dùng cẩn thận ở BN nguy cơ tác dụngphụ lên thận.
Thông tin kê toa tiêm chích: Dùng liều duy nhất: 30mg tiêm mạch hoặc 60mg
tiêm bắp ở người lớn khoẻ mạnh Đối với dùng nhiều lần: 30mg TB hoặc
TM mỗi 6 giờ khi cần Liều tối đa: 120mg/ngày
Đối với bệnh nhân cân nặng < 50 kg, tuổi > 65, hoặc chức năng thậngiảm (độ thanh thải creatinine < 50 ml/phút), liều lượng giảm một nữa.(liều hằng ngày tối đa: 60mg)
Dùng đường tiêm chích không nên quá 5 ngày (3 ngày có lẻ tốt hơn)
Thông tin kê toa uống: uống được chỉ định khi dùng tiếp tục với thuốc tiêm
mạch hay tiêm bắp, không cho dùng thường qui như kháng viên steroid Chuyển từ tiêm bắp đến uống: bắt đầu từ 10mg uống mỗi 4-6 giờ
non-(liều phối hợp uốngt với tiêm bắp nên là < 120mg ngay ngày chuyển Hiện có viên nén 10mg.
1.6.1.2 Giảm đau á phiện
Narcotics thường được dùng nhất cho đau cấp trung bình đến nặng hoặc đauung thư (một vài chuyên gia xem đau ung thư như đau cấp tái phát vàkhông là đau mãn)
Những đặc điểm của Narcotics:
Không hiệu lực trần: ví dụ: Tăng liều tăng hiệu quả (mặt dù với á
phiện yếu cho đau trung bình, những tác dụng phụ có thể giới hạn liềuđến mức tương đối thấp)
Với dùng kéo dài, sự lờn thuốc tiến triển (sinh lý và tâm lý)
Trang 9 Dùng quá liều, có khả năng gây truỵ hô hấp với tất cả, và gây co giật ở
1 số loại
ĐAU NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH
Một vài thuốc hữu dụng được trình bày trong bảng 1.15
Bảng 1.15: những thuốc á phiện yếu dùng cho đau nhẹ đến trung bình
Thuốc Liều dùng
Codein Liều người lớn thông thường: 30-60mg TB/uống mỗi 3 giờ
nếu cần; (30mg uống tương đương 300mg aspirin)Liều trẻ em: 0,5-1mg/kg mỗi 4-6 giờ uống hoặc TM nếu cầnPropoxyphene
Pentazocine là 1 hỗn hợp agonist-antagonist
12.5mg pentazocine, 325mg ASA ttt: 2v uống 3-4l/ng
50mg pent., 0,5mg naloxon ttt: 1-2v uống 3-4h đến
Trang 10Codein và nhóm của nó, propoxyphene và pentazocine, thường khônghiệu quả hơn ASA (aspirin) hoặc APAP (acetaminophene) và thường đượcphối hợp với những thuốc này.
Thông tin thuốc: tramadol (Ultram®)
Một dạng giảm đau á phiện uống liên kết receptor µ-opioid và cũnglà 1 giảm đau trung ương mà ức chế tái hấp thu norepinephrine và
serotonin Đối với đau cấp tính, 100mg có thể tương đương 60mg ASA hayAPAP Chưa có báo cáo về trụy hô hấp khi dùng liều uống Động khi vàphụ thuộc á phiện đã được báo cáo
Thông tin kê toa: 50-100mg uống mỗi 4-6 giờ nếu cần đến liều tối đa
400mg/ngày (hoặc 300mg/ngày cho những BN lớn tuổi) Đối với đau cấp
tính nặng, liều khởi đầu 100mg, sau đó dùng liều 50mg là đủ Dạng thuốc:
viên nén 50mg
ĐAU TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG
Bảng 1.16 Opioids cho đau trung bình đến đau nặng
Hydrocodone (Vicodin®, Lorcet®, Lortab®…): 5mg hydro.+500mg APAP
(Vicodin ES®, Lortab 7.5/500®): 7,5mg hydro.+500mgAPAP
Ttkt: 1v uống/6h (có thể tăng đến 2v uống/3-4h, kg quá
8v/ngày(Lorcet®Plus, Lorcet®10/650):7,5 hoặc 10mghydro.+650mgAPAP
Ttkt: 1v nén uống/6h khi cần (khống quá 6v/ng)
Trang 11(Lortab®10/500): 10mg hydro.+500mg APAP.
Ttkt: 1-2v uống/4h khi cần đến 6v/ng
(Norco®): 10mg hydro.+ 325mg APAP ở giữa
Ttkt: 1v uống/4h khi cần đến 6v/ngàyu
Oxycodon Dạng có sẵn: thường phối hợp như:
Aspirin 325mg với oxycodon 5mg (Percodan®)Hay APAP (Tylox®=APAP 500mg+ Oxycodon 5mg)(Percocet®=Oxy/APAP 2.5/325, 5/325, 7.5/500, 10/650Liều: 1v uống/3-4h khi cần (có thể tăng đến 2v/3h*)
Dạng có sẵn: loại đơn như OxylR®5mg, dd OxyFast®uống 20mg/ml, hay viên nén phóng thích chậmOxyContin® 10, 20, 40, 80† và 160† mg (kéo dài 12h, đạtổn định trong 24-36h)
Ttkt: Người lớn: viên nén OxyCotin® không được bẻ, nhaihoặc nghiền Dùng cho đau trung bình nặng khi đautheo chu ky liên tục trong một thời gian dài, khôngdùng cho đau thường Đối với BN ngầy ngật với opiate,bắt đầu với 10mg uống/12h Đối với BN đang dùngnarcotics, một bảng đổi liều bên dưới cho vai loạithuốc Liều chuẩn 1-2 ngày, tăng liều 25-50%/12h
Bảng đổi liều OxyContin®Thuốc đang dùng Liều Liều khởi đầu
OxyContin
Trang 12Thuốc phối hợpOxycodone(Tylox,Percodan,…)hay Lortab,Vicodin hayTylenol #3
1-5v/ng 10-20mg uống/12giờ
6-9v/ng 20-30mg uống/12 giờ
10-12v/ng 30-40mg uống/12 giờ
PCA morphineTM
Xác địnhliềuMSO4/
24h
Tổng liều MSO4 24h*1.3
= tổng liều OxyContin24h
Hydromorphone Dilaudid®: (xem bảng 1-17)
Morphine Được dùng liều thấp (xem bảng 1-17)
Levorphanol Levo-Dromoran®: 2mg TB ~ 10mg morphine, tg bán hủy
dài
* không quá 400mgAPAP/24h
† chỉ dùng trong nhnhững BN nghiện opioid
Liều(mg)
Nồngđộđỉnh(h)
Thờigian(h)Ghi chú
Trang 13Morphine TB 10 0.5-1 4-6 Truỵ hô hấp
Dạng uống kéo dài: Contin®, Avinza®(xem dưới)
MS-Uống 20-60* 1.5-2 4-7
tác dụng phụ khôngchấp nhận
Trang 14(Dilaudid®) Uống 7.5 1.5-2 3 Thuốc: 1,2,3,4mg viên
nénMiếng dán
Fantanyl qua
da
(Duragesic®)Δ
100µg/giờ (dùng tácdụng thấp nhất
*tỉ lệ TB:uống đ/v morphinelà 1:6 ở những liều đơn, but thay đổi thành 1:2-3 đến liều kéo dài
† không nên liều cao hoặc kéo dài, vì meperidine chuyển hóa thành meperidine, một chất kích thích với tg bán huỷ 15-20 giờ, mà có thể tích tụ và gây hồi hộp lo âu, hay gây tăng hoạt hệ TKTU khác (bao gồm vật vả và co giật), cũng có thể biểu hiện khi cho những agonist/antagonist.
nor-Meperidine cũng có thể gây bênh não nặng hoặc chết khi dùng với
MAOIs.
‡ do tg bán huỷ dài, liều lập lại có thể dẫn đến tích lũy và ức chế TKTU (phải giảm liều sau khoảng 3 ngày, ngay cho dù tgbh giảm đau không đổi) đặc biệt trong những Bn lớn tuổi hoặc bn yếu Nên dùng khi có BS có kinh nghiệm về thuốc này.
§ không thể dùng cho BN đau nặng, vì 1 Tylox® chứa chỉ 5mg oxycodone (APAP giới hạn liều), có thể dùng OxyContin®để có liều oxycodone cao hơn.
Δ không nên dùng như là thuốc giảm đau sau mổ thường qui (nguy cơ trụy hô hấp) Dùng 1 miếng dán phần thân trên, thay mỗi 72 giờ khi cần.
Thông tin thuốc: Avinza®(morphine phóng thích kéo dài)
Trang 15Morphine uống 1 lần hằng ngày dùng hệ thống hấp thu thuốc uống dạng cầu(SODAS) (vô số hạt copolymer ammonio-methacrylate, Đk ~ 1mm).
Ttkt: liều thống nhất dựa vào dung nạp opioid của BN và mức độ đau CHU
Ý: ngăn ngừa liều gây tử vong của morphine, nuốt nguyên viên nang,không được nhai, dập, hoặc hòa tan Tuy nhiên, những thành phần viênnang (hạt) có thể rắc lên lác táo trong những trường hợp không thể nuốtnguyên viên nang, nhưng những hạt này không được nhai và nghiền nát.TÁC DỤNG PHỤ: do tác dụng gây độc thận của axit fumaric được dùngtrong SODAS, liều tối đa của Avinza® là 1600mg/ngày Liều ≥ 60mg chỉcho những BN dung nạp opioid
Dạng thuốc: viên nang 30, 60, 90, 120mg
Thông tin thuốc: Palladone® (hydromorphone phóng thích kéo dài)
Hydromorphone HCl phóng thích kéo dài dùng 1 lần hằng ngày (những dạngphóng thích ngay như Dilaudid®, một dạng bán tổng hợp của morphine và
1 chất chuyển hoá hoạt động của hydrocodone Nguy cơ gây nghiện vàquá liều bất cẩn do vỡ bao nang hay dùng cùng với rượu Khuyên dùng BNdung nạp opiod và thất bại với những điều trị khác
Ttkt: một thuốc kế hoạch II, chỉ cho Bn dung nạp opioid, báêt đầu 12-32mg
uống/24h, ổn định liều bằng tăng 25-50%/2-3ngày Bao nang không đượcmở, làm vỡ, nhai, hòa tan, hoặc nghiền, hoặc uống với rượu Không dùngnếu suy gan nặng
Dạng thuốc: viên nang 12, 16, 24 và 32mg
Bảng 1.18 liều giảm đau tương đương đ/v đau nặng,
AGONIST/ANTAGONIST opioids (tương ứng 10mg morphine TB)
Tên thuốc:
tên chung
Đường dù
Liều (mg)
Nồng độ đỉnh
Thời gian
Ghi chú
Trang 16(tên TM® ) ng (giờ) (giờ)
† hầu hết thuốc agonist/anagonist chiếm những receptor sigma
(Stadol>Nubain), có thể gây ảo giác.
‡ Talwin ® có thể tiêm (TB) chỉ chứa pentazocine Viên nén Talwin ® hổn hợp chứa ASA, vì thế cho liều uống cao hơn Dùng Talwin Nx không chứa ASA (xem bảng 1.15)
1.6.1.3 Alpha-2 adrenoreceptor agonists
Trang 17Alpha-2 agonist có vài thuộc tính an thần và giảm đau và giảm đáng kể nguy
cơ truỵ hô hấp và lượng giảm đau narcotid đòi hỏi
Thông tin thuốc: Precedex TM (Dexmedetomidine)
Ttkt: liều khởi đầu 1mcg/kg trên 10 phút, sau đó truyền TM liên tục
0.2-0.7mcg/kg/giờ đạt tác dụng mong muốn, không vượt quá 24 giờ
Tác dụng phụ: chậm nhịp tim đáng kể trên lâm sàng và nghẹt xoang ở BN
trẻ, người khoẻ gây tăng trương lực giao cảm (anticholinergic như
atropine 0.2mg hoặc glycopyrrolate 0.2mg TM có thể hổ trợ) Dùng cẩnthận trong BN có Block tim tiến triển
Dạng thuốc: lọ 2ml (100mcg/ml) dùng TM.
1.6.1.4 Những thuốc giảm đau hổ trợ
Những thuốc sau có thể có hiệu lực tăng cường hiệu quả của giảm đau opioid(và vì thế làm giảm liều đòi hỏi)
Kháng trầm cảm 3 vòng: xem trang 376
Tryptophan: 1 aminoacid và 1 tiền tố của serotonin, có thể hoạt động bằng
tăng mức serotonin Đòi hỏi liều cao và có tác dụng gây ngủ, vì thế liềuđược cho 1.5-2mg/giờ Phải dùng MVI hàng ngày vì dùng tryptophan kéodài giảm sinh tố B6
Antihistamines: Histamin đóng vai trò trong nociception Antihistamine, mà
an thần, chống nôn và gây ngủ nhẹ, có hiệu quả như giảm đau hay nhưthuốc hổ trợ Hydroxyzine (Atarax®, Vistaril®): ttkt: bắt đầu 50mg
uống/sáng và 100mg uống/chiều Có thể tăng liều đến 200mg/ngày
Anticonvulsants (thuốc chống co giật): carbamazepine, clonazepam,
phenytoin, hay gababpentin có hiệu quả trong đau thần kinh như bệnh
Trang 18TK do tiểu đường, đau dây TK V, đau TK sau herpet, đau dây TK IX, đau
TK do tổn thương sợi TK hoặc xâm lấn ung thư
Phenothiazines: một vài thuốc gây giảm nhẹ nociception Hầu hết gây ngủ
và chống ói Được biết nhiều nhất là fluphenazine (Prolixin®), thường chovới kháng trầm cảm 3 vong đ/v đau thần kinh, xem bệnh thần kinh dotiểu đường, điều trị ở trang 556 Phenothiazines có thể làm giảm ngưỡnggây động kinh
Corticosteroids: ngoài việc làm giảm tác dung độc của xạ hoặc hoá trị, có
thể tăng khả năng giảm đau narcotics Cũng có nhiều hiệu quả khôngchuyên biệt như: thèm ăn, cảm thấy khoẻ hơn, chống nôn Tác dụng phụcó thể giới hạn sử dụng
Caffeine: mặt dù nó không có thuộc tính giảm đau nội sinh, dùng
lièu65-200mg tăng hiệu quả giảm đau ASA, APAP hoặc ibuprofen trong nhứcđầu, đau sau phẫu thuật, sau sanh
1.6.2 Thuốc giãn cơ
Thuốc giãn cơ hoạt động trung ương dạng uống có tác dụng an thần trên hệthống TKTƯ, và có ít bằng chứng về các tác dụng có lợi khác Hiệu quảtrên những bệnh nhân đau lưng cấp tính còn mơ hồ Liều lượng liệt kêphía dưới Phải quen thuộc với những chỉ định chấp nhận và thận trọngkhi dùng
Thông tin thuốc: Cyclobenzaprine (Flexeril ® )
Ttkt: Người lớn 10mg uống ba hoặc 4 lần/ngày, thường không dùng quá
2-3tuần
Methocarbamol (Robaxin ® )
Robaxin®là một phối hợp của methocarbamol 400mg + ASA 325mg