Tài liệu bệnh COPD và rối loạn giấc ngủ

Trong chương này, việc nghiên cứu giấc ngủ trên bệnh nhân BPCO được chia làm 3 phần : ảnh hưởng của giấc ngủ trên BPCO, ảnh hưởng của BPCO trên giấc ngủ và sự kết hợp giữa BPCO và hội ch

Chương 15

Rối loạn giấc ngủ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

TS Dương Qúy Sỹ, ThS Hứa Huy Thông

Khoa Sinh lý học – Thăm dò Chức năng

AP-HP Groupe Hospitalier Cochin – St Vincent de Paul, Hôpital Cochin, Paris

sy.duong-quy@cch.aphp.fr

Mở đầu

Những rối loạn giấc ngủ rất thường gặp trên những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPCO) Chúng thường bị các bác sĩ hô hấp bỏ qua vì họ thường bận tâm đến tình trạng hô hấp của bệnh nhân hơn Trong chương này, việc nghiên cứu giấc ngủ trên bệnh nhân BPCO được chia làm 3 phần : ảnh hưởng của giấc ngủ trên BPCO, ảnh hưởng của BPCO trên giấc ngủ và sự kết hợp giữa BPCO và hội chứng ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn khi ngủ (SAHOS)

Ảnh hưởng của giâc ngủ trên BPCO

Ảnh hưởng của giấc ngủ trên thông khí bình thường

Những yếu tố có vai trò trong vấn đề giảm độ bão hòa oxy (SaO2) trong giấc ngủ nghịch thường bình thường là hiện tượng giảm thông khí phế nang và giảm thông khí/phút, đây là nguyên nhân của thiếu oxy máu

Trong điều kiện bình thường , việc kiểm soát thông khí thay đổi tùy theo giai đoạn thức hay ngủ và tùy thuôc vào loại điều chỉnh « chuyển hóa » hay « tập tính » (xem chương tương ứng) Vì vậy, giấc ngủ có nhiều ảnh hưởng lên chức năng hô hấp :

- Giảm những tín hiệu từ vỏ não cũng như độ nhạy cảm của các trung tâm hô hấp

và các thụ thể hóa học và cơ học biểu hiện bằng hiện tượng giảm thông khí

- Gia tăng sức cản các đường hô hấp trên dẫn đến ngưng thở

- Làm giảm trương lực cơ hô hấp và dung tích khí cặn chức năng (CRF) và tăng sức cản đường hô hấp dưới do vậy làm gia tăng sự bất tương hợp thông khí/ tưới máu (VA/Q)

Trong giấc ngủ, người ta nhận thấy sự gia tăng PaCO2 hay là thán khí, cũng như giảm PaO2 hay tình trạng thiếu oxy máu, kết hợp với việc giảm 50% đáp ứng thông khí đối với tình trạng tăng CO2 so với lúc thức

Ảnh hưởng của giấc ngủ lên BPCO

Trên những bệnh nhân BPCO tất cả những yếu tố trên kể trên đây đều làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu hay thiếu oxy-tăng thán khí máu có sẵn lúc thức và lúc nghỉ trong giai đoạn nặng của BPCO Tác dụng này thấy rõ hơn trong giấc ngủ nghich thường Ngoài ra, trong lúc ngủ, sự điều hành thông khí trên bệnh nhân BPCO giảm trầm trọng, liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm của trung khu hô hấp với việc kích thích các thụ thể hóa học

Trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu ban ngày mức độ trung bình (PaO2 > 60 mmHg), theo một số nghiên cứu, tỷ lệ những bệnh nhân có hiện tượng giảm độ bão hòa oxy trong đêm giao động từ 30% đến 70% và những giai đoạn giảm độ bão hòa oxy quan trọng thường xảy ra trong giấc ngủ nghịch thường Ngược lại, trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng giảm oxy máu ban ngày nặng (PaO2 < 60 mmHg), tình trạng thiếu oxy máu ban đêm nặng gần như là hằng định

Ảnh hưởng của BPCO trên giấc ngủ

Ảnh hưởng của BPCO trên chất lượng giấc ngủ

Những nguyên nhân của các rối loạn giấc ngủ trên bênh nhân BPCO thường rất nhiều như sự lo âu, hiện tượng trầm cảm, tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, những đợt ngưng thở trong lúc ngủ, giảm độ bảo hòa oxy trong đêm

Trong BPCO chất lượng giấc ngủ chắc chắn sẽ bị giảm đi trong quá trình tiến triển của bệnh, có lẽ là do liên quan đến mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn phế quản Những rối loạn giấc ngủ chính là mất ngủ và buồn ngủ ban ngày Có nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy trên những bệnh nhân BPCO có hiện tượng giảm tổng thời gian ngủ, nhất là ở những bệnh nhân nặng Trên những bệnh nhân này, cấu trúc của giấc ngủ bị xáo trộn và đặc trưng bởi sự giảm của giấc ngủ hoạt động (giấc ngủ với

cử động mắt nhanh hay REM, hay còn gọi là giấc ngủ nghịch thường) và giai đoạn ngủ chậm và sâu Sự xáo trộn này cũng nặng lên do sự gia tăng các chuyển đổi giai đoạn giấc ngủ và số lần vi thức giấc

Bằng việc sử dụng các bảng câu hỏi để đánh giá chất lượng giấc ngủ (như câu hỏi PSQ, chẳng hạn) một số nghiên cứu cho thấy trên những bệnh nhân được điều trị

và kiểm soát tốt, chất lượng giấc ngủ tốt hơn hẳn những bệnh nhân có nhiều đợt mất bù hô hấp cấp và bệnh không ổn định.Hơn nữa, chất lượng giấc ngủ giảm rõ rệt

do tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi và biểu hiện bằng giảm độ bão hòa oxy

và tình trạng thiếu oxy máu ban đêm

Ành hưởng của BPCO trên việc giảm độ bão hòa oxy máu về đêm

Thật vậy, hiện tượng giảm độ bão hòa oxy máu thường xảy ra trên những bệnh nhân BPCO trong giai đoạn giấc ngủ nghịch thường Nó được quy kết trách nhiệm

của chất lượng giấc ngủ kém và tăng áp động mạch phổi Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, trị liệu với oxy liều thấp qua mũi đã cải thiện chất lượng giấc ngủ một cách có ý nghĩa Tuy nhiên, điều quan trọng là phải xác định được những tiêu chuẩn về giảm độ bão hòa oxy máu trên những bệnh nhân này Trong BPCO, tình trạng giảm độ bão hòa oxy

về đêm được định nghĩa bởi sự suy giảm độ bão hòa oxy trong hơn 30% thời gian

đo có thể phân tich được với mức bão hòa oxy (SaO2) < 90%, hay một SaO2 trung bình < 90% trong suốt thời gian đo

Theo khuyến cáo mới, việc theo dõi mức độ bão hòa oxy ban đêm không bắt buộc trên tất cả những bệnh nhân BPCO Hơn nữa, oxy trị liệu trong ngày hay thông khí không xâm lấn trong đêm cũng không được khuyến cáo Tuy nhiên, trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng thiếu oxy máu lúc nghỉ, oxy liệu pháp ban đêm có thể được chỉ định mà không cần ghi nhận độ bão hòa ban đêm trước đó Việc giảm

độ bão hòa oxy trong đêm trầm trọng được ghi nhận gần như hằng định trên những bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy ban ngày nặng Ngoài ra, có một mối liên

hệ giữa việc giảm độ bảo hòa oxy ban đêm và mức độ tăng thán khí ban ngày nặng Tuy nhiên tình trạng tăng thán khí này hiếm khi được cải thiện bằng oxy liệu pháp trong lúc ngủ và dùng dài ngày

Ảnh hưởng của BPCO trên tình trạng giảm oxy máu

Trên những bệnh nhân BPCO tình trạng giảm oxy máu không những giới hạn các hoạt động hàng ngày và thể lực của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng lên chu kỳ sinh học và cấu trúc giấc ngủ Những giai đoạn giảm oxy máu nặng nhất thường xảy ra chủ yếu trên những người có khí phế thủng trung tâm tiểu thùy Theo J Meurice, những bất thường trên thường liên quan đến nhiều yếu tố như sự tăng tiết phế quản,

sự giảm lưu lượng khí thở ra tối đa, mệt mỏi cơ hô hấp hay sự không đồng nhất của

tỷ lệ thông khí - tưới máu Trong những yếu tố trên, hiện tượng giảm thông khí phế nang, liên quan đến sự mệt mỏi cơ hô hấp và sự căng dãn lồng ngực (ứ khí trong lồng ngực), và sự rối loạn bất tương hợp thông khí – tưới máu là những nguyên nhân chính

Hội chứng ngưng thở - giảm thở tắc nghẽn khi ngủ (SAHOS) trên bệnh nhân BPCO

Định nghĩa

Sự kết hợp giữa SAHOS và BPCO được biết đến dưới danh từ « « Hội chứng chồng lấp » (tiếng Anh : « Overlap Syndrome ») hay « Hội chứng bao phủ » (tiếng Pháp :

« Syndrome de Recouvrement ») và được Flenley mô tả lần đầu tiên vào năm

1985 Hội chứng này đặc trưng bởi hiện tượng giảm độ bão hòa oxy máu ban đêm

và tình trạng giảm oxy máu rất nặng tiến triển đến tăng áp phổi, tâm phế mãn và tình trạng tăng thán khí ban ngày BPCO, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp

xa cũng là một yếu tố dẫn đến suy hô hấp ban ngày của SAHOS

Tần xuất hội chứng chồng lấp

SAHOS có lẽ không thường gặp trên BPCO so với dân số chung Trong một nghiên cứu trên một quần thể 6.000 bệnh nhân, Sanders và cộng sự đã cho thấy chỉ số

ngưng thở - giảm thở (IAH) trên bệnh nhân BPCO mức độ nặng trung bình không khác chỉ số trên dân số chung Theo một số tác giả sự kết hợp giữa BPCO và SAHOS là dưới 5% ở những bệnh nhân SAHOS Ở các bệnh nhân > 40 tuổi, sự kết hợp này vào khoảng 0,5% - 1% Hai nghiên cứu thực hiện ở Mỹ và Ba Lan cho thấy tần xuất SAHOS không nhiều hơn trên những bệnh nhân BPCO so với dân số chung

Trong một nghiên cứu mới đây, dựa trên sự phân tích các nghiên cứu đoàn hệ (cohorte) kể trên, Weitzenblum và công sự nhận thấy rằng BPCO không là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện của SAHOS và sự kết hợp của hai bệnh lý này là ngẫu nhiên chứ không phải là hậu quả của một mối liên hệ sinh bệnh học giữa BPCO và SAHOS Đặc biệt, tác giả đã nhận thấy rằng những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp có mức độ giảm độ bảo hòa oxy nhiều hơn những bệnh nhân BPCO không có SAHOS với cùng một mức độ tắc nghẽn phế quản và cũng giảm nhiều hơn các bệnh nhân chỉ có SAHOS không có BPCO

Chẩn đoán hội chứng chồng lấp

Ở bệnh nhân BPCO, các triệu chứng như ngáy, thường do người hôn phối phát hiện, chứng buồn ngủ ban ngày quá mức hay tình trạng giảm độ bão hòa oxy không tương xứng với mức độ tắc nghẽn phế quản là những chỉ điểm khách quan cho phép nghĩ đến SAHOS Đa ký giấc ngủ sẽ giúp chẩn đoán hội chứng chồng lấp Đo oxy ban đêm phải được thực hiện thường qui trên những bệnh nhân BPCO có tình trạng giảm oxy ban ngày để phát hiện sớm hội chứng chồng lấp Ngược lại, trong khi khảo sát SAHOS, phải thưc hiện đo chức năng hô hấp một cách thường qui trên những người hút thuốc lá có triệu chứng (ho, khạc đàm) hay không có triệu chứng để xác nhận sự hiện diện của sự rối loạn thông khí tắc nghẽn kết hợp

Hậu quả của hội chứng chồng lấp

Trong hội chứng chồng lấp, rối loạn giấc ngủ thường gặp và đáng kể hơn so với BPCO đơn độc Sự hiện diên của BPCO và SAHOS làm gia tăng ảnh hưởng của từng loại bệnh trên cấu trúc giấc ngủ Ngoài ra, còn làm nặng hơn tình trạng thiếu oxy máu ban đêm và tăng thán khí ban ngày Do đó những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp có nguy cơ cao cho những đợt mất bù hô hấp cấp và nguy cơ mắc bệnh

và tử vong do bệnh tim mạch cao hơn Những rối loạn nhịp (rối loạn tái cực và dẫn truyền) liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu ban đêm đã được báo cáo trên những bệnh nhân này Ngoài ra, hội chứng chồng lấp cũng làm tăng nguy cơ tăng

áp phổi trên những bệnh nhân BPCO mức độ trung bình Thật vậy, tăng áp phổi chỉ xảy ra trên những bệnh nhân BPCO nặng và có kèm giảm oxy máu trầm trọng lúc nghỉ (giai đoạn III - GOLD)

Điều trị hội chứng chồng lấp

Trong việc điều trị SAHOS, phương pháp thông khí áp lực dương ban đêm (PPC) là phương pháp chính Hiệu quả của phương pháp này đã được chứng minh trong bài viết của các chương trước Trong một nghiên cứu gần đây, Marin và cộng sự đã cho thấy rằng việc điều trị bằng PPC một cách có hiệu qủa về đêm ở những bệnh nhân

bị hội chứng chồng lấp (228 bệnh nhân BPCO nặng mức độ trung bình) cho phép giảm có ý nghĩa tần suất các đợt mất bù hô hấp cấp và số lần nhập viện, cũng như là giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ ở mức tương ứng với những bệnh nhân BPCO không bị SAHOS (210 bệnh nhân) Trong khi đó những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp

không được điều trị bằng PPC (213 bệnh nhân) đã bị nhiều đợt mất bù hô hấp nặng cần phải nhập viện và cùng với một tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân BPCO không

có hội chứng chồng lấp Tuy nhiên, hiệu quả và mức độ dung nạp PPC ở bệnh nhân BPCO nặng trong hội chứng chồng lấp chưa được rõ lắm

Thật vậy, trong hội chứng chồng lấp, PPC ban đêm có thể làm nặng thên tình trạng

ứ khí c ơ học có sẵn trên bệnh nhân BPCO nặng Trong trường hợp này, phương pháp thông khí không xâm lấn với 2 áp lực (VNI) dường như có hiệu quả hơn.và dễ dung nạp hơn Theo các chuyên gia, mức áp lực thở ra phải được điều chỉnh theo

sự hiện diện của các rối loạn ngưng thở trong khi đó mức áp lực hỗ trợ hít vào lại tùy thuộc vào mức độ nặng của hiện tượng giảm thông khí phế nang Hiệu quả của phương pháp này phải được kiểm tra bằng đa ký hô hấp hay đa ký giấc ngủ

Oxy liệu pháp ban đêm cần thiết cho những bệnh nhân mà PPC hay VNI không bảo đảm được độ bão hòa oxy > 90% Trong một số trường hợp mà vẫn còn tình trạng thiếu oxy máu mặc dù đã cho bệnh nhân thở PPC hay VNI trong đêm, thì oxy liệu pháp dài hạn là tối cần thiết và phải được tính đến cho bệnh nhân

Kết luận

Rối loạn giấc ngủ trong BPCO thường không phải là được coi nhẹ Giống như trong các bệnh lý mãn tính khác, BPCO làm xáo trộn đáng kể chất lượng giấc ngủ Việc BPCO kết hợp với SAHOS hay « hội chứng chồng lấp » phải được tầm soát một cách thường qui để có thể bắt đầu một trị liệu thích hợp Cần phải có nhiều nghiên cứu đoàn hệ quốc gia và quốc tế về vấn đề này để có thể thiết lập được trong tương lai một khuyến cáo chung đa ngành trong việc chăm sóc những rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân BPCO

Tài liệu tham khảo

1 Bednarek M., Plywaczewski R., Jonczak L., Zielinski J There is no relationship between chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome: a population study Respiration 2005 ; 72 : 142-149

2 Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., Ifoundza T., Oswald M., Kessler R Association

of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome Am Rev Respir Dis 1995 ; 151 : 82-86

3 Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Charpentier C, Ehrhart M, Levi-Valensi P, Zielinski J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Sleep-related O2 desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients with mild hypoxaemia Eur Respir J 1997 ; 10 : 1730-5

4 Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R, Schott R, Charpentier C, Levi-Valensi P, Zielinski

J, Delaunois L, Cornudella R, Moutinho dos Santos J : Outcome of COPD patients with mild daytime hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation Eur Respir

J 2001 ; 17 : 848-55

5 Cully J.A., Graham D.P., Stanley M.A., Ferguson C.J., Sharafkhaneh A., Souchek J., et

al Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety or depression Psychosomatics 2006 ; 47 : 312-319

6 Duran J., Esnaola S., Rubio R., Iztueta A Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 years

Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 685-689

7 Flenley D.C Sleep in chronic obstructive lung disease Clin Chest Med 1985 ; 6 : 51-61

8 Fletcher EC, Levin DC : Cardiopulmonary hemodynamics during sleep in subjects with chronic obstructive pulmonary disease The effect of short- and long-term oxygen Chest

1984 ; 85 : 6-14

9 Fleetham J.A Is chronic obstructive pulmonary disease related to sleep apnea-hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 3-4

10 Fletcher E.C., Miller J., Divine G.W., Fletcher J.G., Miller T Nocturnal oxyhemoglobin desaturation in COPD patients with arterial oxygen tensions above 60 torr Chest 1987

; 92 : 604-608

11 Guilleminault C., Cummiskey J., Motta J Chronic obstructive airflow disease and sleep studies Am Rev Respir Dis 1980 ; 122 : 397-406

12 Kessler R Sommeil et BPCO Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 62-64

13 Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P, Faller M., Casel S., Krieger J., et al The obesity-hypoventilation syndrome revisited A prospective study of 34 consecutive cases Chest 2001 ; 120 : 369-376

14 Lewis C.A., Fergusson W., Eaton T., Zeng I., Kolbe J Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and impact on quality of life and sleep Thorax 2009 ; 64 : 133-138

15 Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 182 : 325-31

16 Meurice J.C., Dore P., Paquereau J., Neau J.P., Ingrand P., Chavagnat J.J., et al Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome Chest 1994 ; 105 : 429-433

17 Meurice JC Could physical activity protect against sleep-related respiratory events and their complications? Rev Mal Respir 2010 ; 27 : 667-9

18 McNicholas W.T Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea

Am J Respir Crit Care Med 2009 ; 180 : 692-700

19 McNicholas W.T., Bonsignore M.R Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities Eur Respir J 2007 ; 29 : 156-178

20 Sin D.D., Man S.F.P Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality Proc Am Thorac Soc 2005 ; 2 : 8-11

21 Sanders M.H., Newman A.B., Haggerty C.L., Redline S., Lebowitz M., Samet J., et al Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 7-14

22 Vos P.J.E., Folgering H.T.M., Van Herwaarden C.L.A Predictors for nocturnal hypoxaemia (mean SaO2 <90 %) in normoxic and mildly hypoxic patients with COPD Eur Respir J 1995 ; 8 : 74-77

23 Yohannes A.M., Baldwin R.C., Connolly M.J Depression and anxiety in elderly outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, and validation of the BASDEC screening questionnaire Int J Geriatr Psychiatry 2000 ; 15 : 1090-1096

24 Weitzenblum E., Chaouat A., Kessler R., Canuet M., Hirschi S The Overlap Syndrome : Association of COPD and Obstructive Sleep Apnoea Rev Mal Respir 2010 ; 27 :

329-340

25 Weitzenblum E., Krieger J., Apprill M., Vallée E., Ehrhart M., Ratomaharo J., et al Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome Am Rev Respir Dis 1988

26 Weitzenblum E., Chaouat A Sleep and chronic obstructive pulmonary disease Sleep Med Rev 2004 ; 8 : 281-294