Tràn dịch màng phổi Y6

Chụp Scanner lồng ngực sau khi đã chọc tháo hết hoàn toàn dịch màng phổi sẽ thu được những thông tin rất quan trọng giúp ích cho chẩn đoán, như là: Phát hiện những tổn thương xâm lấn ở m

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

ThS BS Nguyễn Huy Dũng MỤC TIÊU:

1 Nhận biết một trường hợp viêm màng phổi và biết các bước tiến hành chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng phổi

2 Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm, tràn dịch màng phổi dịch tiết

3 Nêu được các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm, tràn dịch màng phổi dịch tiết

Khoang màng phổi là khoang ảo, kín, cấu tạo bởi hai lá màng phổi liên tục nhau:

- Lá thành: Nằm ở ngoài, lót thành ngực, cơ hoành và mặt ngoài trung thất

- Lá tạng: Nằm ở trong phủ bọc phổi, ăn liền vào các rãnh liên thùy

Bình thường khoang màng phổi chứa một lớp dịch rất mỏng khoảng vài ml dịch nhầy giúp hai lá trơn trợt lên nhau dễ dàng

A.VIÊM MÀNG PHỔI:

Nhiều bệnh hệ thống có biểu hiện tại màng phổi, và dựa vào các dữ liệu thu nhập được khi

đi tìm nguyên nhân của bệnh lý màng phổi mà người ta chẩn đoán xác định được các bệnh hệ thống này Tuy nhiên, các bệnh hệ thống này thì hiếm gặp, mà đa phần là những viêm màng phổi do ung thư, do nhiễm trùng và do tim, chúng chiếm đến 90% các trường hợp viêm màng phổi

Triệu chứng lâm sàng:

Viêm màng phổi cấp tính và bán cấp tính: Thường gặp nhất, là những viêm màng phổi xảy

ra nhanh, trong vòng 24 – 48 giờ; sốt cao 38,5-39oc với các dấu hiệu nhiễm trùng thông thường; đau thì gần như hằng định, đau lan lên vai, lên cổ hoặc lan xuống dưới phần trên thắt lưng; đau tăng khi hít sâu, khi ho; Ho khan, tăng khi thay đổi tư thế; Thở nông; Khó thở thì tỷ lệ thuận với mức độ đau

và lượng dịch có trong khoang màng phổi Đa phần các trường hợp viêm màng phổi này do nguyên nhân nhiễm trùng

Viêm màng phổi có diễn tiến từ từ: Là những viêm màng phổi xảy ra trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần; Sốt thì hiếm gặp nhưng khó thở, gầy sụt cân, suy nhược cơ thể ngày càng nặng dần lên: đây thường là các viêm màng phổi do tim hoặc do ung thư Trong trường hợp ung thư trung biểu

mô màng phổi (mésothéliome), tổng trạng bệnh nhân vẫn còn tốt trong một thời gian dài và dấu chứng đau ngực ngay từ đầu chỉ chiếm 15-20% các trường hợp

Khám lâm sàng: So sánh 2 bên

- Nhìn: Nửa lồng ngực tương ứng kém di động, căng phồng ra nếu tràn dịch màng phổi lượng nhiều

- Sờ: Giảm hoặc mất rung thanh

- Gõ: Đục vùng thấp

- Nghe: Âm phế bào giảm hoặc mất, tiếng cọ màng phổi nghe được ở ngay trong giai đoạn đầu của viêm màng phổi hay là sau khi dịch rút đi

Hình ảnh học: Dịch tích tụ ở phần thấp của lồng ngực, làm xẹp và hạ thấp cơ hoành xuống

dưới, đẩy phổi lên phía trên và, nếu lượng dịch nhiều, làm dãn rộng các khoảng liên sườn và đẩy trung thất về phía đối bên

X quang lồng ngực: Trên phim X quang lồng ngực thẳng có hình ảnh mờ đồng nhất, ở vùng thấp, mật độ nước, lấp góc sườn hoành, giới hạn trên lõm về phía trên và trong, có thể kéo dài về phía nách, nếu lượng dịch nhiều, làm dãn rộng các khoảng liên sườn và đẩy trung thất về phía đối bên, làm đảo ngược của cơ hoành Trên phim X quang lồng ngực nghiêng, biểu hiện của dấu hiệu Silhouette là xoá bóng cơ hoành ở bên tổn thương

Siêu âm lồng ngực: Nếu như lượng dịch có rất ít trong khoang màng phổi, xét nghiệm này cho phép hướng dẫn chọc dò dịch khoang màng phổi; nó cũng cho phép xác định vị trí chính xác của đường cong bình thường hay bị đảo ngược của cơ hoành

Chụp cắt lớp có xử lý điện toán: Scanner cung cấp những dữ liệu chính xác: đậm độ nước của bóng mờ, vị trí dịch thay đổi theo tư thế nằm của bệnh nhân; Khảo sát được nhu mô phổi, thường là xẹp phần phổi phía bên bị tràn dịch Chụp Scanner lồng ngực sau khi đã chọc tháo hết hoàn toàn dịch màng phổi sẽ thu được những thông tin rất quan trọng giúp ích cho chẩn đoán, như là: Phát hiện những tổn thương xâm lấn ở màng phổi thành, rảnh liên thùy, màng phổi trung thất trong trường hợp mésothéliome; phát hiện những tổn thương ung thư phế quản phổi, hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất, lao phổi, thâm nhiễm phổi; Phát hiện những tổn thương ngoài phổi như tụy, thận, thượng thận là những vị trí của ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát

Chọc dò màng phổi và phân tích kết quả dịch màng phổi:

Chọc dò dịch ở khoang màng phổi là viên đá tảng đặt nền móng cho việc chẩn đoán, vì vậy

nó cần được làm thường quy đối với những trường hợp tràn dịch màng phổi, nhưng cần làm với sự cẩn trọng để lấy đúng dịch trong khoang màng phổi và không bị tai biến

Màu sắc dịch màng phổi, xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi:

Luôn luôn chú ý đến màu sắc và mùi của dịch màng phổi Nếu dịch màng phổi có mùi hôi thối, bệnh nhân có viêm màng phổi do vi trùng, thường do vi trùng kỵ khí Nếu dịch màng phổi có mùi giống mùi nước tiểu, có khả năng tràn nước tiểu trong khoang màng phổi, chẩn đoán xác định khi Creatinine dịch màng phổi lớn hơn Creatinine huyết thanh Nếu dịch màng phổi đỏ như máu, nên làm đồng thời dung tích hồng cầu trong dịch màng phổi và trong máu ngoại vi Nếu tỷ số dung tích hồng cầu trong dịch màng phổi/ dung tích hồng cầu trong máu ngoại vi >50%, bệnh nhân có tràn máu màng phổi và bác sĩ cần xem xét đặt ngay ống dẫn lưu màng phổi Nếu dung tích hồng cầu trong dịch màng phổi <1%, máu trong dịch màng phổi không có ý nghĩa lâm sàng Nếu dung tích hồng cầu trong dịch màng phổi >1%, phần lớn tràn dịch màng phổi do bệnh lý ác tính của màng phổi, thuyên tắc phổi, hay tràn dịch màng phổi do chấn thương Nguyên nhân thường gặp khác của tràn dịch màng phổi dịch đỏ là tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi hay sau chấn thương Lao màng phổi và tràn dịch màng phổi dịch thấm là nguyên nhân không thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch đỏ

Nên xem xét lớp nổi trên bề mặt dịch màng phổi, nếu dịch màng phổi đục, trắng đục như sữa, hay đỏ như máu Nếu dịch màng phổi đục khi mới chọc dò nhưng trở nên trong sau khi quay ly tâm, màu đục được tạo ra do tế bào hay mảnh vụn trong dịch màng phổi Nếu màu đục của dịch màng phổi vẫn tồn tại sau khi quay ly tâm, nhiều khả năng bệnh nhân bị tràn dịch dưỡng trấp hay giống dưỡng trấp màng phổi Hai thực thể bệnh lý này có thể được phân biệt nhờ hỏi bệnh sử, xét nghiệm cặn lắng tìm tinh thể Cholesterol, phân tích Lipid của lớp nổi bề mặt dịch màng phổi Nếu tràn dưỡng trấp màng phổi, quá trình bệnh phải cấp tính, không có dày bề mặt màng phổi, không tìm thấy tinh thể Cholesterol trong cặn lắng dịch màng phổi, lượng Triglyceride dịch màng phổi luôn luôn lớn hơn 110 mg/dL Nếu bệnh nhân bị tràn dịch giống dưỡng trấp màng phổi, quá trình bệnh phải mạn tính, dày bề mặt màng phổi, có thể tìm thấy tinh thể Cholesterol trong cặn lắng dịch màng phổi, lượng Triglyceride của dịch màng phổi luôn không cao, Cholesterol dịch màng phổi lớn hơn 200 mg/dL

Sự hiện diện acide hyaluronique >15 mg/l và không phải tràn mủ, gợi ý đến bệnh mésothéliome ác tính lan tỏa

Sự tăng đáng kể Amylase trong dịch màng phổi (>1000 đơn vị) và tăng Lipase trong dịch màng phổi là rất đặc trưng cho viêm màng phổi thứ phát sau viêm tụy cấp tính hoặc mạn tính (nang giả tụy)

Định lượng adénosine désaminase đã được đề nghị sử dụng trong chẩn đoán viêm màng phổi do lao nhưng giá trị thực tế thì rất hạn chế

Chất đánh dấu khối u màng phổi: Là những xét nghiệm đắt tiền nhưng có độ nhạy và độ chuyên biệt rất thấp, trên thực tế chỉ có giá trị chẩn đoán loại trừ

Giảm Glucose trong dịch màng phổi gặp trong tràn dịch màng phổi do lao và trong một số ít trường hợp do viêm đa khớp dạng thấp

Tăng tế bào Lympho trong dịch màng phổi không hằng định và không đặc hiệu: có thể gặp trong tràn dịch màng phổi do lao lẫn ung thư

Tăng bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi không đặc hiệu cho bất kỳ nguyên nhân nào, thường gặp trong tràn dịch màng phổi dịch đỏ

Tăng bạch cầu đa nhân trung tính không thoái hóa hoặc thoái hóa đặc trưng cho tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi dạng mủ

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết trong tràn dịch màng phổi:

Chọc dò dịch màng phổi nên thực hiện ở hầu hết bệnh nhân có tràn dịch màng phổi tự do, có chiều cao tụ dịch lớn hơn 10 mm trên phim X quang chụp ở tư thế nằm nghiêng Nếu bệnh nhân có suy tim sung huyết rõ ràng, chọc dò dịch màng phổi có thể xem xét thực hiện sau khi điều trị suy tim thất bại Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có sốt hay đau ngực kiểu màng phổi hay tràn dịch màng phổi

2 bên không đồng thể tích, nên nhanh chóng thực hiện chọc dò dịch màng phổi

Câu hỏi đầu tiên nên được trả lời sau chọc dò dịch màng phổi là bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết Theo định nghĩa, tràn dịch màng phổi dịch thấm xảy ra khi có thay đổi các yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến sự hình thành và hấp thu dịch màng phổi, làm tích tụ dịch trong khoang màng phổi Dịch có thể bắt nguồn từ phổi, màng phổi, khoang phúc mạc Tính thấm mao mạch đối với protein vẫn bình thường ở vùng mà dịch được tạo ra Ngược lại, tràn dịch màng phổi dịch tiết xảy ra khi có thay đổi bề mặt màng phổi hay mao mạch trong vùng dịch được tạo ra Lý do chính cần phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết hay dịch thấm là nếu tràn dịch màng phổi dịch thấm, không cần thiết thực hiện thủ thuật chẩn đoán thêm nữa, và nhanh chóng điều trị bệnh căn nguyên như suy tim sung huyết, xơ gan, hay hội chứng thận hư Ngược lại, nếu tràn dịch màng phổi dịch tiết, cần tiến hành thực hiện các thủ thuật xâm lấn hơn để chẩn đoán xác định căn nguyên Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết khi protein trong dịch màng phổi >30 g/l, tràn dịch màng phổi dịch thấm khi protein trong dịch màng phổi <30 g/l Tuy nhiên,

có một tỷ lệ lớn chẩn đoán sai khi sử dụng ngưỡng protein dịch màng phổi bằng 30 g/l để phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm Ngưỡng protein dịch màng phổi bằng 30 g/l đủ chẩn đoán phân biệt dịch tiết và dịch thấm nếu bệnh nhân có protein huyết thanh bình thường và protein dịch màng phổi <25 g/l hay >35 g/l Nếu protein dịch màng phổi từ 25-35 g/l hay nồng độ protein huyết thanh bất thường, người ta sử dụng tiêu chuẩn Light Từ hơn 30 năm qua, tiêu chuẩn Light hầu như luôn được sử dụng để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết vì có độ chính xác cao nhất Tiêu chuẩn Light được sử dụng dựa trên phân tích nồng độ protein và LDH trong dịch màng phổi hay trong huyết thanh: (1) Protein dịch màng phổi / protein huyết thanh >0,5; (2) LDH dịch màng phổi / LDH huyết thanh >0,6; (3) LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn bình thường cao nhất của LDH huyết thanh (luôn luôn lấy ngưỡng giới hạn dịch màng phổi là 200 IU/L) Tràn dịch màng phổi dịch tiết khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn trên Nếu bệnh nhân không có tiêu chuẩn nào trong

3 tiêu chuẩn nêu trên, nhiều khả năng bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm, và không cần để

ý đến vấn đề chẩn đoán tổn thương màng phổi trong khi điều trị bệnh lý căn nguyên như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, … Thỉnh thoảng, tiêu chuẩn nêu trên làm nhận diện sai một tràn dịch màng

phổi dịch thấm như một tràn dịch màng phổi dịch tiết, nếu bệnh nhân dường như có tình trạng lâm sàng của tràn dịch màng phổi dịch thấm, nhưng kết quả dịch màng phổi có các tiêu chuẩn của tràn dịch màng phổi dịch tiết, VD điều trị lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim sung huyết có thể gây cô đặc dịch màng phổi, làm dịch màng phổi có đặc tính dịch tiết Trong trường hợp này, Burgess và cộng sự thấy rằng nếu hiệu của albumin huyết thanh trừ đi Albumin dịch màng phổi lớn hơn 1,2 g/dL thì bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch thấm

Các xét nghiệm quyết định chẩn đoán xác định:

Sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams hay kim Castelain hay kim Copecho kết quả dương tính trong 70-75% trường hợp tràn dịch màng phổi do lao do tổn thương trong trường hợp này thì lan tỏa Trong trường hợp ung thư màng phổi do tổn thương khu trú nên kết quả dương tính thấp (khoảng 50% trường hợp), nhất là ở giai đoạn đầu của bệnh

Chẩn đoán tế bào học trong dịch màng phổi: Cho kết quả dương tính trong 45-60% trường hợp với độ đặc hiệu cao

Tìm BK trong dịch màng phổi: Soi trực tiếp cho kết quả dương tính trong 5-10% trường hợp lao màng phổi, cấy dịch màng phổi cho kết quả dương tính trong 20% trường hợp lao màng phổi

Cấy định danh vi trùng: trên cả môi trường ái khí và kỵ khí, làm kháng sinh đồ trong trường hợp tràn mủ màng phổi

Soi màng phổi: Sau khi thực hiện các xét nghiệm kể trên, có đến 40-50% trường hợp tràn dịch màng phổi không chẩn đoán được căn nguyên, khi đó soi màng phổi được chỉ định thực hiện

để chẩn đoán (cho kết quả dương tính trong 95% trường hợp) và có thể là để điều trị: Nó giúp kỹ thuật viên quan sát rõ toàn bộ khoang màng phổi và một phần trung thất sau khi rút sạch dịch ra và cho khí vào khoang màng phổi: Khi đã nhìn rõ tổn thương kỹ thuật viên sẽ dùng kìm sinh thiết tổn thương (cho kết quả dương tính trong 95% trường hợp), và làm dày dính màng phổi nếu nghi ngờ tổn thương là ung thư

Chẩn đoán căn nguyên:

1 Viêm màng phổi do nguyên nhân nhiễm trùng:

1.1 Viêm màng phổi do lao:

Viêm màng phổi có xuất hiện như một biểu hiện đơn độc không có tổn thương lao phổi đi kèm (chiếm khoảng 30%), hoặc đi kèm với tổn thương lao phổi

1.1.1 Bệnh sinh:

Trực khuẩn Koch có thể đến màng phổi bằng nhiều đường; do tiếp cận (tổn thương nhỏ ở đỉnh phổi, ở dưới đòn sau sơ nhiễm có thể xâm lấn vào lá tạng), do đường bạch huyết hoặc đường máu

Cơ chế về phản ứng màng phổi: Dựa trên thực nghiệm: đưa trực khuẩn Koch vào khoang màng phổi chỉ gây tràn dịch được nếu chuột lang đã được nhiễm trực khuẩn lao trước, có tác giả cho là vai trò của quá mẫn lao là quan trọng Hiện tượng dị ứng sẽ đưa đến giãn mạch và thoát

tơ huyết - bạch cầu, tạo lập lượng dịch có thể lớn mặc dù có ít vi khuẩn

Trên thực tế, nhờ sinh thiết màng phổi, người ta đã chứng minh có sự xâm lấn của quá trình lao tại màng phổi

1.1.2 Triệu chứng học:

Giai đoạn khởi phát:

Thường xuất hiện đột ngột ở một người bề ngoài khỏe mạnh, có đau nhói ngực nhiều hay ít kèm theo sốt Có khi triệu chứng toàn thân chiếm ưu thế làm chẩn đoán nhầm với cúm Hoặc ngược lại, bệnh khởi đầu lặng lẽ và chỉ được phát hiện khi chụp X quang phổi vì tổng trạng người bệnh kém dần hay bởi đau ngực lâm râm tăng lên khi hít vào sâu

Giai đoạn toàn phát:

Khi dịch đã hình thành trong khoang màng phổi, triệu chứng cơ năng có thể thuyên giảm trừ

một vài trường hợp có nhiều dịch Bệnh nhân ho khan; Đau ngực ở cạnh sườn, ở vùng dưới vú,

có trường hợp đau lên vai, lên cổ, có trường hợp đau vùng hạ sườn, vùng thượng vị; Khó thở nhiều hay ít phụ thuộc lượng dịch và thay đổi theo tư thế người bệnh

Triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau: Sốt, thường xảy ra về chiều, có thể kín đáo trong khi tổng trạng bị suy sụp nhiều: người bệnh xanh xao, mệt mỏi, chán

ăn, sụt cân, tiểu ít

Triệu chứng thực thể:

Lồng ngực ở bên có tràn dịch căng phồng, khoang liên sườn giãn rộng, di động kém

rõ rệt hay không tùy theo lượng dịch

- Rung thanh giảm hoặc mất

- Gõ đục

- Nghe: rì rào phế nang thường mất hẳn Khi bắt đầu viêm, có ít dịch hoặc khi dịch rút đi có thể nghe tiếng cọ màng phổi

Để đánh giá độ nhiều ít của dịch ngoài chiều cao của vùng đục còn dựa trên các tạng chung quanh bị đẩy nhiều hay ít sang phía bên đối diện

Xét nghiệm cận lâm sàng:

X quang: Bóng mờ đều thuần nhất chiếm phần dưới phổi, giới hạn trên là đường Damoiseau (nếu lượng dịch trung bình)

Cần đánh giá sự đẩy tim và trung thất, tình trạng phổi bên kia và nhu mô trên vùng tràn dịch

Chọc màng phổi phải làm thường quy ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi Nước rút ra màu vàng chanh, có khi lợn cợn tơ huyết Tơ huyết (fibrin) 0,5-1,0 g/L, albumin 30 g/L, Rivalta (+), Lympho bào 80-90% Có thể có hồng cầu, tế bào nội mô và đôi khi tế bào

ái toan

Rất hiếm khi tìm thấy trực khuẩn BK trong dịch màng phổi (15-20%) PCR lao (+) trong dịch màng phổi rất có giá trị chẩn đoán Phản ứng IDR lao thường (+), rất có giá trị nếu mới chuyển từ (-) sang (+) Nếu có lao phổi kết hợp có thể tìm thấy BK trong đàm

Các xét nghiệm khác: Tốc độ lắng máu tăng cao, số lượng hồng cầu, bạch cầu và bạch cầu đa nhân thường bình thường hoặc chỉ tăng vừa Điện di protein: tăng  globulin, tiếp theo là tăng  globulin

Soi phế quản: Có thể thấy niêm mạc phế quản viêm nhiễm, phù nề, đỏ Có giá trị

chẩn đoán loại trừ

Sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams hay Castelain cho phép chẩn đoán xác định

trong 70-80% trường hợp Sau hai lần sinh thiết màng phổi bằng kim không cho chẩn đoán xác định, có chỉ định soi màng phổi chẩn đoán

1.1.3 Diễn biến và tiên lượng:

Không điều trị:

Dịch có thể rút sau 2-3 tuần, cũng có thể tồn tại 1-2 tháng, chuyển sang có máu rồi khô dần,

có thể chuyển thành mạn tính, đóng kén, chuyển thành máu hoặc mủ, dầy dính màng phổi làm hẹp ngực, hạn chế hô hấp Tái phát cùng bên hay bên đối diện trong năm đầu và xuất hiện lao ở một vị trí khác, nhất là ở phổi (25% đến 50% số trường hợp trong vòng từ 2 đến 5 năm sau)

Diễn biến có điều trị:

Thuốc kháng lao đã làm thay đổi rất nhiều tiên lượng trước mắt và lâu dài các viêm màng phổi do lao

Sốt giảm nhanh, tổng trạng khá lên nhanh, các rối loạn chức năng bớt nhanh và dịch rút nhanh Chức năng thông khí cải thiện hơn hẳn, không để lại di chứng dầy dính màng phổi và lâu dài, rất ít biến chứng lao ở phổi và tạng khác (4-9%)

1.1.4 Thể lâm sàng theo lượng dịch:

Viêm màng phổi do lao gây tràn dịch toàn bộ khoang màng phổi: Rối loạn chức năng rầm rộ: Khó thở, tím tái, tim bị đẩy sang bên đối diện Rất nguy hiểm khi di chuyển bệnh nhân (có thể ngất chết người) Cần chọc tháo ngay

Viêm màng phổi cả 2 bên hiếm, thường có tổn thương ở nhu mô phổi

Thể khu trú ít gặp, thường kèm theo tổn thương nhu mô phổi với dày dính từ trước ở khoang màng phổi Đó là viêm màng phổi trên cơ hoành, viêm màng phổi khu trú ở nách, ở đỉnh phổi, viêm màng phổi liên thùy và viêm màng phổi trung thất thường là phát hiện của X quang

1.1.5 Điều trị nhằm diệt khuẩn, hạn chế di chứng chức năng và cải thiện tiên lượng xa

(hạn chế nguy cơ phát triển lao ở 1 cơ quan khác):

a Điều trị đặc hiệu chống lao

b Trong giai đoạn đầu:

- Rút dịch

- Nghỉ ngơi, bồi dưỡng

c Giai đoạn hết dịch: Vật lý trị liệu hô hấp, tập thở để phục hồi chức năng hô hấp

1.2 Viêm màng phổi mủ do vi trùng:

Viêm màng phổi mủ do vi trùng có thể là một tràn dịch màng phổi dịch trong nhưng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 60% số lượng tế bào trong dịch màng phổi hoặc là một tràn dịch màng phổi dịch đục hoặc mủ rõ ràng Viêm màng phổi mủ do vi trùng có thể xảy ra đơn độc, hoặc đi kèm với viêm phổi hoặc áp xe phổi, hoặc xảy ra sau một viêm trung thất, áp xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng tai mũi họng, hoặc nhiễm trùng huyết

1.2.1 Viêm màng phổi mủ tự phát do vi trùng: Thường là vi trùng Gram (-) và vi trùng

kỵ khí, tỷ lệ tử vong thấp và chủ yếu gắn liền với cơ địa, xảy ra theo 3 giai đoạn cổ điển như sau:

- Giai đoạn tiết dịch hay giai đoạn dịch trong: Màng phổi sung huyết nặng, dày màng phổi, chọc dò dịch màng phổi ra dịch trong ở giai đoạn đầu Điều trị kháng sinh mạnh, thích hợp ở giai đoạn này sẽ làm cụt đầu viêm màng phổi mủ do vi trùng

- Giai đoạn tụ mủ: Xuất hiện từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 20 của bệnh: Đặc trưng bởi sự lắng fibrine trên 2 lá màng phổi, nguồn gốc của dày dính và tạo vách khoang màng phổi

- Giai đoạn kết nang hóa khoang màng phổi: Xuất hiện từ ngày thứ 18 đến ngày thứ 25, kết quả của sự tăng sinh nguyên bào sợi trên hai lá màng phổi Làm dày dính màng phổi gây hạn chế sự dãn nở phổi

1.2.2 Viêm màng phổi mủ thứ phát sau phẩu thật lồng ngực: Tần suất tăng trong những

năm gần đây, tỷ lệ tử vong cao do sự xuất hiện thường xuyên các lỗ dò và do nhiễm trùng bệnh viện như Tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

- Giai đoạn tràn dịch lan tỏa: thường khởi đầu đột ngột, với dấu hiệu nhiễm trùng, dấu hiệu toàn thân nặng Khám lâm sàng và X quang phổi thì không đặc hiệu trong giai đoạn này: Có thể có

gõ đục, trên phim X quang phổi là hình ảnh bóng mờ không rõ giống như kính mờ Dịch màng phổi

có thể là thanh dịch nhưng tỷ lệ bạch cầu đa nhân rất cao

- Giai đoạn tụ dịch: Triệu chứng lâm sàng và X quang gợi ý hơn: Trên phim X quang phổi là hình ảnh bóng mờ màng phổi thông thường, hoặc là bóng mờ hình thoi, hoặc bầu dục nằm trong rãnh gian thùy sau (lợi ích của chụp phim nghiêng) Trong giai đoạn khởi đầu, hoặc trường hợp tràn dịch khu trú lượng ít, vai trò của siêu âm lồng ngực là quan trọng để chẩn đoán và hướng dẫn vị trí chọc dò

Cấy định danh vi trùng trong dịch màng phổi chỉ cho kết quả dương tính trong 30% trường hợp Cấy máu cho kết quả dương tính trong 13 đến 39% trường hợp Cấy định danh vi trùng trên mẩu mô sinh thiết màng phổi và dịch rửa phế quản phế nang góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán xác định vi trùng học

1.2.4 Điều trị:

Trước khi có kháng sinh đồ, việc sử dụng kháng sinh bao gồm sự kết hợp thuốc thuộc nhóm

 lactamines (thường dùng Amoxicilline + Acide clavulanique) và Aminoside thường dùng đường tĩnh mạch, khi cần có thể kết hợp thêm Métronidazole nếu nghi ngờ nhiễm vi trùng kỵ khí, sau đó

sẽ điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ cho phù hợp

Rút tháo hoặc dẫn lưu mủ màng phổi

Giai đoạn hết dịch: Vật lý trị liệu hô hấp, tập thở để phục hồi chức năng hô hấp

1.3 Viêm màng phổi do siêu vi trùng:

Gần đây người ta quan tâm đến những viêm màng phổi nguồn gốc siêu vi trùng dù chúng chiếm tỷ lệ rất nhỏ Tất cả siêu vi trùng gây bệnh phế quản phổi đều có thể gây phản ứng màng phổi: cúm, siêu vi trùng ở chim, siêu vi trùng trong bệnh sốt Q, siêu vi trùng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Bệnh khởi đầu bằng một tình trạng cúm, sốt, đau các bắp thịt, nhức đầu, mỏi, lượng dịch thanh tơ thường ít và rút nhanh, không để lại di chứng Diễn biến bao giờ cũng lành tính Chẩn đoán dựa vào số lượng bạch cầu giảm, không có tăng đa nhân trung tính, phân lập siêu vi trùng, phản ứng Hirtz trong cúm, phản ứng trung hòa siêu vi trùng

1.4 Viêm màng phổi trong bệnh ký sinh trùng:

1.4.1 Viêm màng phổi do amip:

Bao giờ cũng ở bên phải Đặc điểm là đau dữ dội khác thường Tổng trạng ảnh hưởng nhiều, mâu thuẫn với lượng dịch ít Có kèm theo triệu chứng viêm gan với rung gan dương tính

Dịch có thể rút nhanh, song tổng trạng vẫn xấu, tốc độ lắng hồng cầu cao, vòm hoành phải vẫn cao và ít di động

Điều trị bằng Emetin kết quả không rõ như trong áp xe phổi do amip

1.4.2 Viêm màng phổi do ký sinh trùng khác:

Giun đũa, sán lá cũng có thể gây những viêm màng phổi mà dịch rất nhiều tế bào ái toan kết hợp với những đám thâm nhiễm mau bay ở phổi (Hội chứng Loeffler)

2 Viêm màng phổi nguồn gốc ung thư:

Viêm màng phổi nguồn gốc ung thư là nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn gây tràn dịch màng phổi, trong đó ung thư phế quản, ung thư vú, Lymphomes chiếm 65% nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi do di căn

2.1 Viêm màng phổi do ung thư di căn: Đó là một viêm màng phổi âm ỉ, mạn tính, tái lập

nhanh Khó thở tăng lên từ từ phù hợp với lượng dịch ngày một nhiều Đau ngực thì thường gặp trong Mésothéliome Dịch đỏ không đông gặp trong 60% trường hợp, thanh dịch chiếm đa phần còn lại, hiếm khi là tràn dịch dưỡng trấp Khám thực thể có thể nghe thấy: Tổng trạng suy sụp nhanh, ngón tay dùi trống, một khối u ở một định vị khác

X quang phổi, CT Scanner lồng ngực, rõ hơn sau khi đã rút hết dịch màng phổi: màng phổi dày không đều đặn trên một diện khá rộng, có thể phát hiện một khối u ở lá thành của màng phổi và/hoặc phổi, hình ảnh bong bóng bay, hạch trung thất, viêm bạch mạch do ung thư, hủy xương sườn

Tìm trực tiếp tế bào ung thư ở dịch màng phổi rất có giá trị chẩn đoán với tỷ lệ dương tính là 42%, tìm tổn thương ung thư trên mẩu bệnh phẩm lấy từ sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc bằng kìm sinh thiết qua nội soi màng phổi có giá trị chẩn đoán xác định hơn với tỷ lệ dương tính theo thứ

tự là 42% và 92,5% Những thăm khám trên cho phép xác định nguồn gốc ung thư của viêm màng phổi mà xuất xứ có thể là:

- Ung thư phế quản tiên phát (hay gặp nhất)

- Thứ phát sau một ung thư vú (ở phụ nữ), một ung thư sinh dục, thận, thực quản, xương

- U trung biểu mô của màng phổi (rất hiếm)

Soi phế quản nên làm một cách hệ thống trước mọi tràn dịch màng phổi chưa có chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh lý sau khi đã làm hai lần tìm trực tiếp tế bào ung thư ở dịch màng phổi, hai lần sinh thiết màng phổi bằng kim và trước khi nội soi màng phổi: Ung thư phế quản là bệnh ác tính hay gây tràn dịch nhất

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, không cho kết quả gì đặc hiệu: Tốc độ lắng hồng cầu

không cao lắm trong nhiều trường hợp Dịch màng phổi: Glucoza có thể tăng cao, điện di protein, định lượng acid hyaluronic không cho bằng cứ hằng định Tế bào trong dịch màng phổi có công thức tản mạn, phối hợp hồng cầu, lympho bào, tế bào đa nhân, tế bào nội mô với tỷ lệ khác nhau

2.2 U trung biểu mô của màng phổi:

Hiện nay u trung biểu mô của màng phổi được xem như một loại u đặc biệt do tiếp xúc với các sợi amiante

2.2.1 Hình ảnh lâm sàng: Thường gặp ở bệnh nhân 60 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, dường

như do nữ ít tiếp xúc hơn với amiante Lúc đầu, tổng trạng và dấu hiệu chức năng ít thay đổi Trong những dạng trung biểu mô của màng phổi không có viêm màng phổi, giảm cân trung bình và đau ngực mức độ trung bình tại chỗ vùng có khối u là hai dấu hiệu thường gặp nhất

2.2.2 Cận lâm sàng: Ở giai đoạn khởi đầu và khi có dịch màng phổi, hình ảnh CT scanner

lồng ngực ít đặc hiệu: Chỉ 40% có mảng màng phổi fibrohyalines hay canxi hóa, thường tràn dịch màng phổi lượng ít Tổn thương trung thất thì đặc hiệu hơn: Dày màng phổi không đều và nốt màng phổi trung thất, màng ngoài tim, rốn phổi và hạch trung thất Đó là những yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng bệnh

Soi màng phổi có tính ưu việt hơn CT scanner lồng ngực ở chỗ nhận định chính xác tổn thương ở màng phổi tạng hay màng phổi thành và có chẩn đoán xác định sớm Ngược lại, CT scanner lồng ngực có ưu thế để nhận ra tổn thương ở màng phổi trung thất và theo dõi được diễn tiến của bệnh Hai xét nghiệm này bổ sung cho nhau để phân loại tiên lượng bệnh

Tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi bằng kim chỉ cho chẩn đoán xác định khoảng 23-24% trường hợp, trong khi soi màng phổi cho chẩn đoán xác định là 94%

3 Viêm màng phổi trong bệnh máu ác tính:

Tất cả các bệnh máu và bạch cầu ác tính đến có thể kèm theo phản ứng màng phổi

3.1 Trong bệnh Hodgkin: 11-23% có viêm màng phổi, viêm màng phổi thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, thường ở bên trái, hạn hữu thấy tế bào Stenberg Hay gặp hạch trung thất Tràn dịch xuất hiện và báo hiệu tiên lượng xấu

3.2 Trong bệnh bạch cầu (Leukemia) cấp và mạn, phản ứng màng phổi hiếm gặp

3.3 Trong bệnh Lympho-sarcome hay có tràn dịch và che mất bóng mờ của khối u

4 Viêm màng phổi trong bệnh tim mạch: Thường có liên quan đến:

4.1 Nhồi máu phổi: Lượng dịch ít, thường có máu trong ½ số trường hợp, dịch có thể rút

hết từ 1 vài ngày đến vài tuần

4.2 Phù phổi: Trong phù phổi cấp điển hình, có thể có phản ứng màng phổi nhẹ, dịch ít

thường ở bên phải (thường là dịch thấm)

4.3 Tăng áp lực mao mạch phổi: Phát triển trên suy tim trái là cơ chế căn bản của những

tràn dịch này,thường là dịch thấm

4.4 Viêm màng phổi trong hội chứng Dressler: Cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ, xảy ra sau

nhồi máu cơ tim

5 Viêm màng phổi trong các bệnh dưới cơ hoành:

5.1 Bệnh gan: Viêm màng phổi có thể xuất hiện trong một bệnh gan:

- Ung thư, áp xe gan do amip, sán lá gan

- Nhất là sau xơ gan, dịch thấm, thường đi kèm với báng bụng Nếu là dịch tiết phải nghĩ đến bội nhiễm, lao màng bụng hoặc ung thư đi kèm

5.2 Bệnh tụy: Viêm màng phổi của những viêm tụy cấp tính hay mạn tính có triệu chứng

lâm sàng của tổn thương tụy và có lượng Amylase cao trong dịch màng phổi

5.3 Bệnh thận: Trong hội chứng thận hư và suy thận mạn, tràn dịch màng phổi dịch thấm

là một yếu tố của hội chứng phù

5.4 Hội chứng Demons-Meigs: Kết hợp tràn dịch màng phổi với cổ chướng và một u lành

tính ở buồng trứng Thường ở phụ nữ mãn kinh Viêm màng phổi và cổ chướng có thể tái lập rất nhanh sau rút nước Bệnh khỏi một cách kỳ lạ sau khi cắt u buồng trứng Cơ chế của tràn dịch còn chưa rõ

5.5 Tất cả các nguyên nhân viêm mưng mủ dưới cơ hoành

6 Viêm màng phổi trong bệnh chất tạo keo:

6.1 Lupus ban đỏ hệ thống: Viêm màng phổi thường thoáng qua, nhưng hay tái phát, dịch

thường ít nhưng đau ngực nhiều, dịch có chứa bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào LE, có thể kết hợp với một viêm màng ngoài tim, viêm màng bụng hay viêm đa màng

6.2 Viêm nút quanh động mạch: Hiếm khi gây viêm màng phổi, dịch có nhiều tế bào ái

toan

6.3 Hạn hữu trong bệnh cứng bì, bệnh viêm đa cơ

7 Viêm màng phổi trong bệnh thấp khớp cấp: 5% bệnh nhân thấp khớp cấp có tổn

thương màng phổi, thường ở trẻ em, thanh niên, thường viêm màng phổi ở bên trái Lượng dịch ít, lượng đường trong dịch màng phổi thấp, pH dịch màng phổi thấp, LDH dịch màng phổi cao, công thức tế bào tản mạn: tế bào nội mô, đa nhân và lympho bào, có thể tìm thấy Ragocytes và yếu tố thấp trong dịch màng phổi, ở giai đoạn muộn lượng fibrin ít, Rivalta (+)

Bệnh thường xuất hiện sau tuần lễ thứ nhất ở bệnh nhân có viêm nhiều khớp kèm theo sốt

Những xét nghiệm bổ sung có giá trị chẩn đoán lớn: Tăng fibrin máu, tăng 2 globulin, tăng ASO, PR dài ra ở điện tâm đồ

8 Viêm màng phổi do thuốc: Thường hợp với hội chứng Lupus, có thể do các thuốc sau

đây gây ra: Hydralazine, Isoniazide, Procainamide, Nitrofurantoine, Méthysergide, Procarbazine, Mitomycine, Méthotrexate, Amiodarone, Proctolol Người ta cũng đã báo cáo những trường hợp viêm màng phổi sau xạ trị, sau khi làm xơ hóa dãn tĩnh mạch thực quản

B TRÀN DỊCH DƯỠNG TRẤP Ở KHOANG MÀNG PHỔI:

Tràn dịch dưỡng trấp ở khoang màng phổi thì hiếm, chỉ chiếm 1-2% các trường hợp viêm màng phổi Nó đưa đến hai hậu quả:

- Tràn dịch lượng lớn tái lập nhanh tại khoang màng phổi,

- Có nguy cơ cao gây suy dinh dưỡng và suy giảm hệ thống miễn dịch

Căn nguyên: Cần có tổn thương đồng thời cả ống ngực lẫn vỡ màng phổi trung thất mới

gây chảy dưỡng trấp vào trong khoang màng phổi, điều này giải thích hai nguyên nhân chính gây tràn dịch dưỡng trấp ở khoang màng phổi là do bệnh lý ác tính ở trung thất và phẫu thuật lồng ngực, đặt biệt phẫu thuật tim và các mạch máu lớn Dưỡng trấp có thể từ tràn dịch dưỡng trấp màng bụng

đi qua cơ hoành vào khoang màng phổi gây tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Lymphome và ung thư

di căn trung thất là hai nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch dưỡng trấp màng phổi Bảng 1 tóm tắt các nguyên nhân chính của tràn dịch dưỡng trấp màng phổi

Bảng 1:

Bệnh lý hạch do ung thư (ung thư phế quản, dạ dày,

…) Chấn thương hoặc do

thầy thuốc gây nên

2 Phẫu thuật lồng ngực

Chấn thương lồng ngực Đặt cathéter tĩnh mạch, …

Tăng áp suất (ho, ói)?

Nguyên nhân khác 6 Ký sinh trùng, lao, bệnh tim mạch

Lymphangiomyomatose Bẩm sinh

Chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức, mức độ tùy thuộc vào lượng dịch Cần hỏi bệnh sử kỷ để phát hiện tiền căn phẫu thuật, chấn thương trong thời gian gần với lúc xuất hiện tràn dịch dưỡng trấp khoang màng phổi, thậm chí những chấn thương nhỏ mà bệnh nhân khó nhớ

Chẩn đoán tràn dịch dưỡng trấp khi dịch trắng như sữa, nhiều tế bào lympho, lượng Triglycérides/ dịch màng phổi >1100 mg/l, sự định lượng này là quan trọng để phân biệt tràn dịch màng phổi dạng dưỡng trấp thì có lượng Cholesterol cao nhưng lượng Triglycérides thì thấp trong dịch màng phổi

Tìm kiếm hạch trung thất: Làm Scanner lồng ngực để đánh giá đồng thời cả ống ngực lẫn trung thất

Điều trị: