Phiếu khám bệnh hen phế quản I... Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao?. Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở
Trang 1Phiếu khám bệnh hen phế quản
I Hành chính
- Họ tên bệnh nhân:………
- Tuổi:………
- Giới:………
- Nghề nghiệp:………
- Dân tộc:………
- Địa chỉ:………
- Ngày giờ vào viện:………
II Lý do vào viện + Ho?
+ Khó thở?
+ Khạc đờm?
+ Đau ngực?
+ Khác
Mô tả: ………
III Bệnh sử Cách nhập viện (thời gian)………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện) ………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì? Mô tả 10 đặc điểm) (Triệu chứng thứ nhất) ………
………
(Triệu chứng thứ hai, ba) ………
………
………
………
(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo) ………
………
………
………
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? ) ………
………
………
………
Trang 2(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…)
………
………
………
………
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi) ( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp ) ………
………
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST, )
………
………
………
( Chẩn đoán?)………
Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt) ………
………
………
(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không) ………
………
………
………
Mô tả lại bệnh sử: ………
………
………
………
………
………
………
………
*Gợi ý khai thác triệu chứng: - Dấu hiệu tiền triệu? (hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực)………
Trang 3- Khó thở?
+ Nhanh hay chậm?(chậm)………
+ Thì nào?(thở ra)………
+ Kéo dài bao lâu?
+ Ngày hay đêm nặng hơn?
+ Mức độ? {nằm được, phải ngồi dậy để thở, ngồi phủ phục}………
- Khạc đờm? {số lượng, màu sắc, loãng hay đặc}………
- Ý thức lúc xảy ra cơn?(bình thường, kích động, giãy giụa – lú lẫn) Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi IV Tiền sử 1 Bản thân + Nhiễm khuẩn, viruts?(nhất là hô hấp trên)………
+ Dùng thuốc? (Aspirin, giảm đau nosteroid,……… )………
+ Dị ứng thức ăn?(hải sản, tôm, cua, )
+ Có thai, đang chu kỳ kinh nguyệt?(nội tiết -> gây hen)………
+ Tâm lý?(stress,……)………
+ Khác………
2 Gia đình + Có ai mắc bệnh như bệnh nhân?
3 Dịch tễ + Môi trường? (bụi, lông thú vật,….)………
Mô tả : ………
………
V Khám bệnh 1 Khám toàn thân: + Tinh thần? (bình thường, kích thích, giãy giụa)………
+ Tần số thở? lần/phút + Mạch?
+ Mạch nghịch đảo? mmHg 2 Khám hô hấp + Co kéo cơ hô hấp phụ? (khám trong cơn hen)………
+ Rung thanh? {tăng, giảm, bình thường}
+ Gõ? (vang trong cơn, ngoài cơn gõ trong)………
+ Rì rào phế nang?(tăng, giảm, bt)………
+ Rale phổi?(rít, ngáy, khắp 2 bên phổi)………
Trang 4+ Thay đổi lời nói trong cơn? { liền câu, cụm từ, từng từ}………
+ Khác
Khám cơ quan khác:
………
Mô tả khám bệnh: ………
………
………
………
………
………
………
………