Tiền sản giật Đề cương sản tổng hợp

• TSG là 1 bệnh lý do thai, xuất hiện vào 3 thỏng cuối thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng chớnh: THA, phự và đỏi ra protein.. − Thai nghộn kốm đỏi đường, bệnh thận mạn tớnh, THA mạn t

Cõu 48: Tiền sản giật: chẩn đoỏn và hướng xử trớ.

I. Đại cương.

• TSG là 1 bệnh lý do thai, xuất hiện vào 3 thỏng cuối thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng chớnh: THA, phự và đỏi ra protein

• Bệnh cú diễn biến phức tạp và cú nhiều biến chứng cho mẹ và cho thai

• Theo quan niệm hiện nay, TSG đc coi là 1 bệnh toàn thõn

• Bệnh ko rừ nguyờn nhõn, cú 1 số yếu tố thuận lợi:

− Mựa lanh, ẩm ướt

− Mẹ lớn tuổi, đẻ nhiều lần

− Đa thai, đa ối

− Chửa trứng

− Thai nghộn kốm đỏi đường, bệnh thận mạn tớnh, THA mạn tớnh,…

− Tiền sử: TSG, SG, RBN,…

• TSG cú thể ở mức độ từ nhẹ đến nặng, tiến triển chậm hay nhanh từ vài giờ, vài ngày đến vài tuần

• Chẩn đoỏn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khỏm ls

• TSG đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa đợc cơn giật, tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và con

• Nờn chẩn đoỏn 1 cỏch thận trọng, nghi ngờ TSG ngay khi cú những triệu chứng sơ sài nhất  phũng ngừa tử vong cho mẹ khi chuyển dạ

II. Triệu chứng.

a. Lõm sàng.

• Tăng huyết ỏp:

− Là dấu hiệu đến quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiều nhất, cú giỏ trị tiờn lượng cho cả mẹ và con

− Cỏch đỏnh giỏ: gọi là THA khi:

+ Nếu ko biết HA trước đú: HA tõm thu ≥ 140mmHg hoặc HA tõm trương

≥ 90mmHg, đo 2 lần cỏch nhau 4h khi nghỉ ngơi

+ So sỏnh HA trước và khi cú thai:

o HA tõm thu tăng > 30 mmHg và HA tõm trương tăng > 15 mmHg

o HA trung bỡnh tăng > 20mmHg

o HA ≥ 160/100 mmHg: TSG thể nặng

− Chỳ ý:khi đo HA.cú nờn cho vào ko

+ Bn phải đc nghỉ ngơi

+ HA đo ở tay P

+ Mỏy đo HA đặt ngang mức tim

+ Đo nhắc lại nhiều lần là cần thiết

+ Kớch thước băng đo phự hợp trọng lượng, kớch thước tay sản phụ

− Đặc điểm:

+ Cú thể tăng cả HA tõm thu và HA tõm trương

+ Cú thể chỉ tăng HA tõm thu hoặc chỉ tăng HA tõm trương

+ HA cú thể dao động theo nhịp sinh học trong ngày hoặc tăng ổn định

+ THA thường bắt đầu từ tuần thứ 20 của thai kỳ, trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau đẻ

• Phù:

− Vào nửa cuối thai kỳ có 2 loại phù:

+ Phù do chèn ép: thường xuất hiện vào chiều tối, sáng ngủ dậy thì hết + Phù do TSG: bắt đầu vào buổi sáng, cả ngày, phù ngày càng tăng

− Đặc điểm:

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm

+ Bắt đầu từ thấp (chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân

+ Tăng cân quá nhanh: tăng > 500g/tuần hoặc >2250g/tháng

+ Có thể xuất hiện tràn dịch các màng: TDMP, TD màng bụng,…

• Protein niệu:

− Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ

− Protein niệu > 0,3 g/l trong mẫu nước tiểu 24h

− Hoặc protein niệu > 0,5 g/l ở bất kỳ lúc nào

− Lượng P trong nước tiểu nhiều hay ít tùy theo thể TSG

− Lượng protein niệu càng cao bệnh càng nặng, protein niệu > 3,5 g/l: coi là TSG thể nặng

• Các dấu hiệu khác:

− Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt

− Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, ít phản ứng với ngoại cảnh

− Dấu hiệu thị giác: hoa mắt, chóng mặt, sợ ánh sáng, thị lực giảm dần hoặc đột ngột

− Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng vị, HSP

− Phổi: TDMP

− Tim : tiếng thổi cơ năng, TDMT

− Bụng : dịch cổ trướng

− Nếu BN xuất hiện 1 trong các triệu chứng: suy tim, phù phổi, tím tái, đau ngực, thai kém phát triển trong tử cung, thiểu ối thì các triệu chứng chính dù nhẹ vẫn coi

là TSG

− Trong TSG ct gặp:

+ THA kèm P niệu

+ Hoặc THA kèm theo phù

+ Hoặc xuất hiện cả ba

b. Cận lâm sàng.

• CTM: HC giảm, HGB giảm, số lượng tiểu cầu tăng (HC HELLP)

• Protein niệu tăng (> 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24h)

• Soi đáy mắt: dh Gunn, phù gai thị,xuất huyết võng mạc

• SHM:

+ Protein máu giảm, albumin máu giảm

+ Bilirubin máu tăng, tăng men gan (HC HELLP)

+ Ure, creatinin có thể bình thường hoặc tăng (thể nặng)

+ Acid uric máu tăng trong thể nặng

+ Điện giải đồ: chú ý Ca++

• Siêu âm Doppler ĐM rốn thai nhi biến đổi, nặng: tốc độ dòng máu tâm trương bằng 0

• Siờu õm: đỏnh giỏ tỡnh trạng thai nhi, nước ối thường ớt, thai kộm phỏt triển.

• Siờu õm Doppler thai để đỏnh giỏ:

− Sự phỏt triển của thai: đo thai, đo nước ối, đỏnh giỏ bỏnh rau

− Phỏt hiện suy thai: lượng nước ối, Doppler ĐM rốn, ĐM nóo và CSNR

− Phỏt hiện và chẩn đoỏn rau bong non: hỡnh ảnh bỏnh rau, Doppler ĐM tử cung

− Đỏnh giỏ tỡnh trạng thai thụng qua cỏc chỉ số sinh tồn như chỉ số Mainning, chỉ số trưởng thành thai như chỉ số siờu õm của Boog

− Đỏnh giỏ tỡnh trạng toan húa mỏu thai nhi bằng thăm dũ Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius

Cú thể làm ngày 2 -3 lần hoặc làm hàng ngày

• Monitoring sản khoa: theo dừi ghi nhịp tim thai để đỏnh giỏ tỡnh trạng thai nhi thụng qua phõn tớch biểu đồ ghi nhịp tim thai:

− Biểu đồ bỡnh thường: ko cú suy thai

− Biểu đồ nghi ngờ suy thai: cần theo dừi sỏt

− Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay

Cú thể theo dừi nhiều lần/ngày hoặc hàng ngày

III. Chẩn đoỏn.

III.1. Chẩn đoỏn xỏc định: dựa vào cỏc triệu chứng LS và CLS kể trờn.

III.2. Chẩn đoỏn phõn biệt:

• Bệnh THA với thai nghộn: THA cú trước khi cú thai hoặc ngay khi bắt đầu thai nghộn, protein niệu (-)

• Bệnh viờm thận và thai nghộn: protein niệu cú từ trước khi cú thai, tồn tại dai dẳng đến khi đẻ Bệnh thận dễ nặng lờn khi cú thai

• Phự do cỏc ng nhõn khỏc: tim, …

• Dấu hiệu mờ mắt với bệnh của mắt

+ Soi đáy mắt, đo HA

+ Khám chuyên khoa mắt

• Dấu hiệu đau thợng vị với bệnh dạ dày, mật khi có thai

+ Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên khi tăng HA

+ Tiền sử loét DD, sỏi mật -> SÂ gan mật, nội soi DD

• Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai

+ Viêm gan do virus: men gan tăng rất cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm màu + Marker viêm gan (+), SÂ gan

• Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén

+ Protein niệu (-)

+ TS bệnh tim mạch

+ SÂ tim, chụp XQ ngực

III.3. Chẩn đoỏn thể bệnh:

• TSG nhẹ

• TSG nặng

• Sản giật

3 4 Thể lõm sàng:

− TSG đơn thuần phát triển từ NĐTN

− TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính nay có thêm protein niệu Protein niệu càng cao bệnh càng nặng Tỷ lệ tử vong mẹ và con rất cao

− TSG có HC HELLP : huyết tán, men gan ↑, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 HC HELLP có tiên lợng nặng

IV. Điều trị.

IV.1. Mục tiờu:

• Ngăn chặn cỏc cơn THA kịch phỏt dẫn tới sản giật, nếu đỏp ứng thỡ giữ thai tới đủ thỏng:

− Về phớa mẹ: ngăn cỏc biến chứng và sự phỏt triển của bệnh

− Về phớa thai: cố gắng giữ thai phỏt triển bỡnh thường, trỏnh biến cố

IV.2. Nguyờn tắc:

Điều trị TSG là điều trị triệu chứng:

• Quyết định thời điểm lấy thai

• Điều trị THA

• Phũng co giật

Điều trị: Phải nhập viện đtrị tại tuyến tỉnh.

IV.3. Điều dỡng

− Khẩn trơng tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG

− Chăm sóc cấp 1:

+ Nghỉ ngơi tại giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau

+ Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tởng cho BN

− Theo dõi mỗi giờ: HA,M, T, nhịp thở, nctiểu, phản xạ gxơng tại đầu gối hay khuỷu tay

Định lợng pro niệu, hematocit, đếm tiểu cầu mỗi ngày

− Đánh giá chức năng gan thận, rối loạn đông máu

− Đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích

− Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, quả tơi, giàu đạm, hạn chế muối

H¹n chÕ c¸c chÊt kÝch thÝch.

− Theo dâi vµ chuÈn bÞ dù phßng c¬n giËt

IV.4. §iÒu trÞ néi khoa

a. Điều trị THA

• Điều trị THA trong TSG chỉ là điều trị triệu chứng chứ ko phải điều trị nguyên nhân

• Cao HA là 1 tr/c TSG, vừa có gá trị tiên lượng, vừa có giá trị đánh giá kết quả đt

• Điều trị hạ áp khi HA tối thiểu > 110mmHg hoặc HA tối đa > 160mmHg

• Mục đích điều trị hạ áp trong TSG: hạ HA đến mức có thể chịu đựng đc, ko nên hạ 1 cách đột ngột vì ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau  thiếu oxy thai  suy thai

• Trường hợp THA nặng: cần phải dùng những thuốc có tác dụng nhanh, mạnh, vô hại, dễ dàng kiểm soát, ko có bất kỳ ảnh hưởng nào đối với mẹ và thai

• Các thuốc hiện nay ko đc sử dụng:

− Thuốc ức chế men chuyển, thuốc tranh chấp thụ cảm của Angiotensine II (gây rối loạn chức năng thận của thai  thai chết lưu)

− Thuốc lợi tiểu: gây RL quá trình hấp thu muối nước  giảm Kali máu

Chỉ dùng khi có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu

• Các thuốc hiện nay ít đc dùng:

− Alpha Methyldopa (Aldomet):viên 250mg,liều 1v *2-3l/ng, tối đa ko quá 3g/24h, liều từ thấp tới cao, chia đều trong ngày,kéo dài 4 – 6 giờ

− Clonidine: tác dụng lên thần kinh TƯ

− Betabloquant: tác dụng lên TKTW

− Dihydralazine (Nepressol) viên 10,20mg:tối đa 200mg/24h giãn mạch ngoại biên mạnh  tụt HA mạnh  suy thai

Có nhiều tác dụng phụ: đau đầu, nhịp tim nhanh, hạ HA, tay run, đau thượng vị, nôn

− Nitriate:

o Giãn mạch mạnh

o CĐ: thất bại sau khi sử dụng các thuốc khác

o Gây nhịp tim thai chậm

− Diazoxide:

o Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh, nhanh (1- 5 phút), kéo dài 28h (truyền TM: 30 – 60 mg/ 5 phút)

o Nguy cơ tử vong mẹ, thiếu máu não mẹ

• Những thuốc đc sử dụng nhiều nhất hiện nay:

− Labetalol (Trandate):

o Thuốc giãn mạch ngoại biên, t/d thụ cảm β và α: tác dụng sau 5 – 10 phút, kéo dài 3 – 6h

o Truyền: 10 – 20 mg đến 80 mg/30 phút

o Là thuốc lý tưởng điều trị THA nặng, ko ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn tử cung rau

o Tác dụng phụ: khi dùng liều cao có thể làm cho nhịp tim thai chậm, thai chết lưu

− Thuốc ức chế canxi:

o Gión mạch ngoại biờn nặng.

o Ko cú tỏc dụng lờn tĩnh mạch, lờn TKTW

o Đường dựng: TM hay đường uống

o Nifedipine (Adalat):

+ Liều: 10 – 20mg/ cứ 2 – 6h/ lần

+ Tỏc dụng sau khi uống 15 – 20 phỳt, kộo dài 2 – 5h

+ Ko nờn sử dụng ngậm dưới lưỡi vỡ gõy hạ HA kộo dài cú thể gõy

RL nhịp tim thai

+ Ko thấy cú ảnh hưởng đến huyết động của thai

o Nicardipine (Loxen):

+ Liều dựng: 0,5 – 1mg truyền TM chậm

+ Tỏc dụng sau 5 – 10 phỳt, kộo dài 2 – 8 giờ

+ Chưa thấy cú tỏc dụng xấu đến thai cũng như trẻ sơ sinh

• Những thuốc mới điều trị THA:

− Ketaserine: thuốc đối khỏng trờn thụ thể cảm quan S2 của Serotonine, cú tỏc dụng gión mạch ngoại biờn

− Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): thuốc gión mạch ngoại biờn mạnh thụng qua ức chế thụ cảm α1 adrenergic, giảm sức cản ngoại biờn của hệ tuần hoàn

b. Phũng co giật: Sulfat magie:

• Tỏc dụng:

− Gión mạch: tham gia điều trị THA

− Gión cơ: tranh chấp canxi

− Tăng ỏp lực thẩm thấu mỏu: chống phự

• Dựng đường truyền TM, ngưỡng điều trị 2 – 4mmol/l

• Theo dừi điều trị bằng px gõn xương

• Giải độc bằng : canxi gluconat 0,5g * 1 ống

c. Chống phự: truyền albumin nếu albumin mỏu < 40 g/l

d. Điều trị protein niệu: dựng khỏng sinh nhúm β – lactam

e. Bổ sung cỏc yếu tố vi lượng: acid folic,…

f. An thần: sedexen, Rotunda…

Sau 3 – 5 ngày điều trị:

• Nếu đỏp ứng: tiếp tục thai nghộn

• Nếu ko đỏp ứng: đỡnh chỉ thai nghộn

IV.5. Điều trị sản khoa:

Đỏnh giỏ mẹ và con

• Tuổi thai ≥ 38 tuần:

− Nếu có những chỉ định khác của mổ lấy thai → MLT

− Nếu ko có → đánh giá chỉ số Bishop:

o Nếu chỉ số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp < 12cm nớc, test oxitoxin (-) → truyền TM ocitoxin pha với Glucose 5%, theo dõi đẻ đờng dới

o Nếu Bishop < 7 điểm → MLT

• Trong ch/dạ:

− Nếu thai ở ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm → bấm ối, rút ngắn ch/dạ

o Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep

o Nếu ko, nên MLT sớm

− Nếu thai ở ngôi khác → MLT

Lu ý trong TSG con thờng non yếu và SDD → chuẩn bị phơng tiện hồi sức ss

• Tuổi thai ≥ 34 tuần và tỡnh trạng mẹ - con: ???

• Điều trị NK tớch cực,đỏnh giỏ kết quả đt hang ngày, nếu đỏp ứng, giữ thai đủ thỏng( cần rất thận trọng) nếu ko đỏp ứng sau 3-5 ng, ĐCTN cứu mẹ là chớnh

− Cú: sinh

− Khụng:

o Nếu 33 – 34 tuần: steroids + sinh > 48 giờ

o Nếu 22 – 32 tuần:

+ Steroids

+ Thuốc hạ HA

+ Đỏnh giỏ mẹ con

+ Sinh lỳc 34 tuần

• TSG nặng cần lấy thai trong 48h: CĐ của mẹ:

− Tăng HS ko kiểm soỏt đc: HA max > 160mmHg hay HA min > 110mmHg

− Bong rau

− Phự phổi: thở ngắn, SaO2 < 94%

− Sản giật

− Dấu hiệu sắp sản giật: đau đầu thường xuyờn hay rối loạn thị lực

− Nguy cơ vỡ gan: đau thượng vị hay dưới gan

− HC HELLP hay tiểu cầu < 100 000

− Chức năng thận xấu, thiểu niệu : Creatinin/HT > 1,4mg/dl

IV.6. Sau đẻ:

• Chuẩn bị hồi sức sơ sinh

• Tiếp tục điều trị cỏc triệu chứng của TSG, theo dừi cỏc biến chứng

V Túm lại:

− Điều trị hạ HA trong TSG là rất cần thiết để tránh những biến chứng cho mẹ và thai

− Tuy nhiên cần phải lựa chọn những thuốc có tác dụng nhanh, dể kiểm soát trên lâm sàng

và vô hại cho mẹ và cho thai

− Thuốc đợc khuyến cáo hay dùng nhất hiện nay: Labetalol và thuốc ức chế canxi

VI Phũng bệnh

− Khám phát hiện các bệnh lý của ngời mẹ trớc khi có thai

− Quản lý thai nghén tốt

− Điều trị sớm khi xuất hiện các triệu chứng của tiền sản giật