Biến chứng gãy xương

nh hưởng tại vùng xương gãy Ả – Hội chứng chèn ép khoang cấp tính C.E.K – Biến chứng thần kinh – Biến chứng các mạch máu.. Các yếu tố thuận lợi Gãy xương lớn  Gãy nhiều xương  Đa thươ

BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG

Biến chứng sớm

 Sốc chấn thương

 Tắc mạch máu do mỡ

 Chèn ép khoang

 Tổn thương thần kinh

 Tổn thương mạch máu

 Chọc thủng da

Biến chứng muộn (di chứng)

 Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

 Viêm xương

 Biến chứng của sự liền xương

– Cal lệch

– Khớp giả

• A Có thể làm chết tức thì nạn nhân

– Choáng chấn thương

– Hội chứng tắc mạch máu do mỡ (T.M.M.D.M).

• B nh hưởng tại vùng xương gãy Ả

– Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (C.E.K) – Biến chứng thần kinh

– Biến chứng các mạch máu.

– Nhiễm trùng ngoại khoa.

– Hội chứng rối loạn dinh dưỡng (R.L.D.D).

Các biến chứng có nguy cơ đe dọa tính mạng

Sốc

Tắc mạch máu do mỡ.

Các biến chứng có nguy cơ đe dọa sự tồn tại của chi

Chèn ép khoang

Tổn thương mạch máu.

Các biến chứng ảnh hưởng đến cơ năng của chi

Tổn thương thần kinh

RLDD

Cal lệch, Khớp giả

Viêm xương

SỐC CHẤN THƯƠNG

• Suy sụp tuần hoàn cấp xảy ra sau chấn

thương nhất là các gãy xương lớn, đa chấn thương

 Nguyên nhân: ĐAU và MẤT MÁU

 Biến chứng thường gặp nhất

 Ả nh hưởng đến các biến chứng khác:

 Dễ gây ra TMMDM

 Làm nặng thêm CEK

 Làm nặng thêm các gãy hở (dễ bị nhiễm trùng)

Các yếu tố thuận lợi

 Gãy xương lớn

 Gãy nhiều xương

 Đa thương

 Gãy hở vết thương phần mềm rộng dập nát nhiều

 Gãy xương kèm vết thương mạch máu chính

CHẨN ĐOÁN

Các triệu chứng lâm sàng :

 Tay chân lạnh, mũi lạnh, da niêm nhạt, vả mồ hôi, khát nước (BN có thể hoàn toàn tỉnh táo)

 Mạch nhanh > 100 lần /p

 Huyết áp thấp và kẹp

 Chỉ số sốc = Số mạch (trong 1 phút) ÷ số huyết áp tối đa (mmHg) ≥ 1 (bình thường <1)

 Dấu bấm móng tay hồng lại muộn trên 2 giây sau khi thôi bấm

CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng :

∀ − Dung tích hồng cầu (Hct) : thấp

Các yếu tố thuận lợi (nêu trên) cũng cần

đặc biệt chú ý

XỬ TRÍ

 Truyền dịch nhanh

 Cho thở Oxy

 Điều trị nguyên nhân gây ra sốc :

 Mất máu : truyền máu Băng ép

 Đau : Gây tê ổ gãy Phong bế gốc chi Bất động tốt chi gãy

 Tránh vận chuyển nạn nhân khi đang có sốc hoặc đe dọa sốc.

DỰ PHÒNG

 Tiên lượng trước: yếu thuận lợi gây sốc.

 Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng sốc để

phát hiện sớm và xử trí ngay

 Gây tê ổ gãy sớm và bất động tốt xương gãy, cầm máu,

chống chảy máu.

 Không xử trí thô bạo (nắn xương thô bạo).

 Không vận chuyển bệnh nhân khi có dấu hiệu nghi ngờ sốc ( chỉ số sốc # 1)

HỘI CHỨNG TẮC MẠCH MÁU DO MỠ (TMMDM)

• Là hội chứng suy hô hấp cấp do hiện

tượng viêm tấy, phù nề nhu mô phổi

(phế nang)

• Gây ra bởi sự tắc ngh n các tĩnh m ch ẽ ạ

phế nang do mỡ từ tủy xương tràn vào

tĩnh mạch (một trong những nguyên nhân

là sự tăng áp lực trong ống tủy)

• Sự viêm tấy xảy ra do phản ứng của men

lipase phân hủy các hạt mỡ

• Thông thường từ khi tắc mạch đến khi có triệu chứng rõ rệt kéo dài # 48 giờ (gọi là

khoảng tỉnh) Nhưng cũng có khi xuất

hiện rất sớm sau vài giờ (thể tối cấp)

 Phát hiện sớm, điều trị với oxy liều cao giúp phổi giảm

bớt phù nề và phục hồi lại.

 Triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng

− Suy hô hấp

− Hôn mê

− Đốm xuất huyết dưới da

 Giai đoạn nầy bệnh thường rất nặng đa số tử vong vì

phổi không phục hồi được  chẩn đoán sớm trong giai

đoạn khoảng tỉnh.

CHẨN ĐOÁN

Các yếu tố thuận lợi dễ gây TMMDM

 Gãy xương dài lớn (xương đùi)

 Gãy nhiều xương

 Gãy xương có dập nát mô mềm nhiều

 Gãy xương không được bất động tốt hoặc xử trí thô bạo hoặc đang sốc.

 Gãy xương trên bệnh nhân có bệnh ở phổi

Triệu chứng lâm sàng :

 Nhức đầu, bức rức , giãy giụa

 Sốt cao không có nguyên nhân rõ rệt

 Mạch nhanh

 Tím tái nhẹ niêm mạc

 Có đốm xuất huyết kết mạc một bên mắt

Cận lâm sàng

 Hct thấp mặc dù đã truyền bù nhiều máu

 Tiểu cầu giảm < 150.000 /mm3

 PaO2 < 65 mmHg

 Có mỡ trong nước tiểu

 Càng có nhiều dấu hiệu giúp ta chẩn đoán càng chính xác hơn

 Tiêu chuẩn chẩn đoán (Gurd) :

1 dấu hiệu lớn + 4 dấu hiệu nhỏ

= chẩn đoán xác định có TMMDM

Nhóm các dấu hiệu lớn (major criteria)

 Đốm xuất huyết dưới da

 Dấu hiệu suy giảm thần kinh

 Phù nề phổi

 PaO2 < 60 mmHg

Nhóm các dấu hiệu nhỏ (minor criteria):

 Mạch nhanh > 110 lần/phút

 Sốt cao > 38,5oC

 Nghẽn mạch võng mạc (soi đáy mắt)

 Tiểu cầu giảm

 Nước tiểu có mỡ

 Giọt mỡ trong đàm

ĐIỀU TRỊ

 Thở oxy liên tục liều cao, trường hợp nặng cần

dùng máy giúp thở

 Dùng thêm Hydrocortisone 100mg mỗi 4 - 6

giờ

 Hồi sức tích cực chống sốc tốt vì sốc cũng là yếu

tố thuận lợi gây TMMDM (huyết áp tĩnh mạch thấp do huyết áp động mạch thấp làm cho các giọt mỡ trong tủy xương dễ tràn vào, áp lực cao trong tủy xương)

 Xử trí tốt có hiệu quả sốc chấn thương Không xử trí thô bạo các gãy xương

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH

 Tăng áp lực mô trong khoang kín (được

giới hạn bởi xương, cân mạc, vách liên cơ)

 Sau chấn thương

 Chèn ép các mạch máu giảm thiểu

lượng máu lưu thông qua khoang 

thiếu máu cục bộ  hoại tử cơ và tê liệt các thần kinh

• Nguyên nhân có thể từ bên ngoài như bó

bột ch t, vết thương khâu kín và băng ép ặ

chặt kết hợp với tác nhân từ bên trong

như phù nề, máu tụ

• CEK diễn tiến qua 2 giai đoạn :

∀ − Dọa chèn ép

∀ − Chèn ép khoang thực sự

2 yếu tố ảnh hưởng đến mức độ CEK

 Áp lực trong khoang : áp lực mô bình thường trong

khoang có trị số từ 0 - 5 mmHg và có thể chịu được áp

lực < 30 mmHg (trị số nầy gọi là ngưỡng áp lực chèn

ép) Thực ra ngưỡng nầy còn tùy thuộc vào áp lực động

mạch tâm trương.

 Thời gian chèn ép (tính từ khi có dấu hiệu chèn ép)

Thời gian nầy khó biết được chính xác nên thường được tính từ thời điểm bị chấn thương.

Chèn ép khoang sẽ nặng hơn nếu áp lực chèn ép lớn và lâu dài

CHẨN ĐOÁN

 Có chèn ép khoang không ? thời gian và giai đoạn.

 Có bao nhiêu khoang bị chèn ép? (tùy

thuộc vùng chi, phải nhớ giải phẫu nhất là các cơ, mạch)

Các triệu chứng lâm sàng

• Giai đoạn dọa chèn ép :

− Sưng căng, có khi xuất hiện nốt phồng.(đo vòng

chi cụ thể) Sưng căng là dấu hiệu gợi ý cho

chúng ta biết nghi ngờ có chèn ép khoang

− Đau tự nhiên như bỏng buốt Đau tăng lên khi ấn

vào khoang và khi làm nghiệm pháp căng cơ

trong khoang Dựa vào tính chất đau đặc biệt

nầy mà ta xác định chẩn đoán

• Giai đoạn chèn ép thực sự :

− Triệu chứng của giai đoạn dọa chèn ép với mức độ nặng hơn, kéo dài

− Thêm các triệu chứng khác: tê bì như kiến bò

trên da, giảm hoặc mất cảm giác, liệt vận động

- Ở khoang có động mạch chính thì sờ mạch thấy độ nẩy yếu hoặc không bắt được, da ở vùng dưới nơi chèn ép sẽ lạnh hơn

• Cận lâm sàng : đo áp lực khoang

Hỗ trợ thêm cho các TCLS

− áp lực < 30 mmHg : dọa CEK

− áp lực ≥ 30 mmHg : CEK thực sự

ĐIỀU TRỊ :

Giai đoạn dọa chèn ép, CEK < 6 giờ, áp lực thấp :

điều trị bảo tồn

 Tháo bỏ các nguyên nhân bên ngoài đè ép: cắt bột, cắt băng, cắt chỉ khâu

 Thuốc giảm đau, phong bế gốc chi (Novocaine 0,25 %)

 Kê cao chi vừa phải Kê cao chi nhiều quá sẽ làm CEK nặng hơn do áp lực máu đến bị giảm

 Theo dõi diễn tiến từng giờ Sau 2 giờ mà triệu chứng không giảm: cần điều trị phẫu thuật

CEK từ 6 - 15 giờ, áp lực khoang > 30mmHg : Mổ

giải ép, rạch rộng da, cân

• Cần chú ý cắt lọc vết thương và không quên thám

sát mạch máu chính.

CEK > 15 giờ : cân nhắc giữa giải ép và cắt cụt

chi Nhiều trường hợp mổ giải ép sẽ nặng hơn do trụy tim mạch (tương tự việc tháo mở ga rô để lâu)

DỰ PHÒNG:

 Khám kỹ để phát hiện sớm các trường

hợp nghi ngờ có chèn ép (sưng căng…)

 Không băng bó chật

 Kê cao chi gãy xương vừa phải và tập vận động sớm để giảm bớt phù nề

 Dù ở giai đoạn nào cũng cần điều trị tốt hội chứng sốc

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU LỚN

 Thường là các tổn thương động mạch chính

của chi đi ngay vùng gãy Đây là tổn thương đi

kèm hoặc xảy ra thứ phát (biến chứng) do đầu xương gãy đè ép

 Tổn thương có thể là thủng, rách, đứt hoặc chỉ

bị đè ép Trường hợp thủng, rách hoặc đứt có thể

gây chảy máu nhiều (vết thương mạch máu)

hoặc làm nên ổ máu tụ lớn có thể gây ra hội

chứng chèn ép khoang

 Hậu quả :

 Sốc do mất máu.

 Hoại tử chi nếu không xử lý tốt kịp thời.

 Thường gặp: gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay (động mạch cánh tay); gãy trên 2 lồi cầu xương đùi (động mạch khoeo); gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân (động mạch chày sau) vì mạch máu nằm sát xương

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng :

 Vết thương chảy máu nhiều

 Mạch bên dưới nơi tổn thương yếu hoặc mất

 Da lạnh, tím, tê bì, dị cảm

 Đầu búp ngón móp méo, dấu bấm móng hồng lại muộn > 2 ”

 Trường hợp đến muộn có thể có liệt vận động

 Bệnh nhân bị sốc nhưng truyền nhiều máu , sốc không giảm phải ngh đến có tổn thương mạch máu lớn ĩ

Cận lâm sàng :

 Siêu âm Doppler

 Chụp X-quang động mạch (thấy mạch máu bị tắc)

 Chụp X-quang động mạch kỹ thuật số xóa nền (DSA) Có thể đánh giá được tổn thương trong lòng mạch

 CT d ng hình m ch máuự ạ

XỬ TRÍ :

 Nắn sớm xương gãy có thể làm hết nguyên

nhân chèn ép

 Mổ để khâu nối hoặc ghép mạch

DỰ PHÒNG

 Khám kỹ để phát hiện sớm tránh bỏ sót tổn

thương nhất là các gãy xương ở vùng có mạch nằm sát xương

 Bất động tốt xương gãy để tránh di lệch thứ phát

TỔN THƯƠNG THẦN KINH

 Tổn thương dây thần kinh chính của chi xung quanh vùng chi gãy

Thường gặp ở vùng chi có dây thần kinh đi sát xương:

 Thần kinh quay/ gãy thân xương cánh tay

 Thần kinh giữa/ gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay

 Thần kinh hông khoeo ngoài/ gãy chỏm xương mác

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

• Mất cảm giác và liệt vận động vùng chi tương ứng với dây thần kinh chi phối

Cận lâm sàng

• Đo điện thần kinh cơ (EMG) : đánh giá sự đáp ứng của cơ khi kích thích thần kinh

ĐIỀU TRỊ

 Nắn sớm để giải phóng chèn ép , một số trường hợp liệt

sẽ giảm dần (có khả năng phục hồi)

 Sau 4 tuần theo dõi không phục hồi, nên mổ thám sát

 Nếu thần bị kẹt giữa ổ gãy thì gỡ kẹt và giải phóng chèn ép.

 Nếu thần kinh bị đứt thì mổ nối hoặc ghép

 Có vết thương khi mổ cắt lọc cần thám sát nếu đứt có thể khâu nối ngay

 Trường hợp muộn, không phục hồi : mổ chuyển gân

• DỰ PHÒNG

 Khám kỹ để phát hiện sớm tránh bỏ sót tổn

thương nhất là các gãy xương ở vùng có thần

kinh nằm sát xương

 Bất động tốt xương gãy để tránh di lệch thứ phát

BIẾN CHỨNG GÃY HỞ

 Gãy xương kín có thể thành gãy hở do các đầu xương gãy đâm thủng da

 Các hình thức nầy được gọi là gãy hở từ trong ra

 So với gãy hở từ ngoài vào thì nguy cơ

nhiễm trùng ít hơn do vết thương thường nhỏ (đa số là gãy hở độ 1)

 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: có vết thương

rách da nhỏ và đầu xương gãy lòi ra hoặc chảy máu có lẫn mỡ (Các dấu hiệu gãy xương hở)

 Điều trị theo gãy xương hở

 Dự phòng : Nên bất động tốt các gãy xương khi thực hiện các biện pháp sơ cứu, cấp cứu

NHIỄM TRÙNG XƯƠNG (= Viêm xương chấn thương)

 Có thể gặp :

 Gãy hở nhiễm trùng

 Gãy kín điều trị bằng phẫu thuật bị nhiễm

trùng

 Vi trùng xâm nhập qua vết thương, vết mổ

2 điều kiện để có nhiễm trùng

 Sự hiện diện của vi trùng gây bệnh

 Môi trường tốt cho vi trùng phát triển : mô hoại tử, máu tụ

2 loại vi trùng gây bệnh

 Vi trùng thường (ái khí) như tụ cầu trùng vàng

(Staphylococcus aureus), trực trùng mủ xanh

(Pseudomonas aeruginosae), vi trùng đường ruột

(Escherichia coli) gọi là nhiễm trùng thường

 Vi trùng yếm khí như vi trùng gây bệnh uốn ván

(Clostrium tétani), vi trùng gây hoại thư sinh hơi

(Clostrium perfringens) gọi là nhiễm trùng đặc

hiệu

Hiệu ứng dị vật trong cơ thể

• Dị vật trong vết thương (đất cát, mảnh quần áo, xương vụn, mô hoại tử, dụng cụ kết hợp xương, ống dẫn lưu ) là nơi để vi trùng bám vào và

tạo nên lớp vỏ bọc glycocalyx giúp vi trùng

không bị tiêu diệt và cũng không bị phát hiện tạo nên các nhiễm trùng dai dẳng Chỉ khi nào

lấy bỏ dị vật thì vết thương mới có thể lành hẳn

được

CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG NHIỄM TRÙNG :

Lâm sàng :

∀ − Vết thương có mủ

∀ − Viêm tấy xung quanh mép vết thương

∀ − Sốt cao dao động

∀ − Đau nhức, mất ngủ

∀ − Có hạch vùng to và đau

Cận lâm sàng :

∀ − Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng (VS) tăng

∀ − Cấy mủ tìm được vi trùng gây bệnh và kháng sinh đồ

XỬ TRÍ

• Đây là loại nhiễm trùng ngoại khoa nên cần được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật Kháng sinh đóng vai trò hỗ

trợ

 Cắt lọc vết thương : để loại bỏ vi trùng, mô dập nát,

máu tụ, dị vật.

 Dùng kháng sinh hỗ trợ : kháng sinh nhạy cảm với vi

trùng, liều cao liên tục nhiều ngày Đường dùng tốt nhất là tiêm tĩnh mạch.

 Bất động tốt xương gãy, nhưng không đưa thêm dị vật

vào Tốt nhất là đặt cố định ngoài

DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG XƯƠNG

 Cắt lọc tốt, sớm các gãy hở, dùng kháng sinh sớm, liều cao, không kết hợp xương (???)

 Các thủ thuật (gây tê ổ gãy), phẫu thuật thực

hiện trên gãy kín phải hoàn toàn vô trùng, tránh làm dập nát nhiều, cầm máu kỷ, không để lại máu tụ sau mổ (dẫn lưu kín, băng ép)

XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU

• UỐN VÁN :

 Mổ cắt lọc sớm, triệt để, không khâu da

 Dùng kháng sinh thích hợp

 Tiêm phòng

XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU

• HOẠI THƯ SINH HƠI :

HỘI CHỨNG RỐI LOẠN DINH DƯỠNG

 Hội chứng rối loạn lưu thông máu do cơ chế rối loạn vận mạch thần kinh xảy ra sau chấn thương Xuất hiện muộn

 Hai yếu tố cơ bản :

 ĐAU dù đau ít nhưng kéo dài.

 BẤT ĐỘNG TUYỆT ĐỐI LÂU DÀI.

 RLDD thường ở xa nơi tổn thương (như bàn tay, bàn chân )

CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG :

∀ − Đau.

∀ − Phù nề.

∀ − Hạn chế vận động các khớp

∀ − Rối loạn vận mạch, màu sắc da, lông , móng , mồ hôi không bình thường.

∀ − Teo cơ

CẬN LÂM SÀNG :

∀ − X-quang : hình ảnh loãng xương hình đốm

ĐIỀU TRỊ :

∀ − Thuốc giảm đau (NSAID)

∀ − Vận động trị liệu nhẹ nhàng, không đau

∀ − Nếu đau nhiều phải bất động lại và tập vận động tăng dần

DỰ PHÒNG :

• Thường xuyên tập vận động trong thời gian bất động

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LIỀN XƯƠNG

CAL LỆCH :

• = Sự liền xương có chất lượng nhưng lệch trục xấu , mất chức năng.

 nguyên nhân : không nắn bất động tốt xương gãy hoặc

bất động gãy xương không vững chắc gây di lệch thứ phát không phát hiện.

 lâm sàng : cal xương chắc nhưng lệch trục

 Cận lâm sàng : X-quang cal to xù, lệch trục.

 ĐIỀU TRỊ : Đục phá cal, kết hợp xương lại hoặc tạo

hình Nếu chức năng không bị hạn chế nhiều thì chấp nhận cal lệch, tập phục hồi chức năng.

KHỚP GIẢ- CH M Li N X Ậ Ề ƯƠ NG:

• - Chậm liền xương là xương gãy chưa liền dù đã bất động quá thời

gian cần thiết để có liền xương, nhưng nếu bất động thêm thì xương có thể lành được

• - Khớp giả: xương không lành.

Nguyên nhân gây ra khớp giả

∀ − Bất động không tốt Sự liền xương dừng lại ở cal sụn.

∀ − Phẫu thuật lấy bỏ nhiều xương tạo nên khớp giả mất đoạn xương

∀ − Phẫu thuật tàn phá nhiều mạch máu nuôi xương gây hoại tử

xương

∀ − Sự khiếm mạch máu do cấu trúc giải phẫu (cổ xương đùi)

CHẨN ĐOÁN :

• Lâm sàng : xương gãy không liền, còn cử

động bất thường nhưng không đau.

• X-quang : ống tủy bít, có di lệch xa mất

xương.

ĐIỀU TRỊ :

• Mổ làm mới lại ổ gãy, kết hợp xương, ghép xương.