Tiền sản giật và sản giật Đề cương sản tổng hợp

− Nếu BN xuất hiện thêm 1 trong các tr/ chứng: suy tim, phù phổi, khó thở, tím tái, đau ngực, thai kém phát triển trong TC, thiểu ối, thì những tr/ chứng chính dù nhẹ cũng nên coi là TSG

Chuyên đề 4: Tiền sản giật (TSG) và sản giật (SG).

Câu hỏi 1: TSG, ∆ và xử trí.

− NĐTN là

− TSG là gđ xảy ra trớc khi lên cơn SG Giai đoạn TSG có thể kéo dài vài giờ, vài ngày, vài tuần hoặc chỉ thoáng qua tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh TSG đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa đợc cơn giật, tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và con

− Các ytố thuận lợi:

o Con so mẹ lớn tuổi

o Mùa lạnh ẩm

o Đa thai, đa ối

o Chửa trứng

o Thai nghén kèm theo ĐTĐ, bệnh mạn tính, THA mạn tính, béo phì

1 Triệu chứng.

Trên cơ sở BN có NĐTN nặng với các tr/ chứng nh:

− HA tâmthu > 160 mmHg, và/ hoặc HA ttrơng > 110, đo 2 lần cách nhau ít nhất 4 giờ khi BN

đang nằm nghỉ

HA càng cao, bệnh càng nặng HA tâm trơng có giá trị tiên lợng cho thai

− Pro niệu ≥ 5g/l Pro niệu càng cao bệnh càng nặng Pro niệu <5g/l cha loại trừ TSG

− Phù toàn thân, tràn dịch mg phổi, cổ chớng Cũng có thể chỉ phù mặt và mắt

− Tăng cân nhanh và nhiều > 2 kg/ tuần

− Nớc tiểu < 400 ml/24h, nớc tiểu càng giảm càng nặng

(Trong đó chỉ số HA là quan trọng nhất)

Xuất hiện thêm 1 trong các dấu hiệu sau

− Dấu hiệu thần kinh: BN kêu nhức đầu, đau nhức ở vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ BN lờ

đờ, thờ ơ với ngoại cảnh

− Dấu hiệu thị giác: hoa mắt chóng mặt, sợ ánh sáng Thị lực giảm dần hoặc đột ngột

− Dấu hiệu tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau vùng thợng vị hoặc hạ sờn phải

− Nếu BN xuất hiện thêm 1 trong các tr/ chứng: suy tim, phù phổi, khó thở, tím tái, đau ngực, thai kém phát triển trong TC, thiểu ối, thì những tr/ chứng chính dù nhẹ cũng nên coi là TSG Các dấu hiệu CLS của NĐTN nay nặng thêm

− Máu: HC, Hb, tiểu cầu, protid máu giảm, bilirubin tăngcao

men gan ↑ cao, chức năng gan ↓

− Tổn thơng thận: ure, creatinin, a uric máu ↑ cao, protein niệu ↑ cao (> 5g/l), HC, BC, trụ niệu (+)

− Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc

2 Các thể LS.

− TSG đơn thuần phát triển từ NĐTN

− TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính nay có thêm protein niệu Protein niệu càng cao bệnh càng nặng Tỷ lệ tử vong mẹ và con rất cao

− TSG có HC HELLP : huyết tán, men gan ↑, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3 HC HELLP có tiên lợng nặng

3 Ch/ đoán

3.1 Ch/đoán (+) dựa vào tiền sử, LS, CLS.

3.2 Ch/đoán phân biệt

− Dấu hiệu mờ mắt với bệnh của mắt

+ Soi đáy mắt, đo HA

+ Khám chuyên khoa mắt

− Dấu hiệu đau thợng vị với bệnh dạ dày, mật khi có thai

+ Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên khi tăng HA

+ Tiền sử loét DD, sỏi mật -> SÂ gan mật, nội soi DD

− Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai

+ Viêm gan do virus: men gan tăng rất cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm màu

+ Marker viêm gan (+), SÂ gan

− Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén

+ Protein niệu (-)

+ TS bệnh tim mạch

+ SÂ tim, chụp XQ ngực

4 Xử trí

Mục tiêu θ: • Ngăn ngừa cơn giật

 Nếu đáp ứng tốt với θ mà thai còn non tháng, có thể giữ thai đến đủ tháng Nếu ko

đáp ứng đtrị sau 1 tuần -> Đình chỉ thai nghén

 Nếu thai đã có khả năng sống nên đình chỉ thai nghén (cứu mẹ và con)

Điều trị: Phải nhập viện đtrị tại tuyến tỉnh.

4.1 Điều d ỡng

− Khẩn trơng tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG

− Chăm sóc cấp 1:

+ Nghỉ ngơi tại giờng, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần hoàn TC-rau

+ Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tởng cho BN

− Theo dõi mỗi giờ: HA,M, T, nhịp thở, nctiểu, phản xạ gxơng tại đầu gối hay khuỷu tay Định lợng pro niệu, hematocit, đếm tiểu cầu mỗi ngày Đánh giá chức năng gan thận, rối loạn đôgn máu Đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích

− Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, quả tơi, giàu đạm, hạn chế muối

Hạn chế các chất kích thích

− Theo dõi và chuẩn bị dự phòng cơn giật.

4.2 Điều trị nội khoa

Ngăn ngừa cơn sản giật, cần thực hiện ngay khi có ∆(+)

 Đông miên nhân tạo (hiện nay ít dùng vì có hại cho gan và thận)

Hỗn hợp gồm Dolosal 100mg x 1ống

Aminazin 25mg x 1ống Pipophen 50mg x 1 ống Glucose 5% x 20 ml Trộn đều, tiêm 1/3 dung dịch trên vào TM chậm, sau đó cứ cách 1-2h tiêm bắp 2ml Tuỳ theo tiến triển của bệnh mà ta ngừng hay thêm liều khác

 Hiện nay hay dùng MgSO4 kết hợp với Valium

Dung dịch MgSO4 15% liều 4-7g/24h Dùng liều cao ở BN thiểu niệu phải đề phòng ngộ độc (giảm hoặc mất phản xạ gân gối) Giải độc = tiêm Gluconat canxi 0,5g x 1ống

Kết hợp thêm Diazepam (Valium 10mmg) tiêm TM 4h/lần

Khống chế HA

− Mục tiêu: Ko để HA tăng lên hay hạ xuống quá mức sao cho an toàn cho cả mẹ và con, ko

ảnh hởng tới tuần hoàn TC- rau

− Thuốc:

 Dung dịch MgSO4 15% liều 4-7g/24h truyền TM hay tiêm bắp

 Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) viên 250mg, tối đa ko quá 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia đều trong ngày

 Dihydralazin viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h Chú ý tác dụng phụ tụt HA khi đứng

− Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc sao cho khống chế đợc HA của BN Tăng liều dần dần đến khi

BN thấy dễ chịu, tr/chứng LS giảm → dùng liều duy trì

Lợi tiểu: Dùng khi nớc tiểu < 800ml/24h

Lasix 20mg x 1-2viên/ ngày Bù thêm KCl Ko dùng kéo dài gây thiểu ối

θ biến chứng của NĐTN (nếu có): suy tim, phù phổi

Điều trị một số tr/chứng khác:

 Kháng sinh β lactam chống nhiễm khuẩn

 Truyền đạm nếu protid máu giảm

 An thần: Rotunda, Seduxen

 Bổ sung yếu tố vi lợng 4.3 Xử trí sản khoa

− Cha đủ tháng: θ nội khoa tích cực, đánh giá KQ θ hàng ngày, nếu đáp ứng có thể giữ thai (cần rất thận trọng) Nếu ko đáp ứng sau 3-5 ngày, nên ĐCTM ngay cứu mẹ là chính

− Khi thai đủ tháng: Nếu có những chỉ định khác của mổ lấy thai → MLT

Nếu ko có → đánh giá chỉ số Bishop Nếu chỉ số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp

< 12cm nớc, test oxitoxin (-) → truyền TM ocitoxin pha với Glucose 5%, theo dõi đẻ đờng

d-ới Nếu Bishop < 7 điểm → MLT

− Trong ch/dạ: • Nếu thai ở ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm → bấm ối, rút ngắn ch/dạ Nếu

đủ điều kiện, đặt foocxep Nếu ko, nên MLT sớm

• nếu thai ở ngôi khác → MLT

Lu ý trong TSG con thờng non yếu và SDD → chuẩn bị phơng tiện hồi sức ss

4.4 Sau đẻ:

 Chuẩn bị hồi sức sơ sinh

 Tiếp tục θ các tr/ chứng của TSG, theo dõi các biến chứng

Phòng bệnh: Vì ngnhân cha rõ nên dự phòng bệnh này rất khó, cha có cách phòng đặc hiệu

Chủ yếu nhằm phát hiện sớm và đtrị sớm tránh các bchứng nặng cho mẹ và con

Chú ý các ytố thuận lợi đa đến TSG qua khai thác bsử gđình, nội khoa và bsử lần này

Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng TSG-SG

Câu hỏi 2: TSG, tiến triển, tiên lợng, biến chứng, phòng bệnh

1 Đại cơng

ĐN tiền sản giật

Giá trị của việc chẩn đoán sớm TSG

2 Tiên lợng

Dựa vào một số yếu tố sau:

− Mức độ bệnh càng nặng, các tr/ chứng NĐTN càng nặng, TL càng xấu

− Tuổi mẹ càng cao → TL nặng

− Bệnh xuất hiện càng sớm so với tuổi thai → TL nặng

− Có các biến chứng: phù phổi cấp, thiểu niệu, vô niệu

TSG bội thêm, TSG có hội chứng HELLP tiên lợng nặng hơn TSG đơn thuần

3 Tiến triển

− TSG rất dễ tiến triển thành SG, có nguy cơ tử vong cả mẹ và con hoặc để lại những di chứng nặng nề (thong manh, liệt, hôn mê kéo dài, loạn thần mất não)

− Cần theo dõi BN hàng ngày để tiên lợng Tiến triển sẽ tốt lên nếu:

 Khống chế đợc HA, protein niệu, phù giảm dần

 Hết các tr/ chứng thần kinh

 Đái nhiều và tăng dần

 Các XN máu và nớc tiểu dần về bình thờng

 Thai nghén có dấu hiệu phát triển tốt

− Nếu BN đáp ứng với θ, tiến triển tốt lên, ta có thể duy trì thai nghén đến đủ tháng (cần rất thận trọng)

4 Biến chứng

Với mẹ

Biến chứng sớm: Sản giật → tử vong

Suy tim cấp, Phù phổi cấp, suy gan, suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp, mù mắt Rau bong non

Chảy máu trong thời kì sổ rau

Xuất huyết não, CM dới bao gan, vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng

RL ĐM, giảm tiểu cầu, DIC Biến chứng muộn: TSG tái phát ở những lần có thai sau

THA mạn, viêm thận mạn Xơ cứng mao mạch Với con: Chết lu trong TC

Thai suy dinh dỡng, kém phát triển,

Đẻ non, ngạt sau đẻ

Tỷ lệ tử vong chu sản cao, tỷ lệ mắc bệnh sau đẻ cao

4 Phòng bệnh

− Nguyên nhân của bệnh còn cha biết rõ nên cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu

− Đăng ký quản lý thai nghén, khám thai thờng xuyên, đặc biệt 3 tháng cuối

− Ph¸t hiÖn, ®iÒu trÞ sím bÖnh lý THA, bÖnh thËn tríc khi cã thai.

− Ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ tÝch cùc, vµ theo dâi chÆt BN N§TN nÆng

Câu hỏi 3: Sản giật, ch/đoán và xử trí.

SG đợc xđịnh là khi xhiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên 1 ng bệnh có hội chứng TSG nặng Đây là môt bchứng cấp tính của TSG nặng, có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn giật

SG có thể xảy ra trớc đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%)

1 Tr/ chứng

1.1 Lâm sàng

Trên cơ sở BN đã bị NĐTN, TSG hay TSG bội thêm với các tr/chứng nh:

 THA > 160/100 mmHg

 Protein niệu > 5g/l

 tiểu ít, thiểu niệu, vô niệu

 các dấu hiệu thần kinh Nay đột ngột xuất hiện cơn sản giật Mỗi cơn SG thờng qua 4 giai đoạn:

1 Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30-60 giây)

− Các cơ ở đầu mặt cổ bị kích thích co giật liên tiếp và ko đối xứng

− Mắt: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo đi đảo lại rồi lệch sang bên

− Mặt: nhăn nhúm, sắc mặt thay đổi, lỡi thè ra thụt vào

− Cổ: cơ co giật làm đầu lắc l, cuối cùng ngả vẹo sang 1 bên (phía mắt bị kéo lệch)

− Các tuyến nớc mắt, nớc bọt tăng tiết

− Cơn giật lan xuống 2 tay làm các ngón tay dúm chụm lại, nhng ko lan xuống chân mà chuyển sang giai đoạn sau

1 Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30 giây)

− Toàn bộ các cơ trong cơ thể co cứng

− Thân mình ỡn cong, đầu vẹo sang 1 bên, tay chân cứng đơ duỗi thẳng

− Mắt trắng dã, nhãn cầu trợn ngợc, đồng tử co nhỏ

− 2 hàm răng cắn chặt, miệng sùi bọt mép

− Các cơ hô hấp co cứng → BN ngạt thở, mặt bạnh ra, môi tím lại

2 Giai đoạn giật gián cách (kéo dài 3-5 phút)

− G/đoạn giật cứng các cơ hô hấp co thắt nên thiếu oxy Các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát,

BN hít vào 1 hơi dài, tình trạng ngạt thở tạm thời chấm dứt

− Rồi các cơ trong cơ thể bị kích động, co giật liên tiếp nhng ko đều

 Đầu ngửa ra sau, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đi đảo lại, lỡi thè ra thụt vào

 2 tay co giật ko đều nh ngời đánh trống

 2 chân duỗi thẳng hoặc co đạp dãy dụa nên dễ ngã xuống đất

 Cơ hô hấp lúc co lúc giãn, làm cho nhịp thở ko đều, thở nh rít, sùi bọt mép do tăng tiết nớc bọt làm tiếng thở kêu lọc xọc và dễ bị ngạt thở

− G/đoạn này càng kéo dài bệnh càng nặng

− Các cơn co giật nh vậy sẽ tha và nhẹ dần rồi BN lâm vào hôn mê

3 G/ đoạn hôn mê

Tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ của cơn SG, BN có thể hôn mê nhẹ hay hôn mê sâu

Hôn mê nhẹ

Xảy ra sau cơn giật ngắn, nhẹ và tha BN mê man hay ngơ ngác chừng 5-7 phút rồi tỉnh lại Sau khi tỉnh lại BN thấy bàng hoàng nh vừa trải qua 1 cơn ác mộng

Hôn mê sâu (kéo dài vài giờ hoặc vài ngày)

 BN mất tri giác, mất các phản xạ (giác mạc, đồng tử), có khi chỉ còn phxạ nuốt

 Đái ỉa dầm dề, khó thở, ngáy to, lọc sọc ở cổ họng do ứ dịch

 Mặt sng phù

 Trong cơn hôn mê có thể xuất hiện những cơn giật khác, BN có thể bị b/chứng và chết trong cơn hôn mê

1.2 Cận lâm sàng

− Máu: • Hồng cầu, tiểu cầu giảm, protid máu giảm

• Men gan tăng cao, bilirubin tăng cao, ure, creatinin, acid uric tăng

− Nớc tiểu: • Bệnh càng nặng số lợng nớc tiểu càng giảm → vô niệu

• Protein niệu > 5g/l, có thể lên tới 30g/l Protein niệu càng cao bệnh càng nặng

− Cặn nớc tiểu: HC, BC, trụ hạt (+)

− Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc

− SÂ, CT gan thấy tụ máu dới bao gan, tổn thơng gan

− Não: CT thấy phù não, thiếu máu khu trú, huyết khối, chảy máu não

Điện não đồ: 75% thấy bất thờng trong vòng 48h của cơn giật

2 Ch/ đoán (+): Dựa vào tiền sử NĐTN, TSG

Tr/ chứng LS, CLS Cơn giật với 4 giai đoạn

3 Ch/ đoán phân biệt với những bệnh có cơn giật và hôn mê nh:

Cơn động kinh: Tiền sử động kinh trớc khi có thai

BN ko biết trớc khi lên cơn

Ko có hội chứng NĐTN Cơn co giật do hạ canxi máu (cơn Tetani): có thể có tiền sử hoặc ko

 Cơn co giật xuất hiện đột ngột hoặc có dấu hiệu báo trớc nh tăng thân nhiệt, đau bụng, cảm giác kiến bò ở chân tay

 Cơn giật ko qua 4 g/đoạn, có dấu hiệu bàn tay ngời đỡ đẻ, pxạ tăng (đầu gối)

 Ko hôn mê, ko có NĐTN

 θ thử = tiêm canxi TM khỏi co giật

Cơn co giật do viêm tắc TM sau đẻ

Xuất hiện sau đẻ 1- 2 tuần, cơn giật khu trú, ko phù, có sốt nhẹ

Cơn Hysteria: Biểu hiện của các cơn giật ko giống nhau

Tuy ko tỉnh nhng ngời xung quanh nói BN vẫn biết

Ko mất tri giác, ko mất phản xạ

Hôn mê do đái tháo đ ờng

Tiền sử ĐTĐ, ko có NĐTN

Khi hôn mê BN vật vã, tim đập nhanh, thở kiểu Kussmaul, đồng tử giãn, hơi thở có mùi aceton, thân nhiệt giảm

Đờng máu cao

Hôn mê do xuất huyết não, tắc mạch não

BN THA mạn, khi có thai HA tăng lên gây xuất huyết não nhng ko có protein niệu

Tuy nhiên BN bị sản giật cũng có thể bị xuất huyết não màng não

Chọc dò dịch não tuỷ thấy hồng cầu CT-Scanner: tổn thg não

Hôn mê do u não, apxe não

Hôn mê do VMN, viêm não

Hôn mê gan

Tiền sử bệnh gan

LS: HC hoàng đảm, gan to, cổ chớng

XN thấy chức năng gan giảm SÂ thấy hình ảnh xơ gan, K gan

Hôn mê do suy thận: tiền sử bệnh thận

 Phù, THA, protein niệu

 Ure, creatinin máu cao, HC- BC- trụ niệu

 SÂ thấy thận teo

4 Xử trí

Nguyên tắc: • Cứu mẹ là chính.

• Chủ yếu là θ cơn SG Ko nên mổ trong cơn SG, sau khi hết cơn, θ ổn định mới

đình chỉ thai nghén, tránh cơn SG tái phát

Điều dỡng

− Chăm sóc: trong cơn SG, BN cần đợc chăm sóc đặc biệt

 Phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh mọi kích thích

 Đặt nằm ở giờng có ván ngăn, buộc giữ tay chân để tránh ngã

 Ngáng miệng phòng cắn phải lỡi, tốt nhất đặt canyl

 Hút đờm dãi, thở oxy, sonde tiểu theo dõi nớc tiểu

 Chống loét, chống NK đờng hô hấp và tiết niệu (BN hôn mê nằm lâu)

 Theo dõi mỗi giờ: M,HA,T,nhịp thở, nc tiểu, pxạ gân xg

 Đánh giá cơn giật: số cơn, độ dài, khoảng cách các cơn

− Định lợng pro niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu, đánh giá chức năng gan, thận, rloạn đông máu, tình trạng thai nhi

− Dinh dỡng: Ăn lỏng, tăng đạm, hạn chế muối Ko dùng các chất kích thích Uống đủ nớc để

đảm bảo chức năng lọc của thận

Điều trị nội khoa

1 Dự phòng và cắt cơn giật bằng:

 MgSO là thuốc đầu tay

 Liều tấn công (nếu ng bệnh cha đợc tiêm MgSO ở tuyến trớc) là 2-4 g dd MgSO 15% (12.5-25ml) tiêm TM thật chậm trong 3-5phút

 Liều duy trì sau đó là:

 Tiêm TM chậm 1g/giờ (6ml dd MgSO 15%) hoặc

 Tiêm bắp 2g (12ml) 4h/ lần hoặc

 Pha 6g vào 500ml G5%TTM 30 giọt/phút (4 ốngMgSO 15% x 10mml/ống)

với đkiện: pxgx (+), nhịp thở > 16, nc tiểu > 30ml/h

 Theo dõi mỗi giờ: PXGX, nhịp thở, nc tiểu trớc khi tiêm liều MgSO tiếp theo

 Khi tiêm MgSO cần có sẵn trong khay thuốc 10ml calxi gluconat 10%, tiêm TM ngay khi ng bệnh có dấu hiệu thở chậm hay ngừng thở trong hay sau khi tiêm MgSO

 Trớc đây dùng đông miên Thành phần (nh câu 1) Mũi tiêm TM đầu tiên có thể dùng 1/2 – 1/3 liều và thêm những mũi tiêm bắp để duy trì nồng độ thuốc khống chế cơn giật Dùng thuốc đến khi hết cơn Nay ko dùng

 Khi dùng mọi thuốc mà ko cắt đợc cơn giật thì cho thuốc dãn cơ toàn thân (Cura) và đặt NKQ thở máy (liệt cơ hô hấp)

2 Khống chế THA:

− Đầu tay là hydralazin, đặc biệt khi HA ttrơng quá cao, tránh xhuyết não

Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, nếu sau 10-20 phút, HA ttrơng vẫn > 100mm thì lặp lại liều 5

mg cho đến khi HA hạ Tổng liều là 30 mg/24h

− Nếu ko có hydra, có thể dùng labetollo tiêm TM, sau 10 phút HA vẫn cao, tiêm lần hai 20mg, đến 40-80mg

− Có thể thay = nifedipin 5mg nhỏ dới lỡi

 Chỉ dùng 1 trong 3 loại trên, theo dõi HA cẩn thận, ko để dới 140/90 vì có thể tơng tác giữa thuốc hạ áp và MgSO

 Sau đẻ nếu HA vẫn cao, vẫn cần θ để chống THA Lúc này ko sợ suy thai, có thể dùng thêm lợi tiểu

3 An thần Diazepam 10mg tiêm TM chậm trong 2 phút Chỉ định khi chuyển tuyến, khi ko có MgSO và khi đã dùng MgSO nhng ko hiệu quả

4 Lợi tiểu