Rối loạn lưỡng cực

Rối loạn lưỡng cực I: bệnh nhân có cơn hưng cảm hoặc cơn hổn hợp.Rối loạn lưỡng cực II: bệnh nhân có ít nhất một cơn trầm cảm nặng và ít nhất một cơn hưng cảm nhẹ mà không bao giờ có cơn

TS BS Ngô Tich Linh Bộ Môn Tâm Thần Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Đây là một bệnh nội sinh.

Đặc điểm lâm sàng có các cơn hưng cảm và trầm cảm xen lẫn nhau.

Đặc điểm

Falret and Bailarger (1854) Circular insanity and insanity of double form

Griesinger (1867) Mania and melancholia emerging from a single

disorder

Kahlbaum (1882) Cyclothymia as a group of circular disorders

Kraepelin (1913) Manic – depressvive insanity (include recurrent

melancholia)

Kleist (1950) Bipolar vs unipolar manic – depressive subtypes

Leonhard (1957) Elaborated the polarity hypothesis

Angst and Perris (1960’s) Further elaborated the polarity concept

Dunner Gershon Goodwin (1973) Type II bipolar disorder (depression +

hypomania)

Akiskal (1980) Broad “bipolar spectrum” concept

Goodwin and Jamison (1990) Manic – Depressive illness (Bipolar and

Recurrent Unipolar)

DSM-IV (1994) Bipolar II, Cyclothymia and Rapid cycling

included

Rối loạn lưỡng cực I: bệnh nhân có cơn hưng cảm hoặc cơn hổn hợp.

Rối loạn lưỡng cực II: bệnh nhân có ít nhất một cơn trầm cảm nặng và ít nhất một cơn hưng cảm nhẹ mà không bao giờ có cơn hưng cảm.

Rối loạn lưỡng cực

Rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh: các cơn hưng cảm và trầm cảm xen kẽ trong vòng 48 - 72 giờ, thường có xu hướng mãn tính.

Hưng cảm ở thanh thiếu niên: thường triệu chứng hưng cảm bị che dấu bởi lạm

dụng chất, nghiện rượu hoặc hành vi chống

đối xã hội.

Rối loạn khí sắc chu kỳ: cơn trầm cảm nhẹ và hưng cảm nhẹ xen kẽ nhau kéo dài hơn 2 năm.

TỈ LỆ BỆNH SUỐT ĐỜI THEO DSM-IV

• Tỷ lệ bệnh suốt đời:

– RLLC I: 0,4-1,6%

– RLLC II: 0,5%

– RLLC chu kì nhanh: 5-15% người bệnh RLLC

– Rối loạn khí sắc chu kì: 0,4-1%

• Giới tính:

– RLLC 1: tỉ lệ nữ bằng nam Nam có nhiều cơn

hưng cảm trong khi nữ có nhiều cơn trầm cảm Nữ

TỶ LỆ BỆNH SUỐT ĐỜI RLLC

Rối loạn lưỡng cực I:

Tỷ lệ tương đương nam nữ: 1%

Thường có tiền sử gia đình.

Tỷ lệ anh chị em: 20 - 25%

Tỷ lệ cha mẹ: 50%

Tỷ lệ con cái: 25%

Sinh đôi cùng trứng: 40 - 70%

Tuổi phát bệnh

 Tuổi phát bệnh trung bình 30 tuổi.

 Khởi phát sớm hơn và nặng hơn trong nhóm người nghiện chất

 Ơû bệnh nhân khởi phát sớm, thời gian từ lúc biểu hiện triệu chứng đầu tiên đến việc điều trị đầu tiên / nhập viện khoảng 3 – 10 năm.

 Khởi phát muộn thường là hậu quả của bệnh nội khoa, ví dụ : bệnh nội tiết

Major depressive

disorder

Dysthymic disorder Depressive

disorder NOS

DSM-IV description Bipolar I Bipolar II Bipolar not

otherwise specified

(minimum duration) (2 weeks)Possible Required (2 weeks) No No

Mixed state (minimum

duration) Possible (1 week) No No No

• Yếu tố sinh học:

– Rối loạn chuyển hoá mono – amine:

norepinephrine và serotonin

– Các yếu tố hoá học thần kinh khác như: chất dẫn

truyền thần kinh amino acid (GABA) và neuroactive peptide ( Vasopressin và

Endomorphine )

– Hệ thống tín hiệu thứ 2 như Adenylate cyclase,

–Rối loạn thần kinh nội tiết bao gồm: tuyến thượng thận, tuyến giáp, hormone tăng trưởng Ngoài ra cũng ghi nhận sự giảm tiết Melatonin ban đêm, giảm tiết Prolactin khi đáp ứng Tryptophan, giảm mức độ hormone FSH và LH ở nữ, giảm Testosterone ở nam Somatostatin trong dịch não tuỷ của bệnh nhân trầm cảm thấp hơn

so với tâm thần phân liệt và người bình thường ngược lại gia tăng ở bệnh nhân hưng cảm.

•Yếu tố sinh học:

•Hi nh ảnh não bộ: ̀

– Khảo sát hình ảnh não bộ với CT, MRI ở bệnh nhân nam RLLC I ghi nhận dãn não thất và một số trường hợp tổn thương sâu chất trắng so với nhóm chứng.

– Khảo sát lưu lượng máu não trong rối loạn khí sắc với SPECT và PET ghi nhận sự giảm lưu lượng máu vỏ não đặc biệt vùng vỏ não tra n ́

– Khảo sát bệnh nhân RLLC I với MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) ghi nhận rối loạn bất thường

•Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong

RLLC I hơn RL trầm cảm:

– 50% bệnh nhân RLLC I có ít nhất 1 cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu 1 trong cha mẹ bị RLLC I , sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc; nếu cả hai cha mẹ đều bị, con của họ sẽ có nguy c bị ơ rối loạn khí sắc 50 - 75%.

– Nghiên cứu sinh đôi cùng trứng RLLC I: 33 – 90%, trong khi sinh đôi khác trứng chỉ từ 5 – 25%.

– Nghiên cứu các chất đánh dấu di truyền liên quan rối loạn khí sắc, đặc biệt RLLC I ở nhiễm sắc thể 5,11,18 và X.

TRIỆU CHỨNG HƯNG CẢM

Triệu chứng chủ quan

Hành vi thiếu kềm chế: tiêu nhiều, thích cờ bạc, tăng tình dục.

Tăng cường lĩnh vực hành động, thích xen vào chuyện người khác.

Dễ nổi nóng.

Triệu chứng thần kinh thực vật:

 Giảm libido

Triệu chứng khách quan

TRIỆU CHỨNG HƯNG CẢM

Biểu hiện chung: kích động tâm thần vận động, y phục màu mè, lòe loẹt, có khi đi đến kệch cỡm, dị hợm, có lúc tỏ ra rất mến khách, có lúc lại hung hăng, kích động.

Cảm xúc: không ổn định, vui vẻ, bực bội.

Ngôn ngữ: nói liên tục, to tiếng, kịch tính, có lúc trở nên không liên quan.

Nội dung tư duy: tự đánh giá cao bản thân, hoang tưởng, và đôi khi có cả ảo giác.

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hưng cảm

theo DSM IV:

A Có 1 giai đoạn triệu chứng cảm xúc hưng phấn, bực bội kéo dài ít nhất là 1 tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hưng cảm

theo DSM IV:

B Trong giai đoạn đó, có ít nhất 3 triệu chứng kèm theo:

Tự đánh giá cao hoặc hoang tưởng tự cao

Giảm nhu cầu ngủ

Nói nhiều hơn bình thường hoặc bắt buộc phải nói

Tư duy phi tán

Đãng trí

Giảm các hoạt động có mục đích (trong xã hội, trong công việc hoặc nhà trường) hoặc kích động tâm thần vận động

Tham gia quá mức các hoạt động dễ có nguy cơ để lại hậu quả xấu (mua vé số, đầu cơ)

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hưng cảm

theo DSM IV:

C Các triệu chứng trên không đủ chẩn đoán cơn hổn hợp

D Làm cản trở công việc hoặc giao tiếp

E Không do tác dụng của sử dụng chất hoặc bệnh lý tổng quát

TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM

Triệu chứng chủ quan

 Chán nản

 Thu rút

 Không còn thấy động cơ thúc đẩy

 Dấu hiệu thần kinh thực vật:

TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM

Triệu chứng khách quan

 Biểu hiện chung: chậm hoặc kích động,

giao tiếp bằng mắt kém, chảy nước mắt.

 Cảm xúc buồn rầu.

 Nói nhỏ, đơn điệu, thường ngắt quảng.

 Ý tưởng chết chóc, hoang tưởng hư vô, ảo

giác.

 Đãng trí, trí nhớ kém

Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

 Trọng lượng giảm hoặc tăng

 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều

 Kích động hoặc chậm chạp

 Mệt mỏi

 Hoang tưởng bị tội

 Tập trung giảm

 Tự sát

Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

theo DSM IV

B Không có cơn hổn hợp

C Làm ảnh hưởng hoạt động xã hội, nghề nghiệp …

D Không do bệnh hoặc ngộ độc chất

E Không do sang chấn như tang tóc …

• Nhân đáy não nhỏ hơn ở trầm cảm đơn cực.

– Kích thước hạnh nhân (Amygdala) nhỏ hơn ở thiếu niên bị RLLC.

Vấn đề chẩn đoán khó khăn

 Tỷ lệ chuyển đổi từ trầm cảm đơn cực (unipolar depression) sang rối loạn lưỡng cực là khoảng 5 – 10%.

 Thời gian giữa lần xuất hiện triệu chứng đầu tiên và điều trị đầu tiên là khoảng 10 năm.

 Hiện tại, khoảng 50% bệnh nhân Mỹ có rối

Bệnh phối hợp

 Lạm dụng / lệ thuộc chất

 Rối loạn nhân cách

 Rối loạn hoảng loạn

 Aùm ảnh sợ xã hội

Vấn đề nhầm lẫn trong rối loạn lưỡng cực

Personality disorders Schizoaffective

trong rối loạn lưỡng cực

thiếu điều trị phù hợp

 Tự tử:

 Mưu toan tự tử xảy ra ở 25 – 50% bệnh nhân

 Điều trị đúng, vd: Lithium có thể giúp phòng ngừa tự tử

 Tỷ lệ mắc bệnh cơ thể và tỷ lệ tử vong cao hơn

 Suy giảm nặng nề chất lượng cuộc sống

 Triệu chứng hưng cảm là phá hoại cả tài chánh lẫn xã hội

• Mợt nghiên cứu 85 bệnh nhân được điều trị những cơn hưng cảm:

– RLLC được chẩn đoán nhầm là trầm cảm đơn cực 37%.

– Thuớc CTC thường được sử dụng sớm và thường xuyên hơn thuớc ởn định khí sắc.

– 23% tiến triển sang chu kì nhanh sau khi sử dụng thuớc CTC.

• 49% trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoán lúc đầu là trầm cảm nặng, sau đó xuất hiện cơn hưng cảm nặng hoặc nhẹ trong vòng 10 năm.

• Ghaemi er al J Clin Psychiatry, 2000; 61;

804-808 Geller et al Am J Psychiatru; 2001; 158:125-127

VÀ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP

Chẩn đoán sai trầm cảm đơn cực, tâm thần phân liệt hay rối loạn loạn thần khác ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có thể đưa đến điều trị không phù hợp và kết quả là:

Gây nên cơn hưng cảm

Gia tăng mức tái phát nhanh

Gây nên cơn trầm cảm

Diễn tiến bệnh xấu hơn

Bản thân:

 Tiếp tục ở giai đoạn hỗn loạn của bệnh.

 Diễn tiến bệnh xấu, không đáp ứng với điều trị.

 Làm xấu hơn tình trạng bệnh

 Các giai đoạn cảm xúc được xem như sự phát triển bình thường

 Trẻ có nhiều triệu chứng tâm thần nhiều hơn cha mẹ chúng mô tả.

 Triệu chứng lưỡng cực nhầm lẫn với rối loạn tăng động, giảm chú ý, rối loạn chuyển dạng, rối loạn loạn thần ngắn, bệnh thực thể.

 Hưng cảm nhầm với trầm cảm kích động.

 Xem xét nhân cách trước khi mắc bệnh

 Phân biệt cảm xúc buồn rầu với cảm xúc cùn mòn

 Khảo sát các chức năng hoạt động giữa các cơn

 Không dựa vào tiêu chuẩn của Schneider

 Các triệu chứng kỳ dị không thể loại trừ rối loạn lưỡng cực

 Rối loạn tư duy trầm trọng (tư duy không liên quan, sáng tạo ngôn ngữ)

 Trạng thái hỗn hợp

 Aûo giác có thể gặp trong cơn hưng cảm (tuy hiếm )

 Những khó khăn trong chẩn đoán thông thường khác:

Giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm ở người chậm phát triển tâm thần

Hồi phục giữa các giai đoạn không hoàn toàn

với rối loạn lưỡng cực

 Các giai đoạn loạn thần dài hơn các giai đoạn rối loạn khí sắc (2 tuần)

 Tiền sử gia đình tâm thần phân liệt thường gặp hơn

 Đáp ứng với thuốc an thần kinh nhiều hơn

• Bệnh nhân RLLC có suy giảm hoạt động nhận thức trong suốt giai đoạn bệnh ngay cả khi RL khí sắc thuyên giảm.

• Bệnh nhân có bệnh sử triệu chứng loạn thần, RLLC I, thời gian bệnh kéo dài và nhiều cơn hưng cảm thường bị RL thần kinh-tâm lý nhiều hơn.

• RL nhận thức ảnh hưởng nhiều trên đời sống.

• Chẩn đoán và điều trị sớm là phương tiện tốt nhất phòng ngừa RL

Tohen M, et al Am J Psychiatry 2000;157(2):220-228

%

• Làm giảm tối thiểu số cơn, thời gian cơn, độ nặng bệnh

• Mục tiêu điều trị:

– Điều trị giai đoạn trầm cảm cấp

– Điều trị giai đoạn hưng cảm cấp

– Phòng ngừa trầm cảm tái diễn

– Phòng ngừa hưng cảm tái diễn

• Hiện tại không có 1 thuốc nào duy nhất đáp ứng

Ưu điểm:

 Được khảo sát từ lâu, đơn trị lẫn điều trị kết hợp.

 Tỏ ra hiệu quả trong:

Cơn hưng cảm (40-80%) giảm hoàn toàn hay một phần

Ngăn ngừa tái phát (40-80%)

 Ngăn ngừa tự sát

Khuyết điểm:

Hiệu quả giảm dần theo thời gian.

Tác dụng chậm thường sau 7 ngày.

Ngưng sử dụng có thể làm xuất hiện cơn hưng cảm.

Hiệu quả hạn chế trong:

Cơn hỗn hợp.

Có lạm dụng chất hoặc rượu đi kèm

Phải định lượng nồng độ rựou trong máu (tối ưu sau 5 ngày).

Tác dụng phụ xuất hiện cả trong giai đoạn cắt cơn hoặc giai

 Rối loạn lưỡng cực tái phát nhanh (gặp trong 5-20% các trường hợp).

 Cơn trầm cảm, cơn hỗn hợp, cơn hưng cảm không điển hình (40%).

 Cơn nặng (thường kèm với biểu hiện loạn thần).

 Cơn hưng cảm khởi phát muộn.

 Có nghiện rượu hay lạm dụng chất đi kèm.

 Có rối loạn nhân cách.

 Chậm phát triển tâm thần

 Tổng hợp từ 1882 ở Mỹ.

 Meunier 1963, khám phá có chức năng chống động kinh.

 Lambert 1966 báo cáo đầu tiên về vai trò điều trị rối loạn lưỡng cực.

 Sử dụng ở Mỹ để điều trị rối loạn lưỡng cực vào thập niên 80.

Cơn hưng cảm

– Có ít nhất 16 công trình không kiểm soát và 6 công trình có kiểm soát cho thấy Valproate có vai trò điều trị cơn hưng cảm ngang với Lithium và vượt xa Placebo.

– Khoảng 2/3 bệnh nhân hưng cảm kháng trị với Lithium có cải thiện.

– Cải thiện triệu chứng sau 3-4 ngày thay vì 7-10 ngày như ở Lithium

Cơn trầm cảm:

– Valprote ít hiệu quả trong điều trị cơn trầm cảm hơn cơn hưng cảm.

– Khoảng 27% cơn trầm cảm đáp ứng với Valpoate.

– Tốt đối với cơn trầm cảm cảm trong rối loạn lưỡng cực tái phát nhanh hơn là rối loạn lưỡng cực không tái phát nhanh.

– Tốt đối với cơn trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực Type II hơn là Type I

Ưu thế sử dụng:

 Các cơn hỗn hợp.

 Rối loạn lưỡng cực tái phát nhanh.

 Rối loạn lưỡng cực có kèm cơn hoảng loạn.

 Các tổn thương ở não bộ đi kèm như chậm phát triển tâm thần, chấn thướng sọ não, bất thường EEG.

 Tiền sử gia đình có rối loạn khí sắc

Tác dụng điều trị sớm sau 3-4 ngày.

Tốt tong các cơn tái phát nhanh, cơn hỗn hợp hoặc cơn nặng.

Có vai trò điều trị cơn hưng cảm hơn là cơn trầm cảm.

Có vai trò trong điều trị dự phòng.

Sử dụng đơn trị hoạc điều trị phối hợp.

Không được phối hợp với Clozapine.

Lưu ý hội chứng S.J

Oxcarbazepine

Tỏ ra hữu hiệu trong cơn hưng cảm lẫn hỗn hợp.

Đã được chứng minh có vai trò trong cơn trong cơn trầm cảm.

Topiramate.

Liều dùng để ổn định khí sắc thấp hơn liều dùng chữa động kinh.

Không gây tăng cân.

Có thể dùng đơn trị liệu hoặc điều trị phối hợp.

Gabapentin

Đã được chứng minh có hiệu quả trong cơn hưng cảm.

Hiệu quả thấp hơn các loại khác

 Dễ sử dụng do các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm về thuốc.

 Có tác dụng nhanh 3-4 ngày so với 7-10 ngày của Lithium.

 Hữu hiệu trong các trường hợp có biểu hiện loạn thần, kích động, gây hấn.

Ưu điểm:

 Giá trị hạn chế trong phòng ngừa.

 Gây hội chứng ngoại tháp, hội chứng ác tính.

 Tỉ lệ rối loạn vận động muộn cao hơn so với điều trị TTPL.

 Gây buồn ngủ.

 Tác dụng chống Cholinergic lẫn gây rối loạn nhận thức.

 Tỉ lệ không tuân trị cao.

 Có thể gây trầm cảm.

 Gây tăng cân

Khuyết điểm:

Vẫn còn ít tài liệu chứng minh vai trò.

Thường được sử dụng phối hợp.

Hiệu quả trong các trường hợp hưng cảm có kích động mãnh liệt.

Có vai trò trong việc điều trị cơn hưng cảm kháng trị hoặc rối loạn lưỡng cực tái phát nhanh sử dụng đơn trị hoặc điều trị phối

Được xem là thuốc hàng 2.

Có vai trò chống trầm cảm trong một số trường hợp.

Có lẽ liều thấp chống trầm cảm và liều cao chống hưng cảm.

Có vai trò trong rối loạn lưỡng cực có lạm dụng chất.

Dẫu có thể làm giảm ngưỡng động kinh, Clozapine điều trị tốt trong trường hợp rối loạn rối loạn lưỡng cực kèm bất thường hệ thần kinh trung ương.

Ít gây tác dụng ngoại tháp, hội chứng ác tính, cũng như rối loạn vận động muộn.

Gây suy tủy nên không được phối hợp với Carbamazepine.

Risperidone – Olanzapine – Quetiapine - Ziprasidone:

Hiệu quả với cơn hưng cảm.

Có vai trò chống trầm cảm.

Đặc biệt trong các tường hợp tái phát nhanh.

Ưu thế trong các trường hợp có biểu hiện loạn thần đi kèm.

Vai trò dự phòng đang được chứng minh.

Ít gây ngoại tháp, ít gây hội chứng ác tính, cũng như rối loạn

2 dạng được sự dụng rộng rãi là Lorazepam vàø Clonazepam.

Ưu điểm:

Thường được sử dụng phối hợp trong giai đoạn đầu do tác dụng êm dịu trong các trường hợp cơn hưng cảm có lo âu, kích động hay mất ngủ.

Có dạng chích đặc biệt Lorazepam có thể tiêm bắp

Nhược điểm:

Không thể sử dụng lâu dài do khả năng gây nghiện

Bệnh nhân với cơn hưng cảm có lạm dụng chất hoặc nghiện rượu.

Có thể có đáp ứng đảo nghịch (gia tăng hành vi).

Tiền sử mẫn cảm với BZD.

Tăng nhãn áp góc đóng.

Suy hô hấp.

Lưu ý: